ENDOSCOPIA
EN AVES
ÍNDICE
1. Introducción 2
2. Equipamiento 3
3. Limpieza y esterilización 4
4. Consideraciones previas 5
5. Indicaciones comunes 6
6. Contraindicaciones 7
7. Aplicaciones prácticas 7
8. Complicaciones 10
9. Preparación del paciente 11
10. Técnicas y abordajes 11
11. Biopsias 14
12. Cuidados post-quirúrgicos 17
13. Bibliografía 18
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1. INTRODUCCIÓN
En los años 70 se implanta el uso de la endoscopia en Medicina
Veterinaria, introduciéndose posteriormente estas técnicas en las aves.
De un modo inicial, su uso se limitaba al sexaje en aves monomórficas.
La técnica consistía en una laparoscopia mediante la cual se observaban
de forma directa las gónadas.
Posteriormente, debido a la popularidad de las aves exóticas o a la
creciente cría de aves en cautividad, este campo se desarrolla,
utilizándose la endoscopia como método de diagnóstico, también útil
para extraer cuerpos extraños y realizar biopsias.
Su disposición anatómica hace que el uso de esta técnica esté
facilitado en algunas ocasiones, ya que:
- Existe neumatización fisiológica del celoma, con subdivisión del
celoma en cavidades peritoneales en conjunción con los sacos aéreos.
Desde el punto de vista endoscópico es mejor considerar
conjuntamente a los sacos aéreos torácicos craneales y caudales.
Los sacos aéreos más grandes son, generalmente, los abdominales,
extendiéndose desde la superficie caudal del pulmón hasta el borde
craneal de la cloaca.
- Carecen de epiglotis.
- La presencia del buche en algunas especies y la carencia del esfínter
del cardias facilita el estudio del tramo digestivo superior.
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2. EQUIPAMIENTO
Instrumentos básicos:
- Fuente de luz: ésta puede ser halógena o de xenón (150 w).
- Cable de fibra óptica: compuesto por un sistema de fibras
entrelazadas de vidrio que trasmiten la luz por reflección interna. La
flexibilidad del cable nos permite maniobrar y separar la fuente de calor
del paciente y de quien realiza la endoscopia.
- Endoscopio óptico: es rígido. La óptica que se usa comúnmente en
veterinaria es la de 2,7mm de diámetro, 170-180mm de tamaño de
imagen y 30º de ángulo. Con esta óptica conseguimos una iluminación y
un tamaño de imagen adecuado además de gran versatilidad.
En caso de endoscopias cuyo único fin es diagnóstico, utilizamos un
endoscopio de 1,9 mm de diámetro. Idóneo en aves de menos de 100
gramos y en regiones de pequeñas dimensiones.
El más empleado es el de 2.7 mm, que se recomienda en aves de 50g
a 4kg, mientras que en aves de peso superior a 4kg se usa el de 4-5mm
de diámetro.
Podemos usar los diferentes instrumentos accesorios para obtener
biopsias como pinzas de agarre, cánulas, vainas, trócares, bombas de
aire y otros adaptadores que nos permiten por ejemplo realizar
fotografías. Es aconsejable si queremos realizar vídeos usar ópticas de
4mm de diámetro.
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Es mejor empezar con intrumentos de longitudes cortas, ya que los
aparatos más largos pueden dañar vísceras y también son más frágiles.
Estaría bien empezar usando instrumentos de longitudes entre 170 y
190mm.
3. LIMPIEZA Y ESTERILIZACIÓN
El objetivo que se persigue es evitar que los equipos de fibra óptica
sean vehículo de microorganismos patógenos. El endoscopio debe estar
limpio antes de cada intervención porque, al término de cada una de
ellas, se debe limpiar y esterilizar para su próximo uso. Lo mismo ocurre
para el resto del instrumental. Estos equipos son muy delicados y caros
por lo que hay que tener especial cuidado en su manipulación, uso y
transporte.
