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Reumatismos de tejidos blandos

Ghislane Bernard Medina y Gloria E. Martinez Bonilla

INTRODUCCIÓN dogota, espondilitis anquilosante, osteoartrosis) y el

sobreuso, es decir, uso excesivo de un área anatómica
El sistema musculoesquelético está diseñado para determinada y de manera repetitiva con la misma
lograr los movimientos necesarios en todas las acti- actividad.
vidades del ser humano, y en él están involucrados Dado que algunas de ellas se analizan en otros
diferentes tejidos. El sistema óseo sirve de soporte, capítulos de este libro, en el presente sólo se estu-
pero los músculos, tendones, bursas, tejido sinovial diarán a las patologías más frecuentes y que se
y nervios periféricos, actuando de manera ordena- mencionan en el cuadro 38–1, algunas de las cuales
da y voluntariamente, permiten realizar las activi- son abordadas en conjunto, dependiendo de las es-
dades de la vida diaria, de trabajo y recreativas. tructuras afectadas, en tanto que otras se analizan
Los denominados “reumatismos de tejidos blan- en función del área anatómica involucrada.
dos” son las afecciones de los tejidos que se encuen-
tran circunvecinos a las articulaciones, y de acuerdo
con el sitio afectado, se le da el nombre al padeci- LIGAMENTOS Y TENDONES
miento, aunque con frecuencia también se les refie-
re como a las personas que los descubrieron, o rela- Los ligamentos son bandas fuertes de tejido conjun-
cionado con alguna actividad particular. Para ello es tivo duro y elástico que rodean la articulación, y su
muy importante conocer la anatomofisiología del función es la de sostener y limitar el movimiento
aparato musculoesquelético (véase capítulo 7) de las articular (figura 38–1). Los tendones están diseña-
estructuras más afectadas, entre ellas: a) ligamentos; dos para resistir la fuerza de los músculos en movi-
b) tendones; c) entesis; d) bursas; e) fascias; f) cápsu- miento, insertándose en los huesos para hacer tanto
la articular; g) nervios periféricos. tracción como los movimientos que el ser humano
Estos síndromes, incluidos en la clasificación de realiza de manera voluntaria, y al sitio de inserción
las enfermedades reumáticas en el apartado de reu- de los mismos se le conoce como entesis.
matismos extraarticulares, son muy comunes. Por
ejemplo, algunas estimaciones realizadas por Pope Tendinitis del manguito rotador
et al., han revelado que la prevalencia del hombro
doloroso es 500 veces mayor que el lupus erite- Cuatro músculos forman el manguito rotador: su-
matoso sistémico y 150 veces mayor que la artritis bescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo
reumatoide. La mayor parte de estas condiciones menor. Fisiológicamente, el infraespinoso y el re-
aparecen súbitamente y pueden durar días o sema- dondo menor son rotadores externos, el supraespi-
nas, y pueden volver a presentarse en la misma lo- noso es abductor y el subescapular es rotador inter-
calización o en otras partes del cuerpo. Cuando son no. La tendinitis del manguito rotador puede ser
reconocidas y bien tratadas, no causan daño estruc- causada por inflamación secundaria a depósito de
tural de importancia ni incapacidad permanente. cristales de calcio, degeneración senil, inestabilidad
Las causas de estos procesos son diversas, y del hombro y “pellizcamiento” entre las estructuras
entre las más comunes están: a) fuerza de fricción involucradas en el movimiento del hombro. Los
excesiva; b) traumatismos; c) infecciones; d) enfer- sintomas son dolor sobre el hombro y el tercio su-
medades reumáticas (artritis reumatoide, gota, seu- perior del brazo, en ocasiones muy severo, princi-

395
396 • Reumatología: diagnóstico y tratamiento (Capítulo 38)

Cuadro 38–1. Ejemplos de los principales reumatismos de tejidos blandos y su correlación anatómica
Sitio anatómico Tendón Bursa Varios Nervio Músculo(s)
Hombro Tendonitis bicipital; Bursitis subdeltoidea Capsulitis adhesiva Síndrome compre- Síndrome de dolor
manguito rotador sivo miofascial
Codo Epicondilitis lateral Bursitis olecraniana Síndrome compre-
y medial sivo
Mano y muñeca Dedo en gatillo; teno- Contractura de Síndrome del túnel Atrofia tenar, hipo-
sinovitis de De Quer- Dupuytren del carpo tenar
vain
Rodilla Tendonitis Bursitis: anserina,
prepatelar, etc.
Tobillo y pie Tendonitis aquílea Bursitis retrocalcánea Fascitis plantar Neuroma de Morton
Tórax Síndrome de Tietze Síndrome de dolor
miofascial
Pelvis Bursitis: iliopectínea; Mialgia parestésica
bursitis trocantérica
Región Lumbar Síndrome compresivo Síndrome de dolor
miofascial

palmente con los movimientos de rotación y ab- dolor más severo, acompañado de dificultad o debi-
ducción, ocasionando incluso dificultad para dor- lidad para realizar los movimientos normales del
mir sobre el hombro afectado. El depósito de calcio hombro, principalmente para levantar el brazo en
en algún tendón, generalmente en el supraespinoso posición horizontal.
o en el infraespinoso, produce inflamación y dolor
agudo en adultos jóvenes, motivo por el cual tam- Tendinitis bicipital
bién se le conoce con la denominación de tendinitis
calcificada. En algunos pacientes el proceso evolu- El tendón bicipital que se localiza en la cara ante-
ciona a rotura del manguito rotador, produciéndose rior del hombro ayuda a doblar el codo y voltear el

Ligamento acromioclavicular
Ligamento coracoclavicular,
ligamento trapezoideo

Ligamento coracoacromial

Bursa sinovial
Músculo supraespinoso
Ligamento transverso
superior de la escápula

Tendón del músculo

subescapular

Tendón largo del

músculo bíceps
braquial

Húmero
Cápsula articular,
ligamentos glenohumerales

Figura 38–1. Ligamentos, tendones y cápsula articular del hombro.

 Reumatismos de tejidos blandos • 397

antebrazo. El sobreuso y las lesiones directas o indi- tor largo, la cual produce mucho dolor en la cara ra-
rectas son las causas más frecuentes de su inflama- dial de la muñeca, que se irradia hacia arriba o
ción. El síntoma típico de su afección es dolor en la hacia el pulgar, y que clínicamente se reproduce al
cara anterior del hombro que se irradia al codo y al colocar el pulgar bajo los otros dedos y flexionar
antebrazo (figura 38–2). con cuidado la muñeca hacia el lado cubital (ma-
niobra de Finkelstein). La causa más común es por
Dedo en gatillo sobreuso, y generalmente las primeras molestias las
aprecia el paciente al momento de escribir, efectuar
También llamado tenosinovitis estenosante, o “dedo labores de jardinería o exprimir. Esta patología es
en resorte”, se caracteriza por engrosamiento de las más frecuente en las mujeres que en los varones, y
vainas tendinosas de alguno de los tendones flexo- puede aparecer por primera vez durante el embara-
res de los dedos. Patogénicamente se considera que zo o en mujeres que cargan sus primeros bebés.
el sobreuso y sobrecontacto de las estructuras com-
prometidas conducen a metaplasia cartilaginosa de Epicondilitis lateral
los tendones flexores. El sitio de afección más fre-
cuente es a nivel de los dedos índice, medio y anu- También denominada codo del tenista, es una ente-
lar. El paciente nota que una vez flexionado el sopatía mecánica por sobreuso que la mayor parte
dedo, no puede extenderlo, y si lo logra, es con de las veces se presenta en personas que nunca han
mucho esfuerzo o con ayuda de la otra mano, inclu- jugado tenis. El proceso ocurre en la sección proxi-
so, el dedo “se dispara”; además, el proceso se acom- mal del tendón del extensor corto del carpo, preci-
paña de dolor y en la palpación es posible identifi- samente en el sitio de su inserción en el epicóndilo
car un nódulo firme en el pliegue palmar del dedo lateral. Clínicamente, los pacientes tienen dolor, en
debido a la obstrucción o atoramiento de la vaina ocasiones muy intenso, en la cara lateral del codo,
tendinosa. Aunque común en los trabajadores hipersensibilidad a la palpación y presión en la in-
manuales, y más común en las mujeres que en los serción tendinosa y dolor a la extensión resistida de
varones, con frecuencia los pacientes cursan con en- la muñeca o bien durante la extensión resistida del ter-
fermedades metabólicas como diabetes mellitus, cer dedo.
hipotiroidismo, amiloidosis y ocronosis.
Epicondilitis medial
Síndrome de De Quervain (tendonitis)
Denominada en algunos textos como codo del gol-
Es una tendinosis estenosante de los tendones del fista o epitrocleítis, también se considera como una
pulgar, por lo general el extensor corto o el abduc- tendinopatía por sobreuso. Aunque ocurre con fre-

Ligamento anular del radio

Tendón del músculo bíceps

braquial
Húmero

Bursa bicipitorradial

Epicóndilo medio
Radio

Ligamento colateral
cubital posterior

Olecranón

Ligamento colateral
Cúbito Tuberosidad
del cúbito cubital

Figura 38–2. Epicóndilo medial.

398 • Reumatología: diagnóstico y tratamiento (Capítulo 38)

cuencia en jugadores aficionados o profesionales beza del húmero, está cubierta por el músculo del-
del golf, también se presentan en trabajadores ma- toides. Se puede acompañar también de tendonitis
nuales, principalmente albañiles. Los síntomas son del manguito de los rotadores.
dolor medial del codo, hipersensibilidad en la inser-
ción epitroclear de la masa muscular anteromedial del Bursitis olecraneana
antebrazo y reproducción del dolor durante la flexión
resistida de muñeca y de la pronación contra resisten- Bursitis olecraneana, localizada en la cara posterior
cia del antebrazo. Cabe recordar que hasta en 30 a del codo, durante su afectación se debe descartar
40% de los casos la epitrocleítis se asocia simultánea- siempre una infección o la posibilidad de gota.
mente con síndrome del túnel cubital (figura 20–2).
Bursitis trocantérea
Tendinitis aquílea
Bursitis trocantérea, afecta la bursa que rodea la in-
La inflamación del tendón de Aquiles puede deber- serción del glúteo medio en el trocánter mayor del
se a diversas causas, como traumatismos, espondilo- fémur. Se acompaña de dolor en la cara externa
artropatías, hipercolesterolemia, y en años recien- del muslo superior y característicamente se despierta
tes, este proceso se ha informado cada vez con dolor a la palpación del trocánter mayor del fémur
mayor frecuencia con el uso de fluoroquinolonas. y a la rotación externa y abducción del muslo.
Casi siempre es unilateral, y clínicamente se expresa
por dolor de intensidad moderada a severa en la cara Bursitis isquiática
posterior del tobillo, el cual aumenta a la dorsiflexión
y a la flexión plantar, en tanto que en la exploración Bursitis isquiática, también conocida como “nalgas
se produce dolor a la presión del tendón aquíleo, de tejedor”, afecta la bolsa que separa el glúteo me-
mismo que con regularidad se palpa engrosado. En dio de la tuberosidad isquiática y aparece después de
sujetos jóvenes que practican deporte y que acuden a estar mucho tiempo sentado sobre una superficie
la consulta con dolor en el tobillo, es frecuente que dura.
erróneamente se haga el diagnóstico de esguince; por
tanto, es muy importante el interrogatorio completo Bursitis del psoas ilíaco
y la exploración clínica cuidadosa para descartar la
presencia de espondiloartropatía. La bursitis del psoas ilíaco afecta la bolsa que se en-
cuentra entre el músculo psoas ilíaco y la articula-
Tendinitis del tibial posterior ción de la cadera, por fuera de los vasos femora-
les. El dolor se localiza en esa zona, y por lo general
Es la inflamación del tendón tibial posterior, cuadro empeora con la flexión y extensión de la cadera.
que se manifiesta por la presencia de dolor en la
cara medial del tobillo. Bursitis anserina

BURSAS La bursitis anserina es la inflamación de la bolsa del

músculo sartorio, estructura situada en la cara inter-
Su nombre se debe a que son bolsas de tejido sino- na de la tibia, inmediatamente por debajo de la ro-
vial llenas de líquido, se localizan entre los huesos, dilla y del tendón conjunto. En virtud de su cerca-
ligamentos y otras estructuras adyacentes a la arti- nía a la inserción del tendón común del sartorio, del
culación, donde coadyuvan para amortiguar y per- recto interno y del semitendinoso, también es cono-
mitir un deslizamiento adecuado de las estructuras cida como bursitis de la pata de ganso. Este proce-
articulares y periarticulares. La inflamación de las so es frecuente entre los nadadores de pecho (figu-
bursas desarrolla bursitis, procesos, que se acompa- ra 38–3).
ña de dolor o limitación de la zona afectada o regio-
nes vecinas, y cuyas localizaciones más frecuentes Bursitis prerrotuliana
se analizan brevemente a continuación.
También denominada “rodilla de beata”, la bursitis
Bursitis subacromial prerrotuliana se localiza en la bolsa situada entre la
rótula y la piel suprayacente, y ocurre por permane-
Bursitis subacromial (bursitis subdeltoidea) es la cer arrodillado con frecuencia o por periodos pro-
forma más común de todas las bursitis. Se encuen- longados sobre superficies duras (figura 38–4).
tra entre la superficie inferior del acromión y la ca-
 Reumatismos de tejidos blandos • 399

Tendón del músculo grácil (recto interno)

Músculo vasto medio

Tendón del músculo sartorio

Bursa sinovial del
Tendón del músculo grácil músculo sartorio
Tendón del músculo
semitendinoso
Bursa sinovial arserina

Ligamento rotuliano

Figura 38–3. Bursa anserina e inserción de la pata de ganso.

Tendón del músculo cuadríceps

Fémur

Bursa suprarrotuliana

Bursa sinovial prerrotuliana

Ligamento rotuliano
Ligamento colateral peroneo

Músculo poplíteo Menisco lateral

Bursa profunda infrarrotuliana

Peroné Tibia

Figura 38–4. Bursas rotulianas.

