Accidentes
cerebrovasculares
El 83% de los accidentes cerebrovasculares que se ven
en clínicas, se ven más ACV isquémicos
En términos generables si suceden un ACV de origen
Entre un 15 y un 17% de los ACV terminan siendo embolico o cardioembólico, habrá un trombo que ira
hemorrágicos entre estos están el hematoma o a la circulación en una bifurcación de una arteria,
hemorragia intracerebral y la hemorragia dejara pasar algunos glóbulos rojos que llevaran
subaracnoidea cutánea o traumática. oxigeno por un flujo colateral a una zona de
Es una condición clínica que se presenta en un 60.2 penumbra isquémica y la zona infartada alrededor (es
por cada 100.000 pacientes. Genera una gran la zona que se relaciona directamente con esa arteria)
discapacidad o inhabilidad en el paciente. definitivamente no tiene riego sanguíneo y va a ir
muriendo.
Has disminuido las muertes por ACV a medida que
han pasado los años. Desde el punto de vista costos,
genera un costo directo de un 26.2 billones de dólares
(64%) y un costo indirecto de 14.7 billones (36%).
Tener un paciente después de un ACV es costoso para
el estado. Lo que sucede en un ACV aterotrombóticos
es una ruptura de una placa se produce un trombo y
una oclusión de la circulación a nivel cerebrovascular.
Normalmente el flujo sanguíneo cerebral
normalmente es de 55mL/100gr/min.
Cuando cae sobre 55 y 25mL ya comienzan las
manifestaciones de isquemia que serían las Una oclusión de una arteria produce un infarto las
hemiparesias manifestaciones clínicas depende de donde tengamos
la afectación a nivel de los lóbulos cerebrales.
Cuando ya se tiene menos de 20mL la situación es
compleja el paciente probablemente este en coma.
Cuando esta menos de 12 a 10mL seguramente el
paciente está en una situación de coma, convulsiones
y una capacidad neuronal baja.
Alrededor del accidente cerebrovascular isquémico,
hay una zona de necrosis que no es recuperable.
Hay una zona de penumbra isquémica que es
potencialmente recuperable por los diferentes
tratamientos que se pueden ver.
Fisiopatología del ACV
Como consecuencia de la isquemia hay una injuria de
membrana celular, con la liberación de aminoácidos
excitatorio y finalmente la muerte de esa neurona, la
muerte del tejido cerebral, la zona afectada del • Neuroimágenes
cerebro, la zona que este isquémica.
Entre todas las opciones puede haber:
Alrededor de la zona isquémica hay una zona de
edema cerebral, e incluso de las células gliales y de los o Stroke isquémico
astrocitos. Esto es lo que produce las manifestaciones o Stroke hemorrágico
clínicas. o Trauma cervical craneocerebral
o Meningitis, encefalitis
o Masa intracraneal: ya sea tumor o hematoma
subdural.
o Convulsiones persistentes con signos
neurológicos
o Migrañas persistentes con signos
neurológicos.
o Causas metabólicas como:
• Hiperglicemia
• Hipoglicemia
• Isquémica post cardiaca
• Sobredosis de drogas como narcóticos.
Con esto hay que hacer diagnostico diferencial. Es
Clasificación, Se puede clasificar en:
decir, un paciente con una hipoglicemia severa puede
- Ateromatosis de grandes arterias estar haciendo con síntomas clínicos como si fuera un
- Enfermedad de pequeñas arterias ACV.
- Cardioembolismo
- Otras causas.
Estudios complementarios
También se puede ver de acuerdo con el territorio
arterial afectado En ciertas condiciones clínicas
• Hemograma: Ej. En una leucemia, normalmente hay
leucocitos mayores a 40.000, la viscosidad sanguínea
• Territorio carotideo: es elevada y eso predispone a que aparezcan trombos
en cualquier sitio de la economía corporal en donde
- Hemiparesias
haya circulación. Por lo tanto, se ocluye el vaso
- Hemiplejias
sanguíneo y ocurre un ACV. Entonces es consecuencia
- Afasias
el ACV de la leucemia.
- Hemianopsias
• Territorio vertebral basilar: • Plaquetas: cuando hay disfunción plaquetaria o
síndrome de adhesión plaquetaria que pueden
- Signos alternos simular trombos, que finalmente obstruye la
- Hemiparesia circulación cerebral y causan el ACV isquémico.
