CIRROSIS

Complicaciones
Complicaciones
ASTRID ARCELA CORONADO
Interna de Medicina
HAS - II
GENERALIDADES
Fisiopatología
Fisiopatología
Menos hepatocitos -> menos retención de glucógeno
 Pronóstico
de
TP <4 4 -6 >6 mortalidad
Leve A tensión sin trasplante

I y II III y IV
Tratamiento
HIPERTENSIÓNNPORTAL

GPVP = >5-6 mmHg

GPVP = >10 mmHg 1º → Varices Esofágicas
2º → Ascitis

GPVP = > 12 mmHg HDA x Várices

esofágicas
CIRROSIS DESCOMPENSADA Complicaciones
VARICES ESOFÁGICAS

EXCEPTO:
No selectivo -> vasoconstricción Reduce tamaño Asma
de la circulación esplácnica de las varices Broncoespasmo
Bloqueo A-V
 SANGRADO
DIGESTIVO
ALTO OCREOTIDE:
Análogo de la somatostatina permite una
vasoconstricción del sistema esplácnico
ayudando a la hemostasia.
TERLIPRESINA
Análogo de la ADH genera una
vasoconstricción sistémica

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 Diagnóstico y manejo de la
hemorragia por várices
esofágicas y gástricas:
centrado en las pautas de
práctica clínica de KASL de
2019 para la cirrosis
hepática
➢ El sangrado varicoso sigue siendo una complicación grave en pacientes con cirrosis e hipertensión
portal. A pesar de la terapia farmacológica adecuada y la terapia endoscópica, la mortalidad fue del
12-22% de la cantidad total.
➢ Si se sospecha sangrado por várices esofágicas, se debe realizar una endoscopia lo antes posible
para confirmar la lesión sangrante y la hemostasia.
➢ En pacientes con sangrado varicoso, se recomienda la transfusión limitada de glóbulos rojos
concentrados con el objetivo de mantener un nivel de hemoglobina de 7-9 g/dl en la sangre.
➢ Dado que los pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva tienen un alto riesgo de infección
bacteriana, se requiere tratamiento antibiótico profiláctico a corto plazo desde el momento del
ingreso.
➢ Si se sospecha sangrado varicoso, se debe administrar lo antes posible uno de terlipresina,
somatostatina u octreotida.
➢ Los TIPS se deben considerar como una terapia de rescate para pacientes con sangrado varicoso
que no lograron detener la hemostasia a pesar de la terapia con medicamentos y endoscópica.
➢ Para pacientes con sangrado gástrico, se puede realizar un método de inserción de tampones con
balón como tratamiento puente.
A
S
C
I
T
I
S
GASA: Albúmina SÉRICA – Albúmina del LIQUIDO ASCITICO

Disnea

GASA Proteínas
< 1.1 <2.5 Sd. Nefrótico
No hipertensivo
>2.5 TBC peritoneal
>=1.1 <2.5 Cirrosis Hepática
Hipertensión
Portal >2.5 ICC
 • La restricción de líquidos no es necesaria para el tratamiento de
la ascitis a menos que exista una hiponatremia moderada o grave
concomitante (sodio sérico ≤ 125 mmol/l).
• En pacientes que reciben diuréticos, el peso corporal y la
creatinina sérica y el sodio deben controlarse regularmente para
evaluar la respuesta y detectar el desarrollo de efectos adversos.
• Se debe realizar una paracentesis diagnóstica en • Solución de albúmina humana (20-40 g/semana) o administración
todos los pacientes con ascitis de nueva aparición de baclofeno (10 mg/día, con una frecuencia semanal). aumento de
que sea accesible para la toma de muestras. 10 mg/día, hasta 30 mg/día) puede considerarse en casos de
• La investigación de laboratorio inicial del líquido calambres musculares severos.
ascítico debe incluir el recuento de neutrófilos del • Paracentesis evacuatoria es el tratamiento de primera línea de la
líquido ascítico, la proteína total del líquido ascítico, ascitis de grado 3. Después de la paracentesis se debe iniciar
la albúmina del líquido ascítico y la albúmina sérica restricción de sodio y diuréticos.
para calcular el gradiente de albúmina sérica-ascítica. • Se debe considerar la derivación para evaluación de TH en
• La restricción moderada de sodio (2 g o 90 mmol/día) y pacientes con ascitis de grado 2 o 3.
los diuréticos (espironolactona con o sin furosemida) son • Para los pacientes con cirrosis y ascitis que responde a los
el tratamiento de primera línea en pacientes con cirrosis diuréticos, los datos controvertidos sugieren beneficios
y ascitis grado 2. potenciales de la infusión a largo plazo de la solución de albúmina
• Después de evacuar adecuadamente la ascitis, se debe humana. En la actualidad, no se puede hacer ninguna
intentar reducir los diuréticos a la dosis más baja recomendación para su uso en la práctica clínica habitual.
necesaria para mantener una ascitis mínima o nula para
prevenir el desarrollo de efectos adversos.
 I NO tratamiento

II Dieta Diuréticos
hiposódica Elección: Espironolactona 100g → 400 g
Furosemida 40g → 160 g
III Paracentesis evacuatoria

