Universidad de Guadalajara

Centro universitario de ciencias exactas e ingenierias

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Noviembre del 2015

Administracion y evaluacion de la tecnología medica

Bomba extracorporea

Maestro:

Alumno:
VILLARREAL CORTES ALVARO
212335716

introduccion
 Bomba Extracorporea
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La circulación extracorpórea es una técnica de soporte para cirugía cardiaca

consistente en desviar el flujo sanguíneo que retorna al corazón hacia un circuito
que soporta la oxigenación y el bombeo sanguíneo. Su funcionamiento se regula
mediante variables hemodinámicas y su control se realiza con procedimientos
ejecutados por el técnico perfusionista.
Aunque esta técnica ha sido de enorme valor, se ha demostrado que la falta de
pulsatilidad del flujo entregado por bombas actuales puede ser una causa
importante de complicaciones durante y luego del procedimiento.

Las complicaciones asociadas a las condiciones anti-fisiológicas presentadas en los

procedimientos con CEC (hemodinámicas, neurológicas, hematológicas, renales,
etc.) es un tema que por años viene siendo motivo de estudio por la comunidad
científica y médica.

La hipotermia y sobre todo el cambio en el patrón del flujo de pulsátil a continuo

generado por las bombas actuales, pueden ser unas de las causas de alteraciones
funcionales presentadas en el paciente durante y después de la cirugía.
Los estudios realizados utilizando perfusión pulsátil indican que ésta es más
fisiológica, produce menos estrés operativo, disminuye la resistencia vascular
pulmonar y el organismo requiere menor consumo de oxígeno, también permite
una recuperación cerebral más rápida y una extubación más temprana, lo que hace
menor la estancia hospitalaria del paciente .

La CEC ha estado lejos de ser un proceso automatizado debido a su complejidad

intrínseca y a los altos costos que conlleva el desarrollo y la construcción de los
dispositivos involucrados. A pesar de los múltiples reportes en la literatura sobre la
posibilidad de realizar esta técnica con perfusión pulsátil, en la actualidad no hay
ningún dispositivo que haya sido aprobado para su uso en humanos debido a la
incertidumbre sobre los posibles beneficios y daños derivados de estos
procedimientos
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ANTECEDENTES

La primera aproximación al concepto de circulación extracorpórea fue hecha por

LeGallois en 1812, hacia 1869 fue Ludwig quien logró por primera vez oxigenar
sangre de forma artificial. El descubrimiento de la heparina en 1916 fue uno de los
determinantes más importantes en la evolución de los estudios sobre circulación
extracorpórea. Sin embargo, fue solo hasta 1953, que John Gibbon culminó sus
estudios con la primera cirugía de corazón, llevada a cabo en su totalidad con un
sistema de bomba de circulación extracorpóreai[2]. Fue él quien logró llevar del
laboratorio a la realidad clínica, las teorías físicas y los avances científicos de la
época, para diseñar una maquina capaz de remplazar temporalmente la función del
corazón.

Desde esa época, los avances no solo en la estructura y los componentes de la

maquina sino también en la técnica quirúrgica, han hecho que la cirugía
cardiovascular se halla difundido de forma tal, que actualmente se llevan a cabo en
los Estados Unidos, aproximadamente 200.000 cirugías por año utilizando bombas
de circulación extracorpórea.

1813 Le Gallois: sugiere perfusión artificial independiente del corazón para

preservar Función
1858 Brown-Sequard: mantiene actividad nerviosa refleja en brazos de
decapitados, con sangre oxigenada.
1885 Frey y Gruber: sistema extrapulmonar para oxigenación sanguínea.
1920 Brukhonenko: perfusión corporal total tras extracción cardíaca
1916 Mc Lean : Heparina.
1934 De Bakey : Bomba de rodillos.
1937 Chargraff : Protamina.
1937 Gibbons : Idea de CEC
1950 Bigelow : Hipotermia.
1953 Gibbons :Primera extracorpórea ( cierre
CIA, Celia Bavolek ).
1954 Lillehei : Circulación cruzada
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MARCO TEORICO

DEFINICIÓN Y CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS

La circulación extracorpórea es un estado de Shock controlado que permite un

manejo de la función hemodinámica de acuerdo a las necesidades mínimas del
paciente, por medio de un verdadero cortocircuito venoso-arterial que permite
drenar la sangre del extremo venoso hacia una maquina oxigenadora que hace las
veces de corazón-pulmón y que luego impulsa la sangre ya oxigenada hacia la
aorta o el sistema arterial (cuando se utiliza canulación arterial), sin pasar por el
sistema cardiopulmonar, permitiendo en esta forma colocar dicho sistema en
reposo para poder manipularlo quirúrgicamente.
Para tener la mayor eficacia, el sistema de circulación extracorpórea debe cumplir
tres condiciones.

