ANESTÉSICOS GENERALES 1
Transcribió: Geraldine Ortega
Fecha: 21-08-2018
Docente: Luis E. Cruz
Cuando se menciona el concepto de
anestesia, no es particularmente un solo
concepto, porque así como lo dijimos hay
una anestesia que se puede colocar de
manera regional o local que con el
potencial de acción en los nervios genera
la analgesia y la anestesia que permite
realizar un procedimiento.
Cuando se habla de anestesia general,
ahora hay una posibilidad de ofrecerla a
través de presentaciones no usuales, en
forma de gas, y por eso se habla de
anestesia inhalatoria, dentro de los cuales se encuentran unas pequeñas moléculas
que en su estructura contienen un átomo halógeno y por eso se llaman
halogenados, cuyos nombres típicos son: isofluorane, sevofluorane o desfluorane.
Igualmente, hay posibilidad de lograr el estado de anestesia general utilizando
medicamentos por vía intravenosa. Cuando la anestesia general se produce solo
con anestésicos intravenosos, se denomina TIVA como abreviatura, y dentro de
como ejemplos de medicamentos hay diversas categorías farmacológicas, hay
opiáceos, benzodiacepinas, pero también encontramos moléculas que no son
opiáceos ni benzodiacepinas capaces de producir anestesia general por vía
intravenosa, el propofol, la ketamina,… pertenecen a esta categoría.
Durante estas dos sesiones les contaré primero el concepto de anestesia general,
la primera parte dedicada a la anestesia inhalatoria, luego unos aspectos básicos
de la anestesia endovenosa.
ANESTESIA GENERAL
La anestesia general es un procedimiento médico especializado, aquí cabe la
aplicación de la ley sexta del 91 y es que solo está restringida a ser administrada
por parte de un anestesiólogo.
Siempre busca a analgesia con o sin amnesia y con o sin pérdida de movilidad
voluntaria o refleja por parte del sujeto. Los objetivos del uso de estos
medicamentos son principalmente quirúrgicos, cabría allí la instrumentación
obstétrica, pero también estos medicamentos pueden utilizarse adjuntos a
procedimientos diagnósticos, por ejemplo el neumólogo que necesita hacer una
fibrobroncoscopía, puede solicitar que sea bajo anestesia general, en ese caso no
sería una anestesia con objetivo fundamentalmente quirúrgico de abrir una cavidad
sino hacer un procedimiento que llevará a un diagnóstico, por ejemplo en
situaciones particularmente pediátricas, que se pueden entender por la aprehensión
del niño frente a la manipulación e instrumentación médica, extraer un cuerpo
extraño de un sitio donde el niño definitivamente está muy angustiado, se puede
hacer bajo anestésicos generales, pero el objetivo es retirar una alverja de un oído
que ha generado una otitis con mucho dolor, entonces se recurre a este tipo de
medicamentos y procedimientos.
En algunas ocasiones, también puede hacer parte terapéutica de situaciones no
quirúrgicas de entrada, como el manejo del estado convulsivo, si se han ofrecido
medicamentos intravenosos u orales que no logran cortar la fase de convulsiones
repetitivas, se puede llegar a utilizar medicamentos de anestesia general, trátese
intravenosos o inhalaos, para controlar esas descargas cerebrales.
• Objetivos en anestesia
Cuando se utilizan medicamentos en planes anestésicos, hay objetivos que rodean
a esa anestesia general, por su puesto lo primero será la analgesia, que como lo
hemos mencionado puede ser secundaria a la amnesia, no necesariamente el
paciente pierde toda memoria del procedimiento, puede ser la inconsciencia,
entendida esta como la falta de relación o interacción coherente, racional con el
entorno, puede ser la relajación muscular, con los medicamentos lograr una dosis
suficiente para que el tono de la placa motora disminuya y entonces se facilite el
procedimiento, y dado los mecanismos de acción de estos medicamentos que no
son solamente el sistema nervioso sino en general las células del organismo, el
compromiso circulatorio debe tener como objetivo un control, una estabilidad
hemodinámica que acompañe una adecuada perfusión, no es suficiente que con
los medicamentos se mantenga la presión arterial, sino que seamos testigos que el
concepto de p perfusión, trátese del metabolismo celular, trátese de entrega o
consumo de oxígeno, se satisface para esa situación del sujeto, entonces la
estabilidad hemodinámica va más allá del control de la presión arterial, hoy en día
se enfoca más a que el resultado de la hemodinámica es una adecuada perfusión.
Para lograr esto, hay una serie de instrumentos, ahora generalmente se utilizan
sistemas cuantitativos de dosificación, bombas de infusión en donde se entrega el
peso del paciente o la dosis deseable y a máquina, la bomba de infusión, lo va
aportando a lo largo del procedimiento, o se utilizan equipos que permiten la
dosificación de los gases de manera cuantitativa controlada, entregar de lo que la
persona respira 5% de un medicamento en forma de gas o de lo que la persona
respira, cambiar a 1% del gas, 1% de la concentración inspirada.
Entonces, el uso de bombas de infusión, de máquinas especializadas hará parte de
la manera de entregar e medicamento, y el control de los efectos pasa por el control
por ejemplo de la respuesta electroencefalográfica utilizando electroencefalografía
modificada a través de lo que se conoce ahora como análisis biexpectral de la señal
que guía si la dosis del medicamento logra el objetivo de disminuir la respuesta
neurofisiológica al plano deseado, 20%, 30% de la actividad cerebral, asumiendo
que el 100% de la actividad cerebral es estar alerta, consciente y que le duele todo.
Entones, utilizando monitores especiales, podemos titular la dosis hasta el nivel de
porcentaje de actividad neurofisiológica deseado.
