Gestión del Cuidado en
Paciente Quemado
pediátrico
Fundamentos para el cuidado en
niño y adolescente hospitalizado
2022
Gabriela Fuentes Garay
Elieth Manzanares Manriquez
Definición
Principal causa de muerte:
Shock hipovolémico y
compromiso agudo
respiratorio por inhalación
de humo
La sobrevida en quemaduras extensas ha mejorado
progresivamente, gracias a los avances en la comprensión de
la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más
agresivo de ésta.
(Guía GES 2016)
Epidemiología
Chile: Mortalidad infantil por quemaduras en Descenso
Incidencia: 100.000 niños al año
>varón, 0-4 años (64,5%)
30% consulta SUI / 10% se hospitaliza
85% en el hogar, presenciado por adulto
Altos costos
Guía GES
oÍndice gravedad >70ptos o quemaduras AB o B >20% de SC
o>65 años con 10% o más de quemaduras AB o B
oLesión de vía aérea
oQuemaduras eléctricas por alta tensión
oQuemados politraumatizados
oQuemados con patologías graves asociadas
Desnaturalización Coagulación
Proteínas intravascular
Hemolisis
Muerte celular
Gasto metabólico
elevado Pérdida de piel
Perdida kcal Disminución de Alteración
temperatura permeabilidad capilar
Mayor evaporación
100cc/cm2/hr
Fisiopatología
Alteración permeabilidad capilar
Cambios electrolíticos
Edema celular
Hipovolemia
Fisiopatología Alteración
permabilidad
capilar
Intersticio
Edema
cel
Plasma
Prot
Cl-
Na+
K+
Hiponatremia-
Hemoconcentración
hipocloremia
Hipovolemia
Hipoxia Hiperpotasemia
¿Porqué una quemadura
puede generar la muerte?
Respuesta local
oZona coagulación:
Necrosis celular
oZona de estasis vascular:
Reacción inflamatoria
hipoperfusión, gran
actividad queratinocitos
oZona de hiperemia:
Daño celular mínimo y
vasodilatación,
recuperación total en 10
días
Jackson,1947.
Diagnóstico
✓Peso/estado nut
Considerar: ✓Comorbilidad
✓Extensión ✓Estado conciencia
✓Profundidad✓Agente, mecanismo,
✓Localización tiempo acción
✓Edad ✓Escenario
✓Gravedad ✓Lesiones concomitantes
✓Tiempo evolución
Área Edad % TOTAL
Extensión Cabeza
Cuello
0-1
17
2
1-4
15
2
5-9
13
2
10-15
9
2
Adulto
7
2
Tronco ant 16 16 16 17 18
Plantilla de Lund y Tronco post 11 11 11 12 13
Browder Glúteo dº 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Glúteo Iº 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitales 1 1 1 1 1
Brazo dº 4 4 4 4 4
Brazo iº 4 4 4 4 4
Antebrazo dº 3 3 3 3 3
Antebrazo iº 3 3 3 3 3
Mano dº 2 2 2 2 2
Mano iº 2 2 2 2 2
Muslo dº 6 7 8 8,5 8,5
Muslo iº 6 7 8 8,5 8,5
Pierna dº 5.5 5.5 5,5 6 6
Pierna iº 5,5 5,5 5,5 6 6
Pie dº 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pie iº 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
TOTAL
Extensión
Regla de los 9 (Wallace) Regla de la mano
>15 años <15%SCQ o >85%SQC
Profundidad Benaim C-Smith ABA Nivel Pronóstico
histológico
Tipo A 1º Epidérmica Epidermis No necesita
injerto, curación
espontánea en 7
➢Benaim días, sin secuelas
➢Converse- Tipo AB-A 2º Dérmica Epidermis y Epidermiza
Smith superficial superficial dermis espontánea en
papilar 15 días, con
secuelas estéticas
➢ABA
Tipo AB-B 2º Dérmica Epidermis y Injerto con
profunda profunda dermis secuela estética
papilar y y/o funcional.
reticular Puede requerir
escarectomía
Tipo B 3º Espesor Epidermis, Requiere
total dermis e escarectomía
hipodermis precoz e injerto o
colgajos
Clasificación: Dr
Fortunato Benaim
Características TIPO A TIPO AB-A TIPO AB-B TIPO B
Aspecto clínico Flictenas, color Rosada, húmeda, Rosado pálido, Sin flictenas, color
rojo, turgor llene cap normal, amarillo blanco, blanco grisáceo, sin
normal foliculos pilosos retraso o turgor, piel arrugada
intactos ausencia llene
capilar, foliculos
alterados
Dolor Intenso Intenso Hipoalgesia Indoloro
Evolución Regeneración Regeneración Regeneración a Escara, no regenera y
expensas de obliga qx
estructuras no
destruidas
Curación por Epidermización Cura en 15 días Cicatrización 3- Cicatrización o injerto
Espontanea 7 4 semanas
días
Resultado Excelente Secuelas estéticas, Secuelas Cosmética deficiente
estético despigmentación estéticas
Clasificación: Valoración Hds
DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS
1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm
Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Aplicar posterior
a 15 días de Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento
ocurrida lesión, el
comportamiento Tejido esfacelado o
Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 %
los días previos necrótico
debe ser
clasificado por Tejido granulatorio 100% 99 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 %
Benaim
Edema Ausente + ++ +++
Aplicar c/7-10 d
Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10
Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada
E.U. Cecilia Leal
Localización
Áreas especiales: Connotación estética y/o funcional
Cara, cuello Manos, pies Pliegues articulares
Genitales, periné Mamas
Edad
El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los
extremos de edad:
Menores 2 Mayores
años 65 años
Gravedad
Edad Descripción Pje Pronóstico
Adulto Edad 21-40 Leve: sin riesgo vital
+ % Quemadura Tipo A x1
+ % Quemadura Tipo AB x2 41-70 Moderado: sin riesgo vital, salvo
+ % Quemadura Tipo B x3 complicaciones
2-20 años 40 – Edad 71-100 Grave: probabilidad de muerte inferior a
+ % Quemadura Tipo A x1 sobrevida. Mortalidad 30%
+ % Quemadura Tipo AB x2 101-150 Crítico: Mortalidad 30-50%
+ % Quemadura Tipo B x3
>150 Sobrevida excepcional: Mortalidad
<2 años 40 – Edad >50%
+ % Quemadura Tipo A x1
+ % Quemadura Tipo AB x2 Índice de Gravedad Dr. Mario
+ % Quemadura Tipo B x3 Garcés
+ Constante 20
Gravedad
En categorías grave y siguientes
debe incluirse además a todos los
pacientes con:
➢>65 años con 10% o más de
quemadura AB o B
➢Quemadura respiratoria
➢Quemadura de alta tensión
➢Politraumatismo
➢Quemados con patologías
graves asociadas
➢Quemaduras profundas
complejas de cabeza, manos,
pies o región perineal
➢1Considerar otros factores que inciden en riesgo vital
TTO: Hospitalario
Hidratación
Mantener diuresis 0,5 ml/kg/hora >2 años y 1
ml/kg/hora <2 años, ajustando según BH.