1. Que el flujo de sangre proporcionado por la maquina se acerque al gasto

cardiaco en estado de reposo del paciente.
2. Que el oxígeno liberado por dicho flujo, sea suficiente para mantener la
integridad de las funciones basales de órganos y tejidos.
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3. Que los diferentes componentes del flujo sanguíneo no sean alterados ni

destruidos durante el tiempo que se requiere del uso de la maquina corazón
pulmón artificial.

El cumplimiento de estas condiciones, no solo depende del tipo de máquina y del

buen funcionamiento de ésta, sino también de las variaciones secundarias a la
circulación extracorpórea que se presentan en algunos de los determinantes de la
función cardiovascular y respiratoria en condiciones normales, entre ellos: la
perfusión tisular, el flujo sanguíneo, la oxigenación tisular (dada por la difusión)
entre otros. A continuación expondré algunos de los cambios fisiológicos que se
suceden con la circulación extracorpórea, y que finalmente desencadenan las
dificultades para su uso y las posibles complicaciones del mismo.

Para hacer una aproximación sencilla a los sistemas de circulación extracorpórea

empezaremos por recordar las funciones normales de los tejidos que son
remplazados durante la circulación extracorpórea (corazón, pulmón), para después
explicar cómo la maquina es capaz de suplirlos.

CORAZÓN

El corazón tiene como función primordial, Generar la energía para movilizar la

sangre a través del circuito arterial, para con esto lograr el transporte, distribución,
intercambio y recolección de los materiales transportados por esta.

Considerando la función del corazón podemos suponer que la bomba de

circulación extracorpórea como su nombre lo indica necesita como componente
esencial, una bomba que genere la presión para transportar la sangre. Es así como
teniendo en cuenta que la función de bomba es representada clínicamente por los
indicadores de contractilidad, es posible calcular el volumen de sangre que debe
bombear la maquina en relación con el tiempo y la superficie corporal del
individuo, este parámetro se conoce como índice cardiaco, y surge de la siguiente
manera: el gasto cardiaco (GC = resistencia vascular sistémica * volumen latido),
que se corrige sobre la superficie corporal (SC = talla (cm.) + peso (Kg.) – 60 /100)
para calcular finalmente el índice cardiaco (GC/SC). El índice cardiaco basal,
representa el volumen de sangre que debe bombear el corazón para cubrir las
necesidades (consideradas como área en tiempo) de volumen sanguíneo. El índice
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cardiaco basal es de 2.5 - 4.5 L/min/m2. Así pues, la bomba de circulación

extracorpórea debe estar en capacidad de bombear este volumen de sangre por
minuto, y variar el volumen dependiendo del paciente. Además con la ayuda del
cirujano y la persona que maneja la máquina, deben hacerse posible las variaciones
intraoperatorias de acuerdo a posibles cambios en la resistencia vascular sistémica,
y el volumen latido. En cirugía se maneja un índice cardiaco de aproximadamente
2.5 L/min/m2, ya que velocidades mayores pueden causar trauma sanguíneo,
hemólisis y formación de microémbolos.

Como complemento de lo antes mencionado, es importante tener en cuenta dentro

del sistema cardiovascular, la ley de Poiseuille. Según ésta, el flujo a través de un
tubo esta determinado por la longitud del tubo, el radio del mismo, la viscosidad
del fluido y la diferencia de presiones entre uno y otro lado del tubo. (Q = ∏ (P1-
P2) r2 / 8ηL). La bomba debe poseer como características los determinantes de
Poiseuille. Para empezar debe generar, una diferencia de presiones suficiente de
manera que por succión reciba constantemente el volumen desde el circuito venoso
(para regular este volumen de succión se utiliza la presión venosa central, que de
acuerdo a sus variaciones determina si es necesario aumentar o disminuir el retorno
venoso), y que posteriormente esté en capacidad de enviarlo nuevamente a la
circulación sistémica (aportando el índice cardiaco). Los tubos que componen el
sistema deben estar diseñados de forma tal, que sus relaciones permitan el mejor
flujo posible: esto se regula con la longitud del vaso y con el radio del mismo. En
la actualidad se utilizan tubos de diámetro ¼ pulgadas en niños y 3/8 en adultos del
lado arterial, y de 3/8 en niños y ½ en adultos del lado venoso. La longitud de los
tubos debe ser la menor para lograr disminuir la resistencia.

Por último y quizá más importante, debe tenerse en cuenta la viscosidad de la

sangre. Uno de los determinantes de la viscosidad de la sangre, es el hematocrito.
La viscosidad de la sangre aumenta de forma abrupta con el aumento del
hematocrito, y de la misma forma, disminuye con la hemodilución sanguínea.
  
