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Capítulo 5

TC CARDÍACA:
PRINCIPIOS BÁSICOS
Filippo Cademartiri, Erica Maffei, Alessandro Palumbo,
Chiara Martini y Nico R. Mollet

ÍNDICE

Introducción 102
Técnica básica de TC cardíaca 102
Selección de pacientes 104
Parámetros del estudio 104
Dosis de radiación 107
Reconstrucción de imágenes 107
Evaluación de imágenes 108
Limitaciones de la angiografía coronaria por TCMD 109
Desarrollos y perspectivas futuros 109
Conclusiones 109
Referencias 109

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102 Capítulo 5 TC cardíaca: principios básicos

logran de manera sistemática excelente calidad de imágenes

Introducción y visualización de vasos de pequeño diámetro de la circula-
ción coronaria, al combinar la resolución espacial isótropa
(0,4 mm3) con velocidades de rotación del pórtico o gantry
La TC cardíaca es una técnica en rápido desarrollo. En
de 330 ms. Asimismo, redefinen la metodología de la TCMD
10 años, pasó de ser una herramienta experimental a conver-
de análisis de la placa coronaria y evaluación de la luz de las
tirse en una realidad clínica. El avance de la tecnología ha
prótesis endovasculares (stents).
sido la clave del éxito de esta técnica que, hasta la fecha, es
Hasta hace algunos años, los sistemas de TC tenían una
el único instrumento clínico no invasivo para la evaluación
sola fila de detectores, lo que implicaba que por cada rotación
angiográfica coronaria. La base técnica es bastante compleja,
sólo podían adquirir un corte. Estos sistemas fueron seguidos
y las soluciones más modernas apuntan a reducir el tiempo
de otros conocidos como de multicortes o de múltiples filas de
del estudio y la dosis de radiación, y a mejorar, a la vez, la
detectores, que constaban de numerosas filas de detectores
resolución temporal, la resolución del contraste y, por último,
con una disposición bidimensional. Durante una rotación, se
la calidad de las imágenes. El desarrollo técnico fundamental
adquieren muchos cortes contiguos. En consecuencia, se
se produjo a fines de los años 1990: la introducción de las
puede examinar una región más amplia del cuerpo en el
técnicas de gatillado/sincronización electrocardiográfico. La
mismo marco temporal con una mejor calidad de la imagen.
resolución espacial también ha mejorado y alcanzado un ren-
Esto también tiene la ventaja de reducir de manera drástica el
dimiento submilimétrico. Las últimas innovaciones permiten
tiempo del examen, lo que es un factor importante dado que
una cobertura rápida con detectores de > 64 cortes, una alta
la exploración torácica y abdominal requiere que el paciente
resolución espacial con cortes de 0,5 mm de espesor, una
permanezca en apnea para garantizar que el movimiento del
alta resolución temporal con < 100 ms en los componentes
tórax no comprometa la calidad de la imagen. La repercusión
físicos del aparato y una mayor resolución de contraste con
clínica de la nueva tecnología reside en la mejor calidad de
las próximas soluciones de doble energía.
las imágenes en términos tanto de resolución espacial como
Ahora hay equipos de tomografía computarizada multide-
temporal. La mejor resolución espacial incide en numerosas
tectora (TCMD) que permite la adquisición simultánea de 64
características de la imagenología coronaria no invasiva:
cortes por rotación. La mejora adicional de la resolución
espacial y temporal de estos nuevos dispositivos ya ha dado
• Aumenta la capacidad de visualizar vasos de pequeño diá-
excelentes resultados en el campo de la imagenología cardía-
metro (p. ej., ramas coronarias distales).3
ca. En el futuro, los protocolos de optimización permitirán
• Aumenta la capacidad de cuantificar calcio porque reduce
que la angiografía coronaria por TCMD alcance niveles de
los artefactos de crecimiento (blooming).
exactitud diagnóstica similares a los de las técnicas invasivas.
• Permite la reducción de los artefactos de crecimiento de
prótesis endovasculares y, por lo tanto, posibilita la visua-
Técnica básica de TC cardíaca lización de su luz.
• Mejora la definición de la presencia de placas coronarias y
cuantifica mejor sus características (volumen, atenuación,
Los componentes más importantes de un sistema de TC etc.).
son el tubo de rayos X y el sistema de detectores (Fig. 5.1).
La combinación de un tiempo de rotación rápido y adquisi- La mejor resolución temporal influye en muchos otros
ciones de múltiples cortes tiene particular importancia para aspectos de un estudio coronario no invasivo:
las aplicaciones cardíacas.1,2 La última generación de apara-
tos TCMD-64 cumple con estos requerimientos. Estos equi- • Aumenta la capacidad de congelar imágenes en el ciclo
pos pueden adquirir 64 cortes submilimétricos por rotación y cardíaco.