Por el tipo de compromiso de las funciones generales del organismo, una de las
más afectadas es la respiración, entones utilizamos herramientas que nos den
garantía de mantener el intercambio de gases, y de hecho, si la anestesia es
inhalatoria, tenemos que asegurarnos que la oferta de esos gases llega al
intercambio alveolo capilar y se puede capitular, evidenciar si es o no adecuado. De
entrada, tenemos que estar monitoreando la oxigenación de la hemoglobina,
entones los saturómetro de pulso son herramientas sin las cuales no se puede
ofrecer una anestesia general, al lado de eso, dada la importancia de función
alveolar para exhalar el dióxido de carbono sin que se produzcan alteraciones como
la acidosis respiratoria, hay instrumentos como los capnógrafos que están
conectados a los circuitos que llegan a la vía aérea y permiten evidenciar si hay una
adecuada ventilación alveolar.
Cuando se trata de los medicamentos que tienen intención de logar una relajación
muscular que permita la apertura de una cavidad sin tanto trauma para los tejidos,
necesitaremos utilizar monitores de relajación muscular, estimuladores de nervio
periférico, que cuantitativamente nos informan si los músculos esqueléticos están
respondiendo y en qué cantidad, en qué porcentaje a la dosis del medicamento y
dado que se suprimen la posibilidad vegetativa del control vascular y a través de
ello la posibilidad de que la sangre lleve calor a la periferia y ese calor corporal se
pierda porque ya no existe termorregulación, pues también hace parte de los
instrumentos necesarios para ofrecer una anestesia general, un termómetro que
guíe la perfusión, la radiación y la conducción del calor para evitar la hipotermia,
dado que el sujeto, una vez elimine los medicamentos anestésicos, si quedó
hipotérmico quedará en una respuesta metabólica y sistémica que puede ser
peligrosa, entonces entre mejor se pueda controlar la hipotermia transoperatoria ,
es una ventaja de la garantía de usar estos medicamentos.
• Evolución histórica
Cuando hablamos de la anestesia general como siempre llama la atención, hay que
hablar de su evolución histórica, y es que definitivamente el dolor es el problema
médico-humano más antiguo, es universal y medicamente el dolor representa la
respuesta vital de un organismo. De hecho, ustedes ya lo han visto o lo irán a ver
que la decisión del nivel de amputación de una extremidad, en buena parte tiene
que ver con el nivel de sensibilidad que tiene un sujeto frente a una perdida vascular
o nerviosa, el dolor como signo de que esos tejidos aunque sean periféricos tiene
opción de sobrevivencia, de recuperación, cicatrización, de no infección.
Cuando se descubren las sustancias anestésicas y se pretenden utilizar
médicamente por la tradición de que los procedimientos se hacían a “palo seco” ,
hubo mucho debate de si esas sustancias que evitaban el dolor, podían alterar la
respuesta del paciente a la cicatrización o a la inflamación, además que en alunas
circunstancias fue motivo de discusión moral por cuanto se considera que esa
sensación perturbadora y evitable posible del dolor era una especie de mandato
religioso de los diferentes dioses. Entonces, el dolor como parte de un componente
de sufrimiento para muchos era una prueba de fe y sacrificio, y suprimirlo era ir en
contra de ese mandato divino.
Sin embargo, el descubrimiento
de estas sustancias avanzó en
mucho la calidad de vida de los
seres humanos por cuanto los
traumas que siempre han afligido
a la humanidad, se manejaban de
una manera bárbara, por ejemplo
amputaciones donde la habilidad
del barbero o del carnicero en
cortar la carne, el hueso y liberar
lo más rápido posible a ese
enfermo de ese trauma era la
parte de cómo nació la cirugía.
Otras veces, lo decimos con un
poco de humor, se usaba la anestesia “encimática”, varias personas encima del
paciente, pero también sabemos que a lo largo de la humanidad y también lo
muestran las películas que el trago de whiskey alivia todo, entonces así como se
salva cuando sacan la bala, se hace bajo efectos del alcohol, seguramente que fue
una de las primeras sustancias con las que el ser humano experimentó alteración
de la sensibilidad y de la conciencia que permitía reducir fracturas o heridas.
Pero también hay evidencia de sustancias inhaladas o masticadas que generan esa
percepción, como el caso de la marihuana que se conoce que se usaba en china
hace unos 4000 años, o reconocimiento en Europa de la cocaína como manera
tradicional de alterar la percepción de hambre y potenciar en cierto modo el estilo
de trabajo de los nativos andinos, de allí a la cocaína que fue la extracción química
farmacéutica del alcaloide, eso son otros procesos, no es lo mismo que se obtiene
con el proceso que se conoce como masticado o “mambear” las hojas de coca, o
las infusiones de coca, son procesos químicos diferentes.
Igual puede decirse del opio,
extraído de esa matica que
en los jardines podemos ver
y se llama la amapola, de
cuyo botón floral se extrae
una sustancia lechosa
donde se encuentra el opio y
que ya se conocía en la
antigüedad.
El uso de esas sustancias
vegetales de manera
farmacéutica, industrial o
química viene del siglo XIX una vez se consolidad técnicas químicas y es cuando
se extrae y se sintetiza la morfina, o se conoce la nicotina a partir de las hojas de
tabaco, o la atropina a partir de la belladona, o la cafeína, la heroína, todas estas
sustancias que hacen parte hoy de herramientas farmacológicas para uso
anestésico, analgésico o amnésico, se han obtenido tiempo atrás.
En lo que tiene que ver con
los gases anestésicos, su
descubrimiento es más o
menos fortuitamente, y se
van reconociendo por su
capacidad de alterar de
manera reversible el estado
de conciencia, y es de notar
uno de los más famosos, el
éter dietílico, se conoce
químicamente como
etoxietano, una fórmula
química relativamente
sencilla, es como un
pequeño hidrocarburo que
se forma cuando se combina ácido sulfúrico y alcohol etílico, aparentemente se
conocía como una manera de lavar las ollas en la etapa del medioevo, ollas de barro
o de metal muy untadas de grasa dude cerdo de lo que se cocinaba, de tal manera
que la limpieza era difícil y la propiedad de usar alcoholes para usar esa ollas no
era suficiente y alguien seguramente de manera accidental, se le regó aceite de
vitriolo con ese nombre se conocía al ácido sulfúrico, y esa mezcla de alcohol y
aceite de vitriolo generó una sustancia muy limpiadora, muy disolvente, pero al
mismo tiempo, las personas que estaban lavando las ollas terminaban dormidas
dentro del caldero, por así decirlo, por inhalación de esos vapores.
Las utilidades médicas
fueron descubiertas en el
siglo XIX, estamos hablando
de una sustancia que vine
del siglo XV-XVI al siglo XIX
donde ya adquiere una tarea
dentro de la medicina y se
reconoce históricamente la
primera cirugía bajo
anestesia general realizada
el 16 de octubre de 1846
donde un dentista, William
Morton utiliza éter en el
hospital general de
Massachusetts, para que el doctor Warner Collins extrajera un tumor cervical de un
paciente de una manera que no se había hecho nunca, en la época, las cirugías
ocurrían como en los anfiteatros, con espectadores en traje de calle y era la manera
en que se pretendía retirar los quistes cervicales al paciente, y se hizo con la
inhalación de éter que administró Morton.
Pero el éter, antes de ese uso por parte de un dentista, era recreativo, las fiestas de
éter sulfúrico se utilizaban para producir en quienes inhalaban, desinhibición, alegría
e insensibilidad, aparentemente hay una anécdota de que en una de esas reuniones
una persona se movió tanto que se golpeó una espinilla muy duro y siguió
simplemente riéndose, participando alegremente de la fiesta, y eso le llamó la
atención particularmente al dentista que estaba allí.
Ese fue el primer gas anestésico, el éter, el segundo que se conoce es el óxido
nitroso, recuerden que es diferente, en este caso la fórmula química es N2O, el
óxido nítrico es NO. El óxido nitroso se conoce históricamente como el gas de la
risa, su descubrimiento viene del siglo XVII a partir de la mezcla de amoniaco con
ácido nítrico, buena parte del desarrollo de la química y la farmacia fue “miremos
que pasa cuando mezclamos cosas”, entonces de manera fortuita se fueron
encontrando sustancias, este gas de la risa se usaba como parte de espectáculos
de fiesta donde se cobraba boleto por entrar a inhalarlo, y el dentista Well fue el
primero que lo usó en sus consultorio para realizar extracciones dentales, aún es
un gas utilizado en la práctica de anestesia general, el óxido nitroso.
Las fiestas de la risa, producía al inhalarse, 5 o 6 minutos de un oscuro estado de
placer representado en este grabado, o como lo sugiere este otro, “la vida puede
hacerse más fácil cuando se prescriben para esposas cantaletudas”.
El tercer gas conocido por alterar la conciencia y la sensibilidad fue el cloroformo o
triclorometano, recuerden que el otro es el éter dietílico o etano, triclorometano tiene
un solo carbono y tres cloruros, ya pertenece a la categoría de elemento que está
en la zona de la tabla periódica de los halógenos, y este líquido incoloro con un olor
a éter, no es a huevo podrido, pero tampoco es a agua de rosas, de tal manera que
por lo menos es tolerable, se descubre que la manera que usaban los estudiantes
de ciencias naturales, dentro de los cuales estaba dentistas, médicos, era mezclar
cosas, se reunían lo amigos a mezclar cosas y se quedaban dormidos.
Ya no se usa por su cardiotoxicidad y hepatotoxicidad.
El uso ya con objetivo médico más común, surge de un hecho histórico y es que la
reina Victoria decidió llamar al doctor John Snow que fue el que administró éter con
el objetivo de exodoncia, y le pidió que le aplicara eso para tener el parto, era su
séptimo hijo. En un momento donde la iglesia anglicana, inglesa y la romana católica
tienen diferencias, entonces el médico utilizo cloroformo administrado gota a gota,
es decir el líquido sobre una gasa que se empapa y la persona inhala el vapor y
esto dio lugar a que muchas personas de la sociedad, particularmente de la nobleza
lo utilizaran. Empezó a tratarse el dolor de parto con anestesia general.
El hecho de que se usara un líquido sobre un paño colocado en la nariz significa
que al vaporizarse no solo lo inhala el paciente sino también personas alrededor y
eso llevó a Thomas Clower a que se inventara un recipiente donde los vapores se
mantenían sin que el necesariamente los inhalara, utilizaba un recipiente que tenía
una m manguera que iba hacia la boca de la persona para que de allí tomara los
vapores y fuera dosificado. Luego, se hicieron recipientes más estructurados, con
aspecto de máscara facial, el aprendizaje de encontrar gases que bajan la
conciencia y disminuyen la sensibilidad al dolor, fue llevando a que se diseñaran las
herramientas para administrarlo, los equipos que luego van a ser las máquinas de
anestesia.
Con todo, los tres primeros gases que adquieren el primer papel como anestésicos
generales en su orden son el éter, óxido nitroso y cloroformo, por más de ochenta
años, es decir la mitad del siglo XIX hasta casi 1930, fueron los únicos agentes
como anestésicos generales utilizados.
Esta línea de tiempo
muestra el origen y uso de
estos tres gases, y durante
mucho tiempo no hubo más
nada. Digamos que el uso de
las modificaciones
industriales de las
moléculas, tanto sustancias
que se volatilizaban como
sustancias que permanecían
líquidas fue llevando a
descubrir medicamentos
que alteraban el estado de
conciencia y que producían
el efecto anestésico,
recordamos particularmente un barbitúrico que es el tiropental sódico, que surge al
final de la década de los años 30, casi empezando la mitad de la segunda guerra
mundial. Otros agentes de naturaleza gaseosa se fueron proponiendo, el ciclo
propano también era anestésico, pero tenía una desventaja y es que era explosivo,
en la época donde se estaban inventando los electo bisturí, este al hacer contacto
con la piel genera un cortocircuito que hace una chispa que permite cortar y
coagular, pero la chispa en presencia de un ambiente saturado con un gas explosivo
llevaba a quemaduras no sol del paciente sino también del médico.
Luego, hacia 1956 se diseña molecularmente el halotano, un gas que es como el
abuelo de los gases anestésicos modernos y van descubriéndose otras moléculas
intravenosas que también generan inconciencia, analgesia y amnesia, por ejemplo,
el droperidol que fue el precursor del aloperidol, la ketamina también intravenoso de
los años 60 con una anécdota interesante y es que la ketamina permitía la
administración intravenosa, producir un estado de anestesia general, sin dolor, la
persona no perdía la conciencia, no necesitaba intubación traqueal ni grandes
soportes, por lo tanto fue el medicamento intravenoso de consultorio. En los años
60 se descubre que se pueden hacer dosificaciones pequeñas de hormonas con
capacidad anovulatoria y surge la píldora, mientras tanto muchos embarazos no
deseados requerían corrección a tiempo, se realizaban muchos procesos
ginecológicos de legrados o abortos y para eso la ketamina fue espectacular,
durante los años 70 fue tal vez el intravenoso aplicado principalmente en
consultorios ginecológicos-obstétricos.
Luego, se van apareciendo otros medicamentos que todavía están en uso, casi
iniciando los años 80, el midazolam que es una benzodiazepina, el fentanil que es
un opiáceo más potente que la morfina y otras sustancias gaseosas derivadas del
halotano que lo hacían más estable, más eficaz, menos inestabilidad del paciente,
como estos otros enflurane, isoflurane, sevoflurane que es de los años 80 y
desflurane que es casi de los 90.
Estos últimos nombres que están en la parte alta de la línea del tiempo, todas son
sustancias que están actualmente en uso, todavía se hacen experiencias y se puede
usar el xenón como gas noble para producir anestesia, el mismo nitrógeno o el
mismo dióxido de carbono, pero por ahora no son medicamentos como tal sino
puramente moléculas en experimentación.
• Características físico-químicas y de administración de los gases
anestésicos
Hemos dicho que son
moléculas pequeñas, en
general muchos son
halogenados, aquí está el
abuelo que es el halotano,
está el enflurano que es
como un hermano menor
del halotano que también
tiene flúor y carbono en su
estructura, y luego están los
“hijos”, el hijo mayor que es
el isoflurano que aún está en
uso, el sevoflurano aún en
uso y el desflurano aún en
uso, arriba serían los históricos y abajo los actuales.
El óxido nitroso en esa categoría especial, porque no es halogenado pero es un gas
todavía en uso, pero es un gas primario de los que se conocieron inicialmente.
Características
✓ Son moléculas pequeñas, todas tiene pesos moleculares parecidos a la
glucosa
✓ Son moléculas que como los gases se pueden mantener en estado líquido,
pero al administrar calor se evaporizan, entonces, el punto de ebullición que
es el momento donde un líquido empieza a liberar sus vapores rápidamente,
es una característica de estos agentes, el punto de ebullición es cercano al
del agua, quiere decir que cuando el líquido va aumentando su temperatura
aún en condiciones ambientales, ya el líquido estaría liberando vapor, por
eso ese líquido hay que mantenerlo en condiciones de conservar el vapor
para poderlo dosificar. Hay uno que es el desflurano que estaría hirviendo a
la temperatura ambiental, porque tiene un punto de ebullición de 22-23°, para
mantenerlo líquido y poderlo dosificar, necesita un recipiente especializado,
casi que un refrigerador para poderlo administrar.
✓ Como todo gas, sus moléculas generan una presión, y la otra característica
es hablar no del punto de ebullición sino de la presión de vapor, es decir,
cuando se encuentra a una determinada temperatura, por ejemplo 24°, cuál
es la presión que producen sus moléculas, porque esa presión es la que va
a servir para iniciar el proceso de difusión desde el alveolo a los capilares,
la presión de vapor nos habla de la fuerza con la cual las moléculas a la
temperatura corporal logra penetrar al organismo, a la sangre, para ser
llevado al sistema nervioso.
Estas son características de estos medicamentos que no comparten con otras
formas farmacéuticas
Los medicamentos anestésicos generales en forma líquida se mantienen en un
recipiente adecuado que se llama vaporizador, a ese recipiente está conectado una
fuente de gas, el que va a ser respirado por el paciente, esa fuente de gas es la
máquina de anestesia, pero a su vez está conectada a los gases generales en
cirugía o al tanque que contiene oxígeno, porque el oxígeno fluye desde el tanque,
entra al vaporizador y arrastra las moléculas de gas anestésico que se están
vaporizando, de tal manera que a la máscara del paciente, al tubo traqueal del
paciente, le llega una mezcla que contiene oxígeno y un porcentaje de esa mezcla
es gas anestésico, entonces el gas vaporizador que es este tipo de recipientes, está
hecho de un metal que permite cierta termo estabilidad, son conductos que en su
interior permiten que las moléculas del agente líquido, cuando se van liberando, se
van vaporizando, cuando entra el agente líquido y las arrastra, un dial, graduado en
porcentaje, permita hacer la mezcla corriente según la dosis que queramos o
necesitemos para el objetivo terapéutico, estos vaporizadores son el producto de
esa evolución histórica que se va concretando en las máquinas de anestesia y los
vaporizadores están aquí, estos tarritos que en alguna parte de la máquina están
visibles y que hacen parte de un equipo que permite asegurar la vía aérea del
paciente.
