CESÁREA

29/04/2022
DEFINICIÓN - Embarazo postérmino
Procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extraer al
feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de Ovulares:
la pared uterina. - RPM con cuello inmaduro (poca dilatación o
borramiento)→ Depende del tiempo de ruptura y el
EPIDEMIOLOGIA riesgo de infección
Tasas de cesárea: - Oligohidramnios
- Colombia: 30-40%.
- Las tasas más altas se registran en Brasil y Egipto CLASIFICACIÓN
Se pueden clasificar dependiendo del tiempo o la
INDICACIONES ubicación.
Para que en Colombia se realice cesárea debe cumplirse
alguna indicación absoluta o relativa que ponga en riesgo Respecto al tiempo:
el trabajo de parto. 1. Cesárea iterativa: Paciente con antecedente de
cesárea previa
1. Indicaciones absolutas: 2. Cesárea de urgencia o emergencia: Ocurre la mayoría
Maternas: de las veces. Ejemplo: Abruptio de placentas
- Desproporción cefalopélvica evidente→ Pelvis no 3. Electiva: Programada en control prenatal (solo la
ginecoide incompatible con el parto voluntad de la paciente NO es indicación de cesárea)
- Tumores→ Miomas (dependiendo de la
localización), cáncer de cérvix
- Enfermedad que contraindique PV Respecto a la ubicación:
- Inducción de parto fallida 1. Cesárea segmentaria: Incisión transversa (horizontal).
- Cesárea corporal anterior (no segmentaria) Se realiza en el segmento corporal.
- 2 o más cesáreas previas 2. Cesárea corporal: Incisión vertical que abarca todo el
cuerpo del útero.
Fetales: 3. Segmento corporal: Forma de T invertida que se
- Peso fetal <1500 (riesgo de hemorragia cerebral) o realiza cuando hay complicaciones en la cesárea
>4000 (riesgo de distocia) segmentaria. La incisión se amplia en el plano sagital
- Gemelar mono-mono o bi-bi que no estén en y no transverso para no correr riesgo de rasgar
posición cefálica arterias uterinas.
- Presentaciones y situaciones anormales→ Feto
podálico o transverso
- Sufrimiento fetal agudo→ Monitoreo categoría 3
- Malformaciones fetales→ Gastrosquisis, onfalocele,
meningocele, hidrocefalia
- Gestación múltiple→ Más de 2 fetos
- RCIU con alteración Doppler (cuando el Doppler es
normal y el feto pesa >1500g se da parto vaginal)

Ovulares: CRITERIOS DE ROBSON

- Placenta previa - Estándar global para evaluar y comparar las tasas de
- Prolapso del cordón cesárea (OMS 2015).
- Abruptio de placenta - Existen 10 grupos, la mayor proporción de mujeres
se encuentra en el grupo 5:
2. Indicaciones relativas: →Multíparas con al menos una cicatriz previa,
Maternas: embarazo único en presentación cefálica, 37
- Distocia dinámica semanas o más de gestación
- Cesárea anterior segmentaria no complicada
- Preeclampsia con cuello desfavorable para PREPARACIÓN MATERNA
inducción→ Revisar laboratorios y estado de la 1. Preparación programada:
paciente - Valoración preanestésica
- Cérvix inmaduro que no corresponde a esquema de - Paraclínicos de primer trimestre, incluyendo cuadro
maduración hemático
- Consentimiento informado→ Desde última
Fetales: valoración de control prenatal
- Variedades posteriores persistentes→ Mayor tiempo de - Ayuno de 8 horas mínimo
trabajo de parto 2. Preparación de urgencias:
 - NO es necesario el consentimiento informado 2. Incisiones transversas suprapúbicas:
- Estabilización hemodinámica→ Paciente estable • Pfannenstiel→ 2 cm
con zonas de acceso venoso • Joel-Cohen→ 3 cm
- Evaluación interdisciplinaria→ Obstetra, ginecólogo • Mackenrodt / Maylard→ 5 cm
y pediatra • Cherney→ Sobre el pubis
- Cuando se presenta placenta previa o abruptio:
• Reserva de 3 unidades de hematocrito Laparotomía mediana infraumbilical:
• 1 unidad de plasma

3. En todos los casos:

- Acceso venoso→ Bránula 14 o 16
- Sonda vesical → Vejiga debe estar desocupada
- Recorte de vello en zona de incisión
- Lavado→ Con clorhexidina o yodocodeína