400 • Reumatología: diagnóstico y tratamiento (Capítulo 38)

Bursitis “sin nombre y sin fama” La inflamación de la fascia plantar se manifiesta por
dolor en la planta del pie, mismo que se presenta
Bursitis de la bursa conocida como “sin nombre y después de caminar o hacer ejercicio. Cuando el
sin fama”, anatómicamente situada sobre la interlí- problema que lo origina es crónico, el dolor puede
nea articular de la cara interna de la rodilla, cuya ser constante, en tanto que si es secundario a ente-
distensión puede confundirse con un quiste del me- sopatía inflamatoria secundaria a espondiloartropa-
nisco medial. Su inflamación ocurre por esfuerzo tía, el dolor se presenta al iniciar la marcha y mejo-
deportivo, y se diagnostica mediante la palpación ra con el ejercicio. Radiológicamente, en la mayor
de una área supersensible, a veces acompañada de parte de los casos se muestra un espolón calcáneo. El
tumefacción, con la rodilla en semiflexión, cuando problema puede mejorar considerablemente con re-
el ligamento colateral medial que cubre a la bursa ducción del peso corporal y colocando plantillas con
retrocede. talonera para el espolón.

Bursitis del ligamento colateral tibial

CÁPSULA ARTICULAR
Bursitis del ligamento colateral tibial o semimem-
branosa, cabalga sobre el tendón semimembranoso La cápsula articular es un saco fibroso que recubre
y se localiza en su porción anterior. Su tumefacción la membrana sinovial, rodea la articulación y, por
es excepcional, ocurre más proximal sobre el cón- ende, da estabilidad a la misma. Si bien todas las ar-
dilo femoral medial. ticulaciones diartroidales tienen su propia cápsula
articular, sólo se estudiará la que se afecta con ma-
Bursitis aquílea y retrocalcánea yor frecuencia, la cápsula articular del hombro.

Bursitis aquílea y retrocalcánea, son bursas situadas Capsulitis adhesiva

alrededor del tendón de Aquiles que pueden infla-
marse por el roce del calzado apretado, aunque También conocida como síndrome del hombro con-
también puede originarse en el marco de otras pa- gelado y caracterizada por fibrosis muy importante
tologías como artritis reumatoide, espondilitis an- de la cápsula articular, esta patología que afecta la
quilosante o gota. articulación glenohumeral en su conjunto, clínica-
mente se refleja en la inmovilidad total del hombro
(congelado). La etiología puede ser múltiple y las
FASCIAS causas más comunes son: inmovilización prolongada
del hombro, radiculopatía cervical, eventos vascula-
Las fascias son bandas elásticas muy resistentes que res cerebrales, infarto de miocardio, cáncer pulmo-
envuelven músculos, tendones, vasos sanguíneos y nar, toracotomía, cateterismo cardiaco, hipotiroidis-
nervios para dar resistencia a la tracción de éstos. mo, diabetes mellitus, polimialgia reumática o afec-
Las fascias más afectadas son la palmar y plantar, y ción articular previa, por ejemplo, traumatismos.
su afectación conduce al desarrollo de contractura de
Dupuytren y fascitis plantar.
NERVIOS
Contractura de Dupuytren
Son estructuras en forma de cordón, conductores o
Es la fibrosis de la fascia palmar que ocasiona con- transmisores de impulsos o sensaciones, los cuales
tractura de los dedos. Es más frecuente en personas sirven de enlace entre los órganos del sistema ner-
mayores de origen europeo. Aunque el tabaquismo y vioso central y la periferia. A continuación sólo se
el alcoholismo son factores de riesgo perfectamente revisan las patologías más observadas en la práctica
identificados, su desarrollo también se ha relaciona- clínica.
do con diabetes mellitus o microtraumatismo.
Compresión del nervio supraescapular
Fascitis plantar
El nervio supraescapular es un nervio motor y sen-
Es relativamente frecuente en obesos y en corredo- sitivo que inerva a los músculos supraespinoso e in-
res que tienen alteraciones biomecánicas en la mar- fraespinoso. Su compresión puede ser ocasionada
cha; cuando se presenta en los no atletas debe des- por atrapamiento en la muesca supraescapular,
cartarse espondiloartropatía o artritis reumatoide. traumatismos, gangliones supraescapulares o espi-
 Reumatismos de tejidos blandos • 401

noglenoideos y neoplasias. Su afectación se acom- mellitus, edema, hematoma, fractura, dislocación,