Fig. 5.1 Geometría de un

aparato de TC. Un aparato
de TC está diseñado con un
tubo de rayos X y un detec-
tor que rota alrededor de la
mesa (a). Durante la rota-
ción, la mesa se mueve para
generar el conjunto de datos
de volumen (b).

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Técnica básica de TC cardíaca 103

• Permite hallar ventanas de reconstrucción adicionales den- Definición de los parámetros de la TC

tro del ciclo cardíaco.
• Aumenta el rendimiento del sistema cuando se debe eva- A continuación, se presenta una breve enumeración de los
luar la función ventricular izquierda. principales parámetros utilizados para crear imágenes cardía-
• Reduce el tiempo del examen. cas por TC.

Las características técnicas de cada aparato varían según el • La resolución espacial representa la capacidad de separar
modelo, y el desarrollo tecnológico es continuo y rápido. La dos puntos vecinos.
resolución temporal precisa de las imágenes obtenidas con • La resolución de la cobertura representa el tiempo mínimo
los aparatos de TCMD depende de muchos factores: la velo- requerido para completar una sola adquisición volumétrica.
cidad de rotación del gantry, el tamaño y la posición del • La resolución temporal representa el tiempo mínimo
campo de visión (FOV) en el volumen de examen, y de los requerido para generar una sola imagen axial.
algoritmos de reconstrucción y posprocesamiento de imáge- • La resolución de contraste representa la capacidad de separar
nes. En realidad, lo datos adquiridos a la mitad de la rotación dos valores de atenuación vecinos (unidades Hounsfield) con
del gantry son suficientes para reconstruir una imagen tomo- un ruido basal dado.
gráfica aislada, con control ECG retrospectivo o prospectivo • Colimación (es decir, colimación del haz de rayos X) se
(Fig. 5.2). Por lo tanto, la resolución temporal de los últimos refiere al ancho del haz a lo largo del eje longitudinal en el
aparatos de TCMD es de alrededor de 165 ms.4-6 isocentro del aparato.
Esto basta para obtener imágenes del corazón durante la • Pitch (Fig. 5.3) refleja el ancho de la hélice que se crea por
fase diastólica (cuando el movimiento cardíaco es mínimo), la rotación del gantry y el avance de la mesa. El pitch se
sin artefactos de movimiento evidentes si la frecuencia define convencionalmente como pitch haz/volumen (avan-
cardíaca es < 70 latidos por minuto (lpm). ce de la mesa/colimación del corte) y no es afectado por la
cantidad de detectores que caracteriza al aparato.
• El avance de la mesa representa la velocidad de traslación
del paciente a lo largo del eje z. Un avance rápido de la
mesa determina una velocidad de examen más rápida.
Sincronización ECG retrospectiva
• La corriente del tubo de rayos X (mAs) corresponde al
número de fotones que se producen y que, en realidad, atra-
viesan al paciente. Un valor más alto de mAs mejora la
relación contraste-ruido (p. ej., calidad de la imagen).
• El voltaje del tubo de rayos X (kV) representa la energía de
los fotones (por lo general, 120-140 kV para TC cardíaca).
Hace poco se ha sugerido que la TCMD se podría realizar
Rayos X con una dosis más baja utilizando protocolos de 80/100 kV
y aumentando los mAs.
Sincronización ECG prospectiva • Ancho efectivo del corte hace referencia al espesor en el
eje longitudinal a partir del que se genera la imagen.
• El incremento de reconstrucción es la distancia entre cortes
axiales reconstruidos consecutivos. Afecta principalmente
la resolución espacial en el eje longitudinal. En general el
Intervalo R-R incremento de reconstrucción se regula para obtener cortes
con un 50% de superposición.
• El FOV representa el tamaño de la imagen que va a ser
Rayos X reconstruida.
• La matriz de imagen representa el número de píxeles que
se reconstruyen en una imagen y suele ser constante para la
Fig. 5.2 Sincronización ECG retrospectiva versus sincroniza- TC (es decir, 512 × 512 píxel). Un FOV pequeño aumenta
ción ECG prospectiva. Se presentan las dos técnicas principales de
la resolución espacial en el plano.
sincronización ECG de la TC cardíaca. En el panel superior, se
puede observar la sincronización ECG retrospectiva. Se basa en la • La interpolación es un algoritmo mediante el cual el pro-
administración espiral continua de rayos X con bajo pitch mien- grama informático estima un valor faltante a partir de pun-
tras se registra el trazado ECG. Después, el operador puede deci- tos circundantes conocidos. Esta operación se utiliza para
dir arbitrariamente qué fase del ciclo cardíaco vale la pena
la reconstrucción de la imagen en la TC espiral y en la
reconstruir. En el panel inferior, se puede observar la sincroniza-
ción ECG prospectiva. Se basa en el barrido secuencial (denomi- reconstrucción tridimensional.
nado también modo de “paso y disparo”). Se administra radia- • Los kernels son filtros de convolución que modifican el
ción sólo dentro de la fase del ciclo cardíaco que se ha elegido valor de un vóxel según los valores de los vóxeles circun-
antes de la iniciación del estudio. Requiere frecuencia cardíaca
dantes.
muy baja o resolución temporal muy alta para garantizar una
calidad adecuada de las imágenes.

