FICHA DENTAL
Mutual:_________________________ Apellido:_____________________________ Nombre:_______________________________
Af. Nº__________________________ Domicilio:_____________________________ Tel:___________________________________
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Derecha Izquierda
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Lápiz rojo: Tratamientos anteriores
Cantidad de piezas existentes:
Lápiz azul: Afecciones en tratamiento
FICHA DENTAL
Mutual:_________________________ Apellido:_____________________________ Nombre:_______________________________
Af. Nº__________________________ Domicilio:_____________________________ Tel:___________________________________
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Derecha Izquierda
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Lápiz rojo: Tratamientos anteriores
Cantidad de piezas existentes:
Lápiz azul: Afecciones en tratamiento
FECHA Nº TRATAMIENTO DEBE HABER SALDO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
1. Autorizo al Dr. / Dra. _________________________________________________
a realizar el tratamiento informado en la presente.
2. He conversado con el profesional sobre la naturaleza y el propósito del
tratamiento, sobre la posibilidad de complicaciones, los riesgo y posible métodos
alternativos.
3. Autorizo a proveer los servicios o tratamientos adicionales que considere
razonables incluyendo la administración de anestesia local, prácticas radiológicas
y otros métodos de diagnóstico. Firma y sello del profesional Firma y aclaración del paciente
FECHA Nº TRATAMIENTO DEBE HABER SALDO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
1. Autorizo al Dr. / Dra. _________________________________________________
a realizar el tratamiento informado en la presente.
2. He conversado con el profesional sobre la naturaleza y el propósito del
tratamiento, sobre la posibilidad de complicaciones, los riesgo y posible métodos
alternativos.
3. Autorizo a proveer los servicios o tratamientos adicionales que considere
razonables incluyendo la administración de anestesia local, prácticas radiológicas
y otros métodos de diagnóstico. Firma y sello del profesional Firma y aclaración del paciente
