P incipios Básicos de Psi uiat ía

INTRODUCCIÒN

La sexualidad constituye una dimensión fundamental para el ser hu-

mano que no puede ser vista como una conducta meramente instintiva.
En verdad, la sexualidad humana encierra varias coniguraciones. Ella es
el resultado de vertientes integradoras de orden biológico, psicológico,
social, cultural y antropológico. Para Ricoeur, la sexualidad es "el lugar
de todas las diicultades, de todas las dudas, de los peligros y de los im-
pases, del fracaso y de la alegría" .
()STOR)A
La preocupación por los enigmas de la sexualidad ha existido en todos
los lugares y todos los tiempos, pero es verdad que sólo recientemente
esta interrogación fundamental intenta adquirir el peril de un discurso
cientíico. Entre los pioneros hay que citar a Kraft Ebing - ,
(avelock Ellis - y Sigmund Freud - . Pero es Alfred
Kinsey quien sienta las bases de la sexología cientíica al publicar
su famoso informe, que constituye un análisis objetivo del comporta-
miento sexual de grandes grupos humanos en Estados Unidos. Poste-
riormente, W. Masters y V. Johnson, al estudiar la respuesta sexual hu-
mana en condiciones experimentales, establecen los fundamentos del
sexo terapia y de ulteriores desarrollos.
En nuestro medio, C. A. Seguín y (. Rotondo fomentaron el interés de
los profesionales de la salud en el dominio de la sexualidad humana, y en
la década presente han surgido cursos universitarios, principalmente en
los programas de medicina y psicología, que abordan el tema desde una
perspectiva multidisciplinaria .
DEF)N)C)ÓN DE SALUD SEXUAL
La OMS considera la Salud Sexual como "la integración de los elementos
somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por me-
dios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la persona-
lidad, la comunicación y el amor".
Seg’n Mace, Bannerman y Burton, el concepto de sexualidad sana inclu-
ye tres elementos básicos:
La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva y para re-
gularla de conformidad con una ética personal y social.
Ϯϳϯ
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La ausencia de temores, de sentimientos de verg“enza y culpa, de

creencias infundadas y de otros factores psicológicos que inhiban la
reacción sexual o perturben las relaciones sexuales.
La ausencia de trastornos orgánicos, de enfermedades y deiciencias que
entorpezcan la actividad sexual y reproductiva.
EP)DEM)OLOGÍA
Existen diversos estudios recientes que concuerdan en demostrar que la
frecuencia de disfunciones sexuales es mayor en mujeres que en hom-
bres, con cifras que bordean el % y % respectivamente. En cuanto a
la disfunción sexual femenina DSF se ha demostrado que su incidencia
se incrementa a medida que aumenta la edad bordeando el % al mo-
mento de presentarse la menopausia, hecho que suele suceder alrede-
dor de los años .
Los datos de prevalencia aportados por el DSM-)))-R APA, sobre
estudios realizados en Europa y Estados Unidos indican que en la pobla-
ción adulta joven aproximadamente el % de los hombres presenta tras-
tornos de la erección y el % padece de eyaculación precoz. Respecto a
la población femenina se estima que aproximadamente el % presenta
disfunción orgásmica. Por otra parte, alrededor del % de la población
total muestra deseo sexual hipo activo.
A partir del modelo estandarizado del CBCL y en población normal, un
% de niños y un , de niñas de entre - años en ocasiones tienen
comportamientos del sexo opuesto; el . % de estos niños y el % de las
niñas a veces o con frecuencia desean ser del sexo opuesto. Entre los -
años, hay un descenso en la frecuencia en ambos factores para los
chicos y, por lo que respecta a las chicas tanto la persistencia del com-
portamiento como el deseo de pertenecer al sexo opuesto sufren un des-
censo más gradual .
FACTORES ET)OLÓG)COS.
La conducta sexual es multidimensional y ello se releja la diversidad de
variables etiogénicas tanto orgánicas como psicológicas y sociales que
hay que considerar.
No hay que olvidar que la sexualidad humana tiene raíces biológicas,
motivacionales afectivas, relaciones y cognitivas que diieren seg’n los
individuos el género el grupo social y el momento cultural . Ϯϳϰ
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Genéticos:
El desarrollo de genitales ambiguos o genitales que son incongruentes
con el sexo genético pueden haberse producido por:
Síndrome de feminización testicular: con el resultado de un macho ge-
nético con incompleto desarrollo de sus genitales masculino o con geni-
tales femeninos externos normales.
Síndrome adrenogenital: elevadas concentraciones de andrógeno
agrandan el clítoris y le dan la apariencia de un pene normal en una mu-
jer genética.
Otro síndrome de Turner y Síndrome de Klinefelter.
La cirugía correspondiente en niños con ambig“edad genital debe ha-
cerse antes de los meses de edad, en un intento de limitar diicultades
ulteriores en el adecuado establecimiento de la identidad de género .
Biológico-molécula:
Las diferencias comportamentales entre los sexos están determinadas
por el efecto hormonal sobre el cerebro y su incidencia en la especializa-
ción hemisférica desde la infancia temprana.
La testosterona es un importante mediador del deseo sexual tanto en
hombres como en mujeres, al igual que la hormona luteinizante.
Al parecer la serotonina act’a como un inhibidor de centros sexuales del
cerebro, mientras que la dopamina parece actuar a manera de estimu-
lante.
Las conexiones entre las áreas del cerebro que son responsables de la
excitación sexual y las áreas de control de otras respuestas emocionales,
como depresión o angustia pueden afectar la respuesta sexual, como de
hecho se observa casi todas las difusiones sexuales. Las respuestas para-
simpáticas intensas que acompañan el miedo o la ansiedad son, ejem-
plo: responsables de la pérdida de erección.
La fase de apetito o deseo que precede a la fase de excitación esta me-
diada por el sistema límbico, el hipotálamo y la corteza cerebral, con
conexiones del centro de placer y dolor del cerebro.
En general si la disminución el deseo está presente en todos los contex-
tos sexuales del individuo, se puede sospechar una causa biológica y se Ϯϳϱ
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deben evaluar los niveles de andrógenos y prolactina en forma priorita-

ria .
Psicológicas:
La identidad de género está afectada por inluencias psicológicas y so-
ciales que inluyen valores parentales, familiares y culturales que afecta
la formación de dicha identidad, así mismo, las alteraciones de la identi-
dad de género empiezan a evidenciarse desde el periodo preescolar por
medio de ideas, conductas, juegos, manierismos o actitudes anormales.
Las experiencias tempranas emocionalmente perturbadoras con la inti-
midad y la sexualidad pueden inluir ulteriormente sobre comporta-
mientos o actitudes sexuales pues las experiencias sexuales traumáti-
cas , principalmente las derivaciones de abuso sexual, incesto o viola-
ción son una fuente continua de ansiedad depresión y temores que ha-
bitualmente persisten a lo largo de la vida y se exacerban cuando la
realidad sexual revive lo traumático , lo doloroso o lo insatisfecho de las
experiencias previas .
La pérdida de la libido y el comportamiento general de la función sexual
están frecuentemente relacionados con distimia y depresión mayor,
pero de hecho la mayor parte de los problemas emocionales se asocian
directa o indirectamente con cambios en la libido.
La presencia de una ata frecuencia de fantasías y ensoñaciones vigiles
de contenido sexual sugiere que el problema sea de causa psicógena, al
igual que la presencia de una alta frecuencia de conducta masturbatoria
con fantasías sexuales aberrantes.
Sociales y culturales:
Los factores socioculturales que afectan la expresión sexual incluyen las
costumbres, las tradiciones y las actividades de la familia y la sociedad.
Tienen que ver con las creencias sobre la inalidad del sexo, los papeles
sexuales de la mujer y en hombre, la aceptación o rechazo tácito o im-
plícito de sexualidad premarital o no marital, los juegos y posiciones
sexuales. La duración del acto o que sentir y como comunicar la propia
experiencia sexual.
Por otra parte, son bien conocidos los inlujos de las iguras paternas
sobre el ejercicio de la sexualidad lo que permiten como su expresión.
Ϯϳϲ
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Ciertos inlujos socioeconómicos pueden diicultar los grados de satis-

facción, en concordancia con la satisfacción global de la propia existen-
cia y enseñanzas religiosas que perite una visión muy particular de la
sexualidad .
CLAS)F)CAC)ÓN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES.
Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbación del de-
seo, por los cambios psicoisiológicos en alguna de las fases de la res-
puesta sexual y por el sentimiento de malestar y las diicultades inter-
personales que ellas generan.
Dado que ellas podrían ser vistas como relacionadas con cada una de las
fases de la respuesta sexual humana, será ’til recordar las característi-
cas de dicha respuesta:
Deseo. Es la fase apetitiva, en la que el individuo experimenta fantasías
y sensaciones de urgencia variable que lo impulsan a buscar las relacio-
nes sexuales o mostrarse receptivo a ellas.
Excitación. Esta fase se caracteriza por la sensación subjetiva de placer,
que se acompaña de importantes cambios isiológicos, los cuales se ex-
plican por dos fenómenos básicos: vaso congestión e hipertonía muscu-
lar. Al iniciarse la reacción sexual, la vaso congestión se traduce, en la
esfera extra genital, por la erección de los pezones, asociado a un rash
cutáneo más aparente en tórax y abdomen. se producen manifestacio-
nes vegetativas: hipertensión, taquicardia e hiperventilación. En la esfe-
ra genital, la vaso congestión se maniiesta, en el varón, por la tumes-
cencia peneana que conduce a la erección. En la mujer, la vasoconges-
tión pélvica produce lubricación vaginal y tumefacción de los genitales
externos. Además, el canal vaginal sufre un ensanchamiento en sus /
internos y aparece la plataforma orgásmica, una suerte de estrecha-
miento del / externo de la vagina debido a un aumento de la tensión
del m’sculo pubo-coccígeo y a la vasocongestión. Cuando todos estos
cambios se intensiican, se alcanza la denominada "meseta", que prelu-
dia la descarga orgásmica .
Orgasmo. Constituye el punto culminante del placer sexual producido
por la liberación de la tensión acumulada y la contracción rítmica de los
m’sculos perineales y de los órganos reproductivos pélvicos.
En el varón existe la sensación de inevitabilidad eyaculatoria, cuyo co- Ϯϳϳ
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rrelato isiológico es la emisión de semen, ocasionada por la contracción

de los órganos accesorios. Sigue la apreciación subjetiva de la calidad
del orgasmo, cuya base isiológica está dada por las contracciones pe-
neanas de expulsión del semen.
Deseo sexual hipo activo F .
La evaluación clínica de esta disfunción debe hacerla el clínico tomando
en cuenta los factores que afectan el deseo sexual, como la edad, el se-
xo, la salud, la autoestima, el estilo de vida personal, el contexto inter-
personal y el entorno cultural. Cabe subrayar que las necesidades sexua-
les varían no sólo de una persona a otra, sino que una misma persona
puede experimentar cambios en función del momento que vive. Las per-
sonas con deseo sexual hipo activo no experimentan apetencia por el
coito, aun ante una pareja atractiva, adecuada y diestra en el arte de
amar.
Es importante precisar si el síntoma es situacional o global. En el primer
caso pensamos que las causas son psicológicas, sean inmediatas o pro-
fundas, y el tratamiento indicado es la psicoterapia o la sexo terapia. En
el segundo caso, o cuando la situación es cuestionable, hay que profun-
dizar en el diagnóstico diferencial para descartar un trastorno psiquiátri-
co por ejemplo una depresión mayor una enfermedad médica o el
efecto de ciertos medicamentos. Recordemos que el deseo sexual se
localiza en el sistema límbico, y que "el normal funcionamiento de los
circuitos sexuales del cerebro, en hombres y mujeres, requiere niveles
adecuados de testosterona y un equilibrio idóneo de los neurotransmi-
sores" Kaplan, (.S. .