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104 Capítulo 5 TC cardíaca: principios básicos

Fig. 5.3 Pitch. Varios ejemplos

de pitch creciente. De izquier-
da a derecha, se puede ver el
desenvolvimiento de la geome-
tría helicoidal de la adquisición
por TC volumétrica. c, grosor
del corte; d, distancia entre dos
puntos a 360º de rotación.

Pitch 0,5 1 1,5 2

Los kernels de convolución pueden suavizar o realzar las

imágenes de TC. Se utilizan kernels y filtros para intensificar Parámetros del estudio
los bordes de estructuras de alto contraste (p. ej., calcificacio-
nes y prótesis endovasculares).
El protocolo ideal permite alta resolución espacial (colima-
ción delgada), alta resolución temporal (rotación rápida del
Selección de pacientes gantry) y baja dosis de radiación (modulación prospectiva de
la corriente del tubo sincronizada con el ECG10 compatible
con una buena relación señal-ruido). El Cuadro 5.1 presenta
Criterios de inclusión los principales parámetros del estudio para una TCMD de
64 cortes del corazón.
En general los criterios de inclusión para el estudio son fre- Independientemente de la cantidad de cortes empleados,
cuencia cardíaca < 65 lpm (espontánea o inducida por fárma- las resoluciones espacial y temporal deben ser lo más altas
cos) y capacidad de mantener la apnea durante un período posibles, en tanto sean compatibles con los otros parámetros
compatible con el tiempo del examen.2,3,7 En los pacientes del estudio. El objetivo final es obtener un estudio durante
con taquicardia, se suelen administrar agentes betabloquean- una apnea sin esfuerzo. La duración del examen está esen-
tes para optimizar la frecuencia cardíaca. Estos criterios cialmente ligada a la cantidad de cortes y al pitch: en general
apuntan a evitar artefactos de movimiento. Aunque la angio- < 0,5 y a menudo < 0,3 en la sincronización retrospectiva.
grafía por TCMD puede ser diagnóstica con una frecuencia Esto permite el sobremuestreo de datos que caracteriza a la
cardíaca más alta, los artefactos de movimiento reducen pro- TC cardíaca. Se deben evitar las reconstrucciones multiseg-
gresivamente la cantidad de segmentos que se pueden ver mentarias, porque no hay evidencia que indique que pueden
bien.8 El segundo criterio apunta a evitar artefactos asociados compensar la falta de resolución temporal a frecuencias car-
con el movimiento respiratorio. díacas más altas.

Criterios de exclusión Sincronización retrospectiva

Los pacientes con frecuencia cardíaca ≥ 370
lpm, alergias La adquisición de datos de imágenes durante la angiogra-
conocidas a agentes de contraste yodados, insuficiencia renal fía coronaria por TCMD es continua durante el ciclo cardía-
(creatinina sérica > 120 nmol/L), embarazo, insuficiencia co, de manera que se deben extraer retrospectivamente los
respiratoria, cuadros clínicos inestables e insuficiencia datos que corresponden a la fase en la que el movimiento car-
cardíaca grave son excluidos del estudio mediante angiogra- díaco es mínimo para minimizar el borramiento y los artefac-
fía coronaria por TCMD. En caso de insuficiencia renal leve, tos de movimiento (Figs. 5.4 y 5.5).5,6 Este proceso se deno-
la administración de contraste puede ser mejor tolerada si el mina sincronización cardíaca (Fig. 5.2). Una vez que se han
paciente recibe hidratación adecuada antes de la inyección adquirido los datos, se los puede reconstruir con sincroniza-
del agente de contraste. ción retrospectiva en cualquier fase del ciclo cardíaco despla-