Esta es una máquina de anestesia, los
vaporizadores están en este compartimiento, hay
dos que permiten dar dos gases diferentes, hay
sevoflurano e isoflurano, están los diales que
permiten controlar la cantidad de oxígeno que va a
ser entregado a través de los circuitos al paciente,
y está el fuelle, el ventilador que permite titular el
volumen corriente de gas que va a entrar a la vía
aérea del paciente.
Han evolucionado y esas máquinas de anestesia, hoy en día tienen analizadores de
la concentración de gas, no solo el dial del vaporizador sino concretamente cuánto
porcentaje de gas logra llegar al alveolo y adicionalmente son máquinas que
contienen monitores, fisiógrafos para poder llevar la saturación, la presión
sanguínea, el ECG, el monitoreo neurofisiológico, de tal manera que las pantallas
de las máquinas de gas nos dan información de los signos vitales y de la
concentración de los gases que se están administrando.
Aquí por ejemplo, la pantalla informa que el isoflurano se está dando al 1,5%, a
pesar de este tipo de instrumentos.
Hay otro elemento importante que es el registro
anestésico, el cual usualmente tiene este
aspecto, este es uno americano, en donde se ve
en un papel cuadriculado una escala que
representa la presión sanguínea y la frecuencia
cardíaca y unos chulitos enfrentados que
representan la presión sistólica y diastólica y
como va evolucionando a intervalos de tiempo
usualmente no mayores de cinco minutos, se
pueden tomar registros más cercanamente, pero
usualmente se registran cada cinco minutos.
¿Cómo se ve una vez el paciente está bajo
efectos anestésicos?, hay una disminución de la
presión sanguínea, y luego a lo largo del
procedimiento se mantiene la presión sanguínea,
hay unos puntos que representan la frecuencia cardiaca y hay otra información que
habla de la presión de oxígeno, de la saturación, de pulso, o la temperatura, la
posición en la que está el paciente, porque no es lo mismo en un decúbito dorsal
que en un decúbito ventral o en posición lateral, porque todo eso afecta la manera
en como cursan los signos vitales y el procedimiento.
Estos registros anestésicos o record anestésicos pueden ser de naturaleza
electrónica, están validados, no los tienen todas las máquinas de anestesia ni todos
los sitios registran esto, sino que lo más frecuente es tener este registro en papel.
Se habla de qué medicamentos se administraron fentanilo, midasolam, vitamina K
le pusieron a ese sujeto. Más o menos la posición donde se coloca la dosis es el
momento de la cirugía en el que se administra el medicamento, de esa manera
queda la historia médica de anestesia, aun siendo local, se exige que haya un
registro anestésico
Esta es la manera de administrar los medicamentos y hacer la nota de su
efectividad.
• Farmacología de los anestésicos volátiles. Farmacocinética
Usamos este esquema básico, se encuentra la máquina donde está el gas
anestésico, los circuitos que conectan la máquina con el tubo traqueal con la
máscara facial, la máscara laríngea que lleva el gas hasta el nivel pulmonar, en los
pulmones es el nivel alveolar el que hace contacto con los capilares que pertenecen
a la circulación que es el camino por donde llegan las moléculas al sistema nervioso
para generar su efecto.
Digamos que en cada uno de estos momentos los gases anestésicos van teniendo
el equivalente a un volumen de distribución por que se van vertiendo, y cuando
llegan al compartimiento alveolo capilar y pasan a la sangre, pues las propiedades
de solubilidad del gas llevarán a que hay también un componente de volumen de
distribución aparente en el organismo, así como una captación del medicamento por
los tejidos de ese organismo, particularmente el cerebro.
Por lo tanto, estas herramientas de cómo se va diluyendo las moléculas llevan a
ecuaciones generales que permiten conocer, cuantificar, medir, estimar la captación
alveolar de gas que depende de la solubilidad del gas para entrar a la sangre, eso
es lo que representa la lambda, la solubilidad sangre/gas por el gasto cardiaco, el
flujo sanguíneo representa a la sangre que pasa por el alveolo y capta el gas y el
componente de presión, la diferencia de presiones entre el gas puesto en el alveolo
y el gas cuando pasa en la sangre venosa, que es la que va a captar el gas y será
una función inversa con la función barométrica, la función barométrica igual a lo que
pasa con el oxígeno, sabemos que a nivel del mar se produce mayor presión de
oxígeno en el alveolo, en Bogotá estamos a menor presión barométrica, hay menor
presión de oxígeno en nuestros alveolos, lo mismo pasa con los gases y su relación
con la presión barométrica del sitio en donde se esté administrando.
A su vez, de la circulación, la sangre lleva las moléculas por todo el organismo y
todos los órganos se ven expuestos a esas moléculas, por lo tanto los gases
anestésicos pasarán por el tejido renal y las células renales captarán parte de esas
moléculas, pasarán por el hígado y este captará parte de esas moléculas, el tejido
adiposo o el tejido muscular reciben irrigación y reciben moléculas de gas
anestésico y cada tejido tienen una captación, un coeficiente de solubilidad especial
para esa molécula, entonces cada tejido recibe más o menos cantidad de gas
anestésico, es decir que no solo recibe gas anestésico el cerebro, sino que también
lo recibe el músculo o el tejido adiposo, y de acuerdo al tipo de molécula, de acuerdo
al tipo de solubilidad que tenga, el tejido adiposo puede almacenar una gran
cantidad de moléculas que se van a demorar un poco en salir del organismo.
Entonces, si entendemos que
cada molécula tiene una
particularidad frente al tejido
donde fluye, podemos
entender la importancia de
ese término de la solubilidad
de los gases en los tejidos, a
menor solubilidad, mayor
presión de gas en el tejido y
menos efecto de acumulación
en el organismo, esta frase se
encuentra en todos los textos
de farmacología y anestesia,
se ilustra con un dibujo que es
famoso por Katzung, se muestra las moléculas de gas anestésico con una baja
solubilidad, entrando al alveolo y pasando a la sangre y luego en el cerebro, como
tiene poca solubilidad, las moléculas que entran generan un efecto acumulativo que
se traduce en mayor presión del gas, a diferencia del dibujo donde hay una alta
solubilidad, las moléculas se distribuyen sin acumularse y entonces la presión del
gas en los tejidos es menor, eso va a tener efectos farmacológicos diferentes.
El óxido nitros, por ejemplo, es un gas que tiene baja solubilidad en la sangre, lo
cual hace que alcance una presión alta rápidamente, la cual permite que esa
molécula llegue al cerebro y genere el efecto anestésico raídamente, tiene baja
solubilidad y alcanza bajas presiones, al tener poco efecto de acumulación significa
que tan pronto destapemos el sifón se va a salir rápidamente, o sea que por algún
lado la molécula va a salir rápidamente del organismo.
Cuando se comparan las solubilidades de la molécula en dos compartimentos de
naturaleza diferente, se denomina coeficiente de partición, por ejemplo dos
solventes distinto son el alveolo y la sangre, en el alveolo el compartimento está
lleno de aire, gas alveolar, la sangre es un fluido, entonces la solubilidad de las
moléculas en los dos compartimentos puede ser comparada y hablar de cómo se
repartes las moléculas.
En este dibujo, se habla de un gas halogenado, el halotano que logra en sangre el
equivalente a 48 moléculas generando una presión que entra en equilibrio con la
presión del gas, por ejemplo en el alveolo donde solamente 20 moléculas generan
la misma presión de estas que entraron a la sangre la presión es igual pero la
cantidad de moléculas en el compartimento sanguíneo es mayor, eso habla de un
coeficiente de partición de dos, porque en este ejemplo tenemos cerca de 48
moléculas de halotano y aquí cerca de 20 moléculas de halotano, lo que quiere decir
que la relación de solubilidades da 2 (coeficiente de partición) y de cada gas se ha
hecho el estudio de cuál es la solubilidad y los coeficientes de partición sangre-gas
o gas-sangre, lo que permite decir cuál de esos gases genera la presión suficiente
como para iniciar el estado anestésico.
Miren el halotano, tiene un coeficiente de partición alto, lo que significa que hay
muchas moléculas que entran pero que generan baja presión y además por la gran
afinidad de la grasa pasa mucho al tejido adiposo y eso va a hacer que muchas
moléculas queden en el organismo aun cuando hayamos terminado la cirugía,
mientras se salen del tejido adiposo, pasan a la sangre y regresan al tejido adiposo
para salir. Entonces, los coeficientes de partición van a ir definiendo la vida media
del efecto de esos gases.
Dado que el tejido nervioso tiene una gran cantidad de lípidos que forman parte de
las membranas de mielina, la facilidad de las moléculas para pasar a esos lípidos
facilitará que la molécula de gas anestésico ejerza su efecto en el sistema nervioso,
por eso decimos que un coeficiente de partición grasa-gas más alto, genera mayor
potencia anestésica, siendo potencia que con menor porcentaje de gas
administrado logre el efecto anestésico deseado.
¿Cómo se califica la potencia de los anestésicos?
Este autor e investigador anestesiólogo, Edmond Eger, definió este término que se
usa hoy en día: concentración alveolar mínima, como la cantidad de gas
anestésico que mantenida 15 a 20 minutos logra un equilibrio con el tejido cerebral
que evita el movimiento reflejo de dolor en 50% de los sujetos expuestos a una
incisión abdominal, es tan especifica la manera de definir el concepto de
concentración alveolar mínima que en términos de la farmacología convencional
equivale a una dosis efectiva 50, es decir que en el 50% de los casos se logre hacer
una incisión sin que haya dolor, la abreviatura de concentración alveolar mínima es
CAM o MAC, y como es una concentración se expresa en volúmenes por ciento o
en mmHg o en Torr.
Sin embargo, contar con el 50% de dosis efectiva es solo una manera de calificar
esa potencia anestésica al 50% de su eficacia en sujetos, para su efecto
farmacológico buscamos que la dosis efectiva 95 sea la que se usa, la cual es 30%
más alta que el CAM, la concentración alveolar mínima es un porcentaje o una
presión que le sirve al 50% de situaciones, nos interesa que ocurra prácticamente
en toda la población, por eso se usa la dosis efectiva 95 que es 1,30% veces más
que el CAM.
¿Por qué el 95? Por el efecto epidemiológico estadístico de la potencia la punto 0,5
como la capacidad de discriminar poblaciones que sean de comportamiento
diferente, entonces el 95 es suficiente.
Ahora, no siempre administramos una cantidad de gas anestésico de 1,3 veces la
dosis efectiva, a veces, un procedimiento corto y de relativamente poca capacidad
de generar dolor, por ejemplo alinear una fractura parcialmente desplazada, se
puede hacer con la inhalación de un gas a una concentración de la mitad de la dosis
efectiva, con lo cual se logra analgesia transitoria rápida sin que haya largo tiempo
de inconciencia y de relajación muscular, porque un cirujano, un ortopedista, ante
una situación que se hace en cuestión de 1 minuto, no necesita que el paciente dure
bajo efectos de anestesia 3 horas, entonces, se utiliza una concentración menor
que produce suficiente analgesia para lograr ese objetivo terapéutico, incluso el
paciente puede obedecer órdenes y por eso se habla de a concentración alveolar
mínima estando el sujeto despierto.