paña de dolor, que por lo regular se localiza en la osteófitos, amiloidosis, embarazo, sobreuso y otras
cara posterior o lateral del hombro y clínicamente causas, en varias ocasiones es idiopático. Este nervio
se caracteriza por debilidad a la abducción y rota- inerva los primeros tres dedos y la mitad radial del
ción externa. Mediante electromiografía se muestra cuarto, por lo que su compresión produce pareste-
retraso en la conducción nerviosa. sias o disestesias nocturnas, dolor y debilidad muscu-
lar en la mano afectada, y cuando ha sido de larga
Síndrome del túnel del radio y evolución, provoca atrofia muscular del área iner-
neuropatía compresiva de vada. En la exploración física se produce sensación
la rama profunda del nervio radial de toque eléctrico hacia los dedos inervados por el
nervio al percutir sobre el pliegue de la muñeca
Algunos autores consideran que la causa del síndro- (signo de Tinel) (Anexo 1, lámina 40), asimismo, se
me del túnel del radio es por la compresión del ner- reproducen las parestesias y en ocasiones dolor, al
vio interóseo en la región anterior del antebrazo mantener en flexión por 1 min las muñecas (signo
como la arcada de Frohse, una banda fibrosa locali- de Phalen) (Anexo 1, lámina 41), o bien en “posición de
zada en el borde proximal del músculo supinador, oración”, maniobra denominada por algunos auto-
en tanto que otros autores muy experimentados res “Phalen inverso”. El diagnóstico se confirma me-
como el Dr. Juan Canoso, consideran que se trata de diante velocidad de conducción, estudio que revela
un síndrome de sobreuso ocupacional o deportivo los trastornos de conducción nerviosa. Los pacientes
del músculo supinador. Este síndrome es prevalente con síndrome de túnel del carpo de presentación
en trabajadores manuales como electricistas, opera- aguda por fractura, hematoma espontáneo o sepsis,
dores de máquinas, de tableros de conmutadores o requieren descompresión quirúrgica inmediata.
albañiles, que permanentemente están sujetos a
pronación y supinación repetitiva o fuerte exten- Meralgia parestética
sión de la muñeca. Clínicamente, los pacientes cur-
san con dolor difuso en la masa muscular lateral del La palabra meralgia literalmente significa “dolor en
antebrazo, cerca del pliegue del codo. Es frecuente el muslo”. Este síndrome se debe a la compresión
un diagnóstico de “codo del tenista” refractario. En del nervio lateral cutáneo del muslo (nervio sensiti-
la exploración física, la hipersensibilidad no es late- vo) por el ligamento inguinal, a nivel de la porción
ral como en este último, sino anterior en la unión del medial de las crestas ilíacas superior y anterior.
tercio medio y del tercio lateral del antebrazo, 3 cm Clínicamente, los pacientes cursan con dolor que-
distal al pliegue del codo, localizado en la arcada de mante y disestesias sobre las caras anterior y lateral
Frohse y también en la inserción radial del supinador. del muslo. Las causas más frecuentes son: obesidad,
Manteniendo la mano en dorsiflexión pasiva, la supi- diabetes, embarazo, traumatismo, lesión quirúrgica
nación resistida causa dolor intenso. Cuando existe por hernioplastia inguinal o apendicectomía, así
neuropatía tumoral, no hay dolor, pero sí ocurren pa- como por usar ropa ajustada a nivel de la cadera.
restesias a la extensión de los dedos segundo a quinto
y a la extensión cubital del carpo, se requieren estu- Neuroma de Morton
dios electrodiagnósticos para la confirmación de la
desnervación de los músculos paréticos. Es el atrapamiento del nervio digital entre las cabezas
del tercero y cuarto metatarsianos, aunque también
Síndrome del túnel cubital ocurre entre el segundo y tercero. Es más común en
mujeres, tal vez por el uso de zapatillas apretadas.
Es una causa frecuente de neuropatía cubital, se- Clínicamente, se presenta con dolor en el antepie y en
cundaria a compresión del nervio cubital a nivel del la exploración en ocasiones se palpa una masa fusifor-
codo, ya sea por presión externa, masas ocupantes o me en el espacio metatarsiano hipersensible.
variaciones anatómicas del canal cubital. Los pa-
cientes refieren dolor y parestesias en el borde cu- Síndrome del túnel del tarso
bital de la mano y el antebrazo.
El nervio tibial pasa a través del maléolo medial, y en
Síndrome del túnel del carpo este sitio puede ser comprimido por una tenosinovi-
tis, varices, talón valgo, gangliones, exostosis o puede
La compresión del nervio mediano a su paso a tra- ser idiopático. Su compresión produce dolor ardo-
vés del canal del carpo puede estar ocasionada por roso y parestesias, y en la exploración puede encon-
sinovitis de diversa etiología, mixedema, diabetes trarse signo de Tinel positivo al percutir el nervio.
402 • Reumatología: diagnóstico y tratamiento (Capítulo 38)