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Parámetros del estudio 105

Cuadro 5.1. Parámetros del estudio y reconstrucción con a

TC de 64 cortes Ventana temporal

Estudio Sensación 64
Detectores 64 (32 × 2)
Colimación 0,5-0,625 mm
Kilovoltio 100-120
Miliampere/seg (rango) 700-900
Tiempo de rotación 330 ms
Modulación de la corriente Sistólica
del tubo
Resolución temporal efectiva 165 ms
b
Resolución temporal máxima 83 msa FC 60 lpm
Resolución espacial efectiva 0,3 × 0,3 × 0,4 mm
Avance/rotación 3,84 mm (o adaptativo)
Avance/segundo 11,63 mm
Pitch 0,2
Tiempo del examen 12 s
Reconstrucción
Ancho de corte efectivo 0,5-0,75 mm Sístole Diástole

Incremento de reconstrucción 0,3-0,4 mm Fig. 5.4 ECG basal en angiografía coronaria por tomografía compu-
Ventanas temporales (“puntos Telediastólica/telesistólica tarizada multidetectora (TCMD). El ciclo cardíaco está compuesto
por sístole y diástole. La sístole consiste en contracción de las aurí-
calientes”)
culas seguida de contracción de los ventrículos. La contracción sin-
Campo de visión (FOV) 140-180 mm cronizada está guiada por un sistema de conducción que se origina
en el nódulo sinusal de la aurícula derecha. Después, el impulso se
Filtro de convolución/kernel Medio propaga al nódulo auriculoventricular a través de las paredes auri-
culares. Desde el nódulo auriculoventricular, el impulso se transmi-
Material de contraste te por el sistema de conducción a través del tabique y las paredes
Bolo de prueba/seguimiento ventriculares. Este fenómeno es representado por el trazado ECG,
Sincronización que muestra la secuencia típica de las ondas (a) onda P (contracción
del bolo
auricular), complejo QRS (contracción ventricular), onda T (repolari-
Región de interés Aorta ascendente zación ventricular). Normalmente, el intervalo P-R es < 120 ms, el
complejo QRS es < 80 ms y el intervalo Q-T es de ∼ 320 ms. Por
Umbral de la región de interés +100-120 UH lo tanto, la duración de una contracción sistólica completa con
onda de repolarización es de ∼ 550 ms. El período diastólico es de
Prerretraso 10 s ∼ 450 ms. Esto significa que para una FC de 60 lpm, la sístole y la
diástole representan en 55% y el 45% del ciclo cardíaco, respectiva-
Tiempo de transición 4-6 s
mente (b). Las ventanas de ∼200 ms para la reconstrucción con sin-
(instrucciones de apnea) cronización ECG retrospectiva obtenida por angiografía coronaria
Volumen CM 80-100 mL por TCMD se suele ubicar en la fase diastólica (a). En general la posi-
ción más favorable se extiende de la meso a la telediástole, justo
Velocidad CM 4-6 mL/s antes de la onda P.

Tiempo de administración 15-20 s

Concentración de yodo 320-400 mgI/mL
zando el punto inicial de la ventana de reconstrucción de la
Solución salina poscontraste 40 mL @ 4-6 mL/s imagen respecto de la onda R. Por lo tanto, la combinación
(bolus chaser) de la interpolación z y la sincronización cardíaca permite
Acceso venoso Antecubital generar una serie de imágenes tomográficas paralelas que
representan al corazón en la misma fase del ciclo cardíaco.5,6
Tiempo de administración total 23-28 s
Aún no se ha alcanzado una real optimización de la sincroni-
El cuadro muestra una versión simplificada del protocolo de estudio con TCMD zación retrospectiva.
cardíaca. Los parámetros están adaptados de los equipos de TCMD de 64 cortes Para obtener imágenes en la fase diastólica, algunos opera-
empleados habitualmente.
a
Algoritmo multisegmentario. dores reconstruyen las imágenes en relación con la fase (es

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106 Capítulo 5 TC cardíaca: principios básicos

del 25% al 35% del 55% al 70%

de +200 ms a +300 ms
de –450 ms a –300 ms

Fig. 5.5 Posición de la ventana temporal de reconstrucción. Se

deben recordar varios principios respecto de la posición de la ven-
tana temporal al practicar la reconstrucción de imágenes en la
angiografía coronaria por TCMD. El operador se debe concentrar
en tres áreas principales del trazado ECG. La primera (a) es la fase
telediastólica. En esta fase, el ventrículo ha completado el llena-
do, justo antes de la sístole auricular y el movimiento es mínimo.
Fig. 5.6 Posición telediastólica de las ventanas temporales. En
La segunda fase (b) es la fase protomesodiastólica. En esta fase,
(a), las ventanas temporales se ubican en la fase telediastólica
el corazón se está llenando, y suele haber movimiento residual,
consecutivamente antes de la siguiente onda R a 50 ms de distan-
que no permite el estudio adecuado de las arterias coronarias. La
cia cada una. En (b), las ventanas temporales se ubican en la fase
tercera fase (c) es la telesistólica. En esta fase, el corazón se
telediastólica a una distancia del 5% del intervalo R-R.
encuentra en contracción isovolumétrica, y el movimiento es
mínimo. Las imágenes obtenidas en esta fase pueden ser igual de
válidas que las obtenidas en la telediástole y, en una serie
de casos, aún mejores.

