A DEL

BL I C PE
PU R
E

U
R
M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER CERVICO UTERINO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

0 35 20 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

5766 C.S. SANTA LUZMILA I

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 44648975 035 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RAMOS ROMERO
PRIMER NOMBRE REGISTRAR FECHA PROBABLE DE PARTO O FECHA DE OTROS NOMBRES
PARTO DE ACUERDO A LO MARCADO EN EL CAMPO DE
KARINA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 12345 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
MARCAR
FECHA DE SI
PUERPERA CORRESPONDE
FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA

HOSPITALIZACIÓN
UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO DETECCIÓNDEPRECOZ DE CÁNCER
INGRESO
: CÉRVICO-UTERINO
1 5 0 9 2 0 2 0 10 30 220000 024 EDAD: DE 09DE HASTA
ALTA 65 AÑOS

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

TOPES: 01/día, 01/mes y 01/año (mes de nacimiento)
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
SIEMPRE CITADO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 78 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110/85 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD GEST REGISTRAR DE R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR SER
1° EL 5°
CASO
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
CONTROL GRUPO DE
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
PUERP (N°) RIESGO HVB ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
CASA MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen Ginecológico General P D R Z01.4 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

78965423 MARITZA FARRO SOLORZANO 45897
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL

PROFESIONAL APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACIONPRESENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRESENTR Dx

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml

CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 87115 BACILOSCOPIA
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 82247 BILIRRUBINAS total
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 82248 BILIRRUBINAS fraccionada
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 82465 COLESTEROL TOTAL
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82565 CREATININA
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82947 GLUCOSA
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 18895 GENTAMICINA OFTÁLMICA SOL 0.3%/5 ml 86900 GRUPO SANGUINEO
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 5mg 86901 FACTOR Rh
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 18091 SUS 400+400mg/5ml
HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO JBE 50 mg/ml 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 84704 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 80076 PERFIL HEPATICO
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 84165 PROTEINAS fraccionales
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 89055
(REACCION INF.)
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
01203 BETAMETASONA POT-CRM
50mg/100gx15g 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 87172 TEST DE GRAHAM
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 84478 TRIGLICERIDOS
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 84520 UREA
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 87086 UROCULTIVO
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1 g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLETA
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76805
Trimestre)
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 50mg/2ml 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 60mg 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
ECOGRAFIA PARTES BLANDAS
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP 1 g 76880
EXTREMIDADES
ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76536
CUELLO
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 76770 ECOGRAFIA RENAL Y/O VIAS URINARIAS
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM
1 g/100 g x 20 g 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 70160 RX HUESOS NASALES
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73000 RX DE CLAVICULA
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73070 RX CODO (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 02922 SIMETICONA JBE 80mg/ml 71100 RX PARRILLA COSTAL
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 71020 RX TORAX frontal y lateral
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05873 SODIO CLORURO INY x 1 L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1 gr/100 g(1%) 73590 RX PIERNA (2 placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 73620 RX PIE (2 placas)
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
POT- 1g/100g (1%)
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL
UNG
99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS
EJE EJE DX 118/11
CODIGO NOMBRE UND IND DX CODIGO NOMBRE UND IND 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS
9
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 16570 GUANTES QUIRURGICO PAR 9940105 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 25122 UND
ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO 99401 CONSEJERIA INTEGRAL
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO UND 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 23904 CITOCEPILLO PAPANICOLAU UND 59401 ATENCION PRENATAL 009
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 25391 ESPATULA DE AYRE DE MADERA UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO PORC. 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
29462 ABOCATH N°18 UND 11034 FLUOR NEUTRO PORC. 99208 ATENCION PLANIFICAION FAMILIAR 018
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 18647 FLUOR BARNIZ ADJUNTAR PORC. 58300 INSERCION DIU
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo
RECETA KITy liquido) 9gr/5.5 ml 58301 REMOCION DIU
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 90782 INYECCION SC O IM
10554 CLAMP UMBILICAL UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU 1 1 1 024
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 9941.2 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS
15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 15779 CEPILLO NIÑO UND 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST) 071
16786 MASCARILLA PROTEC. RECTA DESC. UND 31026 PASTA DENTIFRICA NIÑO UND 8814101 INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO
EVALUACION COMPLETA DEL UMBRAL DE
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 92557
AUDIOMETRIAPREVENCION
CONSEJERIA Y CONOCIMIENTO DEL
ITS, VIH Y
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 35080 PASTA DENTIFRICA ADULTO UND 9940205 074
HEPATITIS B
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 29448 GUANTES DESCARTABLES PAR 99209 ATENCION EN NUTRICION 005/906
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CODIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
906
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND D0150 EXAMEN BUCAL 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
FISIOTERAPIA 020
8068 DIU COBRE UND 97782 99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ODONTOESTOMATOLOGICA 060
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
22099 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND D1204 APLICACIÓN TOPICA FLUOR 021 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL 200
22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND D4341 DESTARTAJE 97124 MASOTERAPIA
LABORATORIO - GESTANTES D1110 PROFILAXIS DENTAL 99402.1 CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGO EN SALUD MENTAL 022/906
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO D0120 CONSULTA ESTOMATOLOGICA 056 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 15854 CURACION DE HERIDA
superficie
82947 GLUCOSA BASAL D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA- 057/0 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
2superficie
86900 GRUPO SANGUINEO D2395 RESTAURACION IONOMERO VIDRIO 58 11750 EXCERESIS DE UÑA
1 superf.
86901 FACTOR Rh D2397 RESTAURACION IONOMERO VIDRIO 15854 RETIRO DE PUNTOS
2 superf.
85018 HEMOGLOBINA D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
059
EXTRACCION QUIRURGICAS
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D7240 90780 INFUSION INTRAVENOSA
DENTALES
CONSULTA ESTOMATOLOGICA INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA
86703 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D0160 070 90784
ESPECIAL INTRAVENOSA
OBSERVACIONES 69210 LAVADO DE OIDO
EJEC DX NEBULIZACION CON PRESION POSITIVA
CODIGO NOMBRE IND EJEC DX CODIGO NOMBRE IND 94640
INTERMITENTE
59409 PARTO VAGINAL 054
99460 ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 050
12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 92507 TERAPIA DE LENGUAJE
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 97535 TERAPIA OCUPACIONAL
17360 EXFOLIACION QUIMICA DE ACNE
51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
99131 ELECTROCAUTERIZACION
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL 30300 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO
RESPONSABLE DE FARMACIA/ FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
LABORATORIO RESPONSABLE DEL
PROCEDIMIENTO
HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado