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Nombres (s) Ape冊do Patemo Apellido Matemo
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Departamento Provincia
Fecha de ejecuci6n鴫Ia PRIMERA p「ueba rapida(PR) (DD/MMrrYYY) 臆Q坊-を脅l
長軸蟻を島忠醐醜皐衷 昂es蟻もeぬ,S童庭迎摸豊泉割もe揚全室奉e毒e
tener como resu!tado de la primera
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( ) ReactivoigM/lgG ) Reactivo lgG
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( )Inv劉do ) No Reactivo
Marca「 con un aspa
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Caso leve sin factores Caap leve con facto「es de
poblaciるn
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ConねCtO
PersonaIdesalud
P「ocedencia en caso de se「 personaI de salud
( ) Gru軸de耐eivehci6h庵Pida (GIR) ( ) Estabiectmierito de Salud (EESS)
Nombre deI EESS
RENIPRESS
「「O†eSiOn ) N看ediCO
) Bi6log° ( )Tecn6logoM6dico ( )T6cnicodeenfermeria
) Tecnico de laboratorio ( )Oi「os
`EI paciente cumple con aIguna condici6n de riesgo?
( )Asma ) Enfermedad respjratoria c「6nica
) HiOertenCi0n arterlai
( ) Edadmayo「a60a育os ) Insufroiencia renal c「6nica
( ) Enfermedad cardjovascular ) Obesjdad
( )ヒn了ermeaaa O I「a重amlentO lnmunOSuD「eSO「
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( ) PR Reactiva: aislamiento y maneio co「respondiente
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「apida en una semana.
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