El aumento del hematocrito, predispone disminución del flujo, que genera estásis
arterial y venosa, fenómenos tromboticos, y aumento de la resistencia de los tubos.
Estas condiciones extrapoladas a la máquina de circulación extracorpórea,
implican una dificultad absoluta para sostener un flujo constante dentro de la
máquina, lo que dificulta la función de oxigenación y bombeo de la máquina. Por
este motivo, desde hace un buen tiempo se ha implementado en las bombas de
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circulación extracorpórea el uso de soluciones cristaloides y coloides, para

hemodiluir la sangre con el fin de disminuir la viscosidad de la misma, esto genera,
mejor perfusión de la microcirculación sistémica, y disminución de la hemólisis de
los glóbulos rojosii[8]. Durante la cirugía es deseable un hematocrito de 25%
cuando se realiza en pacientes con hipotermia moderada (26 a 32ºC), y hasta 20%
en hipotermia profunda (16 a 22ºC).

PULMÓN Y APORTE TISULAR DE OXÍGENO

El pulmón tiene como funciones primordiales retirar oxígeno del aire para llevarlo
a la sangre venosa, eliminar anhídrido carbónico al exterior, filtrar materiales
tóxicos para que salgan de la circulación, metabolizar determinados compuestos, y
hacer las veces de depósito de sangre.

Para empezar la máquina de circulación extracorpórea debe estar en capacidad de

oxigenar la sangre venosa, y de recoger el anhídrido carbónico producto del
metabolismo tisular. De hecho, uno de los componentes más importantes de la
maquina es el oxigenador. Este sistema es el encargado de llevar a cabo el
intercambio gaseoso. Existen dos tipos de oxigenadores en uso actualmente. Los
oxigenadores de interface gaseosa directa (de burbuja), y los oxigenadores de
interface gaseosa indirecta (membrana). Cada uno de ellos tiene ventajas y
desventajas, pero desde el punto de vista fisiológico, ambos deben cumplir ciertas
características. La ley de Fick que relaciona los determinantes de la difusión de un
gas manifiesta, que la cantidad de gas transferido, es directamente proporcional a
la superficie de intercambio, a una constante de difusión (determinada por la
solubilidad y el peso molecular del gas), a la diferencia de presiones de un lado al
otro de la membrana de difusión, e inversamente proporcional al espesor de la
membrana.
(Difusión de un gas = Constante de Difusión * Diferencia de presiones * Área de
superficie / espesor de la membrana). Estas variables deben ser manipuladas dentro
de la máquina para permitir la mejor oxigenación de la sangre.

La diferencia de presiones entre un lado y otro de la membrana, se crea por la

presencia de altas concentraciones de oxígeno dentro del oxigenador, y bajas
concentraciones en el circuito venoso. Las características moleculares de los gases,
no se pueden modificar, por la necesidad de oxigeno y permanecen siendo las
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mismas. (Aunque además de oxígeno se adiciona 3% de CO2 para evitar la

alcalosis respiratoria).
El área de superficies en contacto, es una de las variables que más se modifica. En
el pulmón normal el área de intercambio se acerca a los 100 m2, mientras que en la
bomba de circulación extracorpórea el área de intercambio apenas se acerca a los
12 m2. La forma de los alvéolos respiratorios y su tamaño, hacen que la difusión
pulmonar tenga un área en contacto muy extensa en la cual la sangre venosa es
capaz de oxigenarse completamente. Dentro de la bomba, la oxigenación cambia y
el área de superficies en contacto, se ve disminuida ostensiblemente. De forma tal,
que se hace necesario modificar las otras variables para sostener la correcta
oxigenación de la sangre venosa. Así pues, debe aumentarse la presión parcial del
gas.

Por último, el espesor de la membrana de difusión. En los sistemas de interfase

directa el espesor de la membrana de difusión, se reduce ya que el gas y la sangre
entran en contacto directo. Sin embargo este contacto directo produce
desnaturalización de las proteínas plasmáticas, activación plaquetaria y del sistema
del complemento, y liberación de citoquinas a la circulación, que en cirugías
prolongadas puede desencadenar desequilibrios fisiológicos y consecuencias
hemodinámicas. Por el otro lado, los oxigenadores de membrana actúan de forma
más fisiológica, interponiendo una membrana entre el gas y la sangre. Esto evita la
activación plaquetaria y del complemento, pero dificulta aún más la oxigenación.

De todo el oxígeno que es transportado dentro del GC el 23% es extraído en

condiciones normales para satisfacer las necesidades de oxígeno del cuerpo
humano. Dentro de los avances en cirugía cardiovascular, uno de los más
importantes ha sido la intervención quirúrgica en condiciones de hipotermia. La
hipotermia actúa como un mecanismo de protección ante la hipoxia. Por cada 5ºC
que se disminuya la temperatura corporal, la tolerancia a la hipoxia cerebral
aumenta hasta un 50% y el consumo de oxígeno tisular disminuye
proporcionalmente.

