Datos Generales

1. Nombre: Katy Alessandra Figueroa Acosta

2. Número de expediente: 1519200300152
3. Raza: Mestiza
4. Edad: 20 años
5. Sexo: Femenino
6. Religión: Católica
7. Estado civil: Soltera
8. Escolaridad: Bachiller en Ciencias y humanidades.
9. Ocupación: Estudiante de la carrera de psicología.
[Link] y fecha de nacimiento: Juticalpa, Olancho, Honduras.
23/03/2021.
[Link]ón: Barrio arriba, San Francisco de la Paz Olancho.
[Link] de teléfono: 99135907
[Link] que brinda la información: La paciente
[Link]: Confiable
[Link] y hora de la historia: 20/08/2021 ,07:00 AM
[Link]: Adela Margarita Mejía Romero

MOTIVO DE CONSULTA:
"Me pega un dolor fuerte en la boca del estómago"
SÍNTOMAS PRINCIPALES:
Dolor en el hipocondrio derecho.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina de 20 años de edad acude a consulta por presentar dolor en
el epigastrio (sin irradiación) con dos días de evolución, este dolor se ha
estado presentando desde hace 2 meses con una frecuencia de una vez por
semana y aparece por la noche y dura un aproximado de 5-6 horas cuando no
toma ningún analgésico, el dolor se alivia al tomar 1 tableta (125/10 mg) de
"sertal compuesta" (Clonixinato de lisina, Propinox clorhidrato) o 1 sobre (25
mg) de "Enantyum" (dexketoprofeno trometamol), este dolor tiene un carácter
opresivo y en la escala de dolor lo ubica en un 10, se exacerba al comer
alimentos con altos niveles de grasa o colorantes.
Niega la presencia de otros síntomas como diarrea, nauseas, y vómitos.
Funciones Orgánicas Generales:
FOG Antes de la Durante la Relación
enfermedad enfermedad
Sed 2 litros de agua 2 litros de agua Se mantiene
diarios diarios
Apetito Tres tiempos Tres tiempos Disminuido
Micción 6-7 veces diarias 6-7 veces diarias. Se mantiene
Defecación 1 vez al día 1 vez al día Se mantiene
Peso habitual 140 libras 140 libras Se mantiene
Sueño 5-6 horas diarias 3-4 horas diarias Ha
disminuido

Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas:

Sistema Nervioso Central
Niega desmayos, convulsiones, debilidad, paralisis, parestesias, temblores y
movimientos involuntarios.
Cabeza
Niega cefalea, traumatismos cefálicos, vértigo, mareos, masas, exostosis,
hundimientos y alopecias.
OJOS
Refiere sufrir de dolor en los ojos desde hace 12 años, este aparece con una
frecuencia de 4-5 días por semana (hay semanas que no se presenta este dolor)
y cada episodio de dolor dura aproximada 20-30 minutos, suele tomar ½
tableta de prednisona para calmar el dolor.
Refiere como síntomas acompañantes enrojecimiento de los ojos y fotofobia.
OIDOS
Niega hipoacusia, tinitus, acufenos, otalgia, otorrea, otorragia, otorraquia y el
uso de dispositivos auxiliares para la audición.
Nariz y senos paranasales
Refiere sufrir de estornudos y constipación nasal (sin rinorrea), estos aparecen
simultáneamente por la mañana, tienen una duración de 30 minutos
aproximadamente, con una frecuencia de 1-2 veces por semana, desaparecen
con el reposo y se exacerban con el aire del ventilador.
Niega epistaxis, rinorraquea, y resfriados frecuentes.
Orofaringe
Niega hialitosis, fisuras en los labios, queloisis, glositis, gingivitis,
ginvorragia, gingivorrea, leucoplaquias, disfonía, disfagia, amigdalitis y
odinofagia.
Cuello
Niega padecer de rigidez, torticolis, y adenopatías.
Cardio-Pulmonar
Niega taquicardia, dolor precordial y en las articulaciones costo condrales S.
Trietze, cianosis peribucal, acrocianosis, disnea, ortopnea, trepopnea, disnea
paroxística nocturna, dolor pleurítico, tos seca y/o productiva, estriador y
sibilancias.
Gastro- intestinal
Refiere dolor abdominal ubicado en el epigastrio, descrito en la HEA.
Niega dispepsias, flatulencias, eructos, pirosis, hiporexia, polifagia,
regurgitaciones, estreñimiento, diarrea, vómitos, hematemesis, melena,
hematoquezia, proctorragia, ictericia, acolia, coluria, así como tener
tumoraciones o masas.
Genito-urinario
Niega disuria, poliaquria, poliuria, oliguria, incontinencia, nicturia, enuresis,
anuria, hematuria, leucorrea, dolor lumbar y pélvico.
Genitales femeninos
Su menarca fue a los 14 años, sus ciclos menstruales son regulares con una
frecuencia de 28 dias y la fase menstrual tiene una duración de 5 días. Sus
sangrados son abundantes, al día hace uso de 2 toallas sanitarias nocturnas.
Musculo esquelético
Niega artralgias, artritis, miositis, impotencia funcional, atrofia, hipertrofia,
traumas óseos, musculares y articulares.
Hematológico
Niega anemia, equimosis, petequias, fragilidad capilar y transfusiones de
sangre.
Sistema endocrino
Niega trastornos tiroideos, intolerancia al calor o frio, hiperhidrosis, sed o
hambre desproporcionadas, y poliuria.
Psiquiátricos
Niega sufrir de depresión, ansiedad, nerviosismos, tensión así como también
tener problemas en la memoria.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades de la infancia y edad adulta
Las enfermedades de importancia clínica que ha padecido son varicela (sin
complicaciones) y asma.
EL asma fue diagnosticada a los 5 años de edad y se logró controlar. Se le
trato con salbutamol (desconoce dosis) y nebulizaciones. La última crisis la
tuvo a la edad de 11 años. Actualmente se encuentra controlada y no usa
medicación.
Niega haber tenido sarampión, rubeola, parotiditis, fiebre reumática, fiebre
escarlatina, y poliomielitis.

Antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos.

Hospitalizada a los 5 años por crisis asmática, desconoce detalles.
Niega traumas y cirugías.
Enfermedades de Transmisión vertical
Su abuelo paterno padecía de asma y diabetes y murió por un paro cardiaco,
su abuela materna tuvo cáncer ocular, el cual fue curado.
Enfermedades de transmisión horizontal.
Niega tener familiares con hepatititis, tuberculosis, malaria, tifioidea, dengue
y covid-19.
Muerte familiar
Abuelo paterno a los 78 años por un paro cardiaco.
Antecedentes ginecológicos y obstétricos.
Tuvo su menarca a los 14 años de edad, sus periodos menstruales sonregulares
con fases menstruales de 5 días de duración, usa toallas sanitarias nocturnas y
las cambia 2 veces al días. Niego la utilización de métodos anticonceptivos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Condiciones prenatales
No hubo amenazas de aborto, ni exposición a tóxicos, tampoco hubo uso de
drogas por parte de la madre.
Condiciones del nacimiento.
Las condición del nacimiento fue intrahospitalariamente, eutócico y atendido
por un médico.
Condiciones del recién nacido
El producto fue único, desconoce el APGAR.
Desarrollo físico y mental: Normal
Desarrollo puberal: Etapa 5 de Tanner, pubertad completa.
Ajuste Sexual
Edad de la primera menstruación: 18 años, su preferencia sexual es
heterosexual, aun no comienza su vida sexual.
Ajuste marital
Soltera, vive con sus padres y lleva una buena relación con ellos.
Trastornos de la actividad sexual
Niega trastornos de la actividad sexual como frigidez e insatisfacción.
Vida laboral.
Actualmente estudia la carrera de psicología, afirma tener una buena relación
con sus compañeros de clase y maestros.
Ambiente físico
1. Características de la vivienda
La casa está construida de bloques, el piso es de cerámica, el techo de
albestro.
La casa consta de 2 habitaciones y en ella viven 3 personas. También cuentan
con los servicios básicos como agua potable la cual llega todos los días y
energía eléctrica.
2. Ubicación: Sub-Urbano
3. Entorno
En la vivienda hay 1 perros. En el entorno hay presencia de zancudos y
contaminación aérea debido a la quema de basura por parte de algunos
vecinos.
Hábitos
A los 19 años comenzó a beber de 1-2 cervezas cada dos meses
aproximadamente.
Niega realizar alguna clase de deporte así como el uso de drogas, y tabaco.
Dieta
En el desayuno acostumbra comer café con pan o panquques; en el almuerzo
consume carnes blancas y verduras procurando comer estas últimas unas 5
veces por semana; y en la cena por lo general frijoles con algún acompañante.
Consume huevos unas dos veces por semana.
Antecedentes Inmunológicos y Alérgicos
Vacunas
Refiere esquema del PAI completo
También se aplicó la vacuna para el COVID-19 (Moderna), y la del VPH
(Gardasil).
Antisueros
Niega que se le hayan aplicado antitoxinas o antivenenos.
Gammaglobulinas
Niega que se le hayan aplicado gammaglobulinas contra la rabia.
Antecedentes Alérgicos
Refiere haber sido diagnosticada con asma a los 5 años de edad, su última
crisis asmática fue a los 11 años de edad. Actualmente se encuentra
controlada, no utiliza ninguna medicación.
Niega atopias, eczemas, urticarias, angioedemas, y reacciones adversas a
medicamentos.