Ϯϳϴ
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Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F .

Criterios de Diagnostico

Disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual de

forma persistente o recurrente. El juicio de deiciencia o ausencia debe
ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la
edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad
sexual.
El trastorno provoca malestar acusado o diicultades de relación inter-
personal.
El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
Excepto otra disfunción sexual y no se debe exclusivamente a los efec-
tos isiológicos directos de una sustancia p. ej., drogas, fármacos o a
una enfermedad médica.

Causas orgánicas: trastornos endocrinos, diabetes, insuiciencia renal.

Consumo de ciertas sustancias: fármacos antihipertensivos, psicótropos,
opiáceos, alcohol, antidepresivos.
Causas psicológicas o psicosociales: estados depresivos, baja autoesti-
ma, ansiedad, miedo a las relaciones sexuales, a la pérdida de intimidad,
embarazo.
Diicultades en la relación de pareja o de situaciones precipitantes de
carácter aversivo y relacionadas con el sexo violaciones, embarazos no
deseados, desengaños .
Trastorno por aversión al sexo F .
El trastorno por Aversión al Sexo consiste en la aversión persistente o
recurrente y la evitación de cualquier contacto sexual genital con la pa-
reja. Las personas que padecen esta disfunción sexual, se diferencian de
las que padecen otros trastornos sexuales, por el elevado nivel de ansie-
dad y pánico que suelen manifestar ante la actividad sexual. Algunas
personas solo maniiestan la aversión ante determinadas conductas se-
xuales, como por ejemplo el sexo oral, pero no lo maniiestan ante otras
actividades sexuales.
Ϯϳϵ
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El trastorno de aversión sexual se da con poca frecuencia en hombres y

con mucha más presencia en las mujeres. Puede ser un trastorno de toda
la vida primario o adquirido secundario , generalizado global o situa-
cional con una pareja especíica .Cuando se trata de un trastorno de
tipo adquirido, con posterioridad a un período de funcionamiento nor-
mal, la causa puede tener que ver con la pareja situacional o interperso-
nal o deberse a un trauma o a Dispareunia. En cualquier caso, la aver-
sión puede generar una respuesta fóbica incluso de angustia , en cuyo
caso pueden estar presentes también temores irreales menos conscien-
tes de dominación o de daño corporal.
Una consecuencia de este trastorno, llevado a casos extremos, es que
algunas personas evitan relacionarse con potenciales parejas, o llegan a
romper una relación, cuando el grado de intimidad ha aumentado, y hay
una alta probabilidad de que se desencadenes situaciones sexuales .
(ay una naturaleza fóbica en esta reacción, la cual puede acompañarse
de sudoración, palpitaciones, náuseas y otras respuestas somáticas se-
mejantes al pánico, aun cuando hay Quienes no muestran manifestacio-
nes tan intensas de angustia. El deseo sexual se mantiene, lo que se re-
vela porque estas personas no experimentan el temor fóbico cuando se
masturban.
Las causas pueden ser diversas. La más sólida es la teoría del aprendizaje
de adquisición de fobias. En pacientes con trastorno de angustia, la cau-
sa de la fobia sexual podría ser la inquietud ante la posibilidad de presen-
tar una crisis de ansiedad durante las conductas sexuales. En todas las
disfunciones sexuales hay factores psicológicos comunes que predispo-
nen, precipitan o mantienen dicha disfunción. A continuación, se enu-
meran algunos de ellos:
Factores predisponentes: educación moral y religiosa estricta, relaciones
deterioradas con los padres, información sexual inadecuada, experien-
cias sexuales traumáticas en la infancia violación, maltrato, incesto e
inseguridad
Factores precipitantes: experiencias sexuales traumáticas muy frecuen-
tes en la aversión al sexo , disfunción sexual previa Dispareunia en el
caso de la aversión al sexo , problemas de pareja, inidelidad, expectati-
vas irreales, reacción a alg’n trastorno orgánico subyacente, edad y
cambios hormonales, enfermedades psiquiátricas depresión, ansiedad
y aborto. ϮϴϬ
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Factores que mantienen la disfunción: ansiedad ante la interacción se-

xual, anticipación de fallo o fracaso, culpabilidad, falta de atracción y
comunicación entre la pareja, miedo a la intimidad, deiciente autoesti-
ma, escasez de estímulos eróticos, escaso tiempo en los juegos prelimi-
nares, y trastornos mentales

Tabla : Criterios para el diagnóstico F .

Criterios de Diagnostico
Aversión extrema persistente o recidivante hacía, y con evitación de,
todos o prácticamente todos los contactos sexuales genitales con una

La alteración provoca malestar acusado o diicultades en las relaciones

interpersonales.
El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro tras-
torno excepto otro trastorno sexual .

Tratamiento
El profesional debe evaluar:
Las expectativas del paciente respecto al tratamiento
La conciencia del problema
La motivación para superar el problema que indica un buen pronóstico
El tratamiento puede ser:
Tratamiento conductual: programa de contacto sistemático con la situa-
ción aversiva. Se trata de una desensibilización sistemática imaginada o
in vivo: ejercicios de focalización sensorial en los que el paciente se en-
frenta progresivamente a la situación que le provoca miedo, en un en-
torno placentero y sin exigencias, para inhibir la respuesta ansiosa
aprendida. En ocasiones se recomienda el uso de un ansiolítico
benzodiacepinas
Técnicas de reestructuración cognitiva para reinterpretar positivamen-
te las cogniciones disfuncionales asociadas al problema del paciente Ϯϴϭ
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Con nuestro tratamiento, perseguimos tres objetivos:

Reducir la respuesta y sensación de ansiedad/pánico que quien padece
esta disfunción tiene ante los contactos sexuales.
Conseguir que la persona que padece esta disfunción sexual, llegue a
disfrutar de las relaciones sexuales y se sienta satisfacción sexual.
Que mejore la vida en pareja, de la persona que padece esta disfunción
sexual.
Trastorno de la excitación sexual en la mujer F .
La respuesta excitatoria consiste en una vasocongestión pélvica, que se
traduce en una lubricación y dilatación de la vagina y en una tumefacción
de los genitales externos.
Este trastorno, conocido también como "frigidez", es relativamente fre-
cuente, pudiendo afectar hasta un tercio de las mujeres casadas, y se
asocia com’nmente con Trastornos del orgasmo y, en otras, con Dispa-
reunia y pérdida del deseo. Durante el coito, el trastorno puede provocar
evitación sexual y, por esa vía, perturbar el vínculo de pareja .
En la evaluación de esta alteración hay que tener en cuenta los factores
psíquicos y los orgánicos. Son escasas las causas orgánicas de este tras-
torno. La más com’n es la carencia estrogénica, sea natural
menopausia sea adquirida, ovariectomía que produce una bulbo vagi-
nitis atróica. Menos frecuentes son las lesiones o enfermedades del
S.N.C. que comprometan los centros sexuales TBC, accidente cerebro-
vascular , afecciones del S.N. periférico esclerosis m’ltiple, neuropatía
diabética, por ejemplo ciertos trastornos endocrinos, algunos medica-
mentos antidepresivos, antihistamínicos .

ϮϴϮ
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Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F . en Mujeres

Criterios de Diagnostico
lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la
actividad sexual.

El trastorno provoca malestar acusado o diicultades en las relaciones

interpersonales.

El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro tras-

torno excepto otra disfunción sexual y no es debido exclusivamente
a los efectos isiológicos directos de una sustancia p. ej., drogas o fár-

Trastorno de la erección en el varón disfunción eréctil, "impotencia"

F .
Kaplan, (.S., señala que "el sistema eréctil es sumamente complejo y
depende de la integridad de la anatomía peneana, de los vasos sanguí-
neos de la pelvis y de los nervios correspondientes, del equilibrio de los
neurotransmisores en el cerebro, de un medio hormonal adecuado y,
por ’ltimo, de un estado psíquico susceptible de concentración erótica".
Por ello, "nada tiene de extraño que la erección sea la fase más vulnera-
ble de la respuesta sexual del varón ni que la impotencia pueda estar
determinada por diversidad de drogas, enfermedades o factores psíqui-
cos. Por lo mismo, esta alteración es la que cuenta con mayores proba-
bilidades de asentarse en un factor orgánico. En la práctica tales facto-
res pueden descartarse, en más del % de los casos, basándose en la
entrevista. Si el paciente tiene erecciones espontáneas, sea en la maña-
na sea en la noche, es in’til seguir buscando patología orgánica .
El registro de la tumescencia peneana nocturna TPN asociada al sueño
REM, es un valioso medio diagnóstico si es que los pacientes no recuer-
dan haber tenido erecciones espontáneas. El procedimiento requiere un
E.E.G. continuo de sueño y monitoreo de la tumescencia peneana con
calibrador de tensión. Cuando la impotencia es orgánica no hay erección
nocturna. Entre las causas orgánicas más frecuentes mencionemos la
diabetes, los problemas de circulación peneana, los trastornos endocri- Ϯϴϯ
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nos con disminución de la testosterona y elevación de la prolactina, y el

uso de drogas beta bloqueadoras adrenérgicas, antihipertensivas y el
alcohol .
Entre las causas psicológicas hay que distinguir las inmediatas de las
profundas. Entre las primeras, la ansiedad anticipatoria ante la presta-
ción sexual es un mecanismo fundamental, que se releja en la atormen-
tadora interrogante de si se tendrá o no erección en el momento culmi-
nante. Son factores adicionales la excesiva preocupación por el placer de
la compañera o la presión emocional que ejerce ésta, sobre todo en los
casos de conlicto conyugal. Las causas profundas tienen que ver, en el
plano intrapsíquicos, con las angustias y conlictos edipianos, que deter-
minan un temor frente a la igura femenina, a la que se transiere el pa-
pel de madre y, en el plano relacional, con actitudes neuróticas de ambi-
valencia hacia la compañera o miedo a ser rechazado por ésta.

Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F . en (ombres

Criterios de Diagnostico
)ncapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una
erección apropiada
(asta el inal de la actividad sexual.
La alteración provoca malestar acusado o diicultades de relación inter-
personal.
El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro tras-
torno que no sea disfunción sexual y no es debido exclusivamente a
los efectos isiológicos directos de una sustancia p. ej., drogas o fár-
macos o a una enfermedad médica.