Estos estudios han hecho que dentro de las salas de cirugía se utilicen métodos
para disminuir la temperatura cardiaca y corporal con el fin de disminuir las
necesidades básales del gas, y así soportar las necesidades de oxígeno corporales,
con un menor aporte.
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Sin embargo la disminución de la temperatura desencadena cambios en la

estructura de la molécula de hemoglobina, que traslada la curva de disociación
(Saturación de oxígeno de la hemoglobina * presión parcial de oxígeno) hacia la
izquierda lo que produce una mayor facilidad para saturar la hemoglobina, pero
una mayor dificultad de los tejidos para tomar el oxígeno de ésta. Es este otro de
los cambios fisiológicos que determinan cambios en el aporte tisular de oxígeno.

SANGRE Y VASOS SANGUÍNEOS

Uno de los sistemas más afectados por la bomba (a pesar de no ser remplazado
directamente), es el sistema circulatorio.

Un fenómeno importante de la circulación extracorpórea es el secuestro de líquido

en la microcirculación, que se origina por la vasoconstricción sistémica generada
por el trauma quirúrgico, la hipotermia, la activación plaquetaria y la activación del
complemento.

El flujo tisular se reduce y se acumulan metabolitos tóxicos que estimulan los

esfínteres pre-capilares con escasa respuesta del lado venoso lo cual conduce a la
apertura del lecho vascular capilar y trasudación de líquido al intersticio. No es
raro observar una ganancia de hasta 7 Kg. de peso durante la circulación
extracorpórea y hasta 7 días después.

La vasoconstricción comienza en el momento de iniciar la circulación

extracorpórea, pues el drenaje súbito de sangre hacia la maquina sin reemplazo
equivalente a través de la cánula arterial equivale a una hemorragia masiva y súbita
con la consiguiente respuesta sistémica. El uso de vasodilatadores el retorno
venoso aumenta, la tensión arterial disminuye y aumentan los flujos arteriales para
mantener el equilibrio hemodinámica y controlar el estado de Shock. iii[10]
También se ha postulado el papel de la hemodilución en el aumento de peso
durante la cirugía, ya que se produce una disminución en la presión oncótica del
plasma que libera líquidos hacia el espacio intersticial. En últimas, el agua corporal
total aumenta, y su distribución hacia el espacio intersticial también, de forma que
en ocasiones puede presentarse hiponatremia e hipokalemia leve, que solo se
corrigen al eliminar los líquidos de exceso.
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El otro fenómeno importante que aparece con el uso de circulación extracorpórea

en la sangre es la desnaturalización de los elementos formes y no formes de esta.
Las fuerzas de cizallamiento generadas por las bombas, los dispositivos de succión
y toda la maquinaria, producen disfunción de los glóbulos blancos que puede durar
hasta 10 días después de la cirugía. Así mismo los glóbulos rojos también sufren el
efecto de estas fuerzas, lo que desencadena hemólisis y destrucción de los
hematíes, que puede durar hasta 4 días después de la cirugía. Una medida clínica
de la hemólisis inducida por la bomba es la hemoglobina libre en plasma, sus
valores aumentan en cirugías prolongadas.

Probablemente el mayor daño durante la circulación extracorpórea resulta de la

exposición de los elementos sanguíneos a superficies no fisiológicas. Este
fenómeno se presenta sobre todo durante el tiempo de intercambio gaseoso entre el
oxigenador y la sangre.
 
El contacto de la sangre con la superficie de intercambio activa las plaquetas y
produce trombos plaquetarios, trombocitopenia, y disfunción plaquetaria.
Igualmente las proteínas se desnaturalizan, produciendo microémbolos grasos y
agrupaciones de eritrocitos. Además el contacto con superficies extrañas activa el
complemento y dispara una respuesta inflamatoria sistémica. La activación de la
coagulación desencadena el consumo de los factores de la coagulación a pesar del
uso de heparina. La activación de la vía de la calicreína produce bradiquinina, cuya
función es el aumento de la permeabilidad vascular y la vasoconstricción, y dada la
exclusión del sistema pulmonar, donde se lleva a cabo la eliminación de esta
sustancia, las concentraciones de la misma sobrepasan los niveles normales, y su
función se perpetúa hasta integrar nuevamente el sistema pulmonar. Debido al
contacto de la sangre con superficies no fisiológicas, el sistema del complemento
es activado, lo que se comprueba por la medición de niveles séricos de los
productos de degradación de los factores C5a y C3a. Estas anafilotoxinas
promueven la vasoconstricción y el aumento de la permeabilidad vascular. Además
la respuesta inflamatoria desencadenada por neutrofilos, lesiona el endotelio
vascular, contribuyendo a la disfunción microcirculatoria y a los fenómenos
tromboticos.
 
Como hemos visto la bomba de circulación extracorpórea ejerce un sinnúmero de
efectos sobre la fisiología normal del organismo.
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LA BOMBA EXTRACORPOREA
 

El circuito básico recibe la sangre venosa del cuerpo, la oxigena al tiempo que
facilita la liberación del dióxido de carbono (efecto Bohr-Haldane), y a
continuación la impulsa nuevamente hacia el circuito arterial para realizar la
perfusión tisular. Además de estas funciones básicas existe la maquinaria para la
succión y el barrido de la sangre intracardiaca, para la filtración de partículas
orgánicas e inorgánicas, particularmente émbolos, para la prevención de la
formación de burbujas de aire, para el mantenimiento de la esterilidad, y para el
control de la temperatura (Ver figura x).
Los componentes básicos de la bomba de circulación extracorpórea son:

1)      Reservorio venoso.

2)      Oxigenador.
3)      Intercambiador de calor.
4)      Bombas.
5)      filtros.
6)      Succión de Cardiotomía.
7)      Cánulas, tuberías y conexiones.
8)      Soluciones de purga.
9)      Sistemas para cardioplejia

Reservorio venoso: Sirve como deposito para la sangre drenada desde las venas
cavas. Esta ingresa gracias a la disposición del reservorio, que favorece el drenaje
por gravedad de la sangre venosa. Provee almacenamiento para el volumen de
exceso, y permite el escape de burbujas de aire que regresan con el flujo venoso.

Oxigenadores: Son los encargados de remplazar el pulmón dentro de la circulación

extracorpórea. Realizan el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono.
Como ya se mencionó, existen dos tipos básicos de oxigenadores: los de interfase
gaseosa directa (en estos hay contacto directo entre el fluido circulante y el gas. En
la clínica se utilizan únicamente los de burbuja), y los de interfase gaseosa
indirecta o de membrana (en los cuales hay poros entre el flujo circulante y el gas).
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 Oxigenador de burbuja: En los

oxigenadores de burbuja así como en
los de disco, la sangre entra en contacto
con el gas (oxígeno 97%, CO2 3%). El
gas es ingresado desde una fuente
externa pasando por un filtro de
microporos para evitar la contaminación
bacteriana, y burbujeado dentro del
reservorio venoso, donde se realiza el
intercambio gaseoso por contacto
directo. Se utilizan siliconas
antiespuma, para atraer las burbujas que
permanecen en la sangre oxigenada, con
el fin de evitar la aparición de émbolos
gaseosos. El tamaño de las burbujas, es el determinante principal del área de
intercambio gaseoso, por tal motivo, el tamaño de las burbujas, resulta
importante en la circulación extracorpórea. Las burbujas grandes, recogen
más CO2 pero oxigenan menos, además son atraídas de mayor forma por la
silicona anti espuma, por el contrario las más pequeñas intercambian más
oxígeno, pero menos CO2. El tamaño de las burbujas depende del flujo de
gas elevado en relación al bajo flujo sanguíneo. De esta forma la variación
del tamaño de las burbujas incide en el grado de oxigenación de la sangre.

 Oxigenador de membrana: En los oxigenadores de

membrana, una membrana semipermeable se interpone
entre los flujos de sangre y gas. La rata de intercambio
gaseoso dependen de las características de la
membrana y de la ley de Fick para la difusión como se
explico previamente. La ventaja del oxigenador de
membrana es que evita el contacto de la sangre con el
gas lo que reduce la hemólisis sanguínea, la
desnaturalización de las proteínas y la formación de
microémbolos.
 
Actualmente, los oxigenadores de burbuja y de membrana, han remplazado los
oxigenadores de película, y de disco, que se utilizaban en los inicios, ya que los
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dos primeros son desechables, más baratos y no requieren un ensamblaje tan

complejo.

Intercambiador de calor: Este aparato controla la temperatura de perfusión, para

alcanzar el enfriamiento o recalentamiento sistémico rápido, de acuerdo a las
necesidades durante la circulación extracorpórea.

La mayoría de intercambiadores de calor, realizan esta acción mediante la

colocación de tubos de agua a temperatura ideal, en yuxtaposición con la sangre en
el circuito. Para evitar la injuria sanguínea, la diferencia de temperatura entre el
agua y la sangre no debe superar los 14ºC, y en ningún momento la temperatura del
agua debe exceder los 42ºC durante el recalentamiento.

Bombas: Existen tres tipos de bombas: la bomba de rodillo diseñada por De Bakey,
la bomba centrífuga y la bomba ventricular. En uso clínico actualmente solo se
encuentran la bomba de rodillo y la bomba centrifuga.