Inmediatamente después de cada exploración hay que lavar la óptica
con agua destilada para deshacernos de los restos orgánicos y secarla
con papel. Los endoscopios flexibles no soportan temperaturas
superiores a 60°C por lo que es imposible meterlos en el autoclave o
esterilizarlos utilizando agua caliente o subatmosférica. Sin embargo, se
puede llevar a cabo la esterilización de dos formas:
Esterilización con glutaraldehido
Primero se sumerge en una solución al 2% y se aspira la solución por
todos los canales internos. También se sumergen las válvulas, pinzas y
cepillos. Lo que se persigue con este paso es destruir microorganismos
como bacterias (estafilococos, estreptococos o Legionella sp.), virus
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(Virus de la hepatitis B o VIH) y hongos (Aspergillus o Nocardia). La
duración de esta fase es de 20 minutos.
Luego se debe enjuagar muy bien con agua destilada. Este paso es
importante ya que hay que evitar que los productos de esterilización
provoquen irritación, o incluso, necrosis y que deterioren el equipo.
Por último se seca con aire comprimido o alcohol 70% para disminuir
riesgo de contaminación por humedad y dejar equipo en óptimas
condiciones.
Esterilización gaseosa con óxido de etileno
La temperatura de exposición a este gas es de 50°C a una humedad
relativa de 60% a 100%. El material esterilizado por este método debe
permanecer en aireación durante, al menos, 12 horas y debe tenerse
cuidado de no ser inhalado por los operarios.
4. CONSIDERACIONES PREVIAS
El examen endoscópico es una prueba cara y no exenta de riesgos.
Por ello, previamente, se han tenido que realizar otras técnicas de
diagnóstico menos invasivas como exploración física, radiología o
análisis sanguíneos Si con estas pruebas no se ha llegado al diagnóstico
definitivo y se sospecha de procesos detectables por el endoscopio, se
puede proceder a su utilización.
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Se debe valorar si esta prueba va a aportar información
determinante para el diagnóstico. También hay que tener en cuenta el
estado del paciente, si éste puede soportar, o no, una anestesia general
y si existen riesgos a mayores que puedan complicar el procedimiento.
5. INDICACIONES COMUNES
- Pérdida o cambio de voz.
- Disnea aguda o crónica.
- Inglubitis, quemaduras o traumas en el buche.
- Hallazgos radiológicos anormales (uricemia, elevación de enzimas
hepáticas).
- Leucocitosis persistentes.
- Enfermedad sistémica aguda o crónica.
- Sistema reproductivo (determinación del sexo, sospechas de
infertilidad).
- Poliuria, polidipsia.
- Revisión o chequeo de una lesión diagnóstica previamente.
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6. CONTRAINDICACIONES
Hemos de tener en cuenta todas aquellas contraindicaciones
generales para cualquier cirugía y anestesia. Observaremos:
- Obesidad: debido a que el engrasamiento dificulta la visión y
abordaje de los diferentes órganos y estructuras.
- Ascitis en cavidad peritoneal: riesgo de muerte por paso del líquido
a los sacos aéreos y pulmones produciéndose aspiración y muerte. Para
evitar estos efectos, ante sospecha de ascitis y necesidad de realizar un
examen endoscópico del hígado, es aconsejable acceder a través de la
cavidad peritoneal hepática ventral, estando desaconsejados los
abordajes laterales.
- Inexperiencia del endoscopista: es necesario un correcto manejo de
los tejidos y de las ópticas así como el conocimiento de la anatomía
aviar. Es aconsejable antes de comenzar a realizar esta técnica en
animales vivos haber practicado con cadáveres.
- Alteraciones de la coagulación.
- Delgadez, debilidad y emaciación: son situaciones de riesgo por lo
que a ser posible hemos de posponer la prueba hasta que el paciente se
encuentre estabilizado y fuera de riesgo.
7. APLICACIONES PRÁCTICAS
En la actualidad el uso endoscópico en veterinaria está cobrando
gran mayor importancia y si hablamos de medicina de aves se convierte
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en una técnica de trabajo elemental por las características fisiológicas y
anatómicas de estos animales.
Además del uso tradicional de la endoscopia para el sexaje en aves
monomórficas:
([Link]
la endoscopia es una técnica que también puede ser empleada en aves
para observación de:
1. Coana
2. Buche
3. Cloaca y porción distal del oviducto.
4. Estudio de la orofaringe teniendo en cuenta que hay que
tener especial atención a la preservación del instrumental cuando lo
hacemos en aves sin anestesiar y musculatura mandibular. Para ello hay
dos opciones: o bien anestesiar al animal o utilizar un espéculo.