Las parejas pueden experimentar con diferentes estímulos, como un

vibrador, fantasías o vídeos eróticos. Las parejas también pueden inten-
tar actividades diferentes al coito vaginal. Por ejemplo, pueden hacerse
ejercicios de focalización sensorial. En estos ejercicios, los miembros de
la pareja se turnan para tocarse mutuamente de maneras agradables. Al
principio, ciertas áreas, incluso los genitales, están prohibidas, y el enfo-
que es una estimulación sensual más que sexual. El receptor guía a su
pareja en el tipo de estimulación deseada. Ambos se centran en las sen- Ϯϴϰ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

saciones del momento. Avanzan tocando Otras partes del cuerpo sen-
sualmente, y luego sexualmente hasta llegar a la estimulación genital.
Estos ejercicios pueden mejorar la relación y disminuir la ansiedad antes
de la actividad sexual .
Si la causa es una vaginitis atróica o un nivel bajo de estrógenos por
ejemplo, después de la menopausia , suele recomendarse el uso de es-
trógenos insertados en la vagina en forma de crema con un aplicador
de plástico , de comprimidos o en un anillo similar a un diafragma . Sin
embargo, si es necesario para aliviar los síntomas de la menopausia
como los sofocos , pueden administrarse estrógenos en forma de par-
che cutáneo o de gel, o pueden tomarse estrógenos por vía oral. Si las
mujeres que tienen ’tero las que no se han sometido a una histerecto-
mía toman estrógenos por vía oral o mediante parche o gel, también
reciben un progestágeno una forma sintética de la hormona progeste-
rona porque tomar estrógenos solos aumenta el riesgo de cáncer de
endometrio.
Trastorno orgásmico femenino F .
Este trastorno, conocido también como anorgasmia, puede deinirse, en
otros términos, como la inhabilidad de una mujer para alcanzar el orgas-
mo por masturbación o por coito. Si una mujer es capaz de lograr el or-
gasmo por uno u otro procedimiento no será incluido en esta categoría
diagnóstica, aun cuando pueda mostrar alg’n grado de inhibición. La
investigación sexológica ha mostrado que, deinitivamente, el orgasmo
por estimulación clitoridiana o por estimulación vaginal es isiológica-
mente el mismo, aunque algunas mujeres experimentan -
subjetivamente- mayor satisfacción cuando el orgasmo es precipitado
por el coito. Por otro lado, muchas mujeres requieren la estimulación
clitoridiana manual durante el coito para obtener el orgasmo .
El input sensorial que desencadena el orgasmo proviene fundamental-
mente de las terminaciones nerviosas del clítoris y de los receptores
sensitivos de la vagina. Los centros neuronales localizados en la médula
sacra controlan el relejo orgásmico. En la práctica sólo unas pocas dro-
gas y enfermedades inhiben tales mecanismos reguladores, por lo cual
prima la causalidad psicológica. Si la disfunción es adquirida hay muchas
posibilidades de que la causa sea orgánica diabetes, esclerosis m’ltiple,
tumores de la médula, enfermedades degenerativas . Por el contrario, si Ϯϴϱ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

el trastorno es primario, el riesgo de anomalía médica subyacente es

bajo. El trastorno orgásmico femenino adquirido constituye queja co-
m’n en el ámbito clínico; a menudo se asocia con los problemas de la
excitación sexual o frigidez. La Prevalencia de esta disfunción, cualquie-
ra sea su etiología, se estima en un % Kaplan, (. de una afec-
ción neurológica lesiones medulares, neuropatías sensoriales ; pero en
tales casos el diagnóstico correcto es: trastorno sexual debido a una
enfermedad médica. Y si el trastorno fuera causado por la acción de una
sustancia –por ejemplo, alcohol, opiácea, neuroléptica como la tiorida-
zina, o antihipertensivos– entonces el diagnóstico sería: trastorno se-
xual inducido por sustancias .

Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F . Masculino

Criterios de Diagnostico
diagnóstico clínico debe efectuarse teniendo en cuenta la edad del
individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulación,
intensidad y duración.
El trastorno provoca malestar acusado o diicultades en las rela-
ciones interpersonales.
El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno excepto otra disfunción sexual y no es debido exclusiva-
mente a los efectos isiológicos directos de una sustancia p. ej.,
drogas o fármacos o a una enfermedad médica.

Eyaculación precoz F .
La eyaculación precoz es la más frecuente de las disfunciones sexuales,
estimándose que entre un y % de los adultos la presentan. No se
conoce la causa de la eyaculación precoz. Se asume que el control de la
eyaculación es una conducta aprendida, que ésta ocurre en el momento
en que el individuo se inicia en la masturbación, época en que la eyacu-
lación ocurre más a menudo con rapidez y en la intimidad, y que este
patrón aprendido se refuerza con las primeras experiencias sexuales,
siendo luego difícil de alterar. Ella es fuente de diicultades en la relación
de pareja. La compañera, inicialmente comprensiva, puede venir recha-
zan te, sintiéndose frustrada en su acceso al orgasmo. Por su lado, el
marido se siente culpable y se exige a sí mismo controlar su eyaculación, Ϯϴϲ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

sin éxito, lo que puede conducirlo a establecer una pauta de evitación

sexual .
Las causas psicológicas son la regla. Los pacientes con esta disfunción
no logran percibir las sensaciones eróticas premonitorias del orgasmo. A
menudo se concentran obsesivamente en el intento de controlarse, lo
que los torna ansiosos, estado que interiere con la capacidad de apren-
dizaje del control voluntario. En otros casos, la disfunción se relaciona
con diicultades psíquicas más profundas o con serios conlictos conyu-
gales. A pesar de todo, el % de los pacientes se cura mediante la sexo
terapia.
Etiología:
)nfrecuente que se produzca por causas orgánicas, aunque la prostatitis
o la esclerosis m’ltiple pueden favorecer su aparición.
Lo más frecuente es que sea una conducta aprendida por el hombre al
llevar a cabo interacciones sexuales en situaciones de alta ansiedad y/o con
urgencia. Además, el reflejo eyaculatorio se depende de la activación del
SNS, el mismo que activa al organismo en situaciones de ansiedad.
Desde un punto de vista evolutivo, la eyaculación rápida tiene valor para
la supervivencia el animal es más vulnerable cuando está eyaculando .
Por eso, Kinsey lo considera una ventaja en vez de un problema.

Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F .

Criterios de Diagnostico

Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación

sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetra-
ción, y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en
cuenta factores que inluyen en la duración de la fase de excitación,
como son la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuen-
cia de la actividad sexual.
La alteración provoca malestar acusado o diicultades en las relacio-
nes interpersonales
La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a los efectos direc-
tos de alguna sustancia p. ej., abstinencia de opiáceos . Ϯϴϳ
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Dispareunia F .

La Dispareunia es un dolor genital recurrente o persistente que se pro-

duce antes, durante y después del acto sexual, tanto en varones como
en mujeres. Mucho más com’n en las mujeres que en los varones, la
Dispareunia está relacionada y a menudo coincide con el vaginismo
la repetición de episodios de vaginismo puede dar lugar a una Dispa-
reunia, y viceversa; en cualquier caso, debe descartarse la existencia
de causas somáticas. No debería realizarse un diagnóstico de Dispa-
reunia si se demuestra una base orgánica de dolor o si en una mujer
está causada exclusivamente por el vaginismo o por una falta de lubri-
cación. No se conoce la incidencia de la Dispareunia. .

En la mayoría de los casos se considera que la causa depende de facto-

res dinámicos. El dolor pélvico crónico es una queja com’n de las mu-
jeres con antecedentes de violación o de abusos sexuales durante la
infancia. El coito doloroso puede ser el resultado de la tensión y la an-
siedad provocada por el acto sexual, que hacen que la mujer contraiga
involuntariamente sus m’sculos vaginales. El dolor es real y hace que
el acto sexual sea desagradable o insoportable. La anticipación de más
dolor puede hacer que una mujer evite por completo el coito. Si un
compañero sigue adelante con el acto sexual independientemente del
estado de preparación de la mujer, la disfunción empeora. La Dispa-
reunia también puede producirse en varones, pero es infrecuente y
suele asociarse a una enfermedad orgánica, como el herpes, la prósta-
ta o la enfermedad de Peyronie, que consiste en la aparición de placas
de esclerosis en el pene que provoca la curvatura de éste.
Esta categoría sólo deberá utilizarse si no hay ninguna otra disfunción
sexual por ejemplo, vaginismo o sequedad vaginal .

)ncluye: Dispareunia psicógena.

Ϯϴϴ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Tabla : Criterios de Diagnóstico de F .

Criterios de Diagnostico
Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto
en hombres como en mujeres.
La alteración provoca malestar causando diicultad en las relaciones
interpersonales
La alteración no es debida ’nicamente a vaginismo o a falta de lubrica-
ción, no se explica mejor por la presencia de otros trastornos del Eje )
excepto otra disfunción sexual y no es debida exclusivamente a los
efectos isiológicos directos de una sustancia [Link]., drogas, fármacos o a

Tratamiento
El tratamiento de la Dispareunia se basará en el principio de las terapias
comportamentales que consisten en una insensibilización progresiva del
miedo al dolor, durante el coito.
Entonces la mujer tendrá que efectuar ejercicios musculares precisos al
nivel de los m’sculos que rodean la vagina ya que, en el caso de una Dis-
pareunia de origen psicológico, la contracción de estos m’sculos es res-
ponsable del dolor.
Este trabajo, etapa tras etapa, será necesario para que la mujer pierda su
miedo frente al dolor, y eso poco a poco hará desaparecer el dolor senti-
do durante la penetración.
La participación de la pareja será de gran utilidad para ayudar a una mu-
jer que padece una Dispareunia.
Vaginismo F .
Se trata de un espasmo muscular de la pared pelviana que rodea la vagi-
na, lo que causa una oclusión de la abertura vaginal. En tal caso la entra-
da del pene es imposible o muy dolorosa. El vaginismo puede ser una
reacción secundaria a alguna causa local de dolor, en cuyo caso no debe
recurrirse a esta categoría.
El vaginismo es menos prevalente que el trastorno orgánico femenino.
Suele afectar a mujeres con un alto nivel educativo y a las pertenecientes Ϯϴϵ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

a grupos socioeconómicos elevados. Las mujeres que sufren de vaginis-

mo pueden tener el deseo consiente de realizar el coito, pero incons-
cientemente quieren evitar que el pene se introduzca en sus cuerpos. Un
trauma sexual, como una violación, puede provocar vaginismo; las muje-
res con conlictos psicosexuales pueden percibir el pene como un arma.
En algunos casos, el dolor o la anticipación del dolor durante la primera
experiencia coital causa vaginismo. Los médicos han señalado que en
estas pacientes es habitual una educación religiosa estricta, en la que se
asocia el sexo con el pecado. Otras mujeres tienen problemas en las re-
laciones diádicas; si las mujeres se sienten abusadas emocionalmente
por sus compañeros, pueden protestar no verbalmente de ese modo.

)ncluye: Vaginismo psicógeno.

Tabla 8: Criterios diagnóstico de F .

Criterios de Diagnostico
Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la muscu-
latura del tercio externo de la vagina, que interiere el coito.

A partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laLa

alteración provoca malestar acusado o diicultad en las relaciones interper-
sonales.

El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje )

p. ej., trastorno de somatización y no es debido exclusivamente a los efec-
tos isiológicos de una enfermedad médica.