40gr de ALBÚMINA 20%

8gr/Litro de LA
Albúmina 20% → 50 ml → 10 gr

> GPVA <12 mmHg

Varices esofágicas
EN ASCITIS REFRACTARIA
• Se requiere una restricción dietética continua de sodio (<
2 g/día) en pacientes con AR para reducir la tasa de
acumulación de ascitis.
• La restricción de líquidos no es eficaz para el tratamiento
de la AR, pero se recomienda restringir la ingesta de
líquidos a menos de 1000 ml/día para el tratamiento de
la hiponatremia (p. ej., < 125 mEq/l).
• En el tratamiento de la AR, no hay datos suficientes para
recomendar el uso a largo plazo de infusiones de
albúmina fuera del contexto de paracentesis de gran
volumen.
• LVP es el tratamiento de primera línea para la AR.
• Se recomienda una infusión de albúmina en el momento
de la LVP de >5 L para mitigar el riesgo de PPCD. El
riesgo de PPCD puede aumentar con >8 L de líquido
evacuados en una sola sesión.
• La dosis recomendada de reposición de albúmina, según
opinión de expertos, es de 6-8 g por cada litro de ascitis
eliminada.
PBE

250/mm3

PMN/mm3 Cultivo
NEUTRO ASCITIS >250 (-)
BACTERIO ASCITIS <250 (+)
 • Tratamiento antibiótico empírico de primera línea para la PBE,
datos de alta calidad en apoyo de la 3era generación de
cefalosporina.

• En pacientes con una infección nosocomial o asociada a la

atención de la salud o exposición reciente a antibióticos de amplio
• Los pacientes con ascitis por cirrosis ingresados de espectro o que ingresan con sepsis o shock séptico, se debe
urgencia en el hospital deben someterse a una iniciar la terapia empírica con antibióticos de amplio espectro
paracentesis abdominal diagnóstica para descartar como primera línea.
PBE incluso en ausencia de síntomas/signos de • La respuesta a la terapia antibiótica empírica puede evaluarse
infección. repitiendo la paracentesis/toracocentesis diagnóstica 2 días
• Pacientes con ascitis que desarrollan signos, después del inicio. Una disminución en el PMN líquido <25 % desde
síntomas, anomalías de laboratorio que sugieran el valor inicial indica falta de respuesta y debe conducir a la
infección debe someterse a un estudio diagnóstico de ampliación de la cobertura antibiótica y una evaluación adicional
infección más una paracentesis abdominal para descartar una peritonitis bacteriana secundaria.
diagnóstica (para recuento de células y cultivo • Los pacientes con PBE deben recibir tratamiento con albúmina
bacteriológico). Si el estudio es negativo y el paciente IV además de antibióticos (1,5 g/kg el día 1 y 1 g/kg el día 3). Los
tiene un derrame pleural, el paciente debe someterse a pacientes con IRA y/o ictericia en el momento del diagnóstico de
una toracocentesis diagnóstica. PBE tienen más probabilidades de beneficiarse de la albúmina.
• El líquido ascítico se debe cultivar al lado de la cama • Los betabloqueantes no selectivos deben suspenderse
en frascos de cultivo de sangre para aerobios y temporalmente en pacientes con PBE que desarrollen
anaerobios antes de iniciar los antibióticos. hipotensión (PAM<65 mm Hg) o IRA
• El diagnóstico de SBP/SBE se establece con un
recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en
líquido > 250/mm3.
Encefalopatía Hepática
Disfunción neuronal secundaria a edema
astrocitario provocado por amoniaco
Síndrome Hepatorrenal
El paciente con Cirrosis tiene el volumen circulante efectivo ↓ con la sangre
acumulada en el sistema PORTAL esto hace que ↓ perfusión de las arterias.

Riñón lo detecta y activa el SRAA. A lo largo lo empeora porque se ↑ Ascitis y Edema

genera retención de Na y líquidos ↑ Presión de la vena porta

↑ Creatinina
↓ Filtrado glomerular

FENa <1% (Fracción excretoria en orina)

2 MECANISMOS
Vasodilatación de la Arteriola AFERENTE mediada por prostaglandinas Permite que llegue ↑ sangre el glomérulo y
que filtre más
Si no funciona entonces
Vasocontricción de la Arteriola EFERENTE se cierra el glomérlo y
se acumula el líquido → mejora la función PERO → el resto de estructuras irrigadas por esta generarán necrosis
 • Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
los bloqueadores de los receptores de angiotensina
deben evitarse en pacientes con cirrosis y ascitis.
• Los aminoglucósidos deben evitarse siempre que sea
posible en el tratamiento de infecciones bacterianas.

• El tratamiento de elección para HRS-AKI son los fármacos • Los pacientes deben ser monitoreados de cerca por el posible
vasoconstrictores en combinación con albúmina. El desarrollo de efectos secundarios de los vasoconstrictores y
fármaco preferido es la terlipresina, administrada como la albúmina, incluyendo complicaciones isquémicas y edema
bolo IV o infusión IV continua. pulmonar.
• En entornos donde no se dispone de terlipresina, se debe • La respuesta a la terlipresina o la norepinefrina se define por la
administrar norepinefrina. Si no se puede administrar disminución de la creatinina a < 1,5 mg/dL o el retorno a 0,3
ninguno, se puede considerar una prueba de midodrina mg/dL del valor inicial durante un máximo de 14 días. En
oral (5 a 15 mg por vía oral cada 8 horas) en combinación pacientes cuya creatinina permanece en o por encima del
con octreotida (100 a 200 μg cada 8 horas o 50 μg/hora IV), nivel previo al tratamiento durante 4 días con las dosis
pero la eficacia es baja máximas toleradas del vasoconstrictor, la terapia puede
interrumpirse.