decir, un porcentaje) del ciclo cardíaco (en general, entre 50 En una reconstrucción multisegmentaria, se combinan en
y 60% del intervalo R-R), mientras que otros utilizan la ven- una sola imagen los datos adquiridos en la misma fase cardí-
tana de tiempo del intervalo absoluto antes del pico de la aca, pero a partir de diferentes ciclos cardíacos. En este caso,
siguiente onda R (en general, 300-400 ms; Fig. 5.6).11,12 la resolución temporal dependerá del número y el tamaño de
Suelen realizarse múltiples reconstrucciones en diferentes los segmentos utilizados para la creación de una sola imagen,
ventanas temporales, y el médico/operador selecciona sucesi- pero será más alta que la derivada de un solo segmento.5 Esta
vamente el conjunto de datos donde los artefactos de movi- técnica es sensible a variaciones de la frecuencia cardíaca
miento son mínimos, con particular atención a la visualiza- latido por latido, y la implementación actual de estos algorit-
ción de la arteria coronaria derecha (ACD).13 En la TCMD se mos no siempre mejora la calidad de la imagen.14
pueden optimizar diferentes ventanas temporales de la angio-
grafía coronaria y utilizarlas en el mismo paciente para visua- Sincronización prospectiva
lizar las arterias coronarias izquierda y derecha.4,12,13 Mejorar
la resolución temporal de la angiografía coronaria por TCMD La primera geometría para la sincronización ECG aplicada
aumentando la velocidad de rotación del gantry presenta a equipos tomográficos fue la prospectiva. En particular, esta
limitaciones obvias. Para superar estas dificultades, se han técnica se aplicó a una tecnología más antigua (con la tomo-
propuesto nuevas estrategias de posprocesamiento de datos grafía computarizada por haz de electrones) que podía basar-
para mejorar aún más la resolución temporal. Gracias a la se en una resolución temporal muy alta del orden de los 50-
adquisición simultánea de múltiples cortes mediante un apa- 100 ms. Esta técnica presentaba baja resolución espacial, y el
rato de angiografía coronaria por TCMD y la superposición campo de aplicaciones era, principalmente, la concentración
relativa del volumen adquirido, se pueden crear reconstruc- del calcio. En los últimos 2 años, la tecnología de TC ha pro-
ciones multisegmentarias. ducido aparatos más modernos con programas informáticos

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Reconstrucción de imágenes 107