 Bomba de rodillo: En los últimos 30 años las bombas de rodillo han sido las
más comúnmente utilizadas para by pass cardiopulmonar. La bomba
consiste en una serie de tubos localizados en la parte interna de una
superficie curva. La superficie curva se encuentra en el perímetro externo de
unos rodillos ubicados en los extremos de dos brazos rotatorios
(normalmente 2 ubicados a 180º entre ellos). El sistema se organiza de
forma que un rodillo comprima el tubo en todo momento. El flujo sanguíneo
es inducido por la compresión sobre el tubo, presionando así la sangre hacia
delante de los rodillos. La rata de flujo depende del tamaño del tubo, la
longitud del circuito, la rata de rotación de la bomba (revoluciones por
minuto). Existen tablas de calibración que deben ser revisadas
constantemente para asegurar el correcto flujo de la bomba. El grado de
oclusión dado por los rodillos debe ser ajustado. La compresión excesiva
agrava la hemólisis y el desgaste de los tubos, muy poca oclusión produce
igualmente hemólisis, pero peor aún compromete el gasto cardiaco. La
mayoría de cirujanos cree que la menor hemólisis aparece cuando los
rodillos se encuentran levemente no oclusivos.
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 Bomba centrifuga: Consiste en una especie de ventilador ubicado dentro de

una cubierta plástica, acoplado magnéticamente a un motor, de forma que al
rotar rápidamente, el ventilador crea una diferencia de presión entre el tubo
aferente y eferente, bombeando la sangre hacia el circuito arterial. A
diferencia de la bomba de rodillo, la bomba centrifuga es totalmente no
oclusiva y depende completamente de la poscarga. Por ejemplo, un aumento
de la resistencia en el tubo aferente, con una disminución del flujo,
disminuye a su vez el flujo eferente hacia el paciente.
Esto tiene consecuencias favorables y no favorables, y el paciente debe tener
un medidor de flujo para coordinar el gasto cardiaco. De otro lado, si el
paciente se encuentra conectado a la bomba mientras esta no está en uso, la
sangre es extraída del paciente a menos que permanezca clampeado el
circuito. Esto puede causar exsanguinación del paciente y aspiración de aire
al circuito arterial originando desastres hemodinámicas.
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 Las bombas centrifugas requieren menos anticoagulación. Las bombas de rodillo

son más sencillas, más baratas y más fáciles de manejar. Producen un gasto
cardiaco predecible e independiente de la poscarga, y son capaces de generar
mayor grado de flujo pulsátil.

De todas maneras algunos estudios realizados para determinar las ventajas clínicas
de la bomba centrifuga, no han demostrado la superioridad de esta, ni han
permitido establecer criterios para el uso de una u otra.
Un problema fisiológico que surge a menudo es el de la importancia del flujo
pulsátil de la circulación normal. Según datos experimentales, para largos periodos
de tiempo el flujo pulsátil es importante, pero para cirugías de 1 a 4 horas no
presenta mayor problema. El aumento del tono vasomotor que tiene lugar durante
la circulación extracorporal puede ser una respuesta fisiológica al riego no
pulsá[Link][14] Por este motivo se han diseñado algunos métodos para lograr el flujo
pulsátil. Aunque no es del tema de esta revisión las bombas de contrapulsación
intraaorticas, y las bombas hidráulicas o neumáticas de tipo ventricular son algunos
ejemplos.

Filtros: La embolización de gas, y de partículas trombótica, es un riesgo constante

en la circulación extracorpórea. La solución purgante de la bomba debe ser
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recirculada a través de filtros con poros de 20 a 40 μm, para remover las partículas
extrañas previo al bypass cardiopulmonar. Filtros similares son ubicados en el
circuito, entre la bomba arterial y el paciente, entre la fuente de gas y el
oxigenador, entre la cánula venosa y el reservorio venoso, entre el reservorio de la
cardiotomía y el oxigenador, y en la línea de cardioplejia.

Succión de cardiotomía: varias líneas de succión (normalmente tres) deben ser

utilizadas para devolver la sangre del campo quirúrgico (intra-cardiaca e
intrapericardica) hacia el oxigenador para recirculación. La succión de estas líneas
debe ser regulada por los rodillos ajustables de bombas independientes, y debe ser
configurada a la menor rata posible, para evitar las fuerzas de cizallamiento, y las
que resultan en trauma de los elementos de la sangre... La sangre succionada de la
cardiotomía es recogida en un reservorio donde las partículas sólidas y gaseosas
son removidas previo a la recirculación. La cardiotomía es la mayor fuente de
desperdicios de todo el sistema.

Las tres cánulas de succión de la cardiotomía

corresponden a: 1) El drenaje del ventrículo:
puede insertarse a través de la masa
ventricular, por la vena pulmonar superior
derecha o a través de la aurícula izquierda en
casos de reemplazo valvular mitral. Se utiliza
para drenar la sangre en el interior del
ventrículo, para evitar la posible distensión
súbita de este, que puede producir severas
lesiones subendocardicas, además mejora la
exposición de las estructuras intracardiacas
durante los procedimientos quirúrgicos. 2) La
segunda cánula se coloca en la aorta, a partir de la cánula que sirvió inicialmente
para administrar la cardioplejia. Se utiliza para evacuar aire residual. 3) La última
cánula se coloca en el pericardio para recuperar sangre que escapa por alguna de
las numerosas incisiones en aorta, aurículas, ventrículos, arteria pulmonar o venas
pulmonares.