5. Tracto respiratorio superior: en cuanto a la observación de la
tráquea en esta especie es sencilla, pues puede ser examinada
fácilmente mediante el paso del endoscopio a través de la glotis en el
ave anestesiada ya que estos animales no presentan cuerdas vocales.
En función del diámetro de la tráquea; formada por anillos traqueales
cerrados, y de la longitud del cuello, puede ser posible el estudio de la
siringe.
Cuando se sospechan procesos infecciosos, además de la
observación, esta técnica nos permite tomar muestras directamente de
la punta del endoscopio una vez retirado el mismo.
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Figura 1. Ventralmente se observa la tráquea.
6. Cavidad oral.
7. Esófago: esta estructura en aves carnívoras presentan mayor
número de pliegues que en las insectívoras o aquellas que se alimentan
con semillas (psitaciformes, columbiformes y algunas paseriformes).
Para la realización de la endoscopia se recomienda dejar al animal en
ayuno durante varias horas así como aplicar una presión positiva con
aire para mejorar el campo visual.
El endoscopio debe ser insertado en la porción cervical del esófago.
Figura 2. Visión normal del esófago de una gaviota. Se observan los pliegues.
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8. COMPLICACIONES
- Complicaciones derivadas de la anestesia.
- Laceración de vasos sanguíneos y hemorragia: trataríamos de evitar
el paso de sangre al pulmón colocando la cabeza del ave en una
posición que forme un ángulo de 45º.
- Enfisema subcutáneo postoperatorio.
- Transmisión de agentes infecciosos por una esterilización no
cuidada.
- Si el paciente al que se le va a realizar la operación está obeso se
puede ver dificultada la observación de ciertos órganos.
- Error de posicionamiento del endoscopio, que puede producir
daños en la víscera, por la falta de experiencia o de conocimientos de
anatomía del clínico que lo está realizando.
- Falta de conocimiento de anatomía comparada entre diferentes
especies, llegando a determinados órganos cuando se quiere acceder a
ciertas localizaciones.
- Interferencias visuales porque la lente haya contactado con líquidos
como la sangre.
- Fallos mecánicos, que se pueden evitar al disponer de lentes de
repuesto.
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9. PREPARACIÓN DEL PACIENTE
El paciente debe someterse a un ayuno mínima de tres horas antes
de la intervención, de esta manera evitamos la regurgitación y la
distensión del proventrículo. El tiempo de ayuno depende del tipo y
tamaño del ave, ya que en aves rapaces puede llegar a superar las 24
horas.
Primero debemos conocer la anamnesis e historia clínica, para
calcular un riesgo anestésico del animal.
En ciertos casos, para preparar al animal se deben retirar las plumas
de la zona (más o menos un centímetro de diámetro), y limpiar la
superficie (no usar povidona yodada pura ni alcohol, ya que las aves
tienen la piel más delicada), usar povidona yodada diluida al 1% o
también clorhexidina diluida al 0,05%.
Para la anestesia inhalatoria se usa isofluorano.
10. TÉCNICA Y ABORDAJES
El particular sistema de sacos aéreos de la anatomía aviar hace que la
endoscopia sea un excelente sistema de diagnóstico en las aves. En la
mayor parte de las aves existen tres pares de sacos aéreos (torácico
craneal, torácico caudal y abdominal) y dos sacos aéreos simples y
médiales (cervical y clavicular).
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El abordaje laparoscópico va a depender de los órganos que quieran
examinarse. A continuación se exponen brevemente los más utilizados:
- Abordaje lateral izquierdo a nivel de la fosa paralumbar:
Es el abordaje más utilizado para realizar el sexaje por laparoscopia.
Se coloca al ave en decúbito lateral derecho con las a las extendidas
dorsalmente y la extremidad izquierda en extensión caudal. El músculo
iliotibial se retrae caudalmente y el punto de entrada del endoscopio es
en la fosa paralumbar en el último espacio intercostal o caudal a la
última costilla a unos 5-10 mm ventralmente al acetábulo.
Existen autores que para realizar este abordaje colocan la pata
izquierda cranealmente pasándola por detrás del cuello del ave y
realizando la entrada del endoscopio caudalmente al músculo
semitendinoso donde éste cruza la última costilla.
Se debe realizar una pequeña incisión con el bisturí para
posteriormente, y mediante un mosquito proceder a la apertura de una
vía adecuada para la inserción de la óptica empleada.