Cuando se comparan las diferentes concentraciones alveolares mínimas, recuerden
que es una dosis efectiva 50, encontramos en porcentaje que el óxido nitroso que
tiene 105% concentración alveolar mínima, pero el halotano tiene 0,75 lo que quiere
decir que para lograr el efecto de anestesia general con óxido nitroso,
necesitaríamos que en el alveolo sólo existiera óxido nitroso, es decir, que la
concentración alveolar fuera 105% o más sin que hubiera ni vapor de agua, ni CO2,
ni oxígeno, sino solo óxido nitroso para lograr el efecto , por lo tanto el óxido nitroso
es un gas que no se usa solo por que necesitaría demasiada presencia en el alveolo
que no dejaría oxigenar la sangre y el paciente termina anestesiado y muerto de
hipoxia, entonces en comparación con el halotano, con 0,75% o sea un poquito de
gas en el alveolo se logran efectos de gas equivalentes a ese MAC, lo que significa
que el halotano comparado con el óxido nitroso es mucho más potente y si miramos
gases de los modernos, el sevoflurano tiene 2% de MAC, comparado con el
halotano 0,75%, el halotano sigue siendo más potente, con menos concentración
logra mejores efectos que el sevoflurano, pero 2% de sevoflurano en el alveolo
significa que 8% puede ser de oxígeno, eso asegura cierta posibilidad para
mantener el intercambio de gases, la salida de CO2, aun estando presente al 6% el
desflurano o al 2% el sevoflurano, es una concentración medicamente utilizable.
Por su parte, esta característica del MAC o
del CAM puede cambiar según diferentes
estados del paciente, por ejemplo, se
disminuye la concentración alveolar mínima
en pacientes mayores de 50 años, hay
menos necesidad de altas concentraciones
de gas anestésico o cuando el paciente
esta hipoxémico, está hipotenso o durante
el embarazo o esta hipotérmico o el
paciente ha recibido medicamentos previo
a la cirugía como diazepam o ha recibido
algún analgésico potente tipo opiáceo antes
de la anestesia general, eso contribuye a
que no se necesite tanto gas anestésico para generar un efecto, o el uso de
relajantes neuromusculares, no hay que dar suficiente concentración de gas hasta
que el músculo relaja, sino un medicamento específico relajante.
Por el contrario, las concentraciones de gas anestésico necesarias para lograr el
efecto en el hipertiroidismo son un poco mayores, la actividad metabólica tisular, la
eliminación es más rápida, entonces requiere mas concentración de gas anestésico,
en los niños de menos de 5 años, en lugar de usar 2% de sevoflurano hay que usar
3 o 4 %, también por su tasas metabólica basal o cuando el paciente esta febril,
hipertérmico o cuando el sistema nervioso está bajo efectos de anfetaminas o
escopolaminas o bajo efecto del alcoholismo, la actividad de sus neuronas es mayor
requiere para poder llegar al plano anestésico más concentración del gas
anestésico, son variaciones del MAC o la potencia anestésica en circunstancias
clínicas
Lograr que se inicie la anestesia por efecto sobe el SNC tiene ciertos tiempos, los
cuales se miden en constante de tiempo, son los mismos conceptos que se aplican
a cualquier otro medicamento, cuantas constantes de tiempo se requieren para
lograr el estado estable, aquí, la constante se tiempo para los gases anestésicos
modernos, está entre 2 y 4 minutos pero hay unos gases que logran suficiente
presión o equilibrio con el cerebro para generar su efecto anestésico, miren que el
isoflurano es más demorado que el sevoflurano o el óxido nitroso que son apenas
6 minutos, tiempo de estar inhalando el gas para que se logre suficiente equilibrio
de presión y el efecto anestésico se cuenta allí.
¿Cómo cursa la etapa anestésica
si utilizamos sevoflurano al 1,5%?,
aquí está el tiempo en la ordenada,
cómo se va logrando llegar a la
concentración alveolar mínima, lo
que ocurre en los primeros
segundos es una tranquilidad de la
persona, una relajación temprana
de sus estado de ansiedad, luego
la persona va perdiendo su estado
de atención, va quedando en
sedación, todavía no hay
suficiente analgesia, al cabo de 1
minuto o 5 y medio se logra la
etapa de analgesia, una analgesia
donde todavía no hay perdida suficiente de conciencia, lo cual se logra con otro
minuto de inhalar sevoflurano, se pierde ese estado de alerta, y cuando llega a la
concentración alveolar mínima estable, se equilibran las concentraciones y en ese
momento lograría entrar al cabo de 2 minutos en anestesia, que ha implicado
perdida del estado de alerta, analgesia, sedación y relajación, la anestesia es la
articulación de todos estos cambios en la capacidad de percepción del sujeto hasta
que logre estar con suficiente nivel de anestesia como para que en 3 o 4 minutos
ya pueda ser posible hacer una incisión.
La administración de estos gases tiene más o menos el mismo comportamiento que
cualquier otra molécula, a partir del momento en que entra en contacto con el
organismo, su concentración sanguínea o tisular va aumentando, en ese momento
aparece la fase de redistribución que se llama vida media alfa y luego la fase de
eliminación que cursa con las vidas medias beta y delta, el área bajo la curva es lo
que puede ser cuantificado, la farmacocinética de estos medicamentos se maneja
cualitativamente como otros medicamentos intravenosos.