nuevos o resolución temporal muy alta (es decir, TC de fuen- concentradas desde la mesodiástole hasta la telediástole (las
te doble con resolución temporal de 83 ms). Nuevas aplica- ventanas temporales están alrededor de 400 ms antes de la
ciones de programas informáticos permiten el estudio pros- siguiente onda R o a 60-70% del intervalo R–R). Se pueden
pectivo con una ventana temporal que se puede modificar utilizar diversos enfoques para la reconstrucción. Se pue-
según la experiencia del operador y la frecuencia cardíaca del den enumerar no menos de cuatro estrategias diferentes
paciente. La combinación de estas tecnologías más modernas (Fig. 5.8):
con control intensivo de la frecuencia cardíaca permite obte-
ner calidad de imagen diagnóstica con sincronización ECG 1. Estrategia de retraso relativo, en la que el tiempo de retra-
prospectiva (Fig. 5.2). so es un porcentaje del intervalo R–R.15
2. Estrategia de retraso absoluto, en la que el tiempo de
retraso es constante después de la onda R previa.15
Dosis de radiación 3. Estrategia de retraso inverso absoluto, en la que el tiempo
de retraso es constante antes de la siguiente onda R.15
4. Final de la ventana temporal ubicado en el pico de la onda
La dosis de radiación fue uno de los problemas, si no el
principal, de la TC cardíaca desde los primeros informes. El R.16
aumento de la resolución espacial y el carácter retrospectivo
intrínseco de la geometría del estudio traían aparejado un Se pueden utilizar las cuatro estrategias, pero esto depen-
inevitable aumento de la dosis. Con TC de 64 cortes y sin derá, en gran medida, del grado de experiencia del operador
ningún medio especial de reducción, el rango de dosis estaba y, en menor medida, de las capacidades del programa infor-
entre 10 y 25 mSv. El primer medio para reducir la dosis de mático/equipo físico, el tipo de cambio de la frecuencia car-
radiación se aplicó a la sincronización ECG retrospectiva y se díaca y el tiempo disponible para las reconstrucciones.
basó en la modulación prospectiva controlada por ECG de la Para obtener una imagen de calidad diagnóstica, también
corriente del tubo (Fig. 5.7). Con esta técnica, es posible son importantes otros parámetros de reconstrucción. En
reducir hasta el 50% la dosis de radiación, lo que depende de general el grosor relativo del corte es ligeramente más ancho
la frecuencia cardíaca del paciente (cuanto más baja es la fre- que la colimación mínima posible, de manera de mejorar la
cuencia cardíaca, más baja es la dosis). relación señal/ruido de la imagen. El incremento de recons-
La implementación reciente de la sincronización ECG trucción debe ser de alrededor del 50% del grosor efectivo
prospectiva ha determinado una reducción sustancial de la del corte para mejorar la resolución espacial y la superposi-
dosis de radiación sin deterioro significativo de la calidad de ción en el eje z. El FOV debe ser lo más pequeño posible para
la imagen (rango: 1-4 mSv). Esto se logró al exponer al incluir todo el corazón, a fin de aprovechar por completo la
paciente a la radiación sólo durante la fase deseada y al rea- matriz de imagen, que es constante (512 × 512 píxeles). El
lizar la adquisición sin sobremuestreo (pitch = 1,0). kernel de convolución debe estar a mitad de camino entre el
ruido y la calidad de la imagen. En general se utilizan kernels
de convolución medios para el estudio por la imagen de las
Reconstrucción de imágenes arterias coronarias. Cuando éstas están muy calcificadas o
hay prótesis endovasculares se pueden utilizar kernels de
convolución más agudos; si bien tienden a aumentar el ruido
Según la literatura, las técnicas capaces de ofrecer imáge- de las imágenes, suelen mejorar la visualización de la pared
nes diagnósticas se basan en unas pocas reconstrucciones del vaso o la estructura de la prótesis endovascular y su luz.

Dosis

Máx

Fig. 5.7 Modulación prospectiva

de la corriente del tubo. Si bien
la reconstrucción se puede efec-
tuar de manera confiable en la
fase telediastólica (especialmente
con frecuencias cardíacas bajas y
regulares), es posible modular y Mín
reducir la corriente del tubo al 4-
20% del pico durante la fase sis-
tólica. Tiempo

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108 Capítulo 5 TC cardíaca: principios básicos

Fig. 5.9 Conjunto de datos de volumen. La pila de imágenes axia-

les derivadas de la plataforma de reconstrucción es interpolada (o
“fusionada”) en un volumen continuo.

ACD ACI
1 5

TCI 6 9
D1
11
2 12 10
7 D2
Fig. 5.8 Técnicas de sincronización cardíaca retrospectiva. La figu- OM
PL 13
ra ilustra diferentes estrategias para la sincronización cardíaca de
14 8
la angiografía coronaria por TCMD. (a) Probablemente, la estra- 3
tegia más difundida: retraso relativo porcentual. El programa OM
4
informático calcula la distancia de una onda R a la siguiente y 15 PL DA
ubica la ventana temporal en un punto definido basado en el PD
C
porcentaje del intervalo R-R completo. (b) Retraso absoluto. Con
esta estrategia, la ventana temporal se ubica de acuerdo con un Fig. 5.10 Clasificación de los segmentos de las arterias coronarias.
tiempo de retraso fijo después de la onda R previa. (c) Retraso La figura muestra un diagrama del árbol coronario dividido en
inverso absoluto. Con esta estrategia, la porción final de la venta- 15 segmentos según la clasificación modificada de la American
na temporal se ubica en el pico de la onda R. El objetivo de este
Heart Association.18 La clasificación incluye la mayoría de los
enfoque es tomar el momento final de acinesia cardíaca antes de
segmentos > 1,5 mm de diámetro. ACI, arteria coronaria izquier-
la contracción sistólica.
da; C, arteria coronaria circunfleja; DA, arteria coronaria descen-
dente anterior; TCI, tronco de la arteria coronaria izquierda; OM,
rama obtusa marginal; ACD, arteria coronaria derecha; D1, prime-
ra rama diagonal; D2, segunda rama diagonal; PL, rama postero-
lateral; PD, rama posterior descendente.
Evaluación de imágenes

La pila de imágenes axiales resultantes de la reconstruc- culos, etc.), incluidas las arterias coronarias, para detectar
ción se fusionará en un volumen continuo de datos anomalías morfológicas significativas.
(Fig. 5.9). Todavía no hay ninguna técnica estandarizada El siguiente paso consiste en la evaluación de reconstruc-
para la evaluación de imágenes de angiografía coronaria ciones multiplanares (RMP). Para cada vaso, hay un plano
por TCMD. En términos de repetibilidad, la angiografía especializado que facilita su visualización correcta y comple-
coronaria por TCMD es, por ahora, dependiente del opera- ta. Los principales planos para la evaluación de las arterias
dor.17 En general la evaluación se lleva a cabo con la clasi- coronarias son: 1) el plano paralelo al surco auriculoventricu-
ficación de la American Heart Association en 15 o 16 seg- lar, que permite la visualización longitudinal de la ACD y la
mentos coronarios.18 Con esta clasificación en mente, el arteria circunfleja, y 2) el plano paralelo al surco interventri-
operador observa con detalle los segmentos clínicamente cular, que permite la visualización de la arteria coronaria des-
más importantes (Fig. 5.10). Los estudios efectuados hasta cendente anterior (DA). Una vez obtenido el mejor plano de
la fecha demuestran la capacidad de la angiografía corona- evaluación, se puede utilizar el algoritmo de reconstrucción
ria por TCMD de identificar estenosis significativas, que se para proyecciones de intensidad máxima (PIM) en caso de
definen como una reducción del diámetro luminal que el vaso tenga un recorrido tortuoso. Si no hay calcificacio-
≥ 350%.2,3,7 La evaluación siempre se realiza en forma nes vasculares o éstas son mínimas, suele ser excelente una
semicuantitativa. El primer paso es observar las imágenes PIM con un espesor de 5 a 8 mm, mientras que si hay gran
axiales desplegando el conjunto de datos para evaluar si cantidad de calcificaciones, se debe reducir el grosor del
hay algún hallazgo pertinente que no se refiera a arterias corte. Cuando el vaso sólo se visualiza parcialmente, puede
coronarias. Al mismo tiempo, se puede verificar la locali- ser útil el trazado manual o automático de la línea central de
zación de las estructuras cardíacas (p. ej., los grandes vasos la luz vascular para generar una RMP curva, pero también se
torácicos, las válvulas cardíacas, las aurículas, los ventrí- puede usar cuando se lo puede visualizar completamente en

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Referencias 109

un plano. Cuando se utiliza un programa informático especia- paciente con presunta enfermedad coronaria, en quienes la
lizado, la imagen resultante se puede rotar 360º sobre su pro- angiografía coronaria percutánea ha sido desde hace tiempo
pio eje. Al mismo tiempo, se visualiza un plano transversal del la modalidad imagenológica de valor diagnóstico absoluto.
vaso. Esta modalidad de visualización tiene particular utilidad No obstante, hay que recordar que, si bien la angiografía
para evaluar estenosis con un sistema semicuantiativo. En coronaria por TCMD es una técnica promisoria, es un domi-
general se reconstruyen imágenes con traducción volumétrica nio privativo de operadores muy idóneos. De hecho, el resul-
para obtener una visión global y con fines docentes. tado clínico de la técnica se asocia estrechamente con la opti-
mización de cada paso del procedimiento.