También es posible proceder directamente a la entrada en la cavidad
celómica mediante el trocar-cánula que acompaña al laparoscopio,
aunque, en este caso se necesita más experiencia y entrenamiento para
no dañar ninguna víscera pues se trata de un método a ciegas. Si el
animal no ha sido convenientemente ayunado, o presenta algún cuadro
inflamatorio de proventrículo o ventrículo éstos pueden resultar
dañados.
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Con esta técnica se accede directamente al saco aéreo torácico
caudal o/y al saco aéreo abdominal izquierdos pudiendo observar
proventrículo, molleja, intestinos, hígado, bazo, riñón, glándula adrenal,
gónadas y pulmón. Las gónadas, intestinos, riñón, bazo y parte dorsal
del proventrículo se hallan suspendidos en la cavidad peritoneal
intestinal por lo que para realizar una biopsia o para visualizarlos mejor
debe perforarse la pared del saco abdominal.
- Abordaje por las cavidades peritoneales ventrales hepáticas:
De las dos cavidades peritoneales pares que envuelven al hígado, la
dorsal y la ventral, son las ventrales las más desarrolladas y las de
mayor importancia clínica. Ambas, la derecha y la izquierda se hallan
separadas por el mesenterio ventral. A pesar de ser posible el abordaje
hepático a través de otras vías, ésta es la más recomendable tanto para
la visualización de lesiones como para la toma de biopsias. La entrada se
realiza por una incisión en la línea media inmediatamente caudal al
borde del esternón. Desde este abordaje se visualizan hígado,
mesenterio ventral y corazón.
- Abordaje directo de la cavidad peritoneal intestinal:
Consiste en la entrada de forma directa a la cavidad peritoneal
intestinal bien por el lado derecho o bien por el izquierdo sin atravesar
ninguna pared de ningún saco aéreo. La entrada se realiza caudalmente
al pubis y ventral al isquion estando el ave en decúbito lateral.
Mediante este abordaje se tiene acceso directo al intestino y se
visualizan las porciones medial y caudal del riñón y las gónadas
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pudiendo tomar biopsias de la porción caudal del riñón. La gran ventaja
de este abordaje es que no se perfora ningún saco aéreo.
En todos estos abordajes (y en el de saco aéreo clavicular) la entrada
se lleva a cabo mediante una pequeña incisión en la piel de la zona
elegida y mediante disección roma, con un mosquito, de la pared
muscular. También se puede acceder de forma directa mediante una
cánula y un trócar, aunque hay que tener mucha experiencia y un gran
control del material pues se pueden dañar vísceras internas si se ejerce
un exceso de presión. Para el cierre, normalmente, no es necesario
suturar ni la pared del saco aéreo ni la muscular, siendo suficiente con
dar un punto de sutura, con material reabsorbible, en la piel.
Otros: saco aéreo interclavicular, cavidad oral, esófago, tráquea,
narinas, coanas, oído y cloaca.
11. BIOPSIAS
El gran valor diagnóstico de la endoscopia queda aumentado gracias
a la posibilidad de tomar muestras para su análisis histopatológico o
microbiológico. El material necesario para llevar a cabo la toma de
muestras son pinzas de biopsia rígidas o flexibles de cucharilla de 3, 5 o
7mm según tamaño del paciente.
Se pueden biopsiar órganos como hígado, riñón, testículo, pulmón,
bazo, saco aéreo, proventrículo, esófago... Normalmente la hemostasia
no suele ser un problema importante. La mayor contraindicación es la
existencia de alteraciones en la coagulación como falta de vitamina K o
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trombocitopenias. Hay que prestar atención a la forma de
almacenamiento y conservación de las muestras en función del estudio
que se quiera realizar (microbiológico, microscopía óptica, electrónica,
inmunofluorescencia...). Para histopatología se puede utilizar formol al
10% o soluciones de metil alcohol al 97%. Antes de introducir las
muestras en estos líquidos se pueden realizar impresiones en un porta
para hacer una citología. En cuanto a que porción debe ser elegida lo
ideal sería poder tomar varias muestras de un mismo órgano. Si esto no
es posible y encontramos una lesión lo ideal es tomar el borde de la
lesión, con parte de tejido sano y parte alterado, para poder ver así las
variaciones celulares. También hay que tener en cuenta que, por
ejemplo, en órganos como el riñón es mejor realizar la biopsia de las
porciones medial y caudal, pues en la craneal se pueden dañar las venas
y arterias renales.