TÓRAX Lumbalgia

En el tórax tanto anterior como posterior, se presen- Se estima que cerca de 80% de las personas des-
tan múltiples sitios dolorosos en gatillo que pueden arrollarán en algún momento de su vida dolor de
corresponder a los puntos dolorosos de fibromialgia espalda. Son diversas las categorías agrupadas en
u otros sitios en donde al explorar al paciente se esta entidad, y en el cuadro 38–2 se muestra una
despierta el dolor. Esto es frecuente en los múscu- correlación entre los datos clínicos y sus causas más
los paravertebrales y de la región escapular, situa- comunes.
ción que se asocia a tensión.
Síndrome de compresión radicular
(ciática)
Síndrome de Tietze
El dolor en el territorio inervado por el nervio ciá-
Este síndrome fue descrito en 1921 por Alexander tico siempre debe sugerir irritación de dicha estruc-
Tietze como un cuadro caracterizado por dolor tura, situación que ocurre como consecuencia de
subagudo o crónico a nivel de la segunda unión cos- espondilosis lumbar y otros procesos patológicos.
tocondral, o de la articulación esternoclavicular. Un Característicamente, el dolor puede ser agudo o
buen interrogatorio y la exploración física darán rá- crónico, lacerante o quemante, se exacerba con
pidamente el diagnóstico, mismo que debe incluir movimientos que aumentan la presión intraabdo-
su diferenciación con otros procesos como: cardio- minal, tiene irradiación por la cara posterior, desde
patía isquémica, fibromialgia, espondiloartropatía y la nalga hasta las porciones más distales de la extre-
enfermedad acidopéptica. midad afectada. Una de las situaciones más preocu-
pantes es cuando el dolor es secundario a compre-
sión radicular, situación que adicionalmente se
REGIÓN LUMBAR acompaña de alteraciones sensitivas como pareste-
sias, y en los casos muy avanzados, de debilidad y
Aunque predomina entre los 20 y 40 años de edad atrofia muscular. Además de la exploración neuro-
y es más severo en los pacientes de edad avanzada, lógica dirigida a investigar la sensibilidad, fuerza de
el dolor de espalda baja es una de las causas más los movimientos de dorsiflexión de la rodilla, pri-
frecuentes de dolor e incapacidad, y puede presen- mer dedo y los reflejos rotuliano y aquíleo, la ma-
tarse en todos los grupos de edad. De los diversos niobra de Laségue, realizada estando el paciente en
síndromes de esta región anatómica, predominan la posición supina, y que consisten en levantar la ex-
lumbalgia mecánica y la de tejidos blandos, es más tremidad afectada, desencadena dolor cuando el
común la causada por compresión radicular y movimiento mencionado desplaza la extremidad
menos frecuente, la lumbalgia de tipo inflamatorio más de 50 a 60°. Al respecto, cabe mencionar que
y la infiltrativa. si bien el dolor ipsolateral es un signo muy sensible,

Cuadro 38–2. Correlación de los hallazgos clínicos en algunos padecimientos asociados a lumbalgia
Enfermedad Osteoartrosis Espondilitis Fibromialgia Infección,
Características anquilosante neoplasia
Localización Difuso Difuso Difuso Focal
Simetría Unilateral Bilateral Generalizado Línea media
Instalación Variable Subagudo Subagudo Insidioso
Precipitantes Traumatismos; edad HLA-B27 Trastornos del sueño; Infección; cáncer
estrés
Rigidez matinal Menor de 30 min Más de 1 h Variable Ninguna
Con actividad Empeoran Mejoran Variable Persisten
Con reposo Mejoran Empeoran Variable Persisten
Dolor nocturno Leve Moderado Moderado Severo
Enfermedad sistémica No Sí No Posible
 Reumatismos de tejidos blandos • 403

Cuadro 38–3. Hallazgos físicos para identificar el nivel de afección nerviosa lumbar
Nervio Pérdida de sensibilidad Debilidad motora Reflejo afectado
L4 Pierna anterior; pie medio Tibial anterior (dorsiflexión del tobillo) Patelar

L5 Pierna lateral; pie: primer dedo Extensor largo (extensión del primer Ninguno
dedo)
S1 Pierna posterior; pie lateral Peroneo (eversión de pie) Aquíleo

es poco específico de un disco herniado; en tanto, al epicondilitis lateral y medial, tendonitis de De Quer-
realizar la misma maniobra en la extremidad con- vain, tenosinovitis de la muñeca y síndrome del canal
tralateral, la aparición de dolor al bajar la pierna es del carpo, guías que pueden recomendarse amplia-
muy específica, aunque poco sensible. Finalmente, mente para la práctica clínica cotidiana (cuadro 38–5).
en el cuadro 38–3 se presenta una correlación entre
el de déficit neurológico y el nivel de afectación discal.
TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO Todos los síndromes referidos antes son situaciones