- Hemiataxia
- Hemihipoestesia • El EKG: nos sirve para descartar una de las arritmias
- Compromiso pares craneales mas emboligenas que existen que es la fibrilación
auricular, si observamos un ritmo de fibrilación
auricular. Y un paciente con ACV isquémico, es decir
Diagnostico con hemiparesia, hemiplejia Facio braquiocrural
Se utiliza basado derecha, en el contexto de una fibrilación auricular se
sospecha que el paciente tiene un ACV isquémico de
• Historia clínica origen cardioembólico.
• Examen neurológico
• Examen cardiovascular (se detectan las causas
cardioembólicas).
Aquí se ve un trombo intraventricular, va a ir directo a
la aorta, posteriormente a la c irculación cerebral y
causa un ACV.
• Rx de tórax: Nos permiten mirar el índice
cardiotorácico sospechando cardiomegalia que
predisponen la formación de trombos intracavitarios
que posteriormente migrarán a la circulación cerebral • Eco dopler de vasos del cuello: nos muestra la
y harán el efecto de un ACV cardioembólico. anatomía, y si hay un defecto de placa que puede
explicar por su fragmentación la constitución de un
ACV aterotrombótico.
• Ecocardiograma: un trombo mural en la aurícula • TAC: este muestra
izquierda, probablemente si se fragmenta va a pasar una zona hipodensa,
de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo y no necesariamente
posteriormente a la aorta y arterias cerebrales y muestra esto,
provocar ACV. depende del tiempo.
Si se hace de manera
precoz podemos
encontrar signos
indirectos de ACV
isquémicos entre esos están: el edema cerebral y el
borramiento de la cisura de las circunvoluciones.
Podemos encontrar en la
tomografía cuando está avanzado
áreas hipodensas, que en realidad
que el cerebro tiene una
atenuación similar al cris. La zona
oscuro-derecha corresponde a
una isquemia cerebral.
Esta zona más oscura 24 a 48 horas la presión arterial esta elevada.
corresponde a un infarto
PAS: 220 mmHg
hemisferio, no es de buen
pronóstico. PAD:130 mmHg
En una arteriografía, en la Se debe disminuir la presión arterial de un 15 a 25%
fecha se encuentra una max la presión arterial. Y después disminuirla
estenosis de unas de las gradualmente. Pero sii la Bajamos más del umbral del
arterias carótidas, esto 20% podemos ocasionar más isquemia, porque vamos
predispone a la aparición de a disminuir demasiado el flujo sanguíneo cerebral.
ACV isquémico.
Compromiso de órganos vitales
Se hace medicación endovenosa de acuerdo con si es
una emergencia hipertensiva.
Aquí se mira que la Tratamiento trombolítico.
arteria cerebral media
en donde está la flecha • Labetalol (droga de elección para los insultos
tiene una obstrucción al neurológicos para los pacientes con ACV hemorrágico,
flujo, si se hace una isquémico, hemorragia subaracnoidea, hipertensión
trombólisis o trombectomía mecánica, se logra una asociada a trauma craneoencefálico) 1 a 2.5 mg/min
reconstrucción del árbol arterial de la arteria cerebral. VI. Se puede dar hasta 4 bolos de 20 mg
Manejo • Nitroprusiato 0.5 a 10 mcrgr / Kg/ min.
Medidas generales como: Para el edema cerebral
• Rotar al paciente, evitar zonas de presión Se le da manitol 1gr por kilo de 20 a 30 min en una
dosis de urgencia.
• Cabecera a 30°
Después tiene una dosis de mantenimiento de 0.25 gr
•Evitar sonda vesical al máximo, Preservativo urinario por Kg hasta 0.50 gr por Kg cada 4 a 6 horas.
si el paciente tiene control de esfinteres.
NO USARLO MÁS ALLÁ DEL QUINTO DÍA PORQUE
• SNG (sonda nasogástrica). Para alimentación precoz PIERDE SU EFECTIVIDAD.
• si el paciente no tiene una buena deglución, Nada Anticoagulación
vía oral en las primeras 24 horas. Ya que no sabemos
Se debe anti coagular a aquellos pacientes que
como esta el mecanismo de la deglución.
presenten
• Instaurar precozmente alimento enteral.
