Curso de Actualización en Medicina Interna

Módulo 4

Hematología y Oncología
Anemias
Existe una gran variedad de clases y subclases de Los hematíes o eritrocitos derivan de una célula
anemia; pero este tema que parece inabarcable progenitora indiferenciada de la médula ósea de-
de entrada, puede ser comprendido si se agru- nominada célula madre o célula primitiva pluripo-
pan los diferentes diagnósticos de acuerdo con tencial. Los eritrocitos, al igual que los granuloci-
su patogenia. El médico general necesita contar tos, monocitos, plaquetas y linfocitos, derivan de
con parámetros claros que le permitan orientar esta célula ancestral. El progenitor eritroide más
el enfoque inicial de determinado caso para po- primitivo que se ha cultivado, tanto en médula
der tomar las medidas más urgentes, mientras se ósea como en sangre periférica, se denomina uni-
tiene acceso a un estudio más completo y a la dad formadora de colonias tempranas eritroides
evaluación de un especialista. (UFCTe) la cual es sensible a altas dosis de eritro-
poyetina y de otras hormonas. Existe una célula
La anemia (del griego, ‘sin sangre’) es una enfer- progenitora más madura, la unidad formadora de
medad de la sangre caracterizada por una dismi- colonias eritroides (UFCee) que es muy sensible
nución anormal en el número de glóbulos rojos a la eritropoyetina y produce un clon más peque-
(eritrocitos o hematíes) o en el contenido de he- ño de células eritroides7. (Figura 1)
moglobina. Los pacientes anémicos presentan un
La eritropoyetina se encuentra elevada en los pa-
en los tejidos periféricos. Existen diversas situa- cientes anémicos en forma inversa al nivel de he-
ciones clínicas en las que están disminuidas las moglobina; su función es estimular a las células
cifras de hemoglobina o la cantidad porcentual eritroides progenitoras e inducir su diferenciación
de eritrocitos por fenómenos de hemodilución. a proeritroblastos, que son las células más primi-
En estos casos no se puede hablar de anemia tivas que se pueden reconocer en la médula ósea
porque los valores de hemoglobina total están como futuros eritrocitos. Después de tres o cuatro
conservados. divisiones, el proeritroblasto queda convertido en
normoblasto. Esta célula acumula hemoglobina
y pierde el núcleo. Se denomina entonces reti-
Síntomas de Anemia
culocito y permanece en la médula ósea durante
• Astenia y adinamia 2 a 3 días antes de entrar a la circulación. Una
• Taquipnea vez liberado al torrente sanguíneo, tarda un día
• Vértigo con el cambio a bipedestación
• Tipocromía en lecho ungueal, palmas y más en perder sus mitocondrias y sus ribosomas
conjuntivas oculares para adoptar la forma característica de un hema-
• Escalofríos tíe maduro7.
• Taquicardia
• Dolor torácico
Las células precursoras eritroides poseen un re-
-

1
 Célula Células Progenitoras Células Precursoras Eritrocítos
Madre Plu- Eritro-
blastos
ripotente Ortocro-
4 Divisiones máticos

Eritroblastos
Basófilos
BFU - E CFU - E
11 - 12 2-3
Divisiones Divisiones

Eritroblastos
Policromáticos

Proeritroblastos Eritropoyesis
Ineficaz

Eritropoyesis
Acelerada

5 Días 120 Días

Figura 1. Diferenciación y maduración morfológica de las células eritroides11

ferrina que les permite incorporar suficiente hie- 1% de la hemoglobina total en los adultos. Está
rro para la elaboración de hemogobina. (Figura localizada en el 1% al 7% de los hematíes. En
2) Esta sustancia es un tetrámero compuesto ciertos tipos de anemias hemolíticas congéni-
por dos pares de polipéptidos denominados a2 tas, como la talasemia b y la anemia drepanocí-
y b210, la letra griega representa una subunidad tica, persiste la producción de cadenas γ (y, por
de globina que se une de manera covalente a un tanto de HbF). También se pueden encontrar ci-
grupo hem. Alrededor del 98% de las proteínas fras altas de HbF en ciertas anemias adquiridas
citoplasmáticas de los hematíes circulantes está en las que existe un trastorno de la proliferación
constituido por hemoglobina. El 97% de la he- eritrocitaria2, 5, 10 .
moglobina total adulta es A, (a2b2) y solo el 3%
es A2 (a2d2). Este componente menor aumenta La membrana celular del eritrocito cumple fun-
en los pacientes con talasemia b2. La hemoglo- ciones especiales, la supervivencia de 120 días
bina fetal (HbF o a2γ2) suele constituir menos del del hematíe circulante depende de la conserva-


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Hemoglobína las células eritroides dentro de la médula ósea.

Diversas anemias se caracterizan por una eri-

las que la maduración eritroide es morfológica-

mente anormal y los hematíes circulantes son
de tamaño anormal, como sucede en la anemia
megaloblástica, las anemias sideroblásticas y la
talasemia b mayor9. Estos trastornos se carac-
terizan por una hiperplasia eritroide en la médula
ósea y una captación rápida de hierro marcado
por la médula, pero con una recuperación lenta
Grupo Hemo Globína (proteína)
del hierro marcado en los hematíes circulantes.
Figura 2. Molécula de hemoglobina12 Los niveles plasmáticos de bilirrubina no con-
jugada suelen estar elevados en la eritopoyesis
- 10
.
brana eritrocitaria está compuesta por proteínas
en el 50%, lípidos en el 40% y carbohidratos en Existen múltiples causas por las cuales una per-
sona puede presentar anemia (Tabla 1), desde
de los hematíes a los 120 días de vida se deba el sangrado hasta las más complejas enferme-
dades auto-inmunes1
que les impide atravesar los estrechos canales e ilustrativa, agrupa a las anemias en las que se
de la microcirculación10. encuentra alterada la producción de las células
precursoras o la hemoglobina que llevarán más
Cuando se altera la producción de hematíes, adelante; un segundo grupo estaría caracteriza-
do por una destrucción temprana de los glóbu-

Causas Comunes de Anémia

Hemorragia excesiva Disminución de la Producción Incremento en la Destrucción

de Glóbulos Rojos de Glóbulos Rojos

Repentina: Deficiencia de Hierro Bazo agrandado

• Accidentes Deficiendia de vitamina B12 Lesión mecánica en los glóbulos
• Cirugía Deficiencia de ácido fólico rojos
• Nacimiento Deficiencia de Vitamina C Reacciones autoinmunes contra
• Ruptura de Vasos Enfermedad crónica glóbulos rojos
sanguíneos Hemoglobinuria paroxística
nocturna
Crónica: Esferocitosis hereditaria
• Sangrado nasal Eliptocitosis hereditaria
• Hemorroides Deficiencia de GBPD
• Ulceras de estómago o intestino Hemoglobinopatía C
delgado Hemoglobinopatía S - C
• Cáncer o pólipos gastrointestinales Hemoglobinopatía E
• Tumores en el riñón o la vejiga Talasemia
• Sangrado mentrual intenso
Tabla 1. 3

3
 los rojos, como ocurre en las anemias hemolíti- B12), la cual no es absorbida debido a la ausen-
cas, ya sea por causas tóxicas o infecciones. La cia de factor intrínseco en los casos de atrofia de
hemorragia tiene una fisiopatología y un manejo la mucosa gástrica. Se origina una disminución
particular y se trata en otro capítulo. de la síntesis de ADN lo cual produce alteración
de la maduración y división nuclear. Los eritro-
Deficiencia de Hierro citos presentean un tamaño mayor de lo normal
(macrocitos) irregulares y frágiles, acortando
En un paciente con anemia hipocrómica micro- su vida de la mitad a la tercera parte (Figura 3),
cítica, las principales posibilidades diagnósticas ocasioandoanemia. Debe tratarse el trastorno
son: deficiencia de hierro, talasemia, anemia por primario que genera la falla en la producción del
inflamación crónica y anemia sideroblástica. El factor intrínseco, dado que el defecto es de ab-
núcleo hem está constituido por hierro y proto- sorción; en estos casos, debe administrarse la
porfirina; si falta el hierro, como en la anemia vitamina por vía intramuscular3.
ferropénica, se encuentra abundante protopor-
firina en la sangre. La anemia ferropénica es la La vitamina B12
se ingiere con
forma más común de anemia. Aproximadamen- los alimentos
te el 20% de las mujeres, el 50% de las mujeres Las células
del estómago
embarazadas y el 3% de los hombres presentan producen factor Estómago
deficiencia de hierro8. intrinceco
F-1
Vit B12
Las causas de deficiencia de hierro son: la baja F-1
ingesta, la escasa absorción corporal y pérdida
de sangre. La anemia se desarrolla lentamen- El complejo
vitramina B12
te después de agotadas las reservas normales factor intrinseco
de hierro en el cuerpo y en la médula ósea. En viajo a lo largo
del intestino
general las mujeres, al tener depósitos más pe- delgado
queños de hierro que los hombres y aumento de
las pérdidas por la menstruación, presentan un
riesgo mayor de padecer anemia que los hom-
bres. El tratamiento es fundamentalmente la su-
Intestino delgado
plencia de la sustancia.

