GENERALIDADES

• Revisión de la literatura
Metodología • Base de datos 2000-2021
• Solo artículos en ingles

ATOMOXETINA Autores • Di Fu, Dan-Dan Wu y cols.

• Centro de Investigación de Ciencias Farmacéuticas,

Hospital Infantil de la Universidad Médica de Nanjing,,
Lugar y año China
• 2021
R A FA E L S A N T I AG O C Á R D E N A S U R B A N O
R 1 P S I Q U I AT R Í A , U D E A
Di fu y cols. The mechanism, Clinical Efficacy, Safety And Dosage regimen of Atomoxetine for ADHD Therapy in childen. 2021

INTRODUCCIÓN MECANISMO DE ACCIÓN

• Prevalencia de TDAH del 2-18%. Mayor prevalencia en niños
• Principales síntomas: falta de atención, hiperactividad, impulsividad o combinación Inhibe la Modula la
• Entrada reducida de catecolaminas en CPF receptación captación de
Unión al NET
• Tratamiento incluye estimulantes(primera línea) y no estimulantes(segunda línea) presináptica de dopamina solo en
• Las guías japonesas y chinas recomiendan ambos como tratamiento de primera línea. NA CPF

PET: Cambios
RMNF: Efecto
Baja afinidad por postsinápticos en
FalFF con
SERT y por DAT plasticidad
atomoxetina
sináptica

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MECANISMO DE ACCIÓN EFICACIA

• Schwartz y cols: (-0.35 ES)
Corto • Ensayo 10 ss: mejoría 56% síntomas
• Ensayo 6-9 ss: Mas eficaz en niños
mayores
plazo • Eficacia similar frente a MF y
estimulantes

• Se mantiene hasta con 24 ss de Tto

• Superior a placebo en

Largo plazo mantenimiento de recaídas en 9

meses.
• Algunos pueden estar sin síntomas
hasta por 1 año sin Tto.

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 COMORBILIDADES DOSIS
TND Ansiedad y depresión Edad: mayores de 6 años
• Comorbilidad mas común • Ansiedad 6-38%
• Mejoría pero pueden requerir dosis altas • 12 ss: mejoría en síntomas de ansiedad
• Metanálisis 25: pequeña eficacia • Depresión: sin mejoría en estudios Dosis diaria total media: 1,9 mg/kg/día

Dosis inicial: 0,5 mg/kg/día y mantenimiento 1.2 mg/kg/dia

TICS y ST T. Del aprendizaje
• TDAH en 50% de síndrome de tourette. • Dislexia 15-45%
• Mejoría en escala de TICS(-0,7 frente a - • No mejora en puntuación de lectura
Dosis máxima: <70kg 1,4 mg/kg/día >70 kg 100 mg/día
0,1;p =0,002) • Mas investigación
Presentación : cápsulas 10, 18,25, 40, 60, 80 o 100 mg y solución oral 4 mg/ml

TEA Insuficiencia hepática: reducción 50% de la dosis y 25% cuando es grave

• 20-60% con dificultades sociales
• Tasa de respuesta menor que TDAH solo
• Eficacia potencial pero se necesitan mas Metabolizadores: MR y MUR: a los 3 días a 1.2 mg/kg/dia MI Y MI : esperar 2 semanas
estudios

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ADMINISTRACIÓN Y TITULACIÓN REACCIONES ADVERSAS COMÚNES

Gastrointestinales
• Mayores en los primeros 3 meses
• Dosificación única vs dosificación dividida en dos • Disminución de apetito 18%. Pérdida de peso del 9%
• Se recupera la masa corporal a los 24 meses.

• Dosificación vespertina mejor tolerada que Alteración del sueño

matutina • Somnolencia superior a la de los estimulantes
• Despertares nocturnos mas frecuentes.
• Disminución de latencia de sueño y disminución de insomnio
• Titulación lenta ( 0,5mg/kg/día durante 7 días,
seguida de 0,8 mg/kg/día durante 7 días y luego Trastornos generales
1,2 mg/kg/día), mejor tolerada y mas beneficios • Cefalea, irritabilidad, mareos y fatiga
• Niños mas jóvenes con mayor probabilidad de efectos perjudiciales como dolor abdominal
que titulacion rapida ascendente

• Dosis de respuesta: 1,55±0,28 mg/kg Efectos cardiovasculares

• Aumenta frecuencia cardiaca, 3 lat/min en 6 meses de tratamiento
• A largo plazo,(2 años) sin cambios significativos en presión arterial ni frecuencia cardiaca.
• Propiedades antiarritmicas?

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REACCIONES ADVERSAS GRAVES CONCLUSIONES

Primer fármaco no estimulante aprobado por el FDA para TDAH
Hepáticas Electrocardiograma
• 3 casos de hepatitis reversible entre 4.5 • Riesgo pequeño pero potencial de Aumenta el nivel de NE en la hendidura sináptica y el nivel
millones prolongación de QT.
• Enzimas hepáticas volvieron a la normalidad • Sin generar sintomatología relacionada. de dopamina en el PFC, pero no genera abuso ni adicción.
con la suspensión

Pocas reacciones adversas y alta seguridad

Ideación suicida Agresión y hostilidad
• Advertencia de recuadro negro. Incidencia • Mas frecuentes pero no estadísticamente
0.8% significativos Mejora otras funciones, como aprendizaje, función cognitiva y
• No existe evidencia de suicidios asociados • La psicosis es poco frecuente social. Primera línea en TDAH con tics.
en estudios longitudinales
Más eficaz en niños mayores que en niños pequeños

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 Joan Durango Cataño
Residente de primer año de psiquiatría
UdeA

Tasas de abandono

Efectos adversos Efectos adversos

Efectos adversos Efectos adversos

Efectos adversos Efectos adversos

Efectos adversos Efectos adversos

Efectos neurobiológicos de los medicamentos para el ADHD Usos no médicos

Conclusiones
❏ Los medicamentos utilizados para tratar el TDAH son efectivos para reducir la falta de atención, la
hiperactividad y el impulso. sividad a corto plazo y puede ser eficaz durante períodos más largos
❏ Algunos de los resultados negativos del TDAH, como los accidentes y el uso de drogas ilícitas, también
pueden reducirse
❏ Los eventos adversos durante el tratamiento generalmente se pueden controlar

Actualización de la farmacología clínica del

metilfenidato: eficacia terapéutica, potencial
de abuso y consideraciones futuras Introducción
Natalia Martínez Castro
 Introducción Mecanismo de acción
Compuestos derivados de la piperidina
Primera línea para el tratamiento
del TDAH en niños y adultos
incluidos en la Lista II, tal y Se une a los DAT y NET, bloquea estos
como se define en la Ley de transportadores provocando un VMAT2
Actividad DA y NA en zonas
cerebrales asociadas a la Sustancias Controladas de los aumento de los niveles sinápticos de dopa
recompensa, junto con sus Estados Unidos, lo que indica y norepinefrina
efectos subjetivos positivos y que tiene un alto potencial de
similares a los de los estimulantes, abuso. Sin acciones en VMAT2
preocupación por su potencial de
abuso
Aumenta la dopamina extracelular en el
estriado, el núcleo accumbens y el córtex DAT o NET
prefrontal

Mecanismo de acción Absorción

Las cápsulas de liberación sostenida de

suele estar disponible como metilfenidato muestran un pico inicial también
se ha demostrado que el Muestra actividad en los clorhidrato de metilfenidato a las 1 ó 2 horas, con un segundo pico más
receptor opioide μ es importante receptores (Ritalin®), ya sea en
alto a una media de 4,7 horas después de la
administración.
en las propiedades gratificantes serotoninérgicos 5- HT1A comprimidos de liberación El metilfenidato se metaboliza por
del metilfenidato y un objetivo y se ha demostrado que inmediata (5, 10, 15 o 20 mg) o desesterificación en ácido ritalínico, que tiene
potencial para atenuar estos selectivamente redistribuir de
poca o ninguna actividad farmacológica vida
media de unas 3,5 horas.
efectos . el VMAT- 2 liberación sostenida cápsulas En las fórmulas de liberación inmediata, el
78%-97% de una dosis terapéutica se
(10, 20, 30 o 40 mg) excreta en
la orina y 1-3% se excreta en las heces en
forma de sus metabolitos

Eficacia terapéutica

Eficacia
Primera línea TDAH

9,4% de los niños (de 2 a 17 años) han recibido alguna vez dx

terapéutica 62% de los niños diagnosticados con TDAH tomaban medicación,

46,7% tratamiento conductual

23% nunca había recibido ninguna forma de tratamiento.

 Eficacia terapéutica: Resultados meta-análisis

El metilfenidato era clinicamente

¿Acción prolongada y de acción
superior al placebo en el
corta?
tratamiento de los síntomas metilfenidato de acción prolongada
cognitivos del TDAH . Los era menos eficaz en el tratamiento de Potencial de abuso del
resultados combinados del
metilfenidato
los síntomas principales en
análisis respaldaron la eficacia comparación con las formulaciones de
del acción corta, según los informes de los
tratamiento a largo plazo con padres/profesores.
metilfenidato para el TDAH en .
niños.

Potencial de abuso del metilfenidato: Prevalencia del Potencial de abuso del metilfenidato: Estudios de en
uso indebido humanos sobre el potencial de abuso

Efectos subjetivos
La FDA (2017) recomienda evaluar los efectos subjetivos como el componente principal
Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud de 2018 : Efectos subjetivos positivos
en los estudios de potencial de abuso de cualquier compuesto con actividad en el SNC.
5,1 millones de personas de 12 años o más habían consumido prototípicos: aumento de las
indebidamente productos de anfetamina o metilfenidato con receta calificaciones de actividad, alerta,
en 2018. - Metilfenidato, d-anfetamina y el placebo: metilfenidato y la d-anfetamina produjeron energía; gusto por la droga;
efectos subjetivos prototípicos positivos ; estos efectos fueron una función ordenada de bienestar; ganas de volver a tomarla;
En 2017: la dosis. Los efectos del metilfenidato y la d-anfetamina fueron cualitativa y euforia.
cuantitativamente similares entre sí.
5,28 millones de personas de 12 años o más consumieron
indebidamente productos de anfetamina - Metilfenidato , la cocaína , el triazolam y placebo: en voluntarios que declararon haber
913.000 personas consumieron indebidamente productos de consumido cocaína recientemente. El metilfenidato y la cocaína = efectos positivos
metilfenidato. prototípicos. Estos efectos eran una función ordenada de la dosis.

El uso indebido de estimulantes del SNC se ha mantenido Estos estudios, indican que el metilfenidato oral tiene al menos cierto potencial de abuso
= Efectos subjetivos compartidos con otros estimulantes de los que se abusa.
relativamente estable en los últimos años.

frecuente en adultos jóvenes de 18 a 25 años.