OTRAS D)SFUNC)ONES SEXUALES

Entre estas tenemos:
 Trastorno sexual debido a una enfermedad médica.

 Trastorno sexual inducido por sustancias.

 Trastorno sexual no especiicado.

 Trastorno sexual debido a una enfermedad médica.

ϮϵϬ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

La categoría trastorno sexual debido a una enfermedad médica cu-

bre la disfunción
Sexual queda lugar a un sufrimiento acusado con diicultades interperso-
nales. Los antecedentes, la exploración física o los hallazgos de laboratorio
deben proporcionar pruebas de la existencia de una enfermedad médica
que se juzgue que tiene una relación causal con la disfunción sexual .

Tabla : criterios para el diagnóstico del dsm-iv-tr Trastorno sexual debi-

do a una enfermedad
Médica. )ndicar enfermedad médica

Criterios de Diagnostico
Trastorno sexual clínicamente signiicativo, que provoca malestar acusa-
do o diicultad en las relaciones interpersonales como rasgos clínicos pre-

A partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de labo-

ratorio la disfunción sexual se explica en su totalidad por los efectos isio-

El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental

Tipos de trastornos debido a una enfermedad médica

Trastorno de la erección en el varón debido a una enfermedad médica
N .
Este término se usa si la disfunción eréctil masculina es el rasgo predomi-
nante. La incidencia del trastorno de erección en el varón de origen psi-
cológico, frente al orgánico ha Sido objeto de muchos estudios. Las esta-
dísticas indican que entre el % y el o% de los varones con trastornos
de erección tienen una base orgánica del trastorno.
Dispareunia femenina debida a una enfermedad médica N .
Este término se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es el dolor
asociado al coito. Se ha estimado que el % de todas las intervenciones
del área quir’rgica genital femenina dan lugar a una Dispareunia tempo-
ral. Además, entre el % y el % de las mujeres con este problema vis- Ϯϵϭ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

tan en las clínicas de terapia sexual presentan patología pélvica. Las alte-
raciones orgánicas que dan lugar a Dispareunia y a vaginismo incluyen
los restos irritados o infectados del himen, cicatrices de la episiotomía, la
infección de las glándulas de Bartolino, diversas formas de vaginitis o
cervicitis y la endometriosis. Se ha descrito dolor poscoital en mujeres
con mioma y endometriosis, y se ha atribuido a las contracciones uteri-
nas que se producen durante el orgasmo. Las mujeres posmenopáusicas
pueden tener Dispareunia como consecuencia del estrechamiento de la
mucosa vaginal y la redacción de la lubricación.
Dispareunia masculina debida a una enfermedad médica N .
Este término se usa si, en un varón, el rasgo predominante es el dolor
asociado al
Coito.
Otros trastornos sexuales femeninos debidos a una enfermedad médica
N .
Este término se usa si, en una mujer, predomina otro síntoma p. ej.,
trastorno orgásmico o no predomina ninguno. Algunas enfermedades
médicas pueden afectar a la capacidad de la mujer para tener orgasmos.
Otros trastornos sexuales masculinos debidos a una enfermedad médica
N .
Este término se usa si, en un varón, predomina otro síntoma p. ej., tras-
torno orgásmico o no predomina ninguno.
Cuando predomina otra característica disfuncional o cuando no predo-
mina ninguna otra característica, un trastorno se clasiica en categoría
de otros trastornos sexuales masculinos debidos a una enfermedad mé-
dica.
El trastorno masculino puede tener causas isiológicas y puede producir-
se después de una cirugía del tracto genitourinario, como la prostactec-
tomía. También puede asociarse con La enfermedad del Parkinson y
otros trastornos neurológicos que afectan a las secciones lumbar o sacra
de la medula espinal.
Tratamiento de los trastornos sexuales debido a una enfermedad médica
El componente más importante de la evaluación es una historia clínica y
psicosexual lo más completa posible, pero, además, en los hombres es ϮϵϮ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

’til estudiar la tumescencia peneana nocturna, realizar pruebas de tipo

vascular e inyectar estimulares tisular vaso activos. En las mujeres es
importante el examen ginecológico detallado, especialmente en los
trastornos sexuales por dolor. Las exploraciones neurológicas y en-
docrinas son de utilidad tanto en los hombres como en las mujeres.
Trastorno sexual inducido por sustancias
El diagnóstico de trastorno sexual inducido por sustancias se emplea
cuando la evidencia de intoxicación por sustancias o de abstinencia es
evidente en la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de la-
boratorio. El trastorno es preocupante cuando al mes se produce una
intoxicación signiicativa por sustancias o de abstinencia. Las sustancias
q lo provocan son el alcohol, las anfetaminas o sustancias relacionadas,
la cocaína, los opiáceos, los sedantes, los hipnóticos o ansiolíticos, y
otras sustancias, conocidas o desconocidas .
Tabla : Criterios para el Diagnóstico de C)E F x. Trastorno se-
xual inducido por sustancias

Criterios de Diagnostico

Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o

dificultad en las relaciones interpersonales.

A partir de la exploración física, la historia clínica y los hallazgos de laboratorio,

hay pruebas de que el trastorno sexual se explica en su totalidad por el consu-
mo de sustancias, como se manifiesta en los casos siguientes o :

Los síntomas del Criterio A aparecen durante o en los días siguientes a la

intoxicación por la sustancia
El consumo del medicamento está etiológicamente relacionado con la alteración.

La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual no

inducido por sustancias, como lo demuestra el hecho de que los síntomas pre-
ceden al inicio del consumo o la dependencia de la sustancia o consumo de
fármacos ; los síntomas persisten durante un tiempo sustancial p. ej., mes
después de haber finalizado la intoxicación, o son excesivos en relación con lo
que cabría esperar, dados el tipo o la cantidad de la sustancia usada o la dura-
ción de su consumo o bien hay pruebas de la existencia de un trastorno sexual
independiente no inducido por sustancias
Ϯϵϯ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Dispareunia F .
La Dispareunia es un dolor genital recurrente o persistente que se pro-
duce antes, durante y después del acto sexual, tanto en varones como
en mujeres. Mucho más com’n en las mujeres que en los varones, la Dis-
pareunia está relacionada y a menudo coincide con el vaginismo la re-
petición de episodios de vaginismo puede dar lugar a una Dispareunia, y
viceversa; en cualquier caso, debe descartarse la existencia de causas
somáticas. No debería realizarse un diagnóstico de Dispareunia si se de-
muestra una base orgánica de dolor o si en una mujer está causada ex-
clusivamente por el vaginismo o por una falta de lubricación. No se co-
noce la incidencia de la Dispareunia. .
En la mayoría de los casos se considera que la causa depende de factores
dinámicos. El dolor pélvico crónico es una queja com’n de las mujeres
con antecedentes de violación o de abusos sexuales durante la infancia.
El coito doloroso puede ser el resultado de la tensión y la ansiedad pro-
vocada por el acto sexual, que hacen que la mujer contraiga involunta-
riamente sus m’sculos vaginales. El dolor es real y hace que el acto se-
xual sea desagradable o insoportable. La anticipación de más dolor pue-
de hacer que una mujer evite por completo el coito. Si un compañero
sigue adelante con el acto sexual independientemente del estado de
preparación de la mujer, la disfunción empeora. La Dispareunia también
puede producirse en varones, pero es infrecuente y suele asociarse a una
enfermedad orgánica, como el herpes, la próstata o la enfermedad de
Peyronie, que consiste en la aparición de placas de esclerosis en el pene
que provoca la curvatura de éste.
Esta categoría sólo deberá utilizarse si no hay ninguna otra disfunción
sexual por ejemplo, vaginismo o sequedad vaginal .
)ncluye: Dispareunia psicógena.

Ϯϵϰ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Tabla : Criterios de Diagnóstico de F .

Criterios de Diagnostico
Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto
en hombres como en mujeres.

La alteración provoca malestar causando diicultad en las relaciones

interpersonales

La alteración no es debida ’nicamente a vaginismo o a falta de lubrica-

ción, no se explica mejor por la presencia de otros trastornos del Eje )
excepto otra disfunción sexual y no es debida exclusivamente a los
efectos isiológicos directos de una sustancia [Link]., drogas, fármacos o a
una enfermedad clínica.

Tratamiento
El tratamiento de la Dispareunia se basará en el principio de las terapias
comportamentales que consisten en una insensibilización progresiva del
miedo al dolor, durante el coito.
Entonces la mujer tendrá que efectuar ejercicios musculares precisos al
nivel de los m’sculos que rodean la vagina ya que, en el caso de una Dis-
pareunia de origen psicológico, la contracción de estos m’sculos es res-
ponsable del dolor.
Este trabajo, etapa tras etapa, será necesario para que la mujer pierda su
miedo frente al dolor, y eso poco a poco hará desaparecer el dolor senti-
do durante la penetración.
La participación de la pareja será de gran utilidad para ayudar a una mu-
jer que padece una Dispareunia.
Vaginismo F .
Se trata de un espasmo muscular de la pared pelviana que rodea la vagi-
na, lo que causa una oclusión de la abertura vaginal. En tal caso la entra-
da del pene es imposible o muy dolorosa. El vaginismo puede ser una
reacción secundaria a alguna causa local de dolor, en cuyo caso no debe
recurrirse a esta categoría.
El vaginismo es menos prevalente que el trastorno orgánico femenino.
Suele afectar a mujeres con un alto nivel educativo y a las pertenecien- Ϯϵϱ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

tes a grupos socioeconómicos elevados. Las mujeres que sufren de vagi-

nismo pueden tener el deseo consiente de realizar el coito, pero incons-
cientemente quieren evitar que el pene se introduzca en sus cuerpos. Un
trauma sexual, como una violación, puede provocar vaginismo; las muje-
res con conlictos psicosexuales pueden percibir el pene como un arma.
En algunos casos, el dolor o la anticipación del dolor durante la primera
experiencia coital causa vaginismo. Los médicos han señalado que en
estas pacientes es habitual una educación religiosa estricta, en la que se
asocia el sexo con el pecado. Otras mujeres tienen problemas en las rela-
ciones diádicas; si las mujeres se sienten abusadas emocionalmente por
sus compañeros, pueden protestar no verbalmente de ese modo.
)ncluye: Vaginismo psicógeno.
Tabla 8: Criterios diagnóstico de F .
Criterios de Diagnostico

Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la muscu-

latura del tercio externo de la vagina, que interiere el coito.

A partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de la alte-

ración provoca malestar acusado o diicultad en las relaciones interpersona-
les.

El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje )

p. ej., trastorno de somatización y no es debido exclusivamente a los efec-
tos isiológicos de una enfermedad médica.

OTRAS D)SFUNC)ONES SEXUALES

Entre estas tenemos:
 Trastorno sexual debido a una enfermedad médica.

 Trastorno sexual inducido por sustancias.

 Trastorno sexual no especiicado.

 Trastorno sexual debido a una enfermedad médica.