Anemia Megaloblástica Intestino grueso

A nivel del ileon (la última parte
del intestino delgado) se reañiza
Las anemias megaloblásticas son trastornos la absorción del complejo B12
causados por una alteración en la síntesis de - factor intrinseco
ADN. Frente a una carencia en los substratos Figura 3. Absorción de la Vitamina B123
para fabricar ADN las células más afectadas son
las de metabolismo rápido, en especial los pre- Anemias asociadas con
cursores hematopoyéticos y las células epitelia- trastornos crónicos
les digestivas.
Los padecimientos que con mayor frecuencia
La anemia megaloblástica puede presentarse producen anemia son los inflamatorios crónicos
por deficiencia de cianocobalamina (vitamina entre los que se encuentran la infección, las enfer-


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medades del tejido conectivo y las neoplasias. La bazo. Las crisis dependen de la proporción de
anemia de la uremia es proporcional al grado de células afectadas que se encuentran presentes4.
hiperazoemia. Las otras afecciones que no impli- Este tipo de anemia ha resultado ser un factor
de protección frente al paludismo6.

enfermedad de Addison, el hipogonadismo y el La anemia drepanocítica se hereda como un

panhipopituitarismo. Finalmente, encontramos
las hepatopatías que, en sus presentaciones cró- se presenta en las personas que hayan hereda-
nicas, se acompañan de aumento en los depósi- do la hemoglobina S de ambos padres. Este tipo
tos de fosfolípidos y colesterol limitando la pro- de anemia es mucho más común en ciertos gru-
ducción de precursores hematopoyéticos; en el pos étnicos, como en la raza negra entre quie-
caso de los pacientes alcohólicos, adicionalmen- nes se encuentra que una de cada quinientas
te, el efecto supresor directo del alcohol sobre la personas sufre la enfermedad. Si alguien hereda
eritropoyetina produce anemia. la hemoglobina S de uno de los padres y la he-
moglobina normal (A) del otro padre, adquiere
Trastornos de la Hemoglobina el rasgo depranocítico, mientras que si alguien
hereda la hemoglobina S de uno de los padres y
La anemia falciforme es la hemogobinopatía otro tipo de hemoglobina del otro padre, sufrirá
más conocida. Se puede presentar con mínima otro tipo de enfermedad drepanocítica, como la
sintomatología o con crisis agudas y graves de talasemia2,4.
hemólisis que comprometen la vida. Los eritroci-
tos se observan alargados, en forma de hozl. Se Con una prevalencia similar a la de la anemia de
encontró una hemoglobina electroforéticamente células falciformes, la drepanocitosis C también
es causada por alteraciones genéticas;, se pre-
Hb A normal por presentar sustitución del ácido senta cuando se heredan hemoglobinas anóma-
glutámico por valina en la posición sexta de la las de dos tipos en proporciones iguales: 50%
cadena b. Esto hace que el citoesqueleto tome Hb S y 50% Hb C. Otra patología relacionada es
una forma anómala, similar a una cuchara que, la Hemoglobinopatía C homocigota, en la cual la
además, disminuye la capacidad para el trans- Hb C tiende a formar cristales intracelulares. La
porte de oxígeno (Figura 4). Estas células son hemoglobina E es la hemoglobina anómala más
tempranamente reconocidas y atrapadas en el frecuente en todo el mundo y presenta un fun-

Glóbulos drepanociticos Glóbulos Falciformes y Ovalocitosis

cuerpos de Pappenheimer

Figura 4. Hemoglobinopatías13

5
 cionamiento similar al normal. Se pueden pre- causantes a los factores ambientales como los
sentar “crisis” o episodios dolorosos y agudos traumatismos mecánicos o los anticuerpos. Otra
causados por vasos sanguíneos bloqueados y clasificación solo tiene en cuenta si el defecto
órganos dañados. esta dentro del glóbulo rojo (factor intrínseco) o
fuera de éste (factor extrínseco). Las anemias
En los casos de variantes inestables de la hemo- hemolíticas hereditarias pueden presentarse con
globina, ésta se precipita dentro de los hematíes esferocitosis, eliptocitosis, piropoiquilocitosis y
formando inclusiones sólidas. En la actualidad estomatocitosis, siendo detectadas y retenidas
se han identificado más de 100 variantes inesta- sus formas anómalas por el bazo.
bles y poco solubles de hemoglobina. El pacien-
te presenta ictericia, esplenomegalia y orina de La esferocitosis hereditaria presenta anemia,
color oscuro. esplenomegalia e ictericia debido a la presen-
cia de bilirrubina no conjugada en el plasma, por
Las hemoglobinopatías son alteraciones es- aumento en la producción de pigmentos biliares.
tructurales con afinidad elevada por el oxíge- Se produce una hiperplasia normoblástica y eri-
no y gran dificultad para liberarlo, produciendo tropoyesis extramedular con presencia de ma-
hipoxia tisular y aumentando la eritropoyetina sas paravertebrales. En la eliptocitosis heredi-
por estímulo reflejo. La producción aumentada taria y en la piropoiquilocitosis hereditaria existe
de hemoglobina y el aumento concomitante de una anomalía que altera la espectrina y con ella
eritrocitos dan al paciente un aspecto rubicun- la membrana eritrocitaria; responde a la esple-
do. Cuando la hemoglobina se oxida no puede nectomía. En el síndrome de estomatocitosis los
captar oxígeno. Normalmente el 1% del hierro eritrocitos presentan mayor permeabilidad al Na
se encuentra en su forma oxidada, pero por al- y al K, por lo cual se encuentran hinchados o en-
teraciones genéticas de la hemoglobina puede cogidos, con disminución o aumento de la con-
estar mucho más elevado. centración de hemoglobina corpuscular media.

Las talasemias se presentan por defecto en la En las anemias hemolíticas adquiridas los eri-
síntesis de una o más subunidades de la hemo- trocitos se sintetizan de forma normal pero son
globina encontrándose hematíes microcíticos e eliminados al ser marcados por anticuerpos
hipocrómicos. Hay una alteración en la produc- que señalan su muerte prematura. Los pacien-
ción de cadenas a de la globina en la Talasemia tes presentan hiperbilirrubinemia, disminución
a y sucede lo mismo con las cadenas b en la o ausencia de haptoglobina, esplenomegalia
Talasemia b. Los síntomas dependen de la pro- y, ocasionalmente, hepatomegalia y trombosis
porción de células afectadas2. venosa. El tratamiento se lleva a cabo con glu-
cocorticoides como prednisona, 1.0 mg/Kg/día,
Anemias Hemolíticas con lo cual se presenta elevación de la hemo-
globina en cuatro días y luego terapia de mante-
Se pueden agrupar de formas diferentes, La pri- nimiento; se observa reducción sostenida de la
mera centra su atención en el aspecto anatómi- enfermedad en el 75% de los pacientes.
co; un defecto molecular causa la destrucción
acelerada de los hematíes (hemoglobinopatía o El tratamiento de la anemia hemolítica con-
enzimopatía). La segunda clasificación toma en génita con presencia de cuerpos de Heinz es
cuenta una anomalía en la estructura y función principalmente de sostén, pues no responde a
de la membrana y la tercera considera como los inmunomoduladores como los corticoides;


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excepcionalmente requiere transfusiones. Las Referencias

crisis de hemólisis pueden prevenirse con fola-
tos. En ocasiones se practica esplenectomía en 1. Oliveira MC, et al. Clinical course of autoimmune hemo-
lytic anemia: an observational study. 2006 Jan-Feb Pediatr
los pacientes con hemólisis intensa, sin esperar
Rio J. ;82(1):58-62.
curación completa. 2. Aurora del Arco, Javier Vicente y cols CLASIFICACIÓN
AUTOMÁTICA DE RASGOS TALASÉMICOS Y OTRAS ANE-
MIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÓMICAS Hospital Universi-
Anemia aplástica tario Dr. Peset., Servicio de Hematología
Universidad Politécnica de Valencia. Valencia España
Se produce por alteración en los precursores 3. MANUAL MERK DE INFORMACIÓN MÉDICA SECCION
14 > TRASTORNOS DE LA SANGRE, CAPITULO 154 Ane-
eritropoyéticos. Se encuentra una médula ósea
mias. Merck Sharp & Dohme de España, S.A. Madrid, Espa-
hipocelular con clara disfunción de la produc- ña. Copyright ©2005
ción celular hemática generalizada. Se cree que 4. Garcia Arias MB, Sickle cell disease: registry of the Spa-
nish Society of Pediatric Hematology (Barc). 2006 Jan. Ann
la anemia aplástica se debe a la muerte de una
Pediatr;64(1):78-84.
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cuentran hemorragias debidas a trombocitope- tic anemia in rheumatoid artritis São José do Rio Preto 2003
Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.25 no.4
nia. No se encuentra esplenomegalia ni linfade-
6. Moyano, Martha. Defectos eritrocíticos y densidad de la
nopatía. Suele haber recuperación espontánea parasitemia en pacientes con malaria por Plasmodium falci-
en los casos leves; por el contrario, en los ca- parum en Buenaventura, Colombia. Washington, July 2005.
Rev Panam Salud Publica (18):1
sos más gaves puede ser necesario realizar un
7. Ayala R, Díaz A. Hematopoyesis. Eritropoyesis. Fisiopato-
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8. Oliveira MA, Osorio MM. Cow’s milk, infant formula and
iron-deficiency anemia 2006 March/April J Pediatr (Rio
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diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic
anemia. Med Clin North Am. 1992 May;76(3)
La aplasia eritrocitaria pura implica una falla en
10. Bustamante, Zulema GENETICA, CARACTERÍSTICAS
la producción de elementos eritroides en la mé- DE LA HEMOGLOBINA S, ANEMIA FALCIFORME Y HA-
dula ósea; los pacientes presentan anemia nor- PLOTIPOS Maestría en Bioquímica y Biología molecular y
celular. Fac. de Bioquímica y Farmacia. Universidad Mayor
mocítica y normocrómica con conteos normales
de San Simón. Cochabamba- Bolivia.
de granulocitos y plaquetas. [email protected]
11. Figura 1, tomado de www.iqb.es/hematologia/ atlas/eri-
tropoyesis.htm
En los síndromes mielodisplásicos, la médula
12. Figura 2, tomado de www.tienda.asrockindependiente.
presenta alteración de la maduración de célu- com
las eritroides, mieloides y megacariocíticas. Los 13. Figura 4, tomado de www.nlm.nih.gov
pacientes pueden sufrir infecciones debido a la
neutropenia asociada.

En la anemia mieloptísica, un tumor invade la

médula ósea y convierte este tejido, generador

incapaz de realizar su labor hematopoyética.

7
 Leucemias - Aumento de la producción de uno o varios
elementos sanguíneos con predominio de un
Nuevas respuestas, clon transformado.
nuevos tratamientos - Médula hipercelular que lleva a fibrosis me-
dular.
Se habla de leucemia cuando los leucocitos - Anomalías citogenéticas.
que se producen en la médula ósea, el bazo, - Diátesis trombótica, hemorrágica o ambas.
los ganglios linfáticos y otros tejidos endote- - Hematopoyesis extramedular (hígado o bazo).
liales desarrollan un crecimiento de tipo malig- - Transformación a leucemia aguda.
no1. La leucemia megacariocítica y la leucemia - Superposición de varias características clíni-
eritroblástica son entidades específicas menos cas en el mismo paciente2.
frecuentes.
Aunque la forma clínica más frecuente cursa con
la presencia de grandes cantidades de células
anormales en sangre periférica, este hallazgo
no siempre se observa porque la leucemia es
un trastorno primario de la médula ósea. De tal
manera, una leucemia puede presentarse con
policitemia o con citopenia3.

En los pacientes con policitemia vera y trombo-

citemia esencial se presenta un aumento mar-
cado en la producción de plaquetas y glóbulos
rojos, respectivamente. El tratamiento está di-
Figura 1. Paciente con leucemia en tratamiento rigido a reducir el excesivo número de células
hospitalario12
sanguíneas4. En un estudio, fue posible iden-
Los trastornos mieloproliferativos son enfer- tificar, en la mayoría de los 151 pacientes con
medades en las que las células madre que policitemia vera y mielofibrosis idiopática, un
producen células sanguíneas hijas (células punto específico de mutación en una copia del
precursoras) crecen y se reproducen anormal- gen Janus cinasa 2 (JAK2) en el cromosoma 9,
mente en la médula ósea o son expulsadas de el cual ocasiona un aumento en la proliferación y
la misma debido a un desarrollo excesivo del supervivencia de los precursores hematopoyéti-
tejido fibroso. cos in vitro5. Algunas leucemias tienen un patrón
genético claro, en otras aun no hay claridad al
Entre este tipo de trastornos encontramos los respecto.
siguientes: leucemia mieloide crónica, policite-
mia vera, mielofibrosis idiopática crónica, trom- Las leucemias se clasifican con base en el tipo
bocitemia esencial, leucemia neutrofílica cróni- de células afectadas y de acuerdo con el estado
ca y leucemia eosinófila crónica. Las leucemias de maduración de las células afectadas. Según
linfoide y mieloide agudas no estarían incluidas. el progreso de la enfermedad se puede clasifi-
En todos los trastornos mieloproliferativos ocu- car en aguda o crónica y si se tiene en cuenta
rre una desregulación de la célula madre hema- el tipo celular que prolifera, se puede denominar
topoyética multipotente (CD34) y se presenta linfocítica o mielocítica. Dentro de las línfocíti-
una o más de las siguientes características: cas, encontramos los tipos de la serie B y de la


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serie T. Los subtipos de la leucemia mielocítica dad. Constituye del 7% al 20% de los casos de
corresponden a polimorfonucleares, a hematíes leucemia; su presencia se asocia con la expresión
y a plaquetas. Las leucemias agudas son más del cromosoma Philadelphia, un gen quimérico
frecuentes en niños y adultos jóvenes, y las leu-
cemias crónicas en edades medias o mayores (bcr-c-abl), resultado de la traslocación recíproca
de la vida6. entre el cromosoma 9 y el 22.

Las diferentes leucemias Las líneas celulares que proliferan son la blan-
ca y la megacariocítica (Tabla 1). Se cree que la
La leucemia mielocítica crónica9, también llamada anomalía cromosómica se debe a la exposición
leucemia granulocítica crónica, es una enfermedad a radiación ionizante a través de un material
que afecta adultos de edad media y niños. Una a 2 radioactivo en un accidente o al tratar con radio-
personas por cada 100.000 padecen la enferme- terapia un cáncer de tiroides o linfoma de Hodg-

Figura 2. Imagen microscópica que muestra células cancerosas en la Leucemia Mieloide Crónica13

SUBTIPO FRECUENCIA(%) PRONÓSTICO

Pre-B temprana (CD10-) 5-10 Muy bueno

Pre-B (CD10+) 50-60 Intermedio
B maduro 1-2 Malo
T inmaduro 15 Intermedio

Tabla 1. Tipos de leucemia de acuerdo con la línea celular, la frecuencia y el pronóstico.

9
 focítica crónica es de causa desconocida; no se
ha relacionado con irradiación, químicos carcino-
génicos ni virus. La enfermedad tiene preferencia
por los judíos de ascendencia rusa o de Europa
del oriental y es poco frecuente en Asia.

Puede no haber síntomas o ser inespecíficos, in-

Figura 3. Signos de sangrado en un paciente con Leuce-
mia mielocítica crónica14 cluso con conteos linfocitarios hasta de 200.000
células por milímetro cúbico. Más tarde, se pue-
kin previos. Sin embargo, esto es poco frecuente de presentar adinamia, hepato o esplenomegalia,
y se requieren muchos años para desarrollar leu- linfadenopatía generalizada, diaforesis, hiporexia
cemia debida a un tratamiento de radiación. y pérdida de peso involuntaria. Algunos pacien-
tes desarrollan autoanticuerpos antiplaquetarios
La fase crónica de la enfermedad puede durar y antieritrocitarios. El pronóstico depende del es-
meses o años. Durante este periodo puede no ha- tadio clínico. Se estima que la supervivencia en-
ber molestias. Después de un tiempo variable, se tre los 4 y 6 años es de sólo el 50%.
pueden presentar aceleraciones del crecimiento
celular acompañadas de los siguientes síntomas: La leucemia linfoide aguda también se llama leu-
astenia y adinamia, diaforesis profusa, febrícula, cemia infantil o de la infancia. En ella, se encuen-
dolor en hipocondrio izquierdo por esplenomega- tran grandes cantidades de linfoblastos en la san-
lia, sangrado y hematomas y aparición de pete- gre y en mayor concentración en la médula ósea,
quias. Se suelen observar conteos de leucoitos donde se producen, o en el bazo y los ganglios
mayores que 200.000/mm3 linfáticos, donde son retirados de la circulación.

Puesto que la evolución de la enfermedad es

lenta, se puede alcanzar una supervivencia de
2 ó 3 años, incluso sin tratamiento. Después de
este periodo, aún con tratamiento, el 50% entra
en una fase aguda con crisis blásticas. Sólo el
trasplante de médula ósea, realizado una vez ini-
ciada la crisis blástica, proporciona expectativas
de curación. Sin embargo, no todas las personas
con este tipo de leucemia son candidatas para el
trasplante o cuentan con un donante apto.

La leucemia crónica linfocítica11 se caracteriza

por un crecimiento aumentado, lento y progresi-
vo de los linfocitos, tanto en la sangre como en
la médula ósea. Probablemente, es la más grave
de las leucemias y constituye el 25% de todas las
variedades presentes. La incidencia aproximada
es de 2 casos por cada 100.000 y se incremen-
ta con la edad; el 90% de los casos ocurre en Figura 4. Leucemia monocítica aguda; lesiones dermato-
pacientes mayores de 50 años. La leucemia lin- lógicas eritematosas15
10
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La leucemia linfocítica aguda es la causante del La policitemia vera es un trastorno crónico debido
80% de las leucemias agudas de la infancia, afec- a proliferación de las células formadoras del siste-
ta de preferencia a los niños entre 3 y 7 años de ma hematopoyético. Esta enfermedad se asocia
edad, con una tasa de 6 pacientes por 100.000 ha- con trombocitosis, leucocitosis y esplenomegalia.
bitantes. Las células indiferenciadas se acumulan Su pronóstico es favorable pero puede haber com-
en la médula ósea y producen un efecto compre- plicaciones como trombosis, metaplasia mieloide
sivo sobre las líneas celulares normales que afecta o leucemia aguda. El tratamiento busca reducir las
tanto su número como sus funciones. El sangrado complicaciones que trae la hiperviscosidad de la
y la infección serán las manifestaciones clínicas sangre10.

sanas. Sin un origen claro, se cree que la radia- La leucemia de células pilosas o peludas también
ción, algunas toxinas como el benceno y agentes se conoce con el nombre de reticuloendoteliosis
quimioterápicos, pueden estar involucrados a tra- leucémica. En este caso, la línea celular afectada
vés de alteraciones genéticas. es la compuesta por linfocitos B. La enfermedad
constituye sólo el 2% de las leucemias diagnos-
La sintomatología incluye sangrados diversos que ticadas. Afecta principalmente a los hombres, en
involucran piel y mucosas, con hematomas y pe- una proporción de 5 a 1. Los síntomas son simila-
tequias e irregularidades menstruales. En la piel res a los de otros tipos de leucemia; algunos pa-
pueden aparecer erupciones. Hay sensibilidad
en los huesos y una gran variedad de dolores ar- con escasa cantidad de comida. En los exámenes
- de laboratorio se puede encontrar anemia y trom-
taciones. El pronóstico depende de la expresión bocitopenia. La quimioterapia ha aumentado las
de algunos genes: la presencia del cromosoma expectativas de vida de estos pacientes, pues con
Philadelphia o de la traslocación 4;11 son de mal facilidad alcanzan a cumplir 10 años más de vida
pronóstico. Los niños gozan de un porcentaje de después del diagnóstico.
curación del 80%, mientras que en los adultos es
del 30 al 50%. Sin tratamiento, la supervivencia
disminuye, en promedio, a sólo 3 meses. -

La leucemia mielógena aguda en adultos tiene la actividad de la desoxinucleotidil transferasa ter-

diversos nombres: leucemia granulocítica aguda, -
leucemia mieloide aguda, leucemia no linfocítica nológico que resulta de gran utilidad para hacer
aguda, leucemia mieloide aguda (LMA); leucemia diferenciaciones muy precisas del tipo o subtipo
granulocítica aguda; leucemia no linfocítica aguda presente. Ello permite, a su vez, tomar decisiones
(LNLA). Se caracteriza por la proliferación de gló- clínicas con mayor claridad y certeza.
bulos blancos inmaduros. Afecta a niños y meno-
res de un año, pero puede ocurrir a cualquier edad. Tratamiento de las mielodisplasias
Los síntomas son similares a los de otros tipos de
leucemia. Los leucocitos pueden estar aumenta- Aún cuando las enfermedades mielodisplásicas
dos o disminuidos, las plaquetas descienden. El son de difícil curación, hoy en día contamos con
tratamiento con quimioterapia puede requerir ais- tratamientos para todos los pacientes. General-
lamiento del paciente para evitar infecciones. La mente no se logra la cura completa, pero pueden
remisión completa se logra en el 70 al 80% de los controlarse los síntomas así como mantener un
pacientes. número reducido de glóbulos sanguíneos.

11
 El recurso más utilizado es la quimioterapia que de la farnesil transferasa (tipifarnib), inhibidores
busca detener la proliferación de células cance- de la angiogénesis (bevacizumab, vatalanib), in-
rosas, al eliminarlas o detener su multiplicación ductores de diferenciación (agentes hipometilan-
mediante alteración de las funciones básicas de tes) e inductores de la apoptosis (bortezomib)8.
sus procesos metabólicos. La quimioterapia sis-
témica se pueda administrar formador vía oral, Las nuevas técnicas de biología molecular y ge-
intravenosa o intramuscular. Cuando la quimiote- nética molecular han hecho renacer el interés por
rapia se coloca directamente en la columna ver- la inmunoterapia del cáncer; se han diseñado di-
tebral, una cavidad corporal como el abdomen, versas estrategias basadas en la estimulación de
o en un órgano, el medicamento afecta primor- distintos procesos inmunológicos, activos y pa-
dialmente las células cancerosas en esas áreas sivos7.
y se considera un tratamiento local. La forma de
administración de la quimioterapia depende del La terapia biológica es un tratamiento en el cual
tipo y estadio del cáncer. se utiliza el sistema inmunitario del paciente para
combatir el cáncer. Esta terapia emplea materiales
Algunos de los métodos para prevenir un aumento producidos por el cuerpo o creados en un labora-
de la proliferación celular incluyen inhibidores de torio para reforzar, dirigir o restaurar las defensas
la tirosina cinasa (imatinib, dasatinib), inhibidores naturales del paciente contra la enfermedad. Este
tipo de tratamiento contra el cáncer se conoce
también como bioterapia o inmunoterapia.

La inmunoterapia activa consiste en la inmuniza-

ción con material extraído del tumor con objeto
de producir una reacción inmune capaz de retra-
sar el crecimiento del tumor, o eliminarlo.

Muchos linfomas B son tumores constituidos

por linfocitos más o menos maduros, en fase
activa o de reposo. Generalmente, expresan en
su membrana celular la inmunoglobulina que
sintetizan; esto facilita su detección por otros
elementos del sistema de defensa con propie-
dades antitumorales y pueden escoger, una a
una, a las células cancerosas para eliminarlas
de manera selectiva.

El sistema Inmune, una vez activado, es el que

origina la respuesta antitumoral. Esta respuesta
puede ser de 2 tipos: inespecífica o específica.
En la respuesta específica se produce actividad
antitumoral dirigida contra un determinado antí-
geno tumoral conocido. Las células B tumorales
Figura 5. Niño que recibe tratamiento de quimioterapia sintetizan y expresan Inmunoglobulinas que son
mientras juega1

12
 Curso de Actualización en Medicina Interna

de la presencia o ausencia de síntomas, de la

tal manera que los linfomas son un tipo de tumor edad y del estado de salud general del pacien-
idóneo para el desarrollo de vacunas. te. Suele incluir varios ciclos de quimioterapia,
radiación de la columna y trasplante de médula
La inmunoglobulina G está compuesta por una ósea. Según la trombocitopenia y la anemia, se
cadena pesada y una liviana, cada una provista realizarán las trasfusiones respectivas.

regiones variables de la cadena pesada y liviana Referencias

se combinan de tal manera que forman un úni-
co sitio para el reconocimiento antigénico, de- 1. Biblioteca de Consulta Microsoft ® Encarta ® 2005. ©
1993-2004 Microsoft Corporation.
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13. Imagen tomada de www.cardiologiapertutti.org
14. Imagen tomada de www.unimes.br
De cualquier modo, el tratamiento indicado de- 15. Imagen tomada de www.lmn.nih.gov
penderá fundamentalmente del tipo de leucemia,

13
 Neutropenia invasivo y la fase de desarrollo de la enfermedad
en la cual se encuentre el paciente2.

La neutropenia es el la caída importante del nú- La radioterapia también puede producir neutro-
mero de células que combaten las infecciones penia, especialmente cuando se utilizan dosis
(neutrófilos). La principal causa de neutropenia es altas, la región irradiada es amplia o se compro-
la quimioterapia y otra variedad de tratamientos meten huesos largos, en cuya médula se estén
para el cáncer tales como terapias de radiación, desarrollando procesos de eritropoyesis y leu-
bioterapia8 y trasplante de médula ósea. Existen copoyesis.
otras múltiples causas que pueden producir neu-
tropenia, en su mayoría se trata de alteraciones Riesgo de infección en el
benignas pero en casos muy esporádicos, este paciente neutropénico
síntoma hace parte de las manifestaciones de ex-
trañas y graves enfermedades. La neutropenia se define como un estado en el cual
el NAN (número absoluto de neutrófilos) es menor
Además de los casos producidos como efecto que 1.500/mm3 7. El número total de neutrófilos del
secundario de los tratamientos anticanceríge- organismo se encuentra distribuido en 4 compar-
nos, encontramos otras causas de neutropenia timentos: medular, circulante, marginal y tisular. De
de origen congénito. Algunos casos se manifies- este total de neutrófilos, el 50% se encuentra en
tan exclusivamente por la alteración en el número el compartimiento medular y una pequeña porción
de neutrófilos, como en la neutropenia congénita en el circulante. El estado del compartimiento me-
grave o la neutropenia cíclica. En otros, la neu- dular es un factor importante en el pronóstico ya
tropenia hace parte de una enfermedad compleja que su deterioro guarda una estrecha relación con
que presenta esta alteración entre múltiples sín- la susceptibilidad a las infecciones; por ello, es de
tomas; este es el caso del síndrome de Shwach- utilidad clasificar las neutropenias de acuerdo con
man-Diamond, la disgenesia reticular, la anemia la reserva medular7.
de Fanconi, la disqueratosis congénita y la glu-
cogenosis tipo 1b12. Las neutropenias con reserva medular baja son el
síndrome de Kostmann y la neutropenia por qui-
El riesgo de presentar neutropenia con un trata- mioterapia y entre las neutropenias con reserva
miento quimioterápico depende de: las caracte- medular conservada encontramos la neutropenia
rísticas de los fármacos, la variedad de ellos inclui- crónica benigna y la neutropenia autoinmune. La
da en la terapia, las dosis y el esquema elegido. tendencia a la infección en los pacientes con neu-
Otros factores importantes son la edad, el estado tropenia secundaria a la quimioterapia es mayor
nutricional, la presencia de un cáncer agresivo e que en el síndrome de Kostmann, a pesar de que

Signos y síntomas relacionados con infecciones neutropénicas:

• Episodios febriles: temperatura corporal > 38.5 oC

• Garganta irritada o tos
• Úlceras bucales
• Diarrea o ardor al orinar
• Enrojecimiento, dolor o inflamación alrededor de una herida o
irritación.
Cuadro 1.

14
 Curso de Actualización en Medicina Interna

Neutropenia Leve: Moderada: Grave: < 500/mm3

1.000-1.500/mm3 500 – 1.000/mm3

Aguda: < de 3 meses Aguda leve Aguda moderada Aguda grave

de evolución
Crónica: > de 3 meses Crónica leve Crónica moderada Crónica grave
de evolución
Cuadro 2.

en ambos casos existe una baja reserva medular.

Esta diferencia se debe a la disminución en el nú- la evolución es menor de tres meses y crónica
mero de linfocitos y monocitos que se produce cuando es mayor. Según la gravedad puede ser
como resultado de la quimioterapia y que com- leve, moderada o grave, según el conteo de neu-
promete la inmunidad celular y la fagocitosis en
estos pacientes. Por el contrario, en los pacientes
con síndrome de Kostmann, hay un aumento del De acuerdo con el estado de la reserva medular:
número de monocitos y están relativamente intac-
tas la inmunidad celular y humoral2. · Con reserva medular conservada.

Clasificación de la neutropenia · Con reserva medular baja.

La neutropenia crónica grave es un término ge-

factores: duración, gravedad, origen y estado de neral usado para designar aquellas condiciones
la reserva medular7. caracterizadas por un número absoluto de neu-

Neutropenias congénitas Síntomas y características particulares

- Síndrome de Kostmann (neutropenia • Dependen de la neutropenia: infecciones

congénita grave) bacterianas micóticas muy graves
- Neutropenia cíclica • Dependen de la neutropenia: infecciones
orofaríngeas o cutáneas

- Síndrome de Shwachman-Diamond • Fiebre, erupciones recidivantes

• Linfadenitis
• Insuficiencia pancreática exocrina
• Alteraciones esqueléticas
• Elevada concentración de IgE

- Disgenesia reticular • Neutropenia grave asociada con linfopenia

- Neutropenia y anomalías linfocíticas • Alteraciones en los conteos linfocitarios

- Anemia de Fanconi • Anemia

- Disqueratosis congénita • Distrofia ungueal

• Leucoplasia de las mucosas
• Hiperpigmentación cutánea

- Glucogenosis tipo 1b • Hepatomegalia

Tabla 1. Neutropenias congénitas

15
 trófilos (NAN) menor de 500/mm3 que persiste El mecanismo patogénico puede estar relacio-
durante meses o años. Según su origen, puede nado con un aumento de la apoptosis10 de los
clasificarse en dos grandes grupos: precursores neutrofílicos relacionada con una
mutación del gen de la elastasa del neutrófilo
1. Neutropenias congénitas (ELA2)11. Las familias con la forma autosómica
dominante presentan variaciones importantes en
2. Neutropenias adquiridas: pueden aparecer en las manifestaciones de la enfermedad, desde os-
todas las edades. cilaciones intensas y frecuentes, hasta neutrope-
nia crónica con estabilización de los valores de
Aunque la neutropenia cíclica y la neutropenia laboratorio. Sin tratamiento, las infecciones oro-
congénita grave (síndrome de Kostmann) son faríngeas o periodontales no tardan en aparecer y
enfermedades muy poco frecuentes, sólo afec- en recidivar. El tratamiento incluye la administra-
tan entre una y dos personas por cada millón de ción subcutánea de G-CSF. No hay estudios que
habitantes, tienen un tratamiento efectivo con la demuestren que la progresión a leucemia mieloi-
administración de factor estimulante de colonias de aguda es debida al tratamiento con el factor
granulocíticas (G-CSF). Con este compuesto, fa- estimulador de colonias. Sin embargo, sí hay una
bricado mediante tecnología de ADN recombi- alteración en el receptor del factor de causa des-
nante, se logra aumentar el número de eritrocitos conocida6.
circulantes. Hay controversia frente a la relación
de esta terapia con la evolución hacia leucemia Síndrome de Kostmann
mieloblástica (LMA) de los pacientes con síndro-
me de Kostmann6. También llamada neutropenia congénita grave
o agranulocitosis infantil, fue descrita por Kost-
Neutropenia cíclica mann en 1956. El patrón de herencia puede ser
autosómico recesivo o dominante aunque hay
El paciente presenta fiebre e infecciones orofa- casos sin antecedentes identificables.
ríngeas o cutáneas con una periodicidad de 3 a 4
semanas; una tercera parte de los casos presen- El paciente presenta infecciones bacterianas y
ta un patrón hereditario autosómico dominante7. micóticas graves. El número de neutrófilos se
mantiene por debajo de los 200/mm3, con una
En la neutropenia cíclica hay una interrupción en cuantificación total de leucocitos dentro de lími-
la formación de neutrófilos que se manifiesta con tes normales. Se presenta disminución marcada
disminuciones periódicas y recidivantes de su de formas maduras. La causa es una mutación
número, que pueden alcanzar valores inferiores a en el gen ELA-2 que precipita la apoptosis de los
los 200 neutrófilos/mm3 y que tardan entre 3 a 6 precursores granulocíticos, más grave en el sín-
días en reestablecerse. Es frecuente la aparición drome de Kostmann. La progresión a síndrome
de monocitosis. En algunos enfermos se pue- mielodisplásico (SMD) o LMA ocurre aproxima-
den observar variaciones cíclicas en el resto de damente en el 2 % de los pacientes cada año y
las células de la sangre periférica, que coinciden está asociada con pérdida parcial o total del cro-
o no con la neutropenia. En ocasiones, la neu- mosoma 7 y anomalías del cromosoma 21.27
tropenia crónica benigna tiene un patrón cíclico,
pero nunca con la regularidad que caracteriza a Antes de la terapéutica con G-CSF, la evolución
la neutropenia cíclica. era desfavorable, con infecciones repetidas que

16
 Curso de Actualización en Medicina Interna

conducían a la muerte a pesar del tratamien- que ocurre con una alta frecuencia y es la causa
to antibiótico adecuado5. La administración del fundamental de mortalidad.40 Existe una predis-
G-CSF ha cambiado la historia natural de la en- posición adicional a neoplasias del tracto gastro-
fermedad, mejora el pronóstico ya que antes la intestinal, piel y hematológicas (SMD y LMA). La
muerte era inevitable a pesar del tratamiento an- causa de esta enfermedad es una mutación en el
tibiótico adecuado1. gen hTR que se transmite de forma autosómica
dominante7.
Neutropenia congénita asociada con
síndromes genéticos Disgenesia reticular

En ellas la neutropenia puede presentarse desde Es una enfermedad poco frecuente originada por
el diagnóstico o aparecer durante su evolución. la ausencia de la célula comprometida en la dife-
renciación mielo-linfoide. Se caracteriza por neu-
Síndrome de tropenia grave asociada con linfopenia que apa-
Shwachman-Diamond-Oski rece desde el nacimiento. La médula ósea y los
órganos linfoides (ganglio, amígdalas, placas de
El síndrome de Shwachman-Diamond-Oski (SSD) Peyer, bazo y timo) muestran una ausencia de cé-
está asociado a 3 anomalías fundamentales: in- lulas mieloides y linfoides. El riesgo de infección
bacteriana y viral, de evolución fatal, es muy ele-

- de progenitores hematopoyéticos.
-
-
herencia parece ser autosómica recesiva. Se han penia en algún momento de su evolución. La
encontrado 2 mutaciones en un gen del cromo- ocurrencia de infecciones es variable, así como
soma 7 que están presentes en el 90 % de los su gravedad. Estas entidades incluyen: hipoga-
pacientes estudiados7. maglobulinemia ligada al cromosoma X, ataxia
telangiectasia, enfermedad de Chediak-Higashi,
Las alteraciones hematológicas suelen llevar a la síndrome de Wiskott-Aldrich y enfermedad de
muerte. El 80% de los pacientes desarrolla una Griscelli. El trasplante de progenitores hemato-
poyéticos es el único tratamiento efectivo en la
anemia leve, del 10 al 65 % presentan pancitope- mayoría de estas enfermedades.
nia. La médula ósea generalmente se encuentra
hipoplásica. La presentación clínica es variable, Evaluación del paciente con fiebre y
incluye infecciones y esteatorrea, debida a dis- neutropenia
función pancreática.

Disqueratosis congénita descompensa al sistema inmunológico con una

gravedad variable; en algunos casos, hasta la
Es una enfermedad hereditaria que se trasmite más inofensiva de las gripes puede tener com-
con carácter recesivo ligado al cromosoma X, se plicaciones, especialmente en pacientes que han
presentado neutropenia reciente o grave.
las mucosas e hiperpigmentación cutánea. La
neutropenia es expresión de hipoplasia medular, -

17
 Riesgo alto Riesgo bajo

• Proteína C reactiva mayor que 90mg/L • Ausencia de factores de riesgo alto

• Hipotensión arterial • Conteo plaquetario menor que 50.000/mL
• LLA en recaída • Menos de 7 días desde la última quimioterapia
• LMA
• Linfoma no Hodgkin B o de células grandes
• Neuroblastoma etapa IV
• Recaída de tumores sólidos
• Conteo de llaquetas menor que 50.000 + intervalo
entre quimioterapia y fiebre menor que 7 días
Tabla 1. Criterios de riesgo de infecciones bacterianas invasoras en pacientes con neutropenia y fiebre2

dro de neutropenia grave, es decir un conteo 2. Núñez Quintana, Aramís y cols Neutropenias congénitas,
Ciudad de la Habana, Instituto de Hematología e Inmunolo-
absoluto de neutrófilos (CAN) menor que 500,
gía, ene.-abr. 2004 Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter
asociado a fiebre con una medición de la tem- 20:(1)
peratura axilar mayor o igual a 38,5º C o con dos 3. Santolaya de P, María Elena. Neutropenia febril en el niño
con cáncer. Conceptos actuales sobre criterios de riesgo y
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Acute Myeloid Leukemia Preceded by Severe Congenital Neu-
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18
 Curso de Actualización en Medicina Interna

El paciente que sangra sin cada de la coagulación; las plaquetas cumplen

razón aparente una función determinante como estructura del ta-
pón plaquetario primario además de liberar sero-
tonina, ADP y factor III plaquetario que participa
Un vistazo a las en la activación de la protrombina y los factores
alteraciones de la hemostasia plasmáticos de la coagulación responden al co-
lágeno expuesto y ejercen una función primordial
Para el médico general puede ser habitual tratar para el buen funcionamiento del sistema.
los problemas asociados a las alteraciones he-
matológicas de la serie de células rojas o blan- Todo empieza con el daño vascular que genera
cas, mientras que existe mayor confusión frente a las reacciones de las clásicas vías extrínseca e
las alteraciones de la coagulación, que involucran intrínseca de la coagulación y un fenómeno de
a las plaquetas y a múltiples factores séricos. El vasoconstricción, no menos importante, que fa-

pocos exámenes, se podrá lograr un enfoque elementos requeridos para la formación del trom-
acertado de la patología, de acuerdo con las ca- bo y no sean barridos por el torrente sanguíneo y
racterísticas particulares de cada paciente. alejados del lugar de la lesión.

El sangrado es un signo de alarma para la población Algunos de los factores de la coagulación se

general; el médico sabe, en cambio, que habrá al- han designado con números romanos exclusiva-
gunos que sólo requerirán una mínima intervención mente y otros reciben tanto nombres particula-
para solucionar su problema y que, por el contrario, res como números, de este modo encontramos
otros demandarán medidas urgentes que eviten el que el factor IV hace referencia al calcio, el III a
choque hipovolémico y la muerte. De todas mane- la tromboplastina tisular, el II a la protrombina y
ras, tanto el paciente como sus familiares requieren
la comunicación oportuna con el profesional sobre responden al colágeno expuesto de la pared vas-
sus impresiones, traducidas a un lenguaje cotidia- cular lesionada e inician la vía intrínseca.
no. Esto tiene efectos increíbles sobre ellos al pro-
porcionarles seguridad y tranquilidad, además de La fisiología de la coagulación
apoyo para soportar los peores eventos.
Para iniciar la vía intrínseca se activan en forma
Fuera del ambiente del servicio de urgencias, es de cascada los factores XII, XI, IX y VIII; pasan
de sus formas inactivas a las activas. El factor
del sistema de coagulación sanguínea, la cual se XII (o factor de Hageman), el cininógeno de alto
hace cada vez más compleja y se añaden nue- peso molecular y la calicreína activada por el pro-
vas substancias intermediarias o subclases a las pio factor XII activado, forman un complejo con
ya conocidas. Sin embargo, un análisis juicioso el colágeno vascular expuesto. Posteriormente,
debe comenzar por lo más general. Cuando se el calcio necesario para la activación del factor
presenta un sangrado excesivo, tenemos que IX, se une con el mismo factor IX, ya activado,
considerar tres posibles protagonistas: los vasos el factor VIII y el factor III plaquetario para con-
sanguíneos, cuya integridad asegura la perma- formar una sistema capaz de activar el factor X.
nencia de la sangre en su interior y cuyo trauma Allí acaba esta vía y empieza la vía común que es
juega un rol importante en la iniciación de la cas- compartida con la vía extrínseca.

19
 Vaso lesionado 1. Vasoconstricción 3. Coagulación
2. Agregado plaquetario Fibrinogeno

Protrombina Trombina Fibrina

(activa)
Factor X

Factor XII
Factor VIII
Tromboplastina Factor VII

Factor IX Fibrina estable

Factor XII Factor XI

Coágulo

Figura 1. Cascada de la coagulación

La vía extrínseca también logra activar el factor X; bina convierte el fibrinógeno en fibrina que forma
para lograrlo, empieza un proceso que se inicia el coágulo laxo con las plaquetas. Para que el
gracias a una proteína llamada tromboplastina coágulo se vuelva firme, es necesaria la partici-
tisular que se agrega al factor VII, en segundos pación del factor XIII, activado por la trombina.
conforman un compuesto capaz de activar al fac-
tor X, lo que logra la vía intrínseca en un tiem- La fibrina que resulta a partir del fibrinógeno for-
po mucho más largo. Si falla la vía extrínseca, la ma hebras en las que van quedando atrapadas
coagulación se logrará satisfactoriamente pero células sanguíneas y plaquetas que pierden su
requerirá más tiempo. En el ámbito clínico, las forma circular y se tornan espinosas, se aglutinan
manifestaciones se producen cuando la pérdida en la pared del vaso roto y comienzan a sellar
de sangre es abundante; si el paciente que no ha la herida. Al romperse la pared del vaso sanguí-
sufrido traumas significativos, podrá desconocer neo, una serie de reacciones activan las plaque-
su condición ya que con una herida trivial, el sis- tas para que puedan sellar la herida. El factor von
tema responderá de todas formas y no solicitará Willebrand funciona como “pegamento’’ que ad-
una consulta ni un examen de laboratorio. hiere las plaquetas a las paredes del vaso; esta
proteína plasmática es producida por las células
A partir del factor X activado se forma la pro- de las paredes de los vasos.
trombinasa que es un complejo constituido por el
mismo factor X activado al que se le han sumado La trombina convierte el fibrinógeno, factor so-
el calcio, el factor V y el factor III plaquetario para luble coagulante de la sangre, en largas hebras
transformar la protrombina en trombina. La trom- de fibrina insoluble que parten en forma de ra-

20
 Curso de Actualización en Medicina Interna

yos desde las plaquetas agrupadas y forman una

red que atrapa más plaquetas y células sanguí- revisión cuidadosa de la historia clínica. El sín-
drome purpúrico se debe a fallas de la estructu-
el volumen del coágulo y ayudan a conservarlo
en su lugar para mantener selladas las paredes plaquetas. El sangrado por defecto plaquetario
del vaso.
la piel y las mucosas, aparece inmediatamente
Aclarando el Diagnóstico después del trauma o de la cirugía y se controla
fácil y rápidamente con medidas locales. Por el
CCualquier anomalía en alguna parte del proce- contrario, el sangrado por defectos de la coagu-
so hemostático puede causar problemas. Los lación se presenta generalmente en los tejidos
vasos sanguíneos pueden ser frágiles y lesio- subcutáneos profundos, en los músculos, en las
narse con facilidad o no reaccionar con la va- articulaciones y en las cavidades corporales y
soconstricción y la liberación de sustancias que aparece después de horas o días. (Tabla. 1)
les corresponde. También resulta determinante
la cantidad de plaquetas; si éstas no funcionan
normalmente o si uno de los factores de la coa-
gulación es anormal o está ausente, los resulta- Mientras algunos trastornos son adquiridos des-
pués de haber tenido un funcionamiento normal
Cuando la coagulación es anormal, aun una he- del sistema coagulatorio, en otros, como en el
rida leve de un vaso sanguíneo puede ocasionar -
una pérdida de sangre importante. dentes personales y familiares que permiten
sospecharlas desde el principio. Las alteracio-
nes adquiridas de la coagulación dependientes

En primera instancia, el médico debe intentar siempre complicaciones de un proceso patoló-

diferenciar las púrpuras de los trastornos hemo- gico primario o consecutivo a la terapia del mis-

Diferencias en las manifestaciones clínicas de los trastornos de origen primario y secundario

Hemostasia primaria (defecto Hemostasia secundaria

plaquetario) (proteínas plasmáticas)

Aparición de hemorragia Inmediata Diferida: horas o días

tras un traumatismo

Sitios de sangrado Superficiales: piel, mucosa, nariz; Profundo: articulaciones, músculo,

aparatos digestivo y genitourinario retroperitoneo.

Signos físicos Petequias, equimosis Hematomas, hemartrosis

Antecedente familiar Autosómico dominante Autosómico o ligado al cromosoma X

Respuesta al tratamiento Inmediata; medidas locales eficaces Requiere un tratamiento sistémico

sostenido

Tabla 1.

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 mo, mientras que los desórdenes hereditarios factores VIII y IX, es decir, a los cuadros de hemo-
son los causantes de la patología. Así mismo, filia. El déficit del factor VIII o hemofilia A es el más
los trastornos adquiridos se suelen caracterizar frecuente, con una incidencia aproximada de 1
por defectos hemostáticos múltiples y cambian- en 10.000 en personas de raza blanca. Se hereda
tes, en vez de los defectos aislados y relativa- ligada al cromosoma X y es de carácter recesivo,
mente constantes encontrados en los cuadros por este motivo se manifiesta fundamentalmente
congénitos. Prácticamente todos los factores en hombres. La hemofilia B corresponde a la ca-
plasmáticos de la coagulación pueden presentar rencia del factor IX, es mucho menos frecuente
defectos hereditarios, pero sólo algunos tienen que la anterior, presenta un patrón de herencia
importancia clínica, ya sea por su frecuencia o idéntico y un cuadro clínico similar.
gravedad. En todos estos trastornos heredita-
rios, con excepción de la enfermedad de von La enfermedad de von Willebrand, incluso más
Willebrand, la alteración corresponde a un sólo frecuente que las hemofilias, no tiene limitación
factor deficitario mientras que en los eventos de sexo y se transmite por herencia autonómica
adquiridos se observan múltiples deficiencias, dominante. Sus principales signos son el san-
por lo cual el diagnóstico y el tratamiento pue- grado de las mucosas nasal y gástrica y, en las
den ser más complejos. mujeres, las menorragias. Los sangrados por
extracciones dentarias son variables. Su pato-
Las perturbaciones más importantes en los fac- genia es mucho más compleja, al déficit del fac-
tores de la coagulación se suelen descubrir en la tor VIII se agrega una carencia de cierto factor
infancia y corresponden a las deficiencias de los plasmático proteico necesario para la actividad

Figura 2. El coágulo se forma cuando quedan atrapadas plaquetas y células sanguíneas blancas y rojas entre las fibras.

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 Curso de Actualización en Medicina Interna

del factor VIII y para la normal adhesividad pla- Dentro de las patologías adquiridas que invo-
lucran a los factores de la coagulación deben
casi siempre, prolongación constante del tiem- considerarse la enfermedad hepática grave, la
po de sangría estandarizado. Sin embargo, se -
presenta con mayor frecuencia en las razas an- ciencia renal grave aguda o crónica. No podemos
glosajonas. olvidar la enfermedad hemorrágica del recién na-

- y cede tras la administración de ésta. De extraña

sentar manifestaciones antes del primer año de presentación, pero dentro de las posibilidades,
vida. Tras el alcance de la bipedestación y con hay que considerar la famosa diátesis hemorrá-
la deambulación empiezan los problemas, en los gica que puede aparecer con cualquier proceso
peores casos se observan hemartrosis en las ro-
dillas o sangrados secundarios a intervenciones o adultos, en los que se encuentran solamente
quirúrgicas como la sección del frenillo sublingual datos alterados en los resultados de laboratorio,
- como en la leucemia aguda o crónica o en los
linfomas.
o cuando no se ha presentado la ocasión de un
traumatismo importante, una extracción dentaria El hígado y el riñón son órganos en los que hay
puede constituir esa primera oportunidad para que pensar cuando el sangrado se presenta por
observar una hemorragia de larga duración o di- primera vez en un paciente con una enfermedad
fícil control. de base. En el caso del hígado, por tratarse del

Relación entre los trastornos hemostáticos secundarios y las anormalidades en las pruebas de coagulación

Tiempo parcial de Tromboplastina prolongado Sin hemorragia clínica: factor XII, cininógeno de alto peso
TPT molecular, precalicreína.
Hemorragia leve o poco frecuente: factor XI
Hemorragia frecuente o intensa: factores VIII y IX

Tiempo de protrombina prolongado Deficiencia de factor VII

TP Deficiencia de vitamina K: precoz
Ingestión del anticoagulante warfarina

TPT y TP prolongados Deficiencia de factor II, V o III

Deficiencia de vitamina K: tardío
Ingestión del anticoagulante warfarina

Tiempo de trom-bina prolongado TT (tiempo Hemorragia leve o poco frecuente: afibrinogenemia

de sangrado estándar) Hemorragia frecuente o intensa: disfibrinogenemia
Inhibidores del tipo heparina o administración de heparina

TP o TPT prolongado no corregido con plasma Síndromes específicos o inespecíficos

normal

Solubilidad del coágulo en úrea Deficiencia de factor XIII

Inhibidores o enlaces cruzados defectuosos

Lisis rápida del coágulo Inhibidor de alfa2 plasmina

Tabla 2.