Potencial de abuso del metilfenidato: Estudios de en

humanos sobre el potencial de abuso

Efectos de refuerzo Efectos de los estímulos discriminativos

Los efectos de refuerzo de una droga son un fuerte investigaciones han evaluado los efectos de
predictor de su potencial de abuso. discriminación de estímulos del metilfenidato en
comparación con drogas de abuso.
Los efectos reforzadores del metilfenidato en se han
evaluado habitualmente utilizando una tarea de Los experimentos de discriminación de drogas

Efectos adversos
autoadministración de la droga Bajo un esquema de determinan si las nuevas drogas comparten efectos
proporción progresiva, el requerimiento de similares y, por inferencia, el potencial de abuso con
administración de la droga aumenta una droga de abuso conocida.
sistemáticamente.
Los efectos de estímulo discriminativo del metilfenidato
Estudios sugieren que el metilfenidato funciona como se superponen ampliamente con los de la cocaína, la
reforzador. danfetamina y la metanfetamina.

puede ser un reforzador más eficaz en individuos con Estas similitudes sugieren que el metilfenidato tiene al
antecedentes de TDAH y abuso de sustancias. menos cierto potencial de abuso.
 Efectos adversos
Comunes: nerviosismo e insomnio
En los niños con TDAH, el metilfenidato se tolera bien.
aumentos de la frecuencia cardíaca y la presión arterial tanto a corto como a
largo plazo.

Sobredosis de metilfenidato taquicardia, hipertonía, hipertermia, arritmias y

convulsiones.

Un ensayo doble ciego y cruzado comparó los signos y síntomas adversos

de los tratamientos con metilfenidato y danfetamina sólo la supresión del
apetito fue más grave con el tratamiento con metilfenidato en relación con el
inicio, y en general, el metilfenidato produjo una menor gravedad de los Efectos de mejoría cognitiva
efectos secundarios (por ejemplo, irritabilidad, ansiedad) en comparación
con la d-anfetamina.

Muchos síntomas atribuidos a la medicación para el TDAH eran en realidad

condiciones preexistentes de los niños con TDAH, y mejoraron durante el
tratamiento con estimulantes.

El tratamiento a largo plazo con metilfenidato hasta la edad adulta era

seguro en lo que respecta a los resultados neuropsiquiátricos y puede
reducir las tasas de depresión y suicidio en poblaciones con TDAH.

Efectos de mejoría cognitiva

El 3% de la población estudiantil ha consumido metilfenidato sin receta.

En esa muestra, las tasas de tabaquismo, consumo de alcohol y uso de drogas ilícitas
eran significativamente más altas entre los que usaban metilfenidato sin receta en
comparación con los que usaban con receta o que no habían usado en absoluto.

se utiliza más a menudo como potenciador cognitivo para mejorar el rendimiento

Discusión/Conclusiones
académico y promover la vigilia entre los estudiantes universitario.

Con menor frecuencia: drogarse, perder peso

Potencial de mejora cognitiva del metilfenidato en comparación con un placebo ha

arrojado resultados mixtos.

En los estudios los individuos sanos con un rendimiento inicial más bajo mostraron
las mayores mejoras, lo que sugiere que el metilfenidato puede haber estado
restaurando el rendimiento por debajo de la media en lugar de mejorar el rendimiento
en general.

Discusión/Conclusiones Discusión/Conclusiones

A pesar de que su prevalencia es menor que la de otros Receptor μ-opioide objetivo potencial para atenuar los efectos
medicamentos para el TDAH, sigue habiendo una parte gratificantes del metilfenidato. un posible ADF para el metilfenidato
considerable de la población que informa del uso podría incluir un antagonista opioide.
indebido de metilfenidato.
Eel metilfenidato tiene potencial de abuso, especialmente si se tienen
en cuenta sus similitudes farmacológicas y conductuales con la cocaína
En los últimos años, ha aumentado el interés por el y la metanfetamina.
desarrollo de formulaciones disuasorias del abuso
(ADF) de medicamentos con potencial de abuso. A pesar de estas observaciones, el metilfenidato es un tratamiento
eficaz e importante para el TDAH en niños y adultos.
Se ha demostrado que las formulaciones de liberación
Hay que tener cuidado con su uso, pero debe seguir estando disponible
sostenida de metilfenidato, tienen menos potencial de
para su población clínica.
abuso que sus homólogas de liberación inmediata; sin
embargo, ninguna formulación de liberación sostenida La investigación futura debe centrarse en el desarrollo de ADFs para el
ha logrado disuadir totalmente el abuso. metilfenidato, al tiempo que se ejerce precaución para evitar la
alteración de su eficacia terapéutica.
 Muchas Psicoestimulantes y
gracias Agentes promotores
de la vigilia

Generalidades
Sintetizadas por primera vez en 1887 en
Alemania por el químico rumano Lazăr

Anfetaminas Edeleanu

1934,Smith, Kline & French inhaladores

Benzedrine para la congestión.

Segunda Guerra Mundial

1950 aumento en la prescripción legal

Generalidades Cambios Amina

Fenilisopropilamina. Es la alteración más común.

La acción farmacológica determinada Metanfetamina que se caracteriza por un

por alteraciones en cualquiera de las grupo metilo adicional unido a la amina,
lo que la convierte en una amina
tres partes básicas de la molécula de
secundaria
anfetamina: amina, isopropilo,
es más potente que la anfetamina.
cambios aromáticos.
Aminas = potenciador de propiedades
estimulantes.
 Estereoespecificidad
Cambios de isopropilo

Se necesita una cadena lateral de isopropilo intacta para mantener la Interés por los fármacos que son
potencia de la anfetamina. estereoisómeros puros
Cambiar la cadena de propilo por una de etilo crea feniletilamina: menos
potencia y una vida media mucho más corta que la Anfetamina.
El efecto sobre la recaptación de dopamina
es estereoespecífico: La D-anfetamina tiene
mayor potencia para unirse a DAT que el
Cambios grupo aromático enantiómero L.

Los enantiómeros D y L son equipotentes

Las sustituciones en el grupo fenilo están asociadas con una disminución
de las propiedades anfetamina- like para unirse a NET.
Los cambios más comunes son del tipo metoxi y están asociados con
propiedades alucinógenas.

Perfil Farmacológico Mecanismo de acción

Aminas simpaticomiméticas no
catecolamínicas con actividad
estimulante del sistema nervioso
central (SNC) que provoca la
salida de catecolaminas e
inhibe la recaptación de estos
neurotransmisores.

Mecanismo de acción Mecanismo de acción

 Farmacocinética y disposición

Liposolubles: se distribuyen rápidamente en los

tejidos y BHE
Niveles máximos en aproximadamente 2 horas.
Vida media 16 a 30 horas.
Metabolismo CYP2D6
Excreción urinaria 30% de la anfetamina se excreta
sin cambios orina

Efectos secundarios y toxicología

Nerviosismo, agitación y disminución del sueño.

Arritmias, hiperpirexia, rabdomiolisis y convulsiones
Alucinosis y la psicosis: anfetaminas inyectadas o inhaladas Muchas Gracias
Metanfetamina tiene más complicaciones: enfermedad
coronaria, HSA
43 % de los casos de rabdomiólisis
Más neurotóxica que la anfetamina: parkinsonismo.
Convulsiones: escenarios de abuso de anfetaminas

MODAFINILO

MODAFINILO • Primer medicamento aprobado por la FDA como “promotor de vigilia”

• Aprobado para somnolencia excesiva por narcolepsia, SAOS y somnolencia residual por
turnos de trabajo.

Y • Reduce la propensión a la somnolencia cuando se esta tratando de mantener despierto en

presencia de presión de sueño elevada

ARMODAFINILO
R A FA E L S A N T I AG O C Á R D E N A S U R B A N O
R 1 P S I Q U I AT R Í A , U D E A Schatzberg AF, NemeroffCh(Eds). Textbook of Psychopharmacology. The American Psychiatric Association Publishing, 5 th ed. 2017. Cap 44
 ESTRUCTURA PRESENTACIONES Y DOSIS

• Generalmente: 200 mg al día

• Somnolencia: 200-800 mg al día

• Problemas de concentración: 50-200 mg al día

Stephen M. Stahl. Psicofarmacología esencial de Stahl. Quinta edición. Capítulo 10 Stephen M. Stahl. Psicofarmacología esencial de Stahl. Quinta edición. Capítulo 10

FARMACOCINÉTICA MECANISMO DE ACCIÓN

ABSORCIÓN
• Se absorbe rápidamente pero se elimina lentamente Hipotéticamente inhibe el DAT

DISTRIBUCIÓN
• 60% unión a proteínas Aumenta la secreción de histamina
• VD= .08 L/KG

METABOLISMO Mejora la actividad en el centro de vigilia hipotalámico

• Principalmente con CYP3A4
• Inhibe CYP450 2C19
• Induce CYP450 3A4
Activan neuronas hipotalámicas que secretan
ELIMINACIÓN hipocretina/orexina
• Vida media : 10-12 horas
• Principalmente renal

Schatzberg AF, NemeroffCh(Eds). Textbook of Psychopharmacology. The American Psychiatric Association Publishing, 5 th ed. 2017. Cap 44
Schatzberg AF, NemeroffCh(Eds). Textbook of Psychopharmacology. The American Psychiatric Association Publishing, 5 th ed. 2017. Cap 44

MECANISMO DE ACCIÓN EFECTOS ADVERSOS

COMÚNES RAROS
Cefalea Reacciones dermatológicas severas
Ansiedad, nerviosismo Angioedema
Insomnio Reacciones anafilácticas
Nauseas, diarrea , anorexia Hipomanía/mania
Faringitis, rinitis Ideación suicida, alucinaciones
Taquicardia e hipertensión arterial Cambios isquémicos en el EKG en pacientes con
prolapso de válvula mitral o HVI

Stephen M. Stahl. Psicofarmacología esencial de Stahl. Quinta edición. Capítulo 10 Stephen M. Stahl. Psicofarmacología esencial de Stahl. Quinta edición. Capítulo 10
 INTERACCIONES EMBARAZO
• No hay estudios controlados en mujeres embarazadas
• ACO • Ha sido reportado RCU y abortos espontáneos con modafilino y armodafinilo
Inductor • Triazolam • Riesgo/beneficio en embarazadas
• Modafinilo
CYP3A4/5 • Generalmente debe interrumpirse en embarazos previstos

Inhibidor • Diazepam
• Propanolol
CYP2C19 • Fenitoina

Schatzberg AF, NemeroffCh(Eds). Textbook of Psychopharmacology. The American Psychiatric Association Publishing, 5 th ed. 2017. Cap 44
Stephen M. Stahl. Psicofarmacología esencial de Stahl. Quinta edición. Capítulo 10

ARMODAFINILO PRESENTACIONES Y DOSIS

• Presentaciones: Tabletas 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg
Pico de armodafinilo • Dosis : 150-250 mg al día
2007 aprobado por
Isómero racemico se produce mas
la FDA para mismas
del Modafinilo tarde y se mantiene
indicaciones
por 14 horas

Estudios doble ciego

En estudios mejora
a 12 semanas Mayor liberación
significativamente la
muestran eficacia fásica de dopamina
memoria secundaria
igual que modafinilo

Schatzberg AF, NemeroffCh(Eds). Textbook of Psychopharmacology. The American Psychiatric Association Publishing, 5 th ed. 2017. Cap 44 Stephen M. Stahl. Psicofarmacología esencial de Stahl. Quinta edición. Capítulo 10

Psicoestimulantes

Sebastián Vera Henao

R1 Psiquiatría
 Lisdexanfetamina
Prodroga que se metaboliza a dextroanfetaminta y L-lisina

Aprobado en 2007 para tratamiento de TDAH

La comida no afecta la absorción pero la acidifación de la orina resulta en un aclaramiento más

Lisdexanfetamina rápido

Lisdexanfetamina Lisdexanfetamina

TDAH niños 6-12 TDAH niños 6-12

años años
Doble ciego, placebo control,
4 semanas, doble ciego, grupo crossover
paralelo Contra placebo y sales de
anfetamina liberación
30 – 50 – 70 mg contra placebo extendida (Adderal XR)

Superior al placebo en todas Eficacia comparable y

las dosis seguridad

Superioridad sobre placebo

Lisdexanfetamina Lisdexanfetamina

Trastorno Trastorno
* TDAH adultos * Atracones * depresivo mayor
* depresivo mayor
2014 aprobada Tratamiento coadyuvante
Más efectiva que placebo para
4 semanas 8 semanas, comparado con 20 – 50 mg añadidos a tratar déficit en función
escitalopram por 6 semanas ejecutiva en pacientes con
placebo 50 y 70 mg día
30-50-70 mg fue superior al placebo en depresión
Más efectivos en disminución tratar síntomas residuales de
Mayor eficacia sobre placebo depresión Puede tener un rol en
de atracones por día, más
tratamiento de depresión
remisión y mejor mejoría
2 estudios posteriores no han bipolar
global
replicado resultados
 Metilfenidato
Dos centros quirales, solo uno contribuye a su efecto clínico.
Los enantiómeros D- y L están en una mezcla racémica, aunque actualmente se comercializa
una forma de metilfenidato de un solo isómero
Existen algunas diferencias en los parámetros farmacológicos de los dos isómeros

Metilfenidato

Metilfenidato Metilfenidato

Mecanismo de acción:
Farmacocinética y disposición:
 Absorción oral  Inhibidor de la recaptación de norepinefrina como de
dopamina
 Se absorbe más rápido en presencia de comida
 Principalmente a través de su acción sobre la
 Baja unión a proteínas 15%
neurobiología de la dopamina.
 Acción corta
 Bloquea el transportador de dopamina (DAT) y aumenta la
 Efecto dura 4 horas aproximadamente dopamina extracelular.
 Vida media 3 horas
 La cantidad de aumento de dopamina extracelular varía
 Eliminación orina 90% mucho entre los individuos según el grado del bloqueo de
DAT y la liberación de dopamina de referencia.

Metilfenidato Metilfenidato
Efectos adversos y toxicología:
 Metilfenidato

Interacciones

GRACIAS
En teoría sustrato de CYP2D6 pero no se encontró
metabolismo por esta en humanos

Habilidad potencial de inhibir metabolismo de warfarina,

algunos antiepilépticos y antidepresivos tricíclicos

Seguro y mínimas interacciones con excepción de uso

concomitante con IMAO

Introducción
● TDAH es uno de los tnos neuroconductuales mas
comunes de la infancia
● Se asocia a alteraciones en la interacción social,
rendimiento escolar y otras áreas de la funcionalidad del
niño
● Aumenta el riesgo de abuso de drogas y comportamiento
delictivo
● Tto farmacológico es efectivo
● Existen muchas moléculas y es necesario estar
familiarizados con la Farmacocinetica de cada una para
escoger la mejor opción para el paciente
Banira María Roa Yi – Residente I año psiquiatría
UdeA

Prevalencia Etiología

● Prevalencia mundial estimada 5,29%

● EEUU, prevalencia del 5 % - 9% de los niños de 5 a 12
años Se plantean tnos en Estudios genomicos Estudio en gemelos
Causa exacta es
● Varones 2 veces mas que las mujeres (puede deberse el metabolismo de la identifican receptored en Escandinavía,
desconocida
a que es los varones expresan mas hiperactividad y norepinefrina y de la Dopa 4 y 5 y 5HT 1 EEUU, Europa 
las mujeres mas inatención) dopamina relacionados con el heredabilidad 76%
● Afecta a todas las etnias, pero es levemente mayor en TDAH
caucásicos no hispanos
● 70% de quienes tienen TDAH en la niñez tendrán
impacto por sus sintomas en la adolescencia y 50% Norepinefrina: dificultades en Dopamina: Ambientales
funciones ejecutivas, resolver mantenimiento
tendrán consecuencias aún en la adultez • Bajo peso al nacer
tareas y planearlas de la atención
• Tabaquismo materno
 Síntomas y diagnóstico Instrumentos diagnósticos
Falta de atención: No se concentra en clases ni
en la casa, no presta atención a la comunicación ● 2 escalas mas usadas en la clínica:
con los compañeros, se le dificultan las tareas 1. Conners
2. Vanderbilt

Son para padres, maestros y el paciente

Hiperactividad: inquietud al estar sentado o
tener un movimiento excesivo durante el día

Impulsividad: pEj: incapacidad para permanecer

sentado en condiciones en las que se esperaría
como en las clases

Farmacoterapía en el TDAH Farmacoterapía en el TDAH

● Los psicoestimulantes han sido los medicamentos de elección en TDAH por mas
de 60 años ● Interacciones farmacológicas poco comunes

● Un 75-80% de los niños con TDAH se beneficiarán del uso de psicoestimulantes ● Metilfenidato puede interaccionar con moléculas
anfetamínicas ya que comparten metabolización por
● Fármacos: Metilfenidato, dexmetilfenidato, dextroanfetamina, lisdexanfetamina y CP4502D6
sales mixtas de anfetaminas (Levo y dextroanfetamina)
● Precaución con la administración de fenobarbital, ADT,
● Efectos adversos communes de los psicoestimulantes: disminución del apetito, fenotiazinas o Warfarina (mecanismo de interacción
dolor abdominal, cefalea y tno del sueño desconocido)

● Efectos raros: alteración del crecimiento (evidencia limitada) y animo labil ● Contraindicados con IMAOS (ya que metilfenidato
inhibe la MAO)  crisis hipertensiva
● Nueva advertencia: Muerte subita cardiaca  Academia americana de pediatría y
AHA recomiendan EKG si FR

Metilfenidato Metilfenidato
Medicamento de primera línea en TDAH  es el mas usado En formulaciones de 1 vez al día se deben tener en cuenta cuando se presentan los sintomas y la
duración del efecto
Las concentraciones max y coberturas varían de un producto a otros

Ejerce su acción sobre los transportadores de dopamina y norepinefrina, por lo que se cree que Ritalin LA y Focalin XR 50% del farmaco se libera inmediatamente y el otro 50% a las 4 hrs
aumenta la dopamina y la norepinefrina en la corteza prefrontal (Dexmetilfenidato)

Metadate CD Perlas liberación programada  30% lib inmediata y 70% LP

Varias formulaciones disponibles, las de liberación inmediata se dan en niños <16 kg // la
Focalin XR, Ritalin LA y Metadate CD Capsulas que se pueden abrir y espolvorear sobre las comidas blandas (no masticar)
mayoría de las veces se administra 2 veces al día con intervalos mayores a 4hrs entre tomas
Concerta Formulación de liberación mas prolongada que todas: 22% entrega inmediata, resto lib presión
osmotica (cubierta se ve en las heces)
Los alimentos no interfieren con la absorción del medicamento pero se prefieren evitar alimentos
Quilivant XR Suspensión 1 vez/día, para quienes no pueden tomar pastillas. 20% lib inmediata y 80% LP
muy grasosos con las presentaciones solidas (grasas retrasan absorción del fármaco hasta 1 hr)
Daytrana (parche transdermico) Aplicación en la cadera, duración del efecto 9 hr, 40% asocia sarpullido (deben rotarlo)

Puede optarse por presentaciones de liberación sostenida de administración 1 vez al día una vez se haya
titulado y se tengan los efectos deseados // Se titula cada 7 días // empieza el efecto a los pocos días
 Manejo
efectos
adversos

Anfetaminas
● Se cree que su mecanismo de acción es similar al Metilfenidato

● También es capaz de aumentar la concentración de dopamina

● Causa mas inapetencia que el Metilfenidato

● Hay tabletas de liberación inmediata, cápsulas de liberación prolongada y líquidos

disponibles.

● Aderall XR puede esparcirse sobre comidas

● Alimentos grasos causan retraso en la absorción de 2,5 hr

● Al comparar las preparaciones de liberación inmediata de anfetamina/dextroanfetamina y

metilfenidato, se informó que la anfetamina/dextroanfetamina parecía tener un efecto
prolongado y sostenido con aproximadamente la mitad de la dosis de metilfenidato

● Vyvanse (lisdexanfetamina dimesilato) es un profármaco , se convierte en el metabolito

activo dextroanfetamina en el intestino, lo que puede reducir el potencial de abuso

Uso clínico psicoestimulantes

Vacaciones de medicación
● La formulación de psicoestimulantes depende de la duración de la cobertura deseada, la formulación
requerida y el costo

● Si un niño solo necesita el efecto durante la escuela se deberá escoger uno con acción de 6-8 horas,
si necesita también ayuda para las actividades extraescolares se escoge régimen de 12 horas Se usan en varias situaciones
● Niño que este bajo de peso por el medicamento
● Régimen inicial: ● Vacaciones de mitad de año
- Psicoestimulante de lib inmediata dos veces al día si pesa < 16 kg ● Finalización del año escolar
- Niños mayores se inician dosis bajas y se va titulando hasta la dosis mínima efectiva
● Días feriados
- Si se disponen de presentaciones LP se administra solo una vez al día
- Si esa administración única/día queda corta se adiciona una dosis de lib inmediata en la tarde ● Se recomienda reiniciar 2 semanas antes de entrar a
• No se dosifica por peso clases nuevamente