muy comunes en la práctica diaria y se observan
El diagnóstico de las numerosas patologías referidas con frecuencia en personas por lo demás sanas, de
en párrafos previos es eminentemente clínico, y por tal manera que lo más deseable es que sean identi-
lo regular sólo lo logrará el médico que conozca di- ficados y tratados oportunamente por el médico ge-
chos procesos, motivo por el cual es fundamental neral o familiar, y sólo en caso de ausencia de res-
conocer tanto anatomía regional como las manio- puesta al tratamiento, los pacientes sean referidos al
bras descritas para su identificación (p. ej., signo de reumatólogo (cuadro 38–4).
Tinel, signo de Phalen, maniobra de Finkelstein, Siempre debe tratarse de ser lo más conserva-
etc.) (cuadro 38–4). En los casos en que la bursitis dor posible. Así, a los pacientes que presenten dolor
afecte una bolsa accesible está indicado puncionar se les recomendará reposo, ya que como se ha men-
y extraer líquido para ser analizado mediante tin- cionado, muchos de los síndromes dolorosos son
ción de Gram, cultivo y búsqueda de cristales de por sobreuso y, por tanto, el simple reposo los va a
urato monosódico. Por su parte, la radiología simple mejorar. El calor local, fisioterapia y rehabilitación
puede ser de gran ayuda para identificar por ejem- son de gran ayuda; para ello se programa al pacien-
plo la calcificación que en ocasiones acompaña a la te para ejercicios que se pueden realizar en casa, en
tendonitis del supraespinoso en su inserción en el tanto que la terapia ocupacional le servirá para mo-
húmero o un espolón calcáneo, por citar dos proce- dificar las actividades que provocaron el daño.
sos representativos. La velocidad de conducción Por cierto, los dispositivos externos, de los cua-
nerviosa y la electromiografía son fundamentales les existe una gran variedad, también son de gran
para la confirmación de los síndromes compresivos ayuda; por ejemplo, en los pacientes con síndrome
de los nervios periféricos. La disponibilidad en años del túnel del carpo, usar una férula de muñeca ayu-
recientes de diversas técnicas de imagen como IRM dará a disminuir la presión en el nervio, aunque no es
o ultrasonido, si bien de gran utilidad en el diagnós- recomendable usarla todo el día, ya que esto puede
tico, particularmente de esta última por su bajo provocar atrofia por desuso.
costo y accesibilidad, en ocasiones no correlacionan Por otro lado, para disminuir o controlar la infla-
con los hallazgos clínicos, es decir, no siempre se mación y el dolor puede indicarse un antiinflamatorio
confirma mediante estos procedimientos la infla- no esteroideo; en este sentido es muy recomendable,
mación detectada clínicamente. como se menciona en el capítulo 44, que todo médi-
Para concluir este apartado se menciona que auto- co se familiarice con ellos, sus dosis y sus efectos se-
res de la University of Birmingham han elaborado di- cundarios, todo encaminado a evitar iatrogenia y sus
versos conjuntos de criterios para el diagnóstico de efectos colaterales.
los principales reumatismos de tejidos blandos del Cuando persiste la inflamación, el dolor y la
miembro superior, ello es: tendonitis del manguito incapacidad, se pueden recurrir a la infiltración de
rotador, tendinitis bicipital, capsulitis del hombro, glucocorticoides de depósito; éstos se inyectan den-
404 • Reumatología: diagnóstico y tratamiento (Capítulo 38)

Cuadro 38–4. Abordaje sugerido para el diagnóstico y tratamiento de reumatismo de tejidos blandos

REUMATISMO DE TEJIDOS BLANDOS (EXTRAARTICULAR)

Factores desencadenantes

• Microtraumatismo Trastornos metabólicos

• Sobreuso * Depósitos de cristales
• Degenerativos * Trastornos vasculares
• Infecciones vasculares * Enfermedades reumáticas
– Artritis reumatoide
– Espondilitis anquilosante

Tejido afectado

• Tendón * Fibrocartílago
• Músculo * Fascia
• Bursa * Cápsula articular
• Ligamento * Entesis

Diagnóstico

Tratamiento

• Fisioterapia y rehabilitación: p. ej., medios físicos como casos local

• Antiinflamatorios no esteroideos
• Infiltración local de glucocorticoides
• Tratamiento de la enfermedad de base
• Infiltración local de glucocorticoides
• Quirúrgico

tro de la bursa, en la vaina del tendón o región afec- hielo para evitar dolor por la punción y reposo re-
tada, y debe ser realizado por médicos capacitados, lativo del sitio infiltrado durante las siguientes 48 h.
preparados y entrenados en dichos procedimientos, En los diversos síndromes compresivos, dedo en
aspectos que por su importancia se tratan in exten- gatillo y contractura de Dupuytren, entre otras pa-
so en otro capítulo. Así, pueden colocarse desde 10 tologías, cuando no ceden con el tratamiento con-
hasta 40 mg de acetato de metilprednisolona o servador antes mencionado, se recurre al tratamiento
dosis equivalente de hexacetónido de triamcionolo- quirúrgico. Cuando el proceso desafortunadamente
na, según el sitio donde se va a infiltrar; por ejem- ha originado rotura tendinosa, el único tratamiento
plo en una rodilla 40 mg y en un dedo en gatillo 20 efectivo es la cirugía.
mg, a lo que se puede agregar xilocaína sin adrena- Finalmente, dado que la mayor parte de estas si-
lina para anestesiar. Después de la infiltración es re- tuaciones son causadas por sobreuso y tienen recu-
comendable indicarle al paciente que se coloque rrencias, el mejor tratamiento es el preventivo. Así, es
 Reumatismos de tejidos blandos • 405