SF / Considerar formulas
Hidratación (1eras 24hrs)
3 - 4ml x peso (kg) x superficie corporal quemada (%) + RB
RB: 100ml por kilo peso → primeros 10 kilos
50ml por kilo peso → segundos 10 kilos
20ml por kilo peso entre 20 y 30 kilos
Fórmula de Parkland + fórmula de Holliday
• Ref reposición: 50%: 8 hrs – 50% 16 hrs
• 2° día reposición de acuerdo a monitoreo HD y balance hídrico
• Reanimación indicada en quemadura A, AB y B >8% SCQ en lactantes, >10% en >2
años. Y en sospecha injuria inhalatoria/ intoxicación por monóxido de carbono, y
eléctricas por alta tensión.
TTO: Hospitalario
Soporte nutricional
Prevención y control de infecciones (no ATB)
Control de temperatura
TTO Quirúrgico
Considerando potencial regenerativo
Quemadura espesor parcial
(A, AB-A): Protección de
queratinocitos
Quemadura espesor total o
parcial (AB-B, B):
Escarectomía precoz y
cubierta inmediata
TTO Aseo Qx inicial
Realizar post estabilización (HD) con evaluación vesical
funcionante y dolor abolido
Aseo quirúrgico Escarotomía Fasciotomía
Cara: Aseo con
agua bidestilada,
3 v/día
Glúteos y genitales
expuestos
Mantener
expuesta
Agua destilada,
alza ropa
Separar
interdigitales
Espesor mediano
Vendaje distal a
proximal
Vendaje firme no
compresivo
Elevación de EE
Ideal punta dedos
expuesta
Aseo Qx posterior
La programación de aseos quirúrgicos dependerá de la profundidad y
extensión de las quemaduras. En quemaduras de espesor parcial, se
recomienda realizarlas a partir del 2º-3º día de acuerdo al espesor de la
lesión.
Coberturas
Transitorias Definitivas
Heteroinjerto fresco Injerto autólogo laminado o
Heteroinjerto irradiado expandido
criopreservado Colgajos
Homoinjerto irradiado Técnica de Sandwick o Thi
criopreservado Thsiang
Homoinjerto dondante vivo Cultivo de queratinocitos
Sintéticas semipermeables
Sintéticas porosas
Sustitutos dérmicos
Curación P° segura: 1-4kg/cm2
Arrastre mecánico
*Ducha o matraz perf Lavado con matraz Lavado con jeringa
con aguja 19-21 (20-25 4,5 Kg/cm2
orificios) a 15cm **Lavado con jeringa
y aguja (19-21)
3,5 kg/cm2 5 kg/cm2 2,5 kg/cm2
Retiro de flictenas
Curación: Apósitos
Manejo del dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Basal Crisis Proced
REC: Manejo agresivo y multimodal del dolor en todas las etapas del tratamiento: C
Manejo del dolor
➢Opioides son la base
➢Farmacológico y no
farmacológico
➢Basal: PCT + opiáceo + AINE
➢Proced: manejo agresivo
con opiáceos EV, inclusive
sedación profunda a
anestesia general
Manejo del dolor
Rehabilitación
Prog manejo integral
Rehabilitación KNT y [Link] Fortalecimiento muscular
emocional
REC: Plan integral para cada paciente: BP
Rehabilitación
Educación continua a familia y Completada cobertura cutánea→ Manejo de herida por
apoyo sistema elástico compresivo enfermera(o) capacitada(o)
REC: TTO compresivo en toda zona de injerto o que el periodo de cierre sea >14 días
Terapia estándar en manejo de las cicatrices de quemados
✓Mantener presión de 24-30 mmhg por 6 a 12 meses - Hipoxia activaría la colagenasa.
Bibliografía
Ministerio de Salud. Guía clínica Gran Quemado.
Minsal, 2016.
Meneghello Rivera, J. Quemaduras. Pediatría
práctica en diálogos. Médica panamericana,
2001.
Behrman, R. Kliegman, R.M y Jenson, Hal B.
Nelson, tratado de pediatría. Madrid, Elsevier,
2004.
Ministerio de Salud. Guía clínica: Manejo y
tratamiento de las heridas y ulceras, Valoración y
clasificación. Minsal.
