La esencia de la historia clínica orientada por problemas (HCOP) consiste en encontrar toda la
información alrededor de la queja principal del paciente, la información recibida consiste en síndromes,
signos y síntomas.
El método de weed permite dejar plasmado el abordaje de los pacientes de una manera ordenada y
clara; y a la vez, facilita la labor del clínico ayudando a los colegas en el manejo posterior de los pacientes.
Base de datos
(información básica)
Lista de problemas
Desarrollo de los problemas
Anamnesis
Examen físico
Posterior a anamnesis y examen físico se listarán los problemas detectados en el paciente como
PRIMER PASO al desarrollo de problemas.
¿Qué es un problema?
Definición de Weed: “Problema es toda aquella condición que requiere diagnóstico, manejo
posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente”.
Definición de Rakel: “Es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de
interés para el médico o el paciente”
Los problemas son identificados a través de:
1. Padecimientos concretos referidos por el paciente.
2. Alteraciones objetivas durante la exploración física.
3. Pruebas complementarias anormales.
Un problema puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, todos los problemas deben
expresarse en su máximo nivel de comprensión:
Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un SÍNDROME correlacionando
los datos de anamnesis y examen físico
Si no encajan los signos/síntomas del síndrome o se desconoce se debe de plantear
como un SIGNO encontrado y descrito durante el examen físico
Cuando no se encuentra SIGNO relacionado con el problema principal será un
SÍNTOMA encontrado y descrito durante la anamnesis.
Diagnóstico
La edad y el sexo no es imperativo colocarlos como
Antecedente factores de riesgo en el listado de problema.
Factor de riesgo Aunque pueda englobar signos y síntomas como un
síndrome hay que recordar que no necesariamente es el
Hallazgo de examen
problema principal.
Los problemas pueden ser
complementario
Intervención quirurgica
NO REDACTAR COMO PROBLEMA:
Efectos de un 1. Términos vagos o no concretos
traumatismo
2. Algo a descartar
Trastorno
psiquiatrico/psicológico 3. Una sospecha diagnóstica
Alteración familiar,
social o laboral
Toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior o
Condución fisiopatológica
interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de elaborar
Deficiencia, incapacidad, el listado de problemas.
minusvalía
Alergia, efecto adverso Cuando la lista de problemas se realiza por primera vez deberá ordenarse
de algún fármaco
del más al menos importado y tomando los siguientes aspectos para su
redacción:
Al lado izquierdo de la
hoja: A la par NO ABAJO, el número y
▪ Fecha nombre de cada problema activo
▪ Nombre del Al lado derecho del nombre
médico de cada problema siempre
▪ Hora colocar una FLECHA que
23.04.20 No. 1 Angina de pecho indica que el problema está
activo
Dr. Peña No. 2 Diarrea
8:00 hrs No. 3 Síndrome obstructivo nasal
No. 4 Onicomicosis en ambos pies
Parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica los datos relacionados
a cada problema luego de realizar la anamnesis y el examen físico.
Elementos del desarrollo de problemas:
1. Número y nombre del problema
2. Datos subjetivos
3. Datos objetivos
4. Análisis
5. Plan inicial
Número y nombre del problema Datos subjetivos Datos objetivos Análisis
•No se coloca la flecha a la par del •Datos referidos por paciente •Hallazgos anormales encontrados •Anotar todo el proceso intelectual
problema durante anamnesis. en examen físico y los resultados por el que se llegó a establecer el
•Solo fecha, nombre del médico y •Deben tener relación con el de laboratorio plan diagnóstico
hora del desarrollo del problema problema a desarrollar •Deben tener relación con el •Integrar datos subjetivos y
•Incluir características del problema problema a desarrollar objetivos.
y tiempo de evolución •Se redacta en columna. •Establecer 3 posibilidades
•Redactar de forma corrida NO EN diagnósticas, redactadas de la más
COLUMNA. a la menos importante.
Listar y numerar 3 posibilidades diagnósticas de la
Diagnóstico diferencial
más a la menos probable
Plan diagnóstico
Anotar las ayudas diagnósticas que se le realicen al
Nuevos datos
paciente para confirmar posibilidad diagnóstica
Plan inicial
Inlcuye: actividad, dieta, medicamentos, controles
Plan terapeutico
específicos y otras terapias
Educación del paciente relacionada con el control y
Plan educacional seguimiento de la enfermedad que padece así como
medidas preventivas