EXAMEN FISICO
Impresión General: Se trata de paciente femenina, en la 3ra década de la vida,
edad aparente concuerda con la real, con ropa extra hospitalaria, Glasgow
15/15 (conciente), fascie compuesta, biotipo picnico, buen aseo personal, sin
apariencia de enfermedad. Cooperadora y cordial a la entrevista.
Signos vitales
PA: 110/70 mmHg
FR: 20 respiraciones por min.
Peso: 140 lb /63.3 Kg
Talla: 1.59m
FC: 80 lpm
P: 80 ppm
T: 37 oC.
Cabeza: Normocéfalo, sin deformidades, cabello de buena implantación,
color negro, sin área de alopecia, exostosis o hundimientos, sin estigmas de
trauma.
Cara: Cejas simétricas, vello de buena implantación, color negro, sin
descamaciones, piel hidratada, no edema, no manchas, ni arañas vasculares,
no acné ni cicatrices.
Ojos: simétricos, pupilas isocoricas, reactivas a la luz, reflejo fotomotor y
consensual presente.
Fondo de ojo: relación A:V 2:3, sin papiledema bilateral, sin exudados
ORL:
Boca: Mucosa oral húmeda, no exudados, no hiperemia, no placas
blanquecinas, no evidencia de mordedura de lengua.
Nariz: tabique nasal central, sin rinorrea, cornetes sin alteración (masas,
hipertrofias, eritema)
Senos paranasales: no hay dolor a la palpación, transiluminación +
Oidos: implantación de orejas adecuada, no hay masas, nevos, ni ulceras en
pabellones auriculares .
Cuello: simétrico, sin masas o adenopatías, sin rigidez de nuca, no soplos,
pulsos carotídeos presentes
Tiroides: Tamaño normal, no se palpan nódulos.
Tórax: normal, no uso de músculos accesorios, sin presencia de nevos,
equimosis, telangiectasias, cicatrices, ni tatuajes.
Expansibilidad pulmonar normal, vibraciones vocales presentes, sonoridad en
ambos campos.
Murmullo vesicular presente y sin ruidos patológicos (no hay roncus, crepitos
o sibilancias)
Corazón: choque de punta o apex cardiaco en 5to EIC LMCI, R1 y R2 con
buen tono e intensidad, ritmo regular, no ruidos patológicos.
Soplos: No hay presencia de soplos.
Abdomen: plano, simétrico, sin presencia de circulación colateral, vello de
implantación ginecoide.
RHA 10 por min., no se auscultan soplos, a la percusión predominio
timpánico, no hay masas, ni visceromegalías (hepatomegalia,
esplenomegalia).
Signo de skoda negativo, no matidez cambiante; predominio timpánico.
Se palpa hígado de 11 cm en LMCD.
signo de blumberg negativo, signo de Murphy +, signo de McBurney
negarivo, signo de Mussy negativo.
Genitales: vello púbico ginecoide, no adenopatías inguinales, conducto
vaginal permeable, sin secreciones, cérvix movible no doloroso, no hay masas
palpables.
Extremidades: Simétricas, no edema, no cianosis, no manchas hipercrómicas o
hipocrómicas. Pulsos presentes.
Examen Neurológico
Glasgow 15/15, orientada en las tres esferas, lenguaje sin alteraciones
Pares Craneales:
I: Sin alteración.
II: Agudeza visual 20/20 (amaurosis bilateral), campimetría normal (sin
alteraciones)
FO: Relación A:V 2:3, sin papiledema.
III, IV, VI: pupilas 3mm, reflejo fotomotor directo, consensual y de
acomodación presentes, MEO normal.
V: corneal bilateral.
VII: No paresia facial, signo de bell negativo.
VIII: No nistagmos. Prueba de rinne +, weber negarivo.
IX, X, XII: úvula central, reflejo nauseoso presente, lengua normal, percibe
sabores.
Fuerza: Moviliza las cuatro extremidades, 5/5 en escala de Oxford.
ROT: ++ global.
Respuesta plantar flexora bilateral.
Tono: normal.
Signos meníngeos: sin rigidez de nuca, brudsinsky negativo.

Impresión diagnostica: Colelitiais