HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
Existen diferentes alteraciones hipertensivas durante el embarazo, las cuales constituyen las
complicaciones más comunes y conllevan una alta morbimortalidad tanto para el feto como
para la madre.
Es de vital importancia el reconocimiento oportuno de las mismas y el manejo óptimo de cada
caso en específico para mejorar la sobrevida fetal y el posparto. Así mismo, es necesario el
conocimiento del manejo, ya que se debe de tener en cuenta el potencial efecto adverso en el
feto de los diferentes fármacos utilizados en mujeres hipertensas no embarazadas.
Complican aproximadamente el 10% de todos los embarazos
Llegan a causar del 10-15% de las muertes de madres en los países en desarrollo.
TERMINOLOGÍA / CLASIFICACIÓN
1) Hipertensión gestacional: presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg sin proteinuria, que
se desarrolla en etapas tardías del embarazo. Generalmente se resuelve en las primeras 12
semanas posparto. Si la hipertensión persiste después de este periodo, se realiza el diagnóstico
de hipertensión crónica, enmascarada al principio del embarazo, por la disminución fisiológica
de la presión arterial. Algunas mujeres que presentan hipertensión gestacional, desarrollan
preeclampsia conforme progresa el embarazo, especialmente si la hipertensión se presenta
antes de las 30 semanas de gestación
2) Preeclampsia: presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg asociada a proteinuria igual o
mayor a 300 mg en orina de 24 horas, después de las 20 semanas de gestación.
3) Eclampsia: presencia de convulsiones en mujeres que cursen con preeclampsia, no
atribuibles a alguna otra causa.
4) Preeclampsia sobreimpuesta en hipertensión crónica: presencia de proteinuria igual o
mayor a 300 mg en orina de 24 horas en mujeres cuya presión arterial es igual o mayor a
140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestación pero
que no presentaban proteinuria previamente.
5) Hipertensión crónica: presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg antes del embarazo o
diagnosticada antes de la semana 20 de gestación.
PREECLAMPSIA
Se define como la presencia de hipertensión, edema y proteinuria después de las 20 semanas
de gestación en una mujer previamente normotensa. Algunos de los factores de riesgo para
desarrollar preeclampsia incluyen:
1) Mujer primigesta menor de 20 años de edad.
2) Historia de preeclampsia en embarazos previos.
3) Presión arterial elevada al inicio del embarazo junto con un alto índice de masa corporal.
4) Historia familiar de preeclampsia, lo cual sugiere un mecanismo hereditario. Probablemente
el padre del niño también constituya un riesgo, debido a la contribución de genes paternos
que juegan un papel importante en la implantación anormal de la placenta.
5) Embarazos múltiples.
6) Hipertensión crónica.
7) Diabetes pregestacional, probablemente se deba a una variedad de factores que involucren
enfermedad renal subyacente
8) Edad materna avanzada (mayor de 35 ó 40 años).
FISIOPATOLOGÍA
Una de las anormalidades más tempranas que se presentan en las mujeres con preeclampsia
es la falla de la segunda onda de invasión del trofoblasto hacia las arterias espirales del útero.
Como resultado de este defecto de la placenta, existe una falla en las adaptaciones
cardiovasculares (aumento del volumen plasmático y disminución en la resistencia vascular
sistémica) características de un embarazo normal.
En la preeclampsia, tanto el gasto cardiaco, como el volumen plasmático se encuentran
disminuidos, mientras que las resistencias vasculares sistémicas se encuentran aumentadas.
Estos cambios producen una disminución en la perfusión de la placenta, los riñones, el hígado
y el cerebro. La disfunción endotelial (vasoespasmo, alteraciones en la permeabilidad vascular
y activación del sistema de coagulación sistémico) explica las manifestaciones clínicas de las
mujeres con preeclampsia. La mayoría de las manifestaciones se deben principalmente a la
disminución de la perfusión más que al daño vascular hipertensivo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Generalmente se presentan de manera tardía en el último trimestre del embarazo y progresan
hasta el momento del parto. En algunas mujeres se pueden presentar al final del segundo
trimestre, y en la minoría se presentan en el parto o incluso en el posparto.
Las manifestaciones clínicas se desarrollan semanas o meses después de que ocurrieron los
cambios placentarios. Cuando los signos y síntomas se presentan antes de la semana 20 de
gestación, sugieren una enfermedad subyacente, como enfermedad molar, aneuploídoa fetal.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos presentados después de las 20 semanas de
gestación en una mujer previamente normotensa. La cifra de la presión arterial se debe de
registrar en dos ocasiones con un intervalo de por lo menos 6 horas, pero no mayor a 7 días.
RIESGOS DE LA PREECLAMPSIA PARA LA MADRE Y EL FETO
Entre los principales riesgos de la mujer con preeclampsia se encuentran: las convulsiones,
hemorragia cerebral, desprendimiento prematuro de placenta con coagulopatía intravascular
diseminada, edema pulmonar, falla renal, hemorragia hepática y muerte.
Los riesgos para el feto incluyen: retraso severo en el crecimiento, hipoxemia, acidosis,
prematurez y muerte. La frecuencia de estas complicaciones depende de la duración de la
gestación al inicio de la preeclampsia, la presencia o ausencia de complicaciones médicas
asociadas, la severidad de la preeclampsia y la cualidad del tratamiento médico.
Algunas mujeres pueden presentar síndrome de HELLP, el cual se caracteriza por hemólisis,
elevación de las concentraciones de las enzimas hepáticas y plaquetopenia, cuyas
complicaciones pueden ser mortales, como edema pulmonar, insuficiencia renal aguda o
ruptura hepática.
Preeclampsia leve
Las mujeres que presentan preeclampsia leve necesitan estar bajo observación continua, ya
que la patología puede agravarse de manera súbita. La presencia de síntomas como cefalea,
epigastralgia, y alteraciones visuales, así como proteinuria, aumentan el riesgo tanto de
eclampsia como de desprendimiento prematuro de la placenta. Las mujeres que presentan
este tipo de síntomas requieren de vigilancia hospitalaria.
El manejo ambulatorio de mujeres con preeclampsia leve se lleva a cabo mediante una
monitorización de la presión arterial de la madre, peso, excreción urinaria de proteínas, niveles
plaquetarios y estado general del feto. Si se presenta evidencia de progresión de la
enfermedad, es necesaria la hospitalización.
Las mujeres que presentan preeclampsia leve y embarazo a término, con un cérvix favorable
para inducción, se deben de someter a la inducción del parto para evitar complicaciones
maternas y fetales. No existe un acuerdo acerca del manejo de preeclampsia en etapas
tempranas del embarazo.
Generalmente se recomienda reposo en cama, ya sea en el hospital o en casa, para las mujeres
con preeclampsia leve, ya que se ha demostrado que disminuye el edema, mejora el
crecimiento del feto, previene la progresión de la enfermedad y mejora el resultado del
embarazo. No está claro si existe un beneficio importante en mujeres con preeclampsia leve
que reciban tratamiento farmacológico.
Preeclampsia severa
Puede ser rápidamente progresiva, resultando en un deterioro súbito del estado de la madre y
el feto, por lo que se recomienda el parto temprano, independientemente de la edad
gestacional.
El parto temprano se encuentra indicado cuando existe eclampsia inminente, disfunción
multiorgánica, estrés fetal o cuando se desarrolla eclampsia después de las 34 semanas de
gestación.
Manejo de la preeclampsia
El tratamiento definitivo es el parto. La decisión para establecer el manejo se realiza en base a
los factores de riesgo: severidad de la enfermedad, estado de la madre y el feto, duración de la
gestación.
EXPLICACIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO: Las mujeres que presentan preeclampsia se
encuentran en mayor riesgo de sufrir convulsiones. El riesgo depende de la severidad de la
preeclampsia. El manejo profiláctico recomendado es con sulfato de magnesio.