Limitaciones de la angiografía
coronaria por TCMD Referencias
1. Flohr TG, Schoepf UJ, Kuettner A, et al Advances in cardiac imaging
Los pacientes con frecuencia cardíaca > 70 lpm no deben with 16-section CT systems. Acad Radiol. 2003;10:386-401
ser sometidos a angiografía coronaria por TCMD. Sólo se 2. Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA, et al Reliable noninvasive coro-
nary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed
puede incluir a pacientes con ritmos cardíacos ligeramente
tomography. Circulation. 2002;106:2051-2054
irregulares (p. ej., extrasístole, fibrilación auricular, bloqueo 3. Ropers D, Baum U, Pohle K, et al Detection of coronary artery stenoses
de rama izquierda, prolongación del complejo QRS, frecuen- with thin-slice multidetector row spiral computed tomography and mul-
cia cardíaca < 40 lpm, etc.). En este caso, no se debe realizar tiplanar reconstruction. Circulation. 2003; 107: 664-666
el estudio con modulación de la corriente del tubo controla- 4. Achenbach S, Ulzheimer S, Baum U, et al Noninvasive coronary angio
da por ECG.10 En presencia de una frecuencia cardíaca anor- graphy by retrospectively ECG-gated multislice spiral CT. Circulation.
mal, el período con dosis mínima tendrá una localización 2000;102:2823-2828
5. Ohnesorge B, Flohr T, Becker C, et al Cardiac imaging by means of
variable y puede estar incluido dentro de la diástole. Además,
electrocardiographically gated multisection spiral CT: initial experien-
la presencia de irregularidades del ritmo, con la exclusión de ce. Radiology. 2000;217:564-571
frecuencia cardíaca baja (< 40 lpm), no permite aplicar algo- 6. Kachelriess M, Kalender WA. Electrocardiogram-correlated image
ritmos de reconstrucción multisegmentaria.19,20 Esto se debe reconstruction from subsecond spiral computed tomography scans of
a la variabilidad del llenado diastólico, que dificulta la com- the heart. Med Phys. 1998;25:2417-2431
binación de datos originados en ciclos cardíacos contiguos. 7. Mollet NR, Cademartiri F, Nieman K, et al Multislice spiral computed
tomography coronary angiography in patients with stable angina pecto-
ris. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2265-2270
8. Nieman K, Rensing BJ, van Geuns RJ, et al Non-invasive coronary
Desarrollos y perspectivas futuros
angiography with Multislice spiral computed tomography: impact of
heart rate. Heart. 2002;88:470-474
9. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, et al Nephrotoxic effects in high-risk
Los desarrollos técnicos más modernos apuntan todos a
patients undergoing angiography. N Engl J Med. 2003;348:491-499
reducir aún más la dosis de radiación, mejorar la calidad de 10. Jakobs TF, Becker CR, Ohnesorge B, et al Multislice helical CT of the
las imágenes y ampliar el espectro de aplicaciones. La reduc- heart with retrospective ECG gating: reduction of radiation exposure by
ción de la exposición a radiación ya es una realidad, dado ECG-controlled tube current modulation. Eur Radiol. 2002;12:1081-
que las últimas soluciones permiten una dosis promedio de 1086
1-2 mSv. Esperamos una reducción aún mayor de la dosis 11. Nieman K, Oudkerk M, Rensing BJ, et al Coronary angiography with
mediante la implementación de energía dual, con respecto a multi-slice computed tomography. Lancet. 2001;357:599-603
12. Georg C, Kopp A, Schroder S, et al Optimizing image reconstruction
TC cardíaca sub-mSv. La calidad de las imágenes aumentará
timing for the RR interval in imaging coronary arteries with multi-slice
debido a la mejor tecnología de detectores (más sensibilidad computerized tomography. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen
y velocidad). El objetivo final sería la tecnología de panel Bildgeb Verfahr. 2001;173:536-541
plano con resolución de 0,2 mm3. El espectro de aplicaciones 13. Hong C, Becker CR, Huber A, et al ECG-gated reconstructed multi-
aumentará otra vez con la implementación de energía dual. detector row CT coronary angiography: effect of varying trigger delay
La posibilidad de obtener estudios por la imagen multipara- on image quality. Radiology. 2001;220:712-717
métricos del corazón con TC mejorará la caracterización de 14. Flohr T, Ohnesorge B. Heart rate adaptive optimization of spatial and
temporal resolution for electrocardiogram-gated multislice spiral CT of
las placas, la intensificación diferida y las capacidades
the heart. J Comput Assist Tomogr. 2001;25:907-923
de perfusión, sin repercusión significativa sobre la dosis de 15. Cademartiri F, Luccichenti G, Marano R, et al Non-invasive angio-
radiación. graphy of the coronary arteries with multislice computed tomography:
state of the art and future prospects. Radiol Med (Torino). 2003;
106:284-296
Conclusiones 16. Sato Y, Matsumoto N, Kato M, et al Noninvasive assessment of coronary
artery disease by Multislice spiral computed tomography using a new
retrospectively ECG-gated image reconstruction technique. Circ J.
El desarrollo reciente y la investigación tecnológica recien- 2003;67:401-405
te en imagenología cardíaca con TCMD están integrando y 17. Cademartiri F, Mollet NR, Lemos PA, et al Standard vs. user-interacti-
modificando profundamente el protocolo de diagnóstico del ve assessment of significant coronary stenoses with multislice compu-

Imagen cardiovascular ©2012. Editorial Médica Panamericana

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110 Capítulo 5 TC cardíaca: principios básicos

ted tomography coronary angiography. Am J Cardiol. 2004;94:1590- 19. Dewey M, Laule M, Krug L, et al Multisegment and halfscan recons-
1593 truction of 16-slice computed tomography for detection of coronary
18. Austen WG, Edwards JE, Frye RL, et al A reporting system on patients artery stenoses. Invest Radiol. 2004;39:223-229
evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc committee 20. Halliburton SS, Stillman AE, Flohr T, et al Do segmented reconstruction
for grading of coronary artery disease, council on cardiovascular sur- algorithms for cardiac multi-slice computed tomography improve image
gery, American heart association. Circulation. 1975;51(suppl 4):5-40 quality? Herz. 2003;28:20-31

Imagen cardiovascular ©2012. Editorial Médica Panamericana