PROFILAXIS
- Cefalosporina de primera generación:
• Se administran 2g de cefazolina antes de
iniciar el procedimiento
• En el hospital se administran 4 dosis de
cefazolina 1g cada 6h, posterior al
Es muy poco usada.
procedimiento
Indicaciones:
• Se puede administrar 1 dosis de 2g
- Urgencia materno fetal
intraquirúrgica
- Incisión previa en la línea media abdominal
- En casos de alergia, se usa clindamicina 600 mg EV
- Trauma
según el protocolo actual
- Obesidad
- La profilaxis reduce del 60-70% de las endometritis y
35-65% de ISO
Ventajas:
- Acceso más rápido→ Rápida extracción fetal
ANATOMIA
- Mayor campo operatorio
Al realizar una cesárea se traspasa piel, tejido celular
- Menor perdida sanguínea
subcutáneo, fascia, aponeurosis de músculos, rectos
- Posibilidad de extensión→ Hacia vertical
abdominales, peritoneo y útero.
Desventajas:
- Mayor riesgo de dehiscencia
- Hernia incisional
- Mal resultado estético

Pfannenstiel:

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Incisiones en piel: - Realizar incisión transversa a 2-3 cm del borde
superior de la sínfisis púbica
- Extensión promedio de 15 cm
- Disección según los planos anatómicos del abdomen
- Al llegar al músculo se realiza una incisión vertical
entre los rectos abdominales, para evitar sangrado.
- Disección según los planos anatómicos del abdomen.

Ventajas:
- Más estética
- Rara dehiscencia- evisceración
- Menos dolor
1. Laparotomía mediana infraumbilical - Deambulación más temprana
 - No permite extender→ Arterias uterinas se ubican lateral
Desventajas: a la incisión
- Hematoma→ Zona muy vascularizada - Mayor riesgo de laceraciones
- Infección
- Parestesias y anestesias por lesión nerviosa periférica TÉCNICA QUIRÚRGICA
- No hay posibilidad de extensión 1. Evaluar efectividad de anestesia→ Pellizcar piel de la
paciente
Incisiones uterinas 2. Incisión transversa sobre piel, tejido adiposo y fascia
Segmento anatómico hasta alcanzar el músculo
- Corporales 3. Se realiza una incisión vertical sobre el músculo que
- Segmentarias (transversa-Kerr) revela la capa serosa o peritoneo
- Segmentocorporales 4. Incidir peritoneo entre dos pinzas Kelly, entrando a la
cavidad peritoneal y dejando expuesto el útero
Corporales: 5. Se sujeta con pinzas la serosa vésico-uterina, se corta
lateralmente con tijeras de disección hasta exponer la
zona de la pared anterior del segmento donde se
realiza la histerotomía
6. Se efectúa cuidadosamente la histerotomía en la cara
anterior del segmento inferior con bisturí. Se amplia
lateralmente y ascendente (con los dedos)
7. Se realiza la incisión segmentaria (transversa) a nivel
del segmento del útero
8. Se realiza amniotomía (ruptura de membranas) por
pinzamiento y aspiración de líquido amniótico
Indicaciones: 9. El feto se extrae introduciendo la mano hábil del
- Feto en transverso dorso inferior cirujano entre la pared anterior del segmento y la
- Placenta previa oclusiva total→ Si se ubicó obstruyendo presentación, buscando el polo cefálico
el cérvix 10. Se levanta suavemente el polo hacia la histerotomía
- Mioma a nivel del segmento→ Riesgo de sangrado 11. Utilizar espátulas de Velasco para levantar la
- Cesárea + histerectomía→ Acretismo placentario presentación
- Cáncer invasivo de cérvix 12. Presión suave del fondo uterino para producir la
- Imposibilidad de abordar el segmento→ Adherencias, expulsión de la cabeza→ Ayudante usa el codo para
tumores, etc ejercer presión en el fondo uterino
13. Una vez exteriorizada la cabeza, se aspiran
Desventajas: secreciones y se continúa con la extracción de los
- Mayor perdida sanguínea→ Región uterina con mayor hombros y del cuerpo, mientras se comprime el fondo
grosor miometrial uterino
- Mas difícil de reparar 14. Administración de oxitocina
- Mayor probabilidad de ruptura posterior→ Por esto es 15. Ligadura del cordón
contraindicada para parto natural en un siguiente 16. Colocar pinza en útero
embarazo 17. Alumbramiento por extracción manual y dirigida
- Mayor riesgo de adherencias 18. Exploración de la cavidad uterina con compresa

Segmentaria o tipo Kerr:

Ventajas:
- Menor perdida sanguínea
- Fácil apertura y cierre de pared uterina (histerorrafia)
- Menos probabilidad de ruptura→ Con indicaciones
adecuadas se puede realizar parto posterior a la cesárea

Desventajas:
 *Técnica de Misgav y Ladash: - Riesgo relativo para mortalidad es de 5 veces más
- Técnica digital alternativa para extraer al bebé muy frecuente comparado con parto vaginal
rápido
- Se realiza principalmente en sufrimiento fetal Complicaciones intraoperatorias:
- Pacientes primigestantes - Lesión de víscera hueca→ Órganos cerca al
útero como vejiga y colón se lesionan
HISTERORRAFIA fácilmente.
- Exteriorización o no del útero - Hemorragia incontrolable por atonía uterina o
- Identificar y revisar los bordes inferior, superior y desgarros del segmento
vértices - Embolia líquido amniótico→ Puede llevar a
- Se hace en 2 planos con material absorbible (vicryl), paro cardiorrespiratorio y muerte materna. Su
calibre 0 a 1 frecuencia es rara
- Se usa Alice 4 pinzas. Se ubica una en labio anterior,
una en labio posterior y una en cada vértice Complicaciones posoperatorias inmediatas:
- Sutura inicial a 1 cm detrás de uno de los ángulos de
- Endometritis- sepsis (primero 8 días)
la incisión (en vértice contralateral al cirujano) con
- Infección de pared abdominal
sutura continúa cruzada, hasta el ángulo opuesto
- Atelectasias, neumonía, TEP
- Segunda sutura con puntos invaginantes, finaliza
- Evisceración
anudando la sutura con el extremo reparado
- Hematomas, abscesos de las heridas
- Suturar los bordes de la serosa vesicouterina con
quirúrgicas
puntos continuos
- Obstrucción intestinal por bridas
- Cefalea post punción (anestesia)→ Muy
frecuente. La céfalea se agrava en posición
de sedestación y bipedestación y se alivia con
el decúbito.
→Tratamiento: Ubicar a la paciente en
decúbito, sin almohada, mantener piel
CIERRE hidratada, administración de líquidos y
- Limpieza de cavidad y revisión de los anexos analgésicos
- Conteo de compresas Complicaciones posoperatorias tardías:
- Cierre por planos: - Dolor pélvico
• Unión de los rectos abdominales→ Puntos - Adherencias
separados o continuos - Placenta previa en nuevo embarazo→ Origina
• Fascia→ Puntos de sutura continua a intervalos acretismo
de 1 cm - Ruptura uterina en el siguiente embarazo
• Afrontamiento tejido celular subcutáneo - Hernia insicional
• Piel→Con nylon, sutura subcuticular o - Queloides
intradérmica
Complicaciones fetales
CUIDADOS POSOPERATORIOS - Taquipnea transitoria del RN→ Bebe no sufre
compresión que si ocurre durante el proceso parto
- Reposo relativo→ Se puede ubicar en posición de
decúbito lateral e indicar que no levanten la cabeza, para - Traumatismo por lesión directa con el bisturí o por
las maniobras de extracción
evitar cefalea postpunción
- Promover la deambulación precoz→ En las primeras 6
PARTO POST CESÁREA
horas
Criterios para realizar parto natural en paciente
- Realizar vigilancia de signos vitales
con antecedente de cesárea:
• Cada 15 minutos durante las primeras 2 horas
- Periodo de interferencia: Mínimo 2 años entre
• Cada 4 horas durante las próximas 24 horas la primera cesárea y el siguiente embarazo
- Diuresis horaria→ Retiro de sonda a las 2 horas si orina - No más de una cesárea transversa
es no hematúrica - Cesárea anterior de tipo segmentaria
- Vigilar presencia de hemorragias - Actual embarazo no cursa con la misma
- Analgésicos→ Administración de dipirona y tramadol, o causa de la primera cesárea
diclofenaco y tramadol - Pelvis inadecuada
- Incentivar lactancia - Ruptura uterina previa
- Alimentación después de 6 horas - Voluntad de la paciente
- Adecuado equipo médico quirúrgico
COMPLICACIONES
- La mortalidad es del 5.8 x 100000 nacimientos Contraindicaciones de parto vaginal postcesárea:
- Antecedente de:
 • 2 o más cesáreas previas
• Cesárea o segmento corporal
• Cesárea previa reciente <6 meses
• Ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafia
- Distocia céfalo pélvica
- Cicatriz desconocida