Cuadro 38–5. Criterios diagnósticos para trastornos del miembro superior

de la University of Birmingham, 1997
Trastorno: Criterios diagnósticos:
Tendonitis del manguito rotador Historia de dolor en la región deltoidea más dolor con los movimientos activos contra resistencia
(abducción-supraespinoso; rotación externa- infraespinoso, rotación interna - subescapular)
Tendinitis bicipital Historia de dolor en la región anterior del hombro más dolor a la flexión activa contra resistencia
o supinación del antebrazo
Capsulitis del hombro Historia de dolor en el área deltoidea más restricción semejante de los movimientos activos y
pasivos de la articulación glenohumeral con patrón capsular (rotación externa > abducción >
rotación interna)
Epicondilitis lateral Dolor más dolor a la presión en el epicóndilo lateral más dolor a la extensión de la muñeca
contra resistencia
Epicondilitis medial Dolor más dolor a la presión en el epicóndilo medial más dolor a la flexión de la muñeca contra
resistencia
Tendonitis de De Quervain Dolor a nivel de la apófisis estiloides del radio más dolor al ejercer presión sobre el primer
compartimiento extensor más cualquiera de los siguientes: reproducción del dolor a la extensión
del pulgar contra resistencia o maniobra de Finkelstein positiva
Tenosinovitis de la muñeca Dolor al movimiento ubicado en las vainas tendinosas de la muñeca más reproducción del dolor
mediante movimientos activos contra resistencia
Síndrome del canal del carpo Dolor o parestesias o disminución o pérdida de la sensibilidad en la distribución del nervio
mediano más alguno de los siguientes: maniobra de Tinel o Phalen positiva; exacerbación
nocturna de los síntomas; disminución de la función motora con desgaste del abductor corto del
pulgar; velocidad de conducción nerviosa anormal
Difuso-no específico Dolor en el antebrazo en ausencia de un diagnóstico o patología específica (algunas veces
incluye pérdida de la función, debilidad, calambres, dolor a la presión de los músculos, alodinia
o lentitud de los movimientos finos)
Tomados de Harrington JM. Occup Environ Med 1998; 55: 254-271.

Interpretación y comentarios. El propósito de los criterios es para la definición de caso del reumatismo de tejidos blandos más frecuentes del miembro supe-
rior. Aunque todavía no se ha precisado completamente su utilidad en el ejercicio cotidiano, su desempeño en algunos estudios prospectivos ha sido satisfac-
torio.

muy importante evitar o modificar actividades que más corta, o bien, mejorar la postura al estar sentado,
de antemano se han reconocido como factores de acostado o parado, etc., pueden brindar al paciente
riesgo o desencadenantes. Como ejemplos aislados, resultados sorprendentemente gratificantes.
pero ampliamente representativos de una gran varie- Los autores agradecen al Dr. Gabriel Vega
dad de acciones preventivas muy efectivas, se men- Cornejo por la ayuda y dedicación para la realización
ciona que cuando existen diferencias en la longitud de los cuadros y en especial de las figuras de este
de las piernas, colocar un tacón mayor en la pierna capítulo.

REFERENCIAS

Alvarez N J: Síndrome de dolor regional apendicular. Creencias y MacFarlane GJ, Hunt IM, Silman A: Predictors of Chronic
evidencias. Rev Mex Reumat. 2003;18:365-372. Shoulder Pain: A population Based Prospective Study. J
Canoso A J, Álvarez N J. Reumatismo de tejidos blandos En: Rheumatol. [Link]-1615.
Molina J, Alarcón S D, Molina JF, Anaya J, Cardiel M: Pope D, Croft PR, Pritchard CM, Silman A: Prevalence of
Fundamentos de medicina, reumatología. 6ª ed. Corporación shoulder pain in the community: The influence of case def-
para Investigaciones Biológicas; 2005:370-379. inition, Ann Rheum Dis. 1997; 56: 308-312.
Canoso J: Reumatismos regionales. Actualización. Editado por Sheon RP, Moskowits RW, Goldenberg VM: Soft tissue rheu-
la Sociedad Mexicana de Reumatología. México, 1998. matic pain. Lea and Febiger Philadelphia 1987.
Harrington JM, Carter JT, Birrel L, et al.: Surveillance case Speed C, Hazleman B, Dalton S: Fast Facts – soft tissue rheu-
definitions for work related upper limb pain syndromes. matology. Oxford:Health Press Ltd, 2001.
Occup Environ Med. 1998;55:254-271.