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Solicitud de Cambios de Gastos Fecha de Solicitud
Médicos Mayores Día Mes Año
Número de Póliza _______________________________________Número de Agente___________________________
I. Nombre del Solicitante del Cambio
Nombre(s)
Apellido Paterno Apellido Materno
En caso de aceptar esta solicitud convengo en que la misma formará parte del contrato del seguro al que se refiere.
II. Movimientos
Aumento (A) / Disminución (D) de:
Deducible A D
Duplicado de Póliza
Coaseguro A D
Duplicado de Credenciales
CHMQ* (solo para Alfa Medical y Flex) A D U A
Cambio de Deducible: Único (U) o Anual (A)
Suma Asegurada A D ____________________
Cambio de Forma de Pago
Exclusión (E) de Asegurados E
Cambio de Conducto de Cobro ____________________
Inclusión (I) / Exclusión (E) de Coberturas: Cambio de Plan de ______________ a ______________
CEE (Extensión de Cobertura en el Extranjero) (solo para AM) I E Cambio de Set de ___ a ___ (solo para Alfa Medical Flex)
CAE (Asistencia en el Extranjero) I E
Inclusión de Riesgo
CPF (Protección por Fallecimiento) I E
Rehabilitación hasta 60 días de cancelada
CEC (Enfermedades Catastróficas en el Extranjero) Cambio de Agente
(Solo para AM) I E
Cambio de Contratante
CEDA (Eliminación de Deducible por Accidente) I E
Cambio de Domicilio
CETTE (Cobertura de Estudiantes y Trabajadores I E
Inclusión/corrección de datos fiscales
Temporales en el Extranjero) Corrección de Nombre
(Especificar nombre(s) en sección III) (Contratante, Asegurado, Titular o Cónyuge)
AMCD (Alfa Medical Cash por Diagnóstico) I E
Corrección de Fecha de Nacimiento
(especificar nombre(s) en sección III) (Titular, Cónyuge o Asegurado)
DP (Dental Premium por Enfermedad) I E
Corrección de Sexo
Cobertura de VIH I E
(Contratante, Asegurado, Titular o Cónyuge)
Maternidad por Reproducción Asistida (especificar Cambio de Beneficiarios (dar más detalle en sección VI)
nombre(s) en sección III) I
Otro _________________________________________
II.I Datos fiscales
RFC C.P. de domicilio fiscal Régimen fiscal
Inclusión de Asegurado
Nombre(s)
Apellido Paterno Apellido Materno
Ocupación o Profesión Correo Electrónico (en su caso) Fecha de Nacimiento Sexo
Día Mes Año
Mujer Hombre
Estatura Peso Edad Parentesco
Nacionalidad País de Nacimiento Entidad Federativa de Nacimiento
Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal
Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio
Ciudad Estado
Domicilio en el Extranjero (en su caso)
Teléfono Teléfono Móvil RFC (ver sección II.I)
CURP
Número de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada (cuando cuente con ella)
______________________________ ______________________________
Firma del Contratante Firma del Asegurado
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III. Descripción del cambio solicitado (en esta solicitud no se deben proporcionar datos de tarjeta bancarios)
IV. Datos requeridos
Es importante que cada uno de los cambios que se soliciten vengan acompañados por la documentación requerida operativamente y
debe especificarse la información básica elemental dentro del campo “Descripción de Cambio Solicitado”, considerando lo siguiente:
Tipo de Cambio Datos Requeridos
Cambio de Domicilio Comprobante de domicilio, domicilio completo (calle, número exterior e interior, Colonia
o fraccionamiento, Alcaldía o Municipio, Ciudad, Estado, Código Postal) y especificar a
quién corresponde el cambio (Contratante, Asegurado Titular o para ambos).
Rehabilitación hasta 60 días de Es necesaria la firma del Contratante y Asegurado Titular. En caso de que el Asegurado
cancelada Titular sea menor de edad, incluir en su lugar la firma del Contratante.
Disminución de deducible,
disminución de coaseguro, cambio
de deducible anual a deducible Es indispensable llenar cuestionario médico.
único, aumento de Suma Asegurada,
inclusión de coberturas y aumento de
CHMQ*
Inclusión de Riesgo Deberá adjuntar cuestionario del deporte y/o actividad correspondiente al deporte o
afición practicado.
Para las coberturas CPF, CEC, CEE, DP y AMCD se deberá llenar cuestionario
Inclusión de Coberturas médico, para CETTE se requiere carta laboral o del colegio con el motivo y periodo de
tiempo del viaje, en el caso de CEDA y CAE el cuestionario médico no es necesario.
Corrección de Nombre Apellido Paterno, Materno y Nombre(s), anexar copia de Acta de Nacimiento.
Día, mes, año (dd/mm/aaaa), nombre completo y Figura a la que se aplica (Contratante,Titular,
Corrección de Fecha de Nacimiento
Asegurado o Cónyuge), anexar copia de Acta de Nacimiento.
Cambio de Plan Cuando se trate de un cambio a un plan de mayor nivel deberá llenar cuestionario médico.
Cambio de Agente Es necesario adjuntar el formato de “Cambio de Agente” o una carta firmada por el
Cliente, Asesor y promotor receptor, y copia de identificación oficial del Cliente.
No se requiere cuestionario médico, siempre y cuando la madre tenga 10 meses de
Inclusión de Recién Nacido antigüedad en la Póliza y la inclusión se realice dentro de los 30 días posteriores al
nacimiento. De lo contrario, deberá llenar cuestionario médico.
¿Actúa usted en nombre o representación de un tercero distinto de alguna de las
Figuras de la presente solicitud? Figuras Sí No
Contratante
Asegurado
V.- Cuestionario Médico Titular Cónyuge Asegurado Figura
Marque en la columna de “Sí” en caso de ser afirmativa su respuesta o en la Sí No Sí No Sí No
columna de “No” en caso de ser negativa.
A) ¿Padece(n) o ha(n) padecido enfermedades congénitas y/o cualquier otro padecimiento?:
1. ¿Del corazón y la circulación? (Entre otras; soplo, dolor de pecho o en el tórax, infarto
al miocardio, presión arterial alta)
2. ¿Del aparato respiratorio? (Entre otras: bronquitis crónica, asma, tuberculosis o enfisema)
3. ¿Del aparato digestivo? (Entre otras; úlcera en el estómago o duodeno,
enfermedades del hígado, vesícula biliar, intestinos o colon)
4. ¿Del aparato genitourinario? (Entre otras; de los riñones, de la próstata o de la vejiga)
5. ¿Del sistema endócrino? (Entre otras; diabetes, hipertiroidismo, alteraciones del
colesterol o triglicéridos)
______________________________ ______________________________
Firma del Contratante Firma del Asegurado
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6. ¿Del sistema nervioso? (Entre otras; pérdida del conocimiento o convulsiones,
trastornos nerviosos o mentales, parálisis, epilepsia)
7. ¿Del aparato músculo esquelético? (Entre otras; de la columna vertebral,
osteoporosis, de las rodillas, cadera o hernias de cualquier tipo)
8. ¿Cáncer o tumores?
9. ¿Cualquier otra enfermedad que se haya manifestado por más de 8 días?
B) ¿Tiene(n) algún defecto visual o auditivo?
C) ¿Alguna vez ha(n) estado hospitalizado(s)?
D) Antecedentes patológicos y enfermedades actuales:
1. ¿Padece(n) actualmente alguna enfermedad, afección o lesión?
2. ¿Está(n) en tratamiento actualmente?
3. ¿Padece(n) o le(s) han diagnosticado Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)?
4. ¿Se le(s) ha practicado alguna intervención quirúrgica?
5. ¿Tiene(n) pendiente alguna intervención quirúrgica?
6. En los últimos 12 meses, ¿ha presentado variación en su peso?
E) ¿Le(s) falta algún miembro, parte de él o tiene(n) alguna deformidad?
F) ¿Alguna vez le(s) han practicado alguno de estos estudios?:
1. ¿Electrocardiogramas?
2. ¿Pruebas de laboratorio?
3. ¿Radiografías, ultrasonidos, resonancia magnética?
G) Hábitos Toxicológicos:
1. ¿Fuma(n)?
2. ¿Consume(n) Alcohol?
3. ¿Consume(n) Drogas?
En caso afirmativo, detallar:
Clase, cantidad y frecuencia
Si abandonó algún hábito toxicológico, señale:
Fecha, clase, cantidad y frecuencia con la que solía consumirlo
H) Solo para solicitantes mujeres a partir de 15 años:
1. ¿Le(s) han detectado alguna vez quistes, tumoraciones o cualquier enfermedad en mamas?
2. ¿Está(n) embarazada(s)?
3. ¿Número de embarazos?
Partos_____ Cesáreas______ Abortos____
4. ¿Presentó(aron) alguna complicación en el embarazo o en las atenciones obstétricas
ej. preeclampsia, eclampsia, etc.?
5.
6. ¿Ha(n) padecido enfermedades del aparato reproductor (ovarios, matriz u otros)?
7. Fecha de última citología vaginal (papanicolaou) _______________________________________________________________
Resultados ________________________________________________________________________________________________
8. Fecha de última Mastografía __________________________________________________________________________________
Resultado __________________________________________________________________________________________________
______________________________ ______________________________
Firma del Contratante Firma del Asegurado
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En cualquier respuesta afirmativa, dar amplios detalles sobre fechas, resultados de laboratorio y gabinete, diagnóstico,
evolución, estado actual en el recuadro presentado a continuación y en caso de que el espacio sea insuficiente llenar hoja
adicional con firma al calce del Solicitante y Persona Por Asegurar Titular.
No. de Letra y No. Detalle Fecha de Inicio Estado Actual
Figura de pregunta
Mencione si usted, su cónyuge, concubina(no) o pariente por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado desempeña o
ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, considerando,entre otros, ser jefe
de estado o de gobierno, líder político (Personas Políticamente Expuestas [PPE]).