- ACV isquémico y un episodio de fibrilación auricular
• Corregir la hipoxemia
- Con Stroke isquémico progresivo.
• Administrar solución salina al 0.9% 2000- 2500 cc en
- AIT recidivantes en pacientes que no responden a la
24 horas. NO DAR SOLUCIONES HIPOTONICAS COMO
antiagregación.
LA DESTROZA
- Stroke de territorio vertebral basilar con lesión
• Prevención de trombosis nerviosa profunda (se hace arterial estenótica. (muchas veces se discute si en este
con heparina de bajo peso molecular dosis de caso lleva anticoagulación o no)
1mg/peso/día).
- AIT recidivantes o in crescendo en los que no se ha
• Se debe mantener normotermico, sin fiebre demostrado una estenosis arterial quirúrgica, o bien
• Controlar la hiperglicemia. hasta el momento de la cirugía.
Presión arterial Trombólisis
Si hay una emergencia hipertensiva con órgano blanco Tiene una ventana de 4.5 horas para poder realizarla.
cerebro por un ACV. Debo saber claramente cuando comienza los síntomas
del paciente para poder instaurar la trombólisis En los pacientes se usa el siguiente protocolo para
farmacológica. trombolizar a un paciente con ACV isquémico.
• ACV isquémico
• Déficit neurológico persistente
• TAC cerebral negativo para hemorragia
intracerebral.
Utiliza el medicamento rTPA
En una dosis de 0.9 mgrs/Kg de peso, no se puede
colocar hasta los 90 mgs.
NINDS hay unos ensayos que respaldan el uso del
anteplace.
31% a 50% recuperación a los 3 meses
20% a 38% placebo
Sangrado 6.4%
Tiene una mortalidad en los 3 primeros meses (Rtpa
17%, Placebo 24%) y a los 12 meses (Rtpa 24%,
placebo 20%)
Luego el ECASS I- ECASS II- ATLANTIS
Dijeron que el rTPA no fue mas efectivo que placebo Aquí hay una CT de un paciente que tuvo un ACV a las
en ningún pronostico a los 3 meses tuvo una mayor 2 horas y 20 min, donde esta la flecha esta amputada
incidencia de sangrado. la arteria cerebral media (A). Despues se dejó un
catéter emplazado (B), se hizo trombólisis
Streptokinasa: ya no se usa porque mostro mortalidad
intraarterial, y a las 4 horas y 20 min hay una
en los pacientes. Ya que mostro pobre pronostico.
reperfusión lo que nos dice que hay un mejoramiento
Trombolisis intraarterial (C).
PROACT II: el 40% hubo recuperación total y el 35%
tuvo recuperación parcial.
A los 3 meses no había secuelas
Se uso inicialmente la heparina, pero se dejó de usar
porque ocurría más sangrado. Se abandono la
heparina IV
Despues aparecieron Heparinas de bajo peso
molecular, mostrando la Nadroparina que no hubo
diferencias en el % de recurrencias o progresión.
Cuando había una Estenosis de arteria carótida.
Aspirina
Es el fármaco que se debe dar para prevención
primaria.
Disminuyo la recurrencia de isquemia
LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS SE DEBEN DAR
Se da una dosis de 160 a 325 mrgs / día. Para prevenir
nuevos eventos vasculares.
Neuroproteccion:
Se le da clomethiazole y cerebrolysin (no tienen
ninguna evidencia)
Criterios para UCI
• Stroke severo y trastornos de conciencia
• Complicaciones medicas concomitantes con el ACV.
• Intervenciones que requieren monitoreo continuo.
Ultimas guías para el manejo con ACV isquémico están
publicada en la revista Stroke. Es del AHA ASA. Se
presenta este tipo de patología en personas adultas y
en personas con problemas cardiovasculares. Como la
diabetes, hipertensión.
Algo que debemos tener en cuenta es que la lesión
por reperfusión se puede en cualquier paciente en
que se haga trombólisis, de hecho se da en términos
generales, esta no la podremos evitar, lo que tenemos
que hacer en este momento determinado cuánto es el
territorio afectado qué hay, pero se debe hacer la re
canalización urgente, aunque haya un fenómeno de
reperfusión como consecuencia, ya que si no le
hacemos la liberación del proceso obstructivo
tendremos consecuencias mucho más grave.