¿Qué podemos decir de la fase de
absorción? , el comienzo del aumento
de la concentración sanguínea, aquí
tenemos dos anestésicos comparados
en el tiempo desde un tiempo cero, 10
min de administración, 20 min, 30 min ,
¿cuándo alcanzan el equilibrio entre
fracción inspirada y fracción alveolar?, el
equilibrio que se ofrece entre la máquina
y los circuitos y lo que logra para hacer
transferencia alveolo-capilar, miren que
el halotano lentamente va logrando
llegar a su meseta de estabilidad y
prácticamente no lo logra, porque la
molécula de halotano cuando va
entrando se va distribuyendo aun en el
tejido adiposo del paciente, entonces no
logra grandes concentraciones
alveolares estables, en cambio el óxido
nitroso, en cuestión de segundo rápidamente logra ese equilibrio entre fracción
alveolar inspirada, logra presiones altas en el organismo y de esa manera inicia la
alteración del sistema nervioso.
Estos dos ejemplos extremos, óxido nitroso y halotano, hablan de la rapidez con la
cual un procedimiento quirúrgico inicia, a medida que ha pasado el tiempo las salas
de cirugía se usan como taxímetro, desde que le paciente es llamado a la sala, eso
cuenta como tiempo quirúrgico, y los tiempos quirúrgicos se manejan de acuerdo a
la demanda de casos que haya que intervenir en esa sala, de tal manera que entre
más rápido el paciente pueda ser llevado a un plano anestésico, el cirujano opere,
termine la anestesia y el paciente salga para limpiar la sala y volver a entrar a otros
pacientes, todo esos son tiempos de productividad en términos hospitalarios.
Ya sabemos que con el óxido nitroso no se puede dar anestesia, pero si es un
medicamento que rápidamente puede iniciar el proceso, y combinado con otros, el
desflurano permite que le paciente en cuestión de 5 minutos este en condición de
iniciar su cirugía y va a mantenerse esa estabilidad de concentración alveolar
inspirada muy rápidamente.
Noten la escala de tiempo a treinta
minutos , supongamos que terminó la
anestesia y ahora vamos a ver como
las moléculas salen del organismo, la
fase eliminación tiene también los
mismos agentes, e óxido nitroso es la
rayita continua con bolita, miren que
muy rápidamente el óxido nitroso sale
del organismo, así como entra y
genera rápidamente
concentraciones, presiones
suficientes para iniciar analgesia,
anestesia, sale rápidamente, sale tan
masivamente le óxido nitroso que el
paciente inhaló, se sale tan rápido del
alveolo que en un momento dado
puede generar hipoxia porque en su
salida no deja que el oxígeno esté
presente en el alveolo para saturar la
hemoglobina, eso se llama efecto de
tercer gas, la presencia de un gas que
genera estorbo para la presencia de un gas como el oxígeno, entonces para
asegurar que el paciente no vaya a hacer hipoxia en el momento final de la cirugía,
uno cierra la administración de óxido nitroso 15 a 20 minutos antes, de tal manera
que durante esos 15 minutos el óxido nitroso se salga, estamos controlando la
respiración y monitoreando adecuadamente al paciente y no que el óxido nitroso se
salga cuando el paciente está en la sala de recuperación con menos monitoria y
pudiendo hacer un hipoxia no detectada.
Pero también miren que otros gases como el halotano (rayita, puntico, rayita), tiene
una curva de eliminación mucho menos pendiente y que a dos horas todavía la
concentración de estos gases anestésicos antiguos en el organismo está a dos
horas, quiere decir que aun cuando se haya cerrado el dial, sigue habiendo
suficientes moléculas en el organismo, como para que a dos horas siga saliendo de
la respiración, esa es la parte que hay que tener en cuenta.
Miren ahora la escala de tiempo, días de eliminación, las moléculas de gas
anestésico al solubilizarse en diferentes tejidos unos más irrigados que otros, al
momento de su salida pueden demorarse algunas moléculas más tiempo.
¿Qué significa que haya halotano o isoflurano todavía en concentraciones
detectables, 3 o 4 días después de una cirugía?, significa que esas moléculas que
estaban retenidas en el musculo o en el tejido adiposo, que se van liberando
lentamente y fluyen por la sangre también pueden pasar por el cerebro, y al pasar
por el cerebro pueden mantener a la persona dos o tres días después bajo
condiciones de no plena conciencia y eso es importante desde el punto de vista
legal.
La gran mayoría de moléculas anestésicas que tiene esa estructura molecular con
ese peso pequeño, salen del organismo por el mismo camino que entraron, es decir
por la respiración y sin grandes biotransformaciones. Sin embargo, cuando ha
habido biotransformaciones, tienden a salir todos por respiración, algunos como el
halotano tenían algo de biotransformación hepática y otros metabolitos
biotransformados en el hígado pueden salir por vía renal y eso puede potenciar
como fue el caso del metoxiflorano que fuera un poco nefrotóxico, por eso no se
siguió usando.
El halotano se biotransformaba en un 20% en el hígado, y los actuales gases se
transforman un 0,2 o 0,3%, lo que quiere decir que casi todas las moléculas salen
por vía respiratoria sin cambiar su estructura.
El sevoflurano se biotransforma en un 2-5%, pero la molécula resultado de esa
biotransfromación no tiene alta capacidad de efecto adverso. Los gases
halogenados en le hígado y por vía de un citocromo asociado al p450 generaban
moléculas de tipo acidotrifluroacético o difluroacetico, los cuales, se pensó que
estaban vinculados a ciertas inmunizaciones o capacidad de respuesta inmune que
generaban hepatitis toxica, la inmunización se hacía por activación de células
inmunitarias. Los actuales gases no generan esto y son más seguros en esos
términos
Esta imagen es solo para que ustedes recojan en manera de resumen, donde esta
expresada la comparación de las propiedades farmacológicas del óxido nitroso, del
sevoflurano, y los gases que mencionamos hoy.