Cánulas tuberías y conexiones: Diversos tipos de cánulas y tubos plásticos se usan

en el circuito de perfusión; el material de que estén hechos no deben ser tóxicos ni
destruir los elementos formes de la sangre. Las variaciones en los diámetros de los
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circuitos y sus conexiones no deben ser bruscas. Así mismo es importante evitar la
multiplicidad de uniones.

Soluciones de purga: En los inicios, la máquina de circulación extracorpórea era

purgada con sangre heparinizada, sin embargo la necesidad de sangre preparada
previamente limitaba las posibilidades quirúrgicas, sobretodo en personas con
grupos sanguíneos raros. Además los volúmenes de purga para la máquina
resultaban excesivos, y no podía desperdiciarse tanta sangre en ellos. Actualmente
el volumen de purga de una maquina es de aproximadamente 1500 a 2000 cm3. Se
utiliza solución salina dextrosada que contiene electrolitos balanceados a la cual se
le agregan agentes oncóticos (dextrano de bajo peso molecular, manitol, o
albúmina) para ayudar a mantener la presión oncótica del plasma y preservar la
función renal durante la cirugía. Si el hematocrito cae demasiado, puede agregarse
sangre con calcio, heparina y buffer a la bomba de oxigenación.

Sistemas para cardioplejia: El corazón se comporta como una unidad energética

con una oferta y una demanda durante el periodo de clampeo aortico. La oferta, o
fuente energética, es afectada por el influjo de sangre colateral proveniente de la
circulación bronquial y la sangre mediastinal y no coronaria, que afectan la
temperatura del corazón en paro normotermico. La demanda, a su vez es afectada
por la actividad cardiaca, la cual es máxima en fibrilación ventricular o cuando el
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corazón se encuentra latiendo normalmente, y disminuye en hipotermia y paro

cardiaco.

La tolerancia del corazón y su recuperación de periodos isquémicos y anóxicos se

mejoran notoriamente cuando se añaden substratos metabólicos y precursores de
alta energía. Un efecto similar se obtiene cuando se administran agentes capaces de
bloquear el catabolismo de fosfatos energéticos no esenciales. La glucosa y los
ácidos grasos son los substratos principales en el metabolismo miocárdico. Sin
embargo en condiciones de stress tales como la circulación extracorpórea la
administración de substratos energéticos tiene efectos deletéreos sobre la función
cardiaca.

Las soluciones cardioplejicas tienen la ventaja de proveer substratos energéticos,

preservar la integridad celular, mantener el corazón inmóvil y relajado y facilitar la
manipulación quirúrgica del mismo. La función esencial de una solución
cardioplejica es por lo tanto: detener el corazón rápidamente, crear un ambiente
propicio para la producción continua de energía en el estado anaeróbico, y
contrarrestar los efectos de la isquemia producida por la oclusión de la aorta.

La cardioplejia se administra a través de la aorta ascendente por medio de una

aguja conectada a un sistema de infusión endovenosa a presión una vez el clamp
aortico se encuentre en posición. En caso de cirugía aortica, la solución se infunde
por medio de cánulas directas a las arterias coronarias.

La administración puede dividirse en tres fases: inducción, y mantenimiento.

Durante la inducción se coloca la solución enfriada a 4-8ºC, tiene por objeto
detener el funcionamiento cardiaco rápidamente y, al mismo tiempo, producir un
enfriamiento transmural que complemente el sistémico y el epicardico, creando el
ambiente necesario para la producción anaeróbica de energía. Usualmente se
administran entre 750 y 1000 cm3 en un periodo de tres a 5 minutos lo que
producirá una presión aortica de 50 mmHg, a menos que exista obstrucción
coronario, donde la presión es mayor.

La dosis de mantenimiento se administra cada 20 a 30 minutos o después de cada

anastomosis distal en casos de cirugía coronaria. Se utiliza para contrarrestar el
flujo colateral no coronario que distorsiona las condiciones especiales de
cardioplejia.
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TECNICA DE PERFUSION
 
Cada servicio tiene variaciones en la técnica general.

Después de la etapa de correcta exposición quirúrgica y hemostasia normal previa

a la canulación arterial se procede a heparinizar al paciente, 3mg/Kg. de peso.
Cada hora se agrega la mitad de la dosis inicial (no más de dos veces), ya que la
eliminación de la heparina in-vivo es de 57%/hora. Se utiliza como medida
objetiva de anticoagulación, el tiempo activado de coagulación (ACT del ingles
Activated Clotting time), que debe permanecer en aproximadamente 8 minutos. El
ACT consiste en llevar la sangre de muestra a un tubo con fibra de vidrio y
partículas de asbesto dentro del cual, la sangre previamente agitada inicia el
proceso de formación del coagulo, normalmente a los 80-90 segundos.

