s DOCUMENTO DE USO INTERNO EXCLUSIVO
Copyright© Siemens AG 2012 All Rights Reserved
Inspección de Seguridad a Montacargas Consecutivo Fecha
Marca: Placa: Capacidad:
Nombre del operario Cedula
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
INSPECCIÓN VISUAL FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1 Deterioro en llantas
2 Deterioro en ruedas
3 Deterioro en revestimientos de llantas y/o ruedas
4 Presión de aire
5 La totalidad de las luces funcionan
6 Licuadora Funcionando
7 Alarma de retroceso funcionando
8 Numero de horas millaje
9 Relojes indicadores funcionando
10 Carrocerìa deteriorada
11 Presenta escapes de aceite
12 Presenta escape de fluido
13 Presenta escape de combustible
14 Presenta escape de agua
15 Nivel de aceite del motor
16 Nivel de refrigerante
17 Nivel de combustible
18 Nivel de aceite hidráulico
19 Batería funcionando
20 Presenta lubricación adecuada en puntos externos
No Puede ser copiado o reproducido sin autorización del Código Documento: SHSA003F11.801
Formato Base:SPID000F03.802
Comité de Calidad y el área AAN RIC – Internal Regulations Página 1 de 2
s DOCUMENTO DE USO INTERNO EXCLUSIVO
Copyright© Siemens AG 2012 All Rights Reserved
Inspección de Seguridad a Montacargas
Marca: Placa: Capacidad:
Nombre del operario Cedula
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
INSPECCIÓN VOPERACIONAL
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
14 Pito
15 Dirección Hidráulica
16 Freno
17 Freno de emergencia
18 Seguro de arranque en posición neutral
19 Inclinación del trinche
20 Subir y bajar el trinche
21 Estado y seguro del trinche
Canastilla para elevación de personal con barandaje
22
completo
Canastilla para elevación de personal con puntos de
23
soldadura completos
24 Cinturones de Seguridad
25 Transmisión / Dirección
26 Equipos de protección contra incendio
27 Alarmas de retroceso
FIRMA PARTICIPANTES
APRUEBA INSP.
APRUEBA INSP.
APRUEBA INSP.
APRUEBA INSP.
APRUEBA INSP.
APRUEBA INSP.
APRUEBA INSP.
APRUEBA INSP.
APRUEBA INSP.
APRUEBA INSP.
APRUEBA INSP.
APRUEBA INSP.
REALIZÓ INSP.
REALIZÓ INSP.
REALIZÓ INSP.
REALIZÓ INSP.
REALIZÓ INSP.
REALIZÓ INSP.
REALIZÓ INSP.
REALIZÓ INSP.
REALIZÓ INSP.
REALIZÓ INSP.
REALIZÓ INSP.
REALIZÓ INSP.
CONDUCTOR
CONDUCTOR
CONDUCTOR
CONDUCTOR
CONDUCTOR
CONDUCTOR
CONDUCTOR
CONDUCTOR
CONDUCTOR
CONDUCTOR
CONDUCTOR
CONDUCTOR
No Puede ser copiado o reproducido sin autorización del Código Documento: SHSA003F11.801
Formato Base:SPID000F03.802
Comité de Calidad y el área AAN RIC – Internal Regulations Página 2 de 2