Ϯϵϲ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

La categoría trastorno sexual debido a una enfermedad médica

cubre la disfunción
Sexual queda lugar a un sufrimiento acusado con diicultades interper-
sonales. Los antecedentes, la exploración física o los hallazgos de labo-
ratorio deben proporcionar pruebas de la existencia de una enfermedad
médica que se juzgue que tiene una relación causal con la disfunción
sexual .
Tipos de trastornos debido a una enfermedad médica
Trastorno de la erección en el varón debido a una enfermedad médica
N .
Este término se usa si la disfunción eréctil masculina es el rasgo predo-
minante. La incidencia del trastorno de erección en el varón de origen
psicológico, frente al orgánico ha Sido objeto de muchos estudios. Las
estadísticas indican que entre el % y el o% de los varones con trastor-
nos de erección tienen una base orgánica del trastorno.
Dispareunia femenina debida a una enfermedad médica N .
Este término se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es el dolor
asociado al coito. Se ha estimado que el % de todas las intervenciones
del área quir’rgica genital femenina dan lugar a una Dispareunia tempo-
ral. Además, entre el % y el % de las mujeres con este problema
vistan en las clínicas de terapia sexual presentan patología pélvica. Las
alteraciones orgánicas que dan lugar a Dispareunia y a vaginismo inclu-
yen los restos irritados o infectados del himen, cicatrices de la episioto-
mía, la infección de las glándulas de Bartolino, diversas formas de vagini-
tis o cervicitis y la endometriosis. Se ha descrito dolor poscoital en muje-
res con mioma y endometriosis, y se ha atribuido a las contracciones
uterinas que se producen durante el orgasmo. Las mujeres posmeno-
páusicas pueden tener Dispareunia como consecuencia del estrecha-
miento de la mucosa vaginal y la redacción de la lubricación.
Dispareunia masculina debida a una enfermedad médica N .
Este término se usa si, en un varón, el rasgo predominante es el dolor
asociado al

Ϯϵϳ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Coito.
Otros trastornos sexuales femeninos debidos a una enfermedad médica
N .
Este término se usa si, en una mujer, predomina otro síntoma p. ej.,
trastorno orgásmico o no predomina ninguno. Algunas enfermedades
médicas pueden afectar a la capacidad de la mujer para tener orgasmos.
Otros trastornos sexuales masculinos debidos a una enfermedad médica
N .
Este término se usa si, en un varón, predomina otro síntoma p. ej., tras-
torno orgásmico o no predomina ninguno.
Cuando predomina otra característica disfuncional o cuando no predo-
mina ninguna otra característica, un trastorno se clasiica en categoría
de otros trastornos sexuales masculinos debidos a una enfermedad mé-
dica.
El trastorno masculino puede tener causas isiológicas y puede producir-
se después de una cirugía del tracto genitourinario, como la prostactec-
tomía. También puede asociarse con La enfermedad del Parkinson y
otros trastornos neurológicos que afectan a las secciones lumbar o sacra
de la medula espinal.
Tratamiento de los trastornos sexuales debido a una enfermedad médica
El componente más importante de la evaluación es una historia clínica y
psicosexual lo más completa posible, pero, además, en los hombres es
’til estudiar la tumescencia peneana nocturna, realizar pruebas de tipo
vascular e inyectar estimulares tisular vaso activos. En las mujeres es
importante el examen ginecológico detallado, especialmente en los tras-
tornos sexuales por dolor. Las exploraciones neurológicas y endocri-
nas son de utilidad tanto en los hombres como en las mujeres.
Trastorno sexual inducido por sustancias
El diagnóstico de trastorno sexual inducido por sustancias se emplea
cuando la evidencia de intoxicación por sustancias o de abstinencia es
evidente en la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de la-
boratorio. El trastorno es preocupante cuando al mes se produce una
intoxicación signiicativa por sustancias o de abstinencia. Las sustancias
Ϯϵϴ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

q lo provocan son el alcohol, las anfetaminas o sustancias relacionadas,

la cocaína, los opiáceos, los sedantes, los hipnóticos o ansiolíticos, y
otras sustancias, conocidas o desconocidas .

Tabla : Criterios para el Diagnóstico de C)E F x. Trastorno sexual

inducido por sustancias
Criterios de Diagnostico

Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acu-

sado o dificultad
En las relaciones interpersonales.

A partir de la exploración física, la historia clínica y los hallazgos de labo-

ratorio, hay pruebas de que el trastorno sexual se explica en su totalidad
por el consumo de sustancias, como se manifiesta en los casos siguien-
tes o :
Los síntomas del Criterio A aparecen durante o en los días siguientes
a la intoxicación por la sustancia
El consumo del medicamento está etiológicamente relacionado con la
alteración.
La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual
no inducido por sustancias, como lo demuestra el hecho de que los sín-
tomas preceden al inicio del consumo o la dependencia de la sustancia
o consumo de fármacos ; los síntomas persisten durante un tiempo
sustancial p. ej., mes después de haber finalizado la intoxicación, o
son excesivos en relación con lo que cabría esperar, dados el tipo o la
cantidad de la sustancia usada o la duración de su consumo o bien hay
pruebas de la existencia de un trastorno sexual independiente no indu-
cido por sustancias

Ϯϵϵ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Nota: Este diagnóstico debe establecerse en lugar del diagnóstico de

intoxicación por sustancias sólo si el trastorno sexual es excesivo en
comparación con el que se presenta durante la intoxicación y si el tras-
torno es de suiciente gravedad como para merecer atención clínica
independiente

Clasiicación de trastorno sexual inducido por sustancia especíica

 F . Alcohol.
 F . Anfetamina o sustancias de acción similar .
 F . Cocaína.
 F . Opiáceos.
 F . Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
 F . Otras sustancias o desconocidas .
Especiicar si:
 Con alteración del deseo

 Con alteración de la excitación

 Con alteración del orgasmo

 Con dolor sexual

A continuación, nombraremos algunos fármacos que están implicados

en la disfunción eréctil, tenemos los fármacos psicofármacos, entre es-
tos los antipsicóticos, antidepresivos, )MAO, MAO, )SRS, de efectos ge-
nerales como el litio, simpaticomiméticos, anticolinérgicos, antagonis-
tas de los receptores alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos, antihista-
mínicos, ansiolíticos, alcohol, opiáceos, alucinógenos, cannabis, barbi-
t’ricos y fármacos de acción similar.
Tratamiento
En el tratamiento de las disfunciones sexuales se puede hablar de un
antes y un después de la terapia sexual de Masters y Johnson por
lo que esta revisión se limita a los trabajos apreciados a partir de esta
obra. Se revisan los tratamientos disfunción por disfunción.
ϯϬϬ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Trastorno sexual no especiicado F .

Cubre las disfunciones sexuales que no pueden clasiicarse bajo las cate-
gorías descritas anteriormente. Esta categoría se incluye para codiicar
los trastornos sexuales que no cumplen los criterios para un trastorno
sexual especíico y que no constituyen una disfunción sexual ni una para-
ilia.
Alg’n ejemplo de este trastorno incluye a los individuos que experimen-
tan los componentes isiológicos de la excitación sexual y el orgasmo,
pero declaran no tener sensaciones eróticas o incluso tener anestesia.

Tabla : Criterios diagnósticos F .

Criterios de Diagnostico
Sensación profunda de inadecuación con respecto a la actitud sexual u
otros rasgos
Relacionados con los estándares autoimpuestos de masculinidad o fe-
mineidad.
Malestar debido a un patrón de relaciones sexuales repetidas caracteri-
zadas por
Sucesiones de amantes que constituyen solamente objetos para ser
usados.
Malestar profundo y persistente en torno a la orientación sexual.

Pueden aparecer los siguientes trastornos:

 Orgasmo femenino prematuro.
 Cefalea poscoital.
 Anteponía orgásmica.
 Dolor masturbatorio.
Tratamiento
Tratamiento mediante hipnosis: La hipnosis terapeuta se centra especí-
icamente en la situación que es la fuente del estrés. El éxito de la hipno-
sis es que el paciente obtenga control sobre los síntomas que han estado
reduciendo su autoestima e inteririendo con su homeostasis psicológi-
ϯϬϭ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

ca.
Terapia conductual: Los terapeutas de la conducta asumen que la dis-
función sexual es una conducta des adaptativa aprendida, que hace que
el paciente tenga temor frente a la intención sexual. .
Terapias de grupo: Las terapias de grupo se utilizan tanto para examinar
los problemas más intrapsíquicos como los interpersonales de los pa-
cientes con trastornos sexuales.
Terapia sexual de orientación analítica: Una de las modalidades de tra-
tamiento más efectivas es la terapia sexual integrada en la psicoterapia
de orientación psicodinámica y psicoanalítica. La terapia sexual se lleva a
cabo a lo largo de un periodo más prolongado de lo habitual. Esta permi-
te tratar a pacientes con trastornos sexuales asociados a otras patolo-
gías.
Tratamiento biológico: Los tratamientos bilógicos, incluyendo el trata-
miento farmacológico, la cirugía y los dispositivos mecánicos. Se utiliza
para tratar causas concretas de trastorno sexual.
Tratamiento farmacológico: Los principales fármacos que se han utiliza-
do para tratar la disfunción sexual son:
 Sildenailo y sus derivados.
 Fentolamina oral.
 Alprostadil también puede ser inyectable
 Todos estos para tratar la disfunción eréctil.
Terapia hormonal: Los andrógenos aumentan el impulso sexual e las
mujeres y en los varones con concentraciones bajas de testosterona.
Tratamiento quir’rgico: estas pueden ser:
 Prótesis masculinas
 Cirugía vascular.
TRASTORNOS DE LA )DENT)DAD SEXUAL F
Transexualismo F .
El término transexualidad fue citado por primera vez por (arry Benjamín
en . La transexualidad es el deseo irreversible de pertenecer al sexo ϯϬϮ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

contrario al genéticamente Establecido o sea, al de nacimiento, ratiica-

do por sus genitales y asumir el correspondiente rol el contrario del
esperado recurriendo si es necesario a un tratamiento hormonal y qui-
r’rgico encaminado a corregir esta discordancia entre la mente y el
cuerpo.
El término se utiliza tanto para aquellos que deciden cambiar sus genita-
les como para los que no toman tal decisión.
Transexuales femeninas
Por transexual femenina (aM nos referimos a quién siendo hombre
biológicamente se siente mujer y socialmente adopta el rol femenino,
tanto si se encuentra en el proceso de cambio como si ya lo ha efectua-
do.
Transexuales masculinos
Por transexual masculino Ma( nos referimos a quién siendo mujer
biológicamente, se siente hombre y socialmente adopta el rol mascu-
lino, tanto si se encuentra en el proceso de cambio como si ya lo ha
efectuado.
Pautas para el diagnóstico
La identidad transexual debe haber estado presente constantemente
por lo menos durante dos años y no ser un síntoma de otro trastorno
mental, como esquizofrenia, o acompañar a cualquier anomalía interse-
xual, genética o de los cromosomas sexuales.
Tabla . Criterios Diagnósticos de Transexualismo
Criterios de Diagnostico
Sentido de disconfort con el sexo anatómico.
B Deseo de librarse de los propios genitales para vivir como miembro
del otro sexo.
C Disturbio continuo no limitado a periodos de estrés , durante al me-
nos dos años.
Ausencia de intersexo físico o anormalidad genética.
No debido a un desorden mental coexistente esquizofrenia u otros . ϯϬϯ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Diagnóstico diferencial
 Travestismo

 (omosexualidad afeminada

 )ntersexualidad física

 Trastorno atípico del género

 Esquizofrenia

 Fetichismo travestista

Manifestaciones:
 Sentimiento de inadecuación con el sexo asignado.