• Deben ser tomados a diario para obtener beneficio clínico completo

• Si un niño alcanza la dosis diaria máxima recomendada sin beneficio clínico, considere cambiar a un
psicoestimulante diferente
 Atomoxetina Atomoxetina
● Psicoestimulantes son 1era línea en TDAH, sin embargo algunos pacientes no ● Se administra en dosis única AM, si aparecen efectos adversos se
son candidatos porque no los toleran o por alergias divide en dos dosis, AM y PM
● El efecto empieza de 1 a 2 semanas después del inicio
● Del 10-30% de los pacientes son NO respondedores a psicoestimulantes
● Efecto máximo a los 2 meses
● Atomoxetina es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina  aumentan ● Se puede suspender de forma abrupta/ no da discontinuación
concentraciones de nora y dopa solo en el CPF, pero no en otras áreas del ● Metabolismo hepático por CP450 2D6 (7% de los caucásicos son
cerebro (por eso no tiene potencial de abuso) metabolizadores lentos) // ***ojo coluria o acolia*
● Bien tolerada por los pacientes
● En <6 años y < 70Kgs, la dosis inicial se titula por el peso: 0,5mg/kg/día y ● Efectos comunes al inicio del tratamiento: sequedad de boca,
luego de 3 días se aumenta a 1,2 mg/kg/día (no beneficio dosis mayores a
1,4mg/kg/día)
somnolencia, nauseas, estreñimiento, mareos, disminución del
apetito (mejoran con el tiempo)
● En > 6 años y > 70 kgs, 40 mg/día por 3 días y luego 80 mg/día. Si no hay ● Elevación leve de PA y FC
efectos se sube a 100 mg/día en 2-4 semanas ● Black box: aumento de la ideación suicida
● No afecta el crecimiento

Atomoxetina - Eficacia Alfa antagonistas

● Guanfansina y clonidina
● Ensayos clinicos respaldan uso de Atomoxetina ● Agentes de 2da linea en TDAH, solo cuando fallan 2
● Sin embargo los psicoestimulantes en conjunto parecen ser mas psicoestimulantes o como adyuvante si la rta al
eficaces psicoestimulante es limitada
● Moléculas individuales comparadas con Atomoxetina si han ● Indicado si el paciente tiene condición que provoque
mostrado diferencias  Tics (ya que los psicoestimulantes los exacerban)
- Metilfenidato liberación inmediata = Atomoxetina ● En pacientes con agresión pueden beneficiarse de su
- Concerta > Atomoxetina efecto sedante
- Presentaciones combinadas Metilfenidato/Atomoxetina 1 solo ● Problema: Tolerancia/ asocial hipotensión y/o HTA de
estudio las respalda (No se recomiendan por evidencia muy rebote al suspenderlos – estos efectos mejoran con la
limitada) forma LP

Alfa antagonistas Alfa antagonistas

● Mecanismo de acción propuesto: se cree que actúan imitando
directamente los efectos de la norepinefrina en los receptores
adrenérgicos alfa en la corteza prefrontal.
● A largo plazo bien tolerados
● Guanfasina actua en los receptors alfa 2A y la clonidina en los alfa 2A yB ● Al principio efectos comunes: cefalea, fatiga, mareo,
hipotensión (mejoran en semanas)
● Guanfasina LP  aprobada en mayores de 6 años, se inicia 1mg/día, la ● Puede exacerbar la depresión// contraindicados si
dosis se aumenta semanalmente 1 mg hasta que alcance el beneficio o depresión preexistente
un maximo de 4 mg/día ● Ojo con inductores del CP450 podrían aumentar
● Clonidina 0,1 mg/día, se aumenta semanal 0.1 mg. Dosis mayores se
riesgo de intoxicación y sedación
deben dar 2 veces al día ● Eficacia: Psicoestimulantes > Alfa agonistas (del 40-
75% del efecto)
● Efectos de alfa agonistas se ven de 1 a 2 semanas

● La dosis se debe reducer gradualmente en 7 días para evitar HTA rebote

 Manejo efectos adversos

Terapias no estándar Estudio Multimodal en TDAH

● 1992 estudio MTA  seguimiento a 579 niños con TDAH en
edad escolar
● FDA para el TDAH avala el uso de: ● 3 grupos: terapia conductual sola, medicamentos solos o
1. Psicoestimulantes combinada
2. Atomoxetina ● Se hizo seguimiento aleatorizado hasta los 2 años y los del
3. Alfa agonistas grupo de T. combinada les fue mejor
● Luego de este tiempo el sgto fue “natural”
• Otras opciones NO aprobadas: ● A los 8 años se publicó un resultado y decía que ya no había
1. Venlafaxina mejoría con el tto
2. IMAOs ● El tto se sabe que actúa 2 años, no se sabe si tiene beneficios
después de ese tiempo ??
● Globalmente a los niños con TDAH les iba peor que a sus
compañeros sin la enfermedad
● En los niños con TDAH hay aumento del consumo de THC y
nicotina a largo plazo

Conclusiones
● Psicoestimulantes siguen siendo los agentes de 1era
línea en el TDAH
● Atomoxetina de elección si no toleran
psicoestimulantes o estan contraindicados
● Alfa agonistas opción en caso de síndrome de Tics
comórbido o si fallan las opciones anteriores
● Otros agentes como venlafaxina e IMAOS no tienen
evidencia suficiente
● Preguntas aún por resolver:
1. Duración exacta del tto?
2. Previene el tto el comportamiento delictivo futuro?
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TRASTORNO POR TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN E
DEFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD HIPERACTIVIDAD
El TDAH se caracteriza por:
• Hiperactividad e impulsividad
• Falta de atención
• Combinación de hiperactividad,
impulsividad y falta de atención que no
concuerda con el nivel de desarrollo
• Afecta la función diaria

• Se diagnostica mas comúnmente en niños

• Hasta el 70% de los diagnosticados van a
tener repercusiones funcionales en la
adultez

TRATAMIENTO TDAH

Farmacologico
No Farmacologico (Aprobados por FDA)

Estimulantes No estimulantes
• Primera línea en TDAH • Atomoxetina
• Metilfenidato aprobado • Clonidina
FDA desde 1955 y • Guanfansina
anfetaminas