- Biopsia hepática:
Está indicada en los casos siguientes: hallazgos radiológicos
anormales, alteración de parámetros hepáticos, poliurea y polidipsia
crónicas, sospecha de enfermedad hepática que no responda al
tratamiento, hepatomegalia sin razón evidente, evaluación de terapia
frente a alteración hepática, etc. Está contraindicada si existen
problemas de coagulación, trombocitopenia o estado crítico del
paciente. El abordaje más indicado es a través de la cavidad peritoneal
hepática ventral (CPHV) o a través del saco torácico caudal derecho
mediante una pinza de biopsia de 5-7 Fr en cuchara. Una vez obtenida
la muestra se debe vigilar para observar si existe hemorragia
importante. En este caso se puede aplicar una torunda para ejercer
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presión local o también se puede realizar cauterización con el bisturí
eléctrico a través de la cánula del laparoscopio. En procesos hepáticos
no localizados puede ser necesaria la obtención de más de una muestra
de un mismo paciente lo cual puede realizarse siempre que no se
produzcan hemorragias importantes.
- Biopsia renal:
Indicada en elevaciones agudas del ácido úrico, o cuando persisten la
poliuria y la polidipsia sin explicación clínica evidente. En las aves, en
ocasiones no se elevan de forma dramática los niveles de ácido úrico
hasta que existe una gran destrucción de túbulos renales, por lo que la
realización de biopsias de riñón pueden, además de ayudar a establecer
una etiología en una alteración renal, a realizar un diagnóstico precoz
de alteración renal. El abordaje, suele realizarse a través de la fosa
paralumbar izquierda a la vez que se visualizan las gónadas. También es
fácil realizarlo a través de la cavidad peritoneal intestinal (CPI).
Como en el caso anterior, se utilizan pinzas de biopsia en cuchara del
3, 5 o 7 Fr, dependiendo de la talla del paciente.
- Biopsia testicular:
Puede ser empleada, como en otras especies, para determinar la
causa de infertilidad en el macho. La vía de acceso es idéntica que para
el riñón y el tamaño de la pinza de biopsia debe ser de hasta 9 Fr,
circular o elíptica.
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12. CUIDADOS POST-QUIRÚRGICOS
Los cuidados que se exponen a continuación se aplican tanto para
laparoscopias de diagnóstico como para la realización de biopsias. Los
sacos aéreos no deben ser suturados, aunque si se han producido daños
de envergadura pueden no cicatrizar en un período corto de tiempo.
No obstante se deben realizar sólo pequeñas perforaciones de los
sacos, evitando la producción de grandes desgarros. De la misma
manera, nosotros no suturamos la pequeña incisión producida en la
pared al incidir la piel con el trocar aunque puede ser necesaria la
aplicación de un punto de sutura (Dexon 3-6/0).
Tan pronto el animal se recupera de la anestesia (usualmente en
menos de 5 minutos) se le puede ofrecer agua y alimentos ad libitum. Si
no se observa ningún signo de enfermedad infecciosa durante la
laparoscopia y si el proceso se ha realizado bajo condiciones de asepsia
no es necesario el uso de antibióticos de forma rutinaria. Nosotros, en
ningún caso (bajo circunstancias normales) empleamos antibioterapia
para este tipo de intervenciones.
Si se han producido hemorragias importantes o se han tratado
animales seriamente enfermos, es importante la observación cuidadosa
por al menos 24 horas. Se debe aplicar, también en estos casos, fluidos
(Ringer Lactato o glucosalino al 5% por vía iv, im o io) así como vitamina
K. Puede ser necesario, según la gravedad del caso la administración de
corticosteroides y sangre completa de un donante.
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13. BIBLIOGRAFÍA
Fernández Morán J. Endoscopia en aves. Técnica y aplicaciones.
Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa), vol. 16, nº3, 1996.
Montesinos A., Ardiaca García M., Martin Ríos A., Bonvehí Nadeu C.
Cirugía genitourinaria en aves de compañía. Profesión veterinaria, 2008-
09 DIC-MAR; 16 (70) Página(s): 18-23.
[Link]
Exoticos-y-Salvajes
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