 Deseo permanente de vestir, vivir y ser tratado como miembro del

otro sexo.
 Disforia con el sexo asignado.

Tratamiento
Psicoterapia
La psicoterapia no es un requisito absolutamente necesario para el pro-
ceso terapéutico, y dependerá de las necesidades individuales, estable-
ciéndose objetivos y duración. Se debe tratar al paciente de una forma
global, prestando interés a todos los aspectos, no sólo al problema de
identidad de género. La psicoterapia no intenta curar el T)G sino ayudar
a la persona a sentirse mejor con su identidad y a enfrentar otros proble-
mas distintos, aclarando y aliviando conlictos. La psicoterapia está indi-
cada en:
Personas confusas acerca de su identidad de género, o en las que el de-
seo de la cirugía de reasignación es secundario a otros problemas.
Candidatos a la cirugía de reasignación de sexo, para superar la ansiedad
sobre su futuro o para ayudarles a adaptarse a su nueva situación.
(ay actividades que ayudan al paciente a encontrarse mejor que pueden
ir realizando durante la psicoterapia, como vestirse con ropa interior dis-
creta del sexo contrario o unisex, depilación eléctrica de la barba, vivir
periodos o actividades en el sexo opuesto, etc. ϯϬϰ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Tratamiento hormonal y la cirugía

Transexuales de hombre a mujer:
. Supresión de las gonadotropinas
. Drogas que bloquean los receptores androgénicos
. Drogas que interieren con la producción de testosterona
Los primeros efectos del tratamiento hormonal empiezan a aparecer ya
a las - semanas: Cambios de la voz en transexuales M-a-( y desarrollo
de nódulos mamarios dolorosos en transexuales (-a-M. Los cambios
pueden completarse entre y meses el crecimiento del vello facial
puede llevar a años .
)ntervenciones quirúrgicas
 Cirugía de mamas

 Cirugía genital

Travestismo no fetichista F .
Consiste en llevar ropas del sexo opuesto durante una parte de la propia
existencia a in de disfrutar de la experiencia transitoria de pertenecer al
sexo opuesto, pero sin ning’n deseo de llevar a cabo un cambio de sexo
permanente y menos a’n de ser sometido a una intervención quir’rgica
para ello.
Debe ser distinguido del travestismo fetichista, en el que hay una excita-
ción sexual acompañando a estas experiencias de cambio de vestido
F . .
Trastorno de la identidad sexual en la infancia F .
Se trata de trastornos que suelen manifestarse por primera vez durante
la primera infancia antes de la pubertad caracterizados por un malestar
intenso y persistente debido al sexo propio, junto al deseo de pertenecer
al sexo opuesto.
(ay una preocupación constante con el vestido o las actividades del se-
xo opuesto o un rechazo hacia el propio sexo.

ϯϬϱ
P incipios Básicos de Psi uiat ía

Tabla : Criterios de Diagnostico de F .

Criterios de Diagnostico
La característica diagnóstica esencial es el deseo general y persistente
del enfermo de ser o insistencia de que se es del sexo opuesto al pro-
pio, junto a un intenso rechazo del comportamiento, atributos y
atuendos del mismo.
Se maniiesta por primera vez durante los años preescolares. Para
poder ser diagnosticado debe haber aparecido antes de la pubertad.
En ambos sexos puede existir, aunque es muy raro el rechazo de las
estructuras anatómicas del propio sexo.
Lo más típico es que los niños con un trastorno de la identidad sexual
nieguen sentirse afectados por él, aunque pueden sentir malestar
debido al conlicto generado por las expectativas de su familia o
compañeros y por las burlas o rechazo al cual pueden estar someti-
dos.
Estos trastornos han sido mejor estudiados en chicos que en chicas.
Lo más característico es que desde los años de preescolar los chicos
se interesan por juegos y otras actividades que corrientemente se
asocian con mujeres y suele haber una preferencia por vestirse con
atuendos femeninos.
in embargo, este travestismo no es causa de excitación sexual a di-
ferencia del travestismo fetichista en adultos, F . . Puede existir
un intenso deseo de participar en los juegos y pasatiempos de las
chicas y las muñecas son un juguete favorito y por lo general preie-
ren a las chicas como compañeros de juego. El ostracismo social
tiende a presentarse durante los primeros
Años de la escolarización y tiende a alcanzar su máximo en la segun-
da infancia, con la presencia de bromas humillantes por parte de los
compañeros.
Los comportamientos abiertamente femeninos pueden disminuir
durante la adolescencia temprana pero los estudios de seguimiento
demuestran que de un tercio a dos tercios de los chicos con un tras-
torno de la identidad sexual en la infancia presentan una orientación
ϯϬϲ
P incipios Básicos de Psi uiat ía

Sin embargo, muy pocos presentan transexualismo en la vida adulta

aunque muchos adultos con transexualismo reieren haber presen-
tado problemas de identidad sexual en la infancia .En estudios clíni-
cos, los trastornos de la identidad sexual son menos frecuentes en
chicas que en chicos, pero no se sabe si esta proporción se mantiene
en la población general. Tanto en chicas como en el caso de los chi-
cos, existe a menudo un interés temprano hacia formas de conducta
características del sexo opuesto.

Las chicas con este trastorno suelen tener compañeros de juego

masculinos y demuestran un ávido interés en deportes y juegos ru-
dos. En cambio no demuestran interés en muñecas o por represen-
tar papeles femeninos en juegos tales como "papas y mamas" o "las
casitas". Las chicas con un trastorno de la identidad sexual tienden a
no padecer el mismo grado de ostracismo social que los chicos, aun-
que pueden padecer burlas en la infancia tardía y la adolescencia.

La mayoría abandonan su insistencia exagerada por actividades y

atuendos masculinos a medida que se acercan a la adolescencia,
pero mantienen una identiicación masculina y contin’an presen-

En raras ocasiones un trastorno de la identidad sexual puede pre-

sentarse asociado a un rechazo persistente de las estructuras anató-
micas del sexo propio. En chicas este hecho se puede poner de ma-
niiesto por airmaciones repetidas de que tienen o va a crecerles un
pene, por un rechazo a orinar en posición sentada o por la airma-
ción de que no quieren que les crezcan los pechos o les aparezca la
menstruación. Este trastorno puede manifestarse en chicos por air-
maciones repetidas de que su desarrollo somático será el de una
mujer, de que el pene y los testículos son repugnantes o que desa-

ϯϬϳ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Otros trastornos de la identidad sexual F .

Trastornos de la identidad sexual sin especiicación F .
PARAF)L)AS
Seg’n el DSM-)V, como un rubro de los trastornos sexuales, las parai-
lias se caracterizan esencialmente por la presencia de repetidas e inten-
sas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comporta-
mientos sexuales que por lo general engloban: objetos no humanos;
el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja; o niños
u otras personas que no consienten, estas son situaciones o actividades
pocas frecuentes y habituales, que presentan durante un periodo de al
menos meses criterio A , las cuales pueden interferir con la capacidad
de lograr una activación sexual afectiva y recíproca.
Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos de tipo parafílicos
son obligatorias para obtener excitación y se incluyen invariablemente
en la actividad sexual. En otros casos las preferencias de tipo parafílicos
se presentan solo episódicamente p. ej. durante periodos de estrés ,
mientras que otras veces el individuo es capaz de funcionar sexualmente
sin fantasías ni estímulos los de este tipo.
Exhibicionismo F .
La característica esencial de este trastorno consiste en la exposición de
los propios genitales a una persona extraña. Algunas veces la persona se
masturbarse durante la exposición o mientras lo imagina . Cuando el
individuo lleva a cabo sus impulsos, no existe generalmente ning’n in-
tento de actividad sexual posterior con la persona extraña. En algunos
casos la persona es consciente del deseo de sorprender o asustar al ob-
servador. En otros casos el individuo tiene la fantasía sexual de que el
observador se excitara sexualmente. El inicio de este trastornos produce
generalmente antes de los años aunque puede empezar mucho más
tarde. En las personas de edad avanzada apenas se realizan detencio-
nes, lo que sugiere que la alteración quizás sea menos grave después de
los años.
Consiste en una tendencia persistente o recurrente a exponer los órga-
nos genitales a extraños normalmente del sexo opuesto o a gente en
lugares p’blicos, sin incitarlos o )ntentar un contacto más íntimo. Nor- ϯϬϴ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

malmente, aunque no siempre, suele haber una excitación sexual duran-

te el período de la exposición y el acto suele terminar en una masturba-
ción. Esta tendencia puede dar lugar a un comportamiento que se mani-
iesta sólo en períodos de crisis o de tensiones emocionales, separados
por otros períodos en los cuales está ausente el comportamiento exhibi-
cionista.
Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F .
Criterios de Diagnostico
Durante un periodo de por lo menos meses, fantasías sexuales re-
currentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comporta-

De los propios genitales a un extraño que no lo espera.

Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan
malestar clínicamente signiicativo o deterioro social, laboral o de

Fetichismo F .
La característica esencial del fetichismo consiste en el uso de objetos no
animados. Entre los fetiches más comunes se encuentran los sostenes,
la ropa interior femenina, las medias, los zapatos, las botas o cualquier
otra prenda de vestir. El individuo con fetichismo se masturba frecuen-
temente mientras sostiene, acaricia o huele el objeto fetiche, o bien le
puede pedir a su compañero sexual que se lo ponga durante las relacio-
nes. Por lo general, el fetiche es necesario e intensamente preferido pa-
ra la excitación sexual, y en su ausencia pueden producirse trastornos de
la erección del hombre. El diagnostico no debe efectuarse cuando los
fetiches se limitan a artículos de vestir femeninos utilizados para traves-
tirse o cuando el objeto es estimulante desde el punto de vista genital
debido a que ha sido diseñado especialmente para este propósito por
ej. Un vibrador .
Por lo general el trastorno empieza en la adolescencia, aunque el fetiche
puede haber tenido ya una especial signiicación durante la infancia. Una
vez establecido el trastorno, tiende a ser crónico.
ϯϬϵ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Consiste en la dependencia de alg’n objeto inerte como estímulo para

la excitación y la gratiicación sexuales. Muchos fetiches son extensio-
nes del cuerpo humano tales como artículos de ropa o calzado. Otros
objetos frecuentes se caracterizan por alguna textura particular como la
goma, el plástico o el cuero. La importancia de los fetiches varía seg’n
En el % de los casos la anorgasmia es situacional, la mujer logra el
orgasmo auto estimulándose, pero no durante el coito. Las causas in-
mediatas más frecuentes tienen que ver con la "autobservación" obsesi-
va durante la actividad sexual, que interiere con la producción del rele-
jo orgásmico; con la insuiciente estimulación sexual o con el temor de
abandonarse al placer sexual .

Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F . Femenino

Criterios de Diagnostico
Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una
fase de excitación sexual normal. Las mujeres muestran una amplia
variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desenca-
dena el orgasmo. El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino
debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capaci-
dad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por
edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida.
La alteración provoca malestar acusado o diicultad en las relaciones
interpersonales.