USO DE MEDICAMENTOS EN EL TDAH EFICACIA Y EFECTIVIDAD

 EFICACIA Y EFECTIVIDAD RECOMENDACIONES
EN GUÍAS

CARACTERISTICAS DE LOS MEDICAMENTOS APROBADOS PARA TDAH

• Superiores al placebo en disminución de la falta de atención, la hiperactividad, la impulsividad
Tamaños de efectos mayores para las anfetaminas, seguidas del metilfenidato ฀ Metaanálisis mostro:
- 41 % de los participantes tuvo respuestas igualmente buenas tanto a las anfetaminas como al
metilfenidato
- 28 % tuvo una mejor respuesta a las anfetaminas
- 16 % tuvo una mejor respuesta al metilfenidato
- el resto no respondió a ninguno de los medicamentos

Uso clínico de

estímulantes

Paulina Jaramillo Echeverri

Residente 1 año psiquiatría
Universidad de Antioquia
Indice: Trastorno déficit de atención e hiperactividad

Múltiples estudios doble ciego han apoyado la eficacia para TDAH

Trastorno déficit de atención e hiperactividad tanto en adultos como en niños

Accidente cerebrovascular yTEC

No hay evidencia que una preparación muestre más efectividad
Narcolepsia, apnea obstructiva y fatiga que otra.

Trastorno por uso de sustancias

Todos los estimulantes tiene igual eficacia en el manejo, por lo que
Obesidad la elección depende de cada paciente.

Depresión y esquizofrenia La decisición de elegir anfetamina vs metilfenitado depende del

tratante.

Alan F. Schatzberg. Textbook of psychopharmacology. 5 edición. 2017

Trastorno déficit de atención e hiperactividad Accidente cerebro vascular y TEC

Anfetaminas han mostrado Modafinil ha mostrado

mejorar la función motora y mejorar función cognitiva
somatosensorial en en ciertas lesiones
Modafinil NO esta Dosis de 300mg/día Principales Aprobación esta pacientes post ACV. cerebrales.
aprobado por FDA, ha mostrado efectos adversos para somnolencia
pero algunos eficacia significativa, reportados esta la asociado a
estudios apoyan su aunque en niños > el insomnio y la narcolepsia, apnea Dextroanfetamina Depresión post ACV podría
uso off label. 30kg se debería cefalea. del sueño. 10mg/día evidencia de tener mejoría de los
usar dosis mejorar lenguaje post ACV síntomas, principalmente
400mg/dia. con uso conjunto de ISRS.

Alan F. Schatzberg. Textbook of psychopharmacology. 5 edición. 2017 Alan F. Schatzberg. Textbook of psychopharmacology. 5 edición. 2017

Trastorno por uso de sustancias Trastornos del sueño

Modafinil
Modafinil ayudan
Estudios doble Estudios han aprobado por la Dos estudios de
a mejorar el Anfetaminas mayor
ciego muestran la mostrado FDA para casos y control que
craving por riesgo de abuso,
eficacia de anfetaminas tratamiento de soportan uso en
cocaína, además pero son las que
dextroanfetamina reducen en narcolepsia, con SAOHS, solo
de favorece tiene evidencia
en la reducción consumo de ventaja de mejor después de
abstinencia por para la cataplejia
del uso de cocaina alcohol en tolerancia y riesgo establecer el uso
más de 3
(NO con animales. abuso. de CPAP
semanas.
metilfenitado)

Alan F. Schatzberg. Textbook of psychopharmacology. 5 edición. 2017 Alan F. Schatzberg. Textbook of psychopharmacology. 5 edición. 2017
 Fatiga Fatiga

Modafinil ha mostrado eficacia disminuir la somnolencia

Dextroanfetamina mostrado evidencia de eficacia hasta en de la enfermedad de Párkinson, además de fatiga en
un 73% de respuesta para fatiga asociado a VIH Y depresión distrofia miotónica y en pacientes con fibromilagia.

Metilfenidato ha mostrado evidencia de mejorar fatiga Armodafinil cuenta con estudios fase III de 150mg/día mejorar
asociado al VIH, además de mejorar la calidad de vida. fatiga asociado a cáncer

Alan F. Schatzberg. Textbook of psychopharmacology. 5 edición. 2017 Alan F. Schatzberg. Textbook of psychopharmacology. 5 edición. 2017

Obesidad Trastorno depresivo mayor

Estimulantes tiene un efecto disminución del

apetito marcado.

Estudios con dosis de 30mg favorece la

disminución ingesta calórica. Lisdexanfetamina Modafinil tiene evidencia Modafinil y armodafinil ha
múltiples estudios manejo principalmente mostrado resultados
síntomas depresivos. anecdótica en mejorar positivos pre eliminares
Precaución con pacientes ancianos con baja Aunque estudios de III alertamiento y energía. Se en manejo de depresión
energía pero también poco apetito. fase han fallado de asociado a aumento bipolar.
demonstrar si eficacia. ansiedad.

Alan F. Schatzberg. Textbook of psychopharmacology. 5 edición. 2017 Alan F. Schatzberg. Textbook of psychopharmacology. 5 edición. 2017

Esquizofrenia

Algunos estudios con modafinil y armodafinil para el

tratamiento de síntomas negativos y cognitivos con
resultados mixtos.

Muchas Gracias
Los mejores resultados se ha asociado a la memoria de
trabajo en los pacientes.

Dextroanfetamina podría empeorar los síntomas positivos, y

tiene menos estudios para el manejo de síntomas negativos.

Alan F. Schatzberg. Textbook of psychopharmacology. 5 edición. 2017