Sí No Sí No
Contratante Asegurado
En caso afirmativo, describa cargo o puesto que tiene la persona que señala como PPE ____________________________ _ __
Nacionalidad de la personas que señala como PPE___________________________________________________________
Parentesco o vínculo con usted__________________________________________________________________________
Nombre completo de la PPE ___________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento Día Mes Año
Nota: llenar solo en caso de inclusión de Asegurado o cambio de Contratante.
Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de
edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior
porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos
y otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de
edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría
una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho
incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.
Haciendo uso que me concede la Ley Sobre el Contrato de Seguro, revoco la designación de Beneficiarios que hice con
anterioridad y en su lugar designo a:
No. de Fecha de Nacimiento
Figura Nombre o Razón Social o Constitución Parentesco Porcentaje
dd/mm/aaaa
Datos/Domicilio de Beneficiarios: Indicar el domicilio del Beneficiario solo en caso de ser distinto al del Solicitante o Persona por Asegurar
Titular. No. Figura:___________________ _ Estos datos deben recabarse para cada Beneficiario obligatoriamente.
Domicilio: (calle y número exterior e interior) Código Postal
Colonia o fraccionamiento Alcaldía o Municipio
Ciudad Estado
Folio mercantil (en caso de ser Persona Moral) Correo Electrónico (en caso de contar con él)
______________________________ ______________________________
Firma del Contratante Firma del Asegurado
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Acepto que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., en términos de la Ley Federal de Protección de Datos
Personales en Posesión de Particulares, puso a mi disposición su Aviso de Privacidad, el cual declaro conocer y aceptar en
todos sus términos. Se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página www.mnyl.com.mx/
aviso-de-privacidad.aspx
Autorizo expresamente a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para tratar y transferir mis datos personales que
Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Asimismo, acepto la responsabilidad de informar a los
Estoy(amos) enterado(s) de los Términos y Condiciones de Uso de Medios Electrónicos los cuales pueden consultarse en
la página electrónica de la Institución situada en www.mnyl.com.mx, en los cuales se especifican: a) las operaciones y
servicios que podrán proporcionarse a través de Medios Electrónicos; b) los mecanismos y procedimientos de Identifica -
ción del Usuario y Autenticación, así como las responsabilidades del Usuario y de la Institución respecto de la realización
de Operaciones Electrónicas; c) los mecanismos y procedimientos para la notificación de las operaciones realizadas y
servicios prestados por la Institución, a través de Operaciones Electrónicas; d) los mecanismos y procedimientos de
cancelación de la contratación de Operaciones Electrónicas, y e) las restricciones operativas aplicables de acuerdo al
Medio Electrónico de que se trate, por lo que manifiesto(amos) mi(nuestro) consentimiento expreso para contratar el Uso
de Medios Electrónicos para la realización de Operaciones Electrónicas Móviles, por Internet, de Audio respuesta, Telefóni-
cas Voz a Voz y cualquier otra que en lo sucesivo ponga a mi disposición la Institución para la celebración y gestión de
cualesquiera operaciones al amparo de la póliza de referencia, al correo electrónico señalado más adelante de esta
solicitud y de cualquier otro producto que tenga contratado con la Institución; asimismo, manifiesto(amos) mi(nuestra) aceptación expresa
para recibir de manera física y/o electrónica, la documentación contractual que se origine con motivo de la presente
solicitud de cambios, en su caso de sucesivas renovaciones, rehabilitaciones, y en general la documentación contractual
que se llegue a generar en formato PDF* o cualquier otro formato electrónico equivalente, en el(los) correo(s) electróni-
co(s) personal(es) o de trabajo referido(s) más adelante, por lo cual con la remisión a esa(s) dirección(es) electrónica(s) se
debe entender como fecha de recepción por parte del(los) Contratante(s) y/o Asegurado(s).
Acepto la contratación del Uso de Medios Electrónicos: Sí No
Acepto el recibir documentación contractual en formato PDF* o cualquier otro: Sí No
Correo electrónico:
Estamos informados de que las omisiones, falsas e inexactas declaraciones sobre los hechos importantes del riesgo,
conforme a los cuestionarios contenidos en esta solicitud pueden dar lugar a la rescisión del contrato que llegara a
en la realización del siniestro. Te recordamos que puedes descargar las Condiciones Generales de acuerdo al producto
contratado en el portal público con tu número de Póliza.
Datos de Localización de la Unidad Especializada Centro de Atención y Servicios a Asegurados (CASA) de Seguros
Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Paseo de la Reforma 342 Piso 7. Col. Juárez, Alc.Cuauhtémoc, C.P. 06600, Ciudad
de México, Lada sin Costo 800 505 4000. Horario de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 horas. [email protected]
Datos de contacto de CONDUSEF: Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros Avenida Insurgentes Sur 762, Col. Del Valle, Alc. Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México, teléfonos 55
5340 0999 y 800 999 8080. www.condusef.gob.mx/[email protected]
CHMQ* Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos
______________________________ ______________________________ ______________________________
Firma del Contratante Nombre y firma del Asesor Firma del Asegurado
Formato exclusivo para estos movimientos
23 de febrero de 2022,
con el número CGEN-S0038-0039-2022.