El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro

trastorno excepto otro trastorno sexual y no es debido exclusiva-
mente a los efectos isiológicos directos de una sustancia p. ej., dro-
gas o fármacos o a una enfermedad médica.

Trastorno orgásmico masculino F .

Seg’n Kaplan, (., la prevalencia general de este trastorno –también co-
nocido como eyaculación retardada– es del % y su incidencia mucho
más baja que la de la impotencia o la eyaculación prematura. Para Mas-
ters y Johnson, la incidencia de este trastorno fue de . % en un grupo
de casos de disfunción sexual. La mayor parte de quienes lo presen-
tan están por debajo de los años. Algunos varones pueden llegar al
orgasmo intravaginal luego de un largo período de estimulación no ϯϭϬ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

coital, mientras que otros sólo pueden eyacular vía la masturbación.

(ay, todavía, quienes ’nicamente alcanzan el orgasmo en el momento
de despertar tras un sueño de contenido erótico.
La disfunción orgásmica masculina puede deberse a causas orgánicas,
por ejemplo una hiperprolactinemia, o una reducción de la sensibilidad
cutánea del pene a consecuencia
)ndividuo. En algunos casos sirven simplemente como refuerzo de la
excitación sexual conseguida por medios ordinarios por ejemplo, ha-
ciendo que la pareja lleve una determinada vestimenta .
Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F .
Criterios de Diagnostico
Durante un período de al menos meses, fantasías sexuales recu-
rrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamien-
tos ligados al uso de objetos no animados p. ej., ropa interior feme-

Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provo-

can malestar
Clínicamente signiicativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
Los fetiches no deben ser ’nicamente artículos de vestir femeninos
como los utilizados para travestirse fetichismo travestista o apara-
tos diseñados con el propósito de estimular los genitales p. ej., vi-
brador .

Froteurismo F .8
La característica esencial de este tipo de trastorno implica el contacto y
el roce con una persona en contra de su voluntad. Por lo general este
comportamiento se produce en lugares con mucha gente, en los que es
más fácil escapar de la detención p. ej. Aceras, vehículos de transporte
p’blico . El individuo aprieta sus genitales contra las nalgas de la víctima
o intenta tocar los genitales o los pechos con las manos. Mientras realiza
todo esto, se imagina que está viviendo una verdadera relación con la
víctima. Sin embargo, es consciente de que, para poder evitar una posi-
ble detención, debe escapar inmediatamente después de tocarla. Por lo ϯϭϭ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

general, la parailia se inicia en la adolescencia. La mayoría de los actos

de froteurismo tienen lugar cuando el individuo se encuentra entre los
- años de edad. Después, la frecuencia declina gradualmente.

Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F .

Criterios de Diagnostico
Durante un período de al menos meses, fantasías sexuales recu-
rrentes y altamente excitantes e impulsos sexuales o comporta-
mientos ligados al hecho de tocar y rozar una persona en contra de

Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provo-

can malestar clínicamente signiicativo o deterioro social, laboral o

Pedoilia F .
La característica esencial de la pedoilia supone actividades sexuales con
niños pre-p’beres generalmente de o menos de edad . El individuo
con este trastorno debe tener años o más y ha de ser por lo menos
años mayor que el niño.
En los adolescentes mayores que presentan este trastorno no se especi-
ica una diferencia de edad precisa, y en este caso debe utilizarse el jui-
cio clínico; para ello, debe tenerse en cuenta tanto la madurez sexual del
niño como la diferencia de edades. La gente que presenta pedoilia de-
clara sentirse atraída por los niños dentro de un margen de edad particu-
lar. Algunos individuos preieren niños; otros, niños y otros, los dos se-
xos. Las personas que se sienten atraídas por las niñas generalmente las
preieren entre los y los años, mientras que quienes se sienten más
atraídos por los niños los preieren algo mayores. La pedóila que afecta
a las niñas como víctima es mucho más frecuente que la que afecta a los
niños.
Algunos individuos con pedoilia solo se sienten atraídos por niños tipo
excluido , mientras que otros se sienten atraídos a veces por adultos
tipo excluido . La gente que Presenta este trastorno y que utiliza a
niños según sus impulsos puede limitar su actividad
Simplemente a desnudarlos y tocarlos suavemente. Otros, sin embargo, ϯϭϮ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

efect’an felaciones o cunnilingus, o penetran la vagina, la boca, el ano

del niño con sus dedos, objetos extraños o el pene, utilizando diversos
grados de a fuerza para conseguir estos ines. Estas actividades se
Explican comúnmente con excusas o racionalizaciones de que pueden
tener valor educativo para el niño; que los niños obtienen placer
sexual o que el niño es sexualmente provocador,
Temas que por lo demás son frecuentes en la pornografía pedoilia. Da-
da la naturaleza egosintónica de la pedoilia, muchos individuos que pre-
sentan fantasías, necesidades o conductas pedoilias no experimentan
malestar signiicativo. Es importante tener en cuenta que el hecho de
padecer malestar con estas fantasías, necesidades o conductas no nece-
sariamente implica un diagnóstico de pedoilia. Los individuos que pre-
sentan un patrón de activación pedofílica y act’an sobre estas fantasías
o necesidades con un niño, si deben ser diagnosticada as de pedoilia.

Los individuos pueden imitar sus actividades a sus propios hijos, a los
ahijados o a los familiares, o pueden hacer victima a niños de otras fami-
lias. Algunas personas con este trastorno amenazan a los niños para im-
pedir que hablen. Otros, particularmente quienes lo(acen con frecuen-
cia, desarrollan técnicas complicadas para tener acceso a los niños, como
ganarse la conianza de la madre, casarse con una mujer que tenga un
niño atractivo, comerciar con otros que tengan el mismo trastorno o in-
cluso, en casos raros, adoptar niños de países en vía de desarrollo o rap-
tarlos. Excepto los casos de asociación con el sadismo sexual, el indivi-
duo puede ser muy atento con las necesidades del niño con el in de ga-
narse su afecto, interés o lealtad e impedir que lo cuente a los demás. El
trastorno empieza por lo general n la adolescencia, aunque algunos indi-
viduos maniiestan que no llegaron a sentirse atraídos p or los niños has-
ta la edad intermedia de la vida. La frecuencia del comportamiento pe-
dofílico luct’a a menudo con el estrés psicosocial, el curos es habitual-
mente crónico, en especial en quienes se sienten atraídos por los indivi-
duos del propio sexo. El índice de recidivas de los individuos con pedoilia
que tienen preferencia por el propio sexo es aproximadamente el doble
de los que preieren al otro sexo.

ϯϭϯ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Tabla 8: Criterios para el Diagnóstico de F .

Criterios de Diagnostico

Durante un período de al menos meses, fantasías sexuales recurrentes

y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que im-
plican actividad sexual con Niños pre p’beres o niños algo mayores
generalmente de años o menos .

Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan

malestar clínicamente signiicativo o deterioro social, laboral o de otras

La persona tiene al menos años y es por lo menos años mayor que

el niño o los niños del Criterio A.

Masoquismo sexual F .
La característica esencial de masoquismo sexual consiste en el acto real,
no simulado de ser humillado, golpeado atado o cualquier otro tipo de
sufrimiento.
Algunos individuos que padecen este trastorno se encuentran obsesio-
nados por sus fantasías masoquistas, las cuales deben evocar durante las
relaciones sexuales o la masturbación, pero no las llevan a cabo. En estos
casos, las fantasías masoquistas suponen por lo general el hecho de ser
violado o de estar atado y obligado a servir a los demás, de forma que no
existan posibilidades de escapar. Otras personas llevan a cabo sus fanta-
sías ellos mismos p. ej. Atándose ellos mismos, auto lagelarse, etc. O
con un compañero. Los actos masoquistas que se pueden realizar con
una pareja suponen restricción de movimiento
Sumisión física , vendajes en los ojos sumisión sensorial , apaleamien-
to, paliza, latigazos, golpes, descargas eléctricas, cortes, pinchazos, per-
foraciones inibulación y humillaciones por ejemplo ser orino o defeca-
do, ser forzado a arrastrase y ladrar como un perro o ser sometido a in-
sultos verbales. La obligación desvestirse con ropas del otro sexo tam-
bién puede utilizarse como forma de humillación.
El individuo puede tener el deseo de ser tratado como un niño pequeño y
ser vestido con pañales infantilismo . Una forma particularmente peli- ϯϭϰ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

grosa de masoquismo sexual es la llamada hipoxiilia, que supone la exci-

tación sexual a través de la privación del oxígeno, obtenida mediante
compresión torácica, nudos, bolsas de plástico, máscaras o productos
químicos a menudo alg’n nitrito volátil que produce un descenso tem-
poral de la oxigenación cerebral por vaso dilatación periférica . Las acti-
vidades que suponen la privación de oxigeno pueden efectuarse a solas o
en pareja. A causa de fallos en el utillaje, de errores en la colocación del
nudo o de las ligaduras o a otras equivocaciones, con alguna frecuencia
hay muertes accidentales. Los datos referentes a estado unidos, )nglate-
rra Australia y Canadá indican que estas prácticas producen - muertes
por millos de habitantes cada año. Algunos individuos con masoquismo
sexual presentan también fetichismo, fetichismo transvestista o sadismo
sexual. Las fantasías masoquistas probablemente se dan desde e la in-
fancia. La edad en la que empiezan las actividades masoquistas con la
pareja es variable, pero con frecuencia es en el principio de la edad adul-
ta. El trastorno tiene generalmente un curso crónico, y el individuo tien-
de a repetir una y otra vez el mismo acto masoquista.
Algunas personas con masoquismo sexual pueden llevar a cabo actos
masoquistas durante muchos años sin aumentar su potencial lesivo. Sin
embargo, en otros casos aumenta la gravedad de los actos masoquista
con el paso del tiempo o durante períodos de estrés, lo cual eventual-
mente puede producir lesiones o incluso la muerte del individuo.
Consiste en una preferencia por actividades sexuales que implican el infrin-
gir dolor, humillación o esclavitud. Si el enfermo prefiere ser el receptor de
tales estimulaciones entonces se denomina masoquismo; si es el que lo
ocasiona, se trata entonces de sadismo. A menudo un individuo obtiene
excitación sexual tanto de actividades sádicas como de masoquistas
Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F .
Criterios de Diagnostico
Durante un periodo de al menos meses, fantasías sexuales recurren-
tes y altamente Excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que
implican el hecho real, no simulado de ser humillado, pegado, atado
o cualquier otra forma de sufrimiento.

Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan

malestar clínicamente signiicativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo. ϯϭϱ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Sadismo sexual F .
La característica esencial del sadismo sexual implica actos reales, no
simulados en los que el sufrimiento físico o psicológico incluyendo la
humillación de la víctima es sexualmente excitante. Algunos individuos
con este trastorno se encuentran alterados por sus fantasías sádicas, las
cuales evocan durante la actividad sexual, pero sin llevarlas a cabo; en
estos casos las fantasías sádicas consisten normalmente en tener un
completo control sobre la víctima, que se encuentra aterrorizada por la
anticipación del acto sádico. Otros individuos satisfacen las necesidades
sexuales sádicas con una pareja que consiente que puede ser masoquis-
ta sexual sufrir el dolor o la humillación.
Otro tipo de individuos con sadismo sexual llevan a cabo sus necesida-
des sexuales con víctimas que no consienten. En todos los casos es el
sufrimiento de la víctima lo que produce la excitación sexual. La fantasía
o aptos sádicos pueden involucrar actividades que indican la dominación
del sujeto sobre su víctima obligara a la víctima a arrastrarse o tenerla
en una jaula ; pueden así mismo, concretarse en el hecho de inmovilizar-
la físicamente, tenerla atada con los ojos vendados, darle una paliza,
golpearla, azotarla, pincharla, quemarla, violarla, intentos de estrangu-
lación, torturas, mutilación o incluso la muerte. Las fantasías sexuales
sádicas probablemente se dan ya en la infancia. La edad de comienzo de
las actividades sádicas es variable, pero por lo general aparecen al co-
mienzo de la edad adulta. El trastorno es habitualmente crónico.
Cuando el sadismo sexual se practica con parejas que no consiente, la
actividad tiene tendencia a repetirse hasta que el individuo es detenido.
Algunos sujetos que padecen el trastorno pueden dedicarse a sus actos
sexuales durante muchos años sin aumentar el potencial para inligir
lesiones físicas graves. Sin embargo, la gravedad de los actos sádicos
Suele aumentar con el paso del tiempo. Cuando el trastorno es grave y
se haya asociado con el trastorno antisocial de la personalidad los indivi-
duos pueden lesionar gravemente o matar a sus víctimas.

ϯϭϲ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F .

Criterios de Diagnostico

Durante un período de al menos meses, fantasías sexuales recu-

rrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamien-
tos que implican actos reales, no simulados en los que el sufrimien-

De la víctima es sexualmente excitante para el individuo.

Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan
malestar clínicamente signiicativo o deterioro social, laboral o de

Fetichismo transvestista F .
La característica esencial del fetichismo transvestista consiste en que un
hombre se vista de mujer. En la mayoría de los casos, la activación se-
xual se produce por el simple pensamiento o la imagen de la persona
viéndose a sí mismo como mujer lo que se denomina autogineilia . Es-
ta imagen puede oscilar entre ser una mujer con genitales femeninos o
verse vestido de mujer sin prestar atención a los genitales. Los atuendos
y adornos femeninos aparecen principalmente como símbolos de la fe-
minidad del individuo, no como fetiches con propiedades especíicas
objetivas por ejemplo, hechos de goma . Por lo general el individuo
guarda una colección de ropa femenina que utiliza intermitentemente
para travestirse.
Este trastorno ha sido descrito solo en hombres heterosexuales. El diag-
nostico no debe efectuarse en los casos en los que el travestismo apare-
ce en el transcurso de un trastorno de la identidad sexual. Los fenóme-
nos transvestista comprenden desde llevar ropa femenina en solitario y
de forma ocasional hasta una involucración extensa en la subcultura
transvestista. Algunos hombres llevan alguna pieza de ropa femenina
ropa interior o lencería bajo su vestido masculino; otros visten comple-
tamente como una mujer y llevan maquillaje. El grado con el que el indi-
viduo travestido parece ser una mujer varía y depende de los gestos, el
hábito corporal y la habilidad para travestirse.
ϯϭϳ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Cuando el individuo no se encuentra travestido, por lo general, tiene un

aspecto masculino. Aunque la preferencia básica es heterosexual, estas
personal tienden a poseer pocos compañeros sexuales y en ocasiones
han realizado actos homosexuales. Un rasgo asociado a este trastorno
puede ser la presencia de masoquismo sexual. El trastorno empieza típi-
camente con el travestismo en la infancia o a principios de la adolescen-
cia. En muchos casos el acto transvestista no se efect’a en p’blico hasta
llegar a la edad adulta. La experiencia inicial puede suponer un travestis-
mo social o parcial; cuando es parcial progresa a menudo hacia un tra-
vestismo completo. Un artículo favorito de vestido puede transformarse
en un objeto erótico con sí mismo y utilizarse habitualmente primero
para la masturbación después para las relaciones sexuales. En algu-
nos individuos la excitación que produce el travestir puede cambiar a lo
largo del tiempo, de manera temporal o permanente, tendiendo a dis-
minuir o desaparecer. En estos casos el travestismo se convierte en un
antídoto para la ansiedad o la depresión, o contribuye a obtener una
sensación de paz y tranquilidad. En otros individuos puede aparecer dis-
foria sexual, especialmente en situaciones de estrés, con o sin síntomas
de depresión. Para un reducido n’mero de personas, la disforia sexual se
convierte en una parte ija del cuadro clínico y se acompaña del deseo de
vestir y vivir permanentemente como mujer, así como la b’squeda de un
cambio de sexo hormonal o quir’rgico. Los individuos con este trastorno
a menudo buscan tratamiento cuando aparece disforia sexual. El subtipo
con disforia sexual ha sido establecido con el in de permitir al clínico
anotar la presencia de esta característica como parte del fetichismo
transvestista. Uso de ropas del sexo opuesto principalmente con el
in de obtener excitación sexual y para dar la apariencia de pertenecer al
sexo opuesto. El travestismo fetichista se distingue del travestismo tran-
sexual por su evidente asociación con la excitación sexual y por el fuerte
deseo de desprenderse del vestuario una vez que ocurre el orgasmo y
que declina la excitación sexual. Puede tener lugar como fase más tem-
prana en el desarrollo de un transexualismo

ϯϭϴ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F

Criterios de Diagnostico

Durante un período de al menos meses, fantasías sexuales recurrentes

y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que im-

Durante un período de al menos meses, fantasías sexuales recurrentes

y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que im-

Voyeurismo F .
La característica esencial del voyeurismo implica el hecho de observar
ocultamente a personas, por lo general desconocidas, cuando están des-
nudas, desnudándose o en plena actividad sexual. El acto de mirar se
efect’a con el propósito de obtener una excitación sexual y por lo gene-
ral no se busca ning’n tipo de relación sexual con la persona observada.
El orgasmo, habitualmente producido por la masturbación puede apare-
cer durante la actividad voyeuristica o más tarde como respuesta al re-
cuerdo de lo observado. A menudo este tipo de persona disfrutan con la
fantasía de tener una experiencia sexual con la persona observada, pero
en realidad esto rara vez sucede. En su forma más grave el voyeurismo
constituye la forma exclusiva de actividad sexual. El inicio del comporta-
miento voyeuristico acostumbre tener lugar antes de los años. El cur-
so tiende a ser crónico.
Se trata de una tendencia persistente o recurrente a mirar a personas
comprometidas en una actividad sexual o íntima, como desnudarse, lo
que lleva normalmente a una excitación sexual y a una masturbación,
que se realiza sin que se sea observado por las otras personas.
Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F .
Criterios de Diagnostico

Durante un período de al menos meses, fantasías sexuales recurrentes

y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que im-
plican el hecho de observar
ϯϭϵ
Ocultamente a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran
en plena actividad sexual.

Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan

malestar clínicamente signiicativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo. F .x
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Tabla : Criterios para el Diagnóstico de F .

Criterios de Diagnostico

Durante un período de al menos meses, fantasías sexuales recurrentes

y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que im-
plican el hecho de observar

Ocultamente a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran

en plena actividad sexual.

Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan

malestar clínicamente signiicativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo. F .x

Parailia no especiicada F .
Se incluyen aquí diferentes formas de inclinaciones sexuales y activida-
des consiguientes que son todos ellos relativamente poco frecuentes.
Entre ésta están el hacer llamadas telefónicas obscenas, el frotarse con-
tra otras personas para conseguir una estimulación sexual
"froteurismo" , el intentarlo con animales "bestialismo" , el emplear la
estrangulación o anoxia para intensiicar la excitación sexual y una pre-
ferencia por parejas con alguna anomalía anatómica especial, como un
miembro amputado.
Las prácticas eróticas son tan diversas y muchas de ellas son tan excep-
cionales o particulares que no se justiica un epígrafe propio para cada
una de ellas. La ingestión de la orina, el untarse excrementos o perforar-
se el prepucio o los pezones, pueden formar parte del repertorio sado-
masoquista. Son frecuentes los rituales de masturbación de varios tipos,
pero las prácticas más extremas, tales como la inserción de objetos en el
recto o en la uretra peneana, o el auto estrangulación parcial, cuando
sustituyen otros tipos de contactos sexuales ordinarios, alcanzan el gra-
do de lo anormal. La necroilia debe también ser codiicada en este apar-
tado.
Tratamiento médico
Es necesario también complementar el abordaje farmacológico con ϯϮϬ
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otras técnicas psicoterapéuticas, por ejemplo las estrategias para la pre-

vención de las recaídas, la terapia de pareja y familiar en los casos nece-
sarios y la psicoterapia individual desde diferentes enfoques teóricos
cognitiva, psicoanalítica, grupal, etc. Díaz Morfa, .
A la vez, se desarrolla cada vez más el concepto de la naturaleza com-
pulsiva, tanto de los trastornos parafílicos como de los trastornos sexua-
les no parafílicos. Esto ha conducido a considerar las parailias como
parte de un espectro de trastornos obsesivo-compulsivos TOC
Bradford, , ; Stein et al, . Este concepto tiene sus raíces
en la fenomenología del TOC y su historia natural, así como en el desa-
rrollo del tratamiento farmacológico que utiliza los inhibidores de la re-
captación de serotonina para una variedad amplia de trastornos, entre
los que se incluyen las parailias. Los principios que descansan detrás de
los tratamientos farmacológicos para las parailias están basados en las
manipulaciones hormonales por agentes farmacológicos selectivos o
más recientemente, por el uso de agentes farmacológicos que modii-
can los neurotransmisores, lo cual tiene un efecto sobre la conducta se-
xual intracerebral. Ambas intervenciones se basan en entender la sexua-
lidad como un impulso biológico; el objetivo del tratamiento médico es
reducir el impulso a través de una intervención farmacológica.
El constructo teórico es que la reducción del impulso sexual resultará en
una disminución de la conducta sexual desviada, seg’n se produzca una
reducción global del interés sexual, de las fantasías sexuales, de la exci-
tación isiológica y la posibilidad de que pueda haber un efecto diferen-
cial sobre los intereses sexuales, incluyendo el interés sexual desviado,
el cual se encontrará más reducido en comparación con los intereses
sexuales no desviados.
Los tratamientos farmacológicos han sido utilizados para las desviacio-
nes sexuales y especíicamente con los ofensores sexuales para reducir
la conducta sexual desviada y las recidivas desde los años sesenta
Bradford, ; Money, , .
Los tratamientos médicos tradicionales eran la neurocirugía esteroatá-
xica y la castración quir’rgica; éstos han sido sustituidos por tratamien-
tos farmacológicos.

ϯϮϭ
 P incipios Básicos de Psi uiat ía

Ambas cirugías son irreversibles e intrusivas. Sin embargo, tienen un

cierto interés desde el punto de vista teórico, ya que su mecanismo de
acción es la reducción de la conducta sexual desviada al disminuir la tes-
tosterona plasmática, la hormona fundamental para el mantenimiento
de la conducta sexual en varones y la hormona que está involucrada en
el impulso sexual, tanto en varones como en mujeres.

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