A continuación se realiza la canulación arterial; se realiza canulación aórtica (o

femoral en casos específicos) en la aorta ascendente, con la punta dirigida hacia
arriba, e introducida hasta antes de las primeras ramas aorticas, para evitar el flujo
preferencial. La cánula arterial se conecta a la línea de perfusión arterial, de
manera que se remuevan las burbujas de aire del interior del tubo.

Posteriormente se lleva a cabo la canulación venosa: cuando la canulación venosa

se realiza en niños y jóvenes se introducen dos cánulas anguladas, una para cada
vena cava, sobretodo si se requiere la entrada a la aurícula o ventrículo derecho.
Una cánula sencilla a la aurícula derecha se utiliza si la operación requiere el
ingreso a la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo o la aorta ascendente. En
adultos se utilizan dos cánulas para trabajar en el ventrículo derecho. Para bypass
coronario, y cirugías valvulares aórtica y mitral se utiliza una cánula cavoatrial,
con dos terminaciones una a la vena cava inferior y la otra a la aurícula derecha.
Este dispositivo provee un drenaje más eficiente que el drenaje que provee la
cánula bicava. La cánula o cánulas venosas se conectan a la línea de drenaje
venoso de la maquina.
 
Para descomprimir el corazón debe realizarse el venting, que consiste en el ingreso
de una línea de succión de cardiotomía a la altura de la aurícula izquierda o de la
arteria pulmonar superior derecha, que se acomoda a través de la válvula mitral en
el ventrículo izquierdo. Algunos cirujanos utilizan la cánula de cardioplejia como
venting para descomprimir el ventrículo. La utilidad del venting ya fue explicada.
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La sangre pasa desde la cánula venosa hacia el reservorio, y al oxigenador donde

se sucede el intercambio gaseoso. En el oxigenador la sangre pasa por un filtro
desespumante que evacua las burbujas de la sangre arterial, que posteriormente
pasa a la bomba para ser enviada por la línea arterial al circuito del paciente.

Una vez en perfusión, por medio del intercambiador de calor se procede a bajar la
temperatura corporal, comúnmente entre los 29 a 30ºC de temperatura rectal.
Se utiliza clampeo aórtico, y solución cardioplejica helada, introducida por una
aguja suprasigmoidea aortica.

Se realiza la succión de cardiotomía, desde el pericardio, el ventrículo (venting) y

la aorta por la línea de cardioplejia. Esta succión se recolecta en un reservorio (que
incluye filtros múltiples) y es pasado al oxigenador de acuerdo a las necesidades de
volumen del paciente.
El flujo de perfusión al paciente generalmente se determina por el volumen de
sangre que llega de las venas cavas al reservorio venoso oxigenado; ello depende
de la presión, el volumen de las cánulas y la altura de caída al reservorio desde el
paciente en la mesa de operación. Generalmente la presión de caída debe variar
entre 20 y 50 cm. de H2O. Esto proporciona volumen suficiente para flujos entre
1.8 y 2.5 L/min/m2.

El volumen de gas en el oxigenador varía según el modelo de la maquina. Por lo

general se ajusta a mantener una presión arterial de oxígeno cercana a los 100
mmHg, lo que permite alcanzar una presión de CO2 entre 30 y 40 mmHg.

Interrupción de la perfusión: Cuando se interrumpe la perfusión, se mide la presión

en la aurícula izquierda y se trasfunde la sangre desde la maquina corazón-pulmón
hasta que la presión en la aurícula izquierda sea adecuada para asegurar el gasto
cardiaco. En la mayoría de los pacientes se utiliza un catéter de Swanz Ganz para
determinar repetidamente el gasto cardiaco mediante la técnica de termodilución.
La presión necesaria en la aurícula izquierda depende de la que existía antes de la
circulación extracorpórea. Esta técnica ha resultado ser una guía mejor para ajustar
el volumen de sangre que la medición del volumen sanguíneo o las mediciones
cuidadosas y equilibradas de la sangre extraída y la sangre trasfundida. Luego la
heparina se neutraliza con protamina. Inicialmente se administran 2 Mg. de
protamina / Kg. sin importar la cantidad total de heparina proporcionado,
 Bomba Extracorporea
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admitiendo que el ritmo del metabolismo de la heparina es aproximadamente igual

al ritmo con el cual se administra la heparina adicional. Luego se mide el tiempo
de coagulación activada, y se administra protamina adicional hasta que el tiempo
de coagulación regresa a los niveles previos a la perfusión o que otras dosis de
protamina ya no modifiquen el tiempo de coagulación. En casi todos los pacientes
son suficientes 2 a 3 Mg / Kg de peso. Debido a la variabilidad de la respuesta a la
heparina y a la protamina el manejo con estos medicamentos debe ser flexible, y
ajustarse a cada paciente.
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