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 órgano donde son sintetizados la mayoría de los factor VIII entre el 2% y el 5% tendrán una enfer-
factores de la coagulación y donde son elimina- medad moderada; una presión sostenida sobre
dos las substancias coagulantes activas y los el sitio de sangrado será suficiente en muchos
activadores del plasminógeno. En el caso de la casos. Las personas con actividad mayor que
hepatitis fulminante la insuficiencia hemostática el 5% sólo presentarán sangrados significativos
es notoria y puede llegar incluso a la coagulación ante traumas mayores.
intravascular diseminada; la magnitud de las al-
teraciones de los resultados de laboratorio sirven La mayoría de pacientes con enfermedad de von
para predecir la gravedad del comportamiento del Willebrand nunca requiere tratamiento; en casos
cuadro. En la insuficiencia crónica puede existir, de hemorragia excesiva se puede transfundir el
además, trombocitopenia, a menudo relacionada factor. Para las formas leves, la administración de
con hiperesplenismo y también hiperfibrinólisis. desmopresina sirve para aumentar la síntesis del
En el caso del riñón, la pérdida de proteínas que factor, de manera que se puedan tolerar cirugías
acompaña a la insuficiencia renal involucra a los y extracciones dentarias.
factores de la coagulación.
La púrpura alérgica o enfermedad de Henoch-
Los procesos infecciosos que se pueden acom- Schönlein es una enfermedad de extraña apa-
pañar de sangrados significativos son la infec- rición. Afecta principalmente a niños pero no es
ción por meningococo, la varicela, la escarlatina, excepcional en jóvenes o adultos. Suele comenzar
el sarampión y los estados sépticos. La púrpura después de una infección de las vías respiratorias,
es la manifestación central, considerada como la pero también puede producirse por el uso de cier-
aparición de petequias y hematomas en toda la tos fármacos. Esta enfermedad puede aparecer
superficie corporal. La púrpura puede ser trom- de forma repentina y persistir durante un período
bocitopénica o no trombocitopénica. Las infec- breve o bien desarrollarse de forma gradual y pro-
ciones, especialmente las virales pueden causar longarse durante largo tiempo. Los vasos que se
daño plaquetario directo, afectar la producción encuentran en la piel, las articulaciones, el apa-
plaquetaria o lesionar las paredes de los vasos rato gastrointestinal o los riñones se inflaman y
sanguíneos, lo cual mostrará un conteo plaque- sangran. Las alteraciones de la función renal re-
tario normal. quieren biopsia para confirmar el diagnóstico y el
tratamiento se fundamenta en corticoides como
Consideraciones a sobre prednisolona que contribuyen a disminuir el dolor
enfermedades particulares articular y la inflamación. Medicamentos inmuno-
supresores como la azatioprina o la ciclofosfamida
Los pacientes con hemofilia A pueden presen- se utilizan sin que sea clara su efectividad.
tar distintos grados de actividad del factor VIII,
así que solo aquellos que presenten una funcio- En personas mayores pueden aparecer magulla-
nalidad menor al 2% de lo normal presentarán duras en el dorso de las manos y los antebrazos,
síntomas frecuente y demandarán un tratamiento las cuales se han relacionado con la acción de
continuo de administración del factor. La nece- la exposición a la luz solar y se conocen con el
sidad de recibir múltiples elementos sanguíneos nombre de púrpura senil.
los coloca en una situación de alto riesgo para
la adquisición de infecciones, como la infección Algunos medicamentos causan alteraciones de
por VIH. Los que cuentan con una actividad del la coagulación sanguínea, de hecho, es el efecto

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 Curso de Actualizacion en Medicina Interna

que se busca con la tradicional dosis diaria de estos trastornos es necesario obtener los ante-
ácido acetilsalicílico en los pacientes con enfer- cedentes y practicar una exploración física de
medad coronaria. Sin embargo, la disminución de manera cuidadosa y completa, así como efectuar
la capacidad de coagulación puede presentarse cuatro pruebas sencillas a partir de las cuales
también de manera rápida y acentuada como re- se decidirá la continuación de la exploración o
sultado de una reacción alérgica. En tal caso, la la iniciación del tratamiento. Estas deben incluir
suspensión de la administración del medicamen- el tiempo parcial de tromboplastina, el tiempo de
to de manera inmediata está indicada, al igual fibrinógeno (o de trombina), tiempo de sangrado
que el tratamiento de la respuesta inmunológica y el conteo de plaquetas. Con estos cuatro da-
con corticosteroides, según el caso. tos, es posible establecer una conducta. En los
lactantes es apropiado hacer una valoración de
En la sangre encontramos entre 150.000 a 350.000 la prueba de solubilidad del coágulo por deficien-
plaquetas por microlitro. El sangrado anormal se cia del factor XIII. El síndrome del niño maltratado
presenta con una cantidad de plaquetas inferior a se pasa por alto en muchas ocasiones; hay que
30.000 por microlitro, aunque en general los pro- recordar su presencia en todo tipo de familias.
blemas no se observan hasta que disminuye por El tiempo de sangrado prolongado se relaciona
debajo de 10.000 por microlitro. Muchas enfer- con piel laxa y articulaciones hipermóviles con el
medades reducen el número de plaquetas, pero síndrome de Ehlers–Danlos cuyo diagnóstico se
a menudo no se detecta una causa específica. basa en los datos clínicos.
Las cuatro razones principales que producen una
disminución en la cantidad de plaquetas son una Referencias
producción insuficiente en la médula ósea, el se-
cuestro de las plaquetas por un bazo agrandado, 1. High KA, Margaritis P, Advances in gene therapy using fac-
tor VIIa in hemophilia. Semin Hematol. 2006 Jan;43(1 Suppl
el incremento de su uso o de su destrucción y, 1):S101-4.
finalmente, su dilución en la sangre. 2. Fukao, Hideharu. Antithrombotic Regulation in Human En-
dothelial Cells by Fibrinolytic Factors Semin Thromb Hemost
2000; Volume 26: 033-038.
En el análisis médico la presencia de fiebre acom- 3. White GC 2nd. Congenital and acquired platelet disorders:
pañada de trombocitopenia orientará el diagnós- current dilemmas and treatment strategies. Semin Hematol.
tico hacia la presencia de una infección, una en- 2006 Jan;43(1 Suppl 1):S37-41.
4. Hamon M. [Mechanism of thrombosis: physiopathology,
fermedad autoinmune como el lupus eritematoso role of thrombin and its inhibition by modern therapies] Arch
sistémico o bien una púrpura trombótica trombo- Mal Coeur Vaiss. 2006 Feb;99 Spec no.3:5-9.
citopénica, en la cual se forman repentinamente 5. Lusher JM Milestones in hemophilia and concepts in future
clinical trial design. Semin Hematol. 2006 Jan;43(1 Suppl 1):
coágulos pequeños por todo el organismo. Pero S84-7.
la presencia de fiebre no es habitual cuando la 6. Ozaki, Yukio Platelet Activation Mediated through Mem-
causa es la trombocitopenia idiopática o el uso brane Glycoproteins: Involvement of Tyrosine Kinases Semin
Thromb Hemost 2000; Volume 26: 047-052
de fármacos. Un bazo agrandado, que se puede 7. Murrin RJ, Murray JA. Thrombotic thrombocytopenic pur-
detectar en la palpación abdominal, sugiere que pura: aetiology, pathophysiology and treatment. Blood Rev.
el bazo atrapa las plaquetas y que la trombocito- 2006 Jan;20(1):51-60.
penia es producto de un trastorno que ocasiona 8. Federici AB. Acquired von Willebrand syndrome: an un-
derdiagnosed and misdiagnosed bleeding complication in
un agrandamiento del bazo. patients with lymphoproliferative and myeloproliferative disor-
ders. Semin Hematol. 2006 Jan;43(1 Suppl 1):S48-58.
A manera de conclusión, quiero subrayar que
para el diagnóstico correcto de cualquiera de

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 Cuestionario

1. ¿Cuáles son los grupos con mayor riesgo de presentar anemia ferropénica y cómo se prevendría
en ellos dicho trastorno?

2. ¿Por qué no es posible absorber adecuadamente la vitamina B 12, a pesar de estar presente en la
dieta, en los pacientes con anemia megaloblástica?

3. ¿Qué diferencia hay en el pronóstico de un paciente con leucemia linfocítica aguda si es niño o si
es adulto?

4. ¿En qué consiste la inmunoterapia en el tratamiento de las enfermedades mielodisplásicas?

5. ¿Cuál es la principal causa de neutropenia y por qué se produce?

6. ¿Cuál es la medida que ha demostrado mayor reducción de mortalidad en el tratamiento de los

pacientes neutropénicos?

7. ¿Qué diferencias clínicas se presentan entre los trastornos hemorrágicos de origen plaquetario
(primario) y plasmático (secundario)?

8. ¿Cuáles son los cuatro datos de laboratorio indispensables para tomar decisiones terapéuticas
frente a un trastorno en la coagulación?

Datos personales
1) Nombre

2) Dirección

3) E-mail

3) Teléfono(s)

4) Ciudad

Este cuestionario debe ser respondido y enviado (impreso) a MEDINFES INTERNACIONAL

Cll. 168 No. 60-50 Bogotá, D.C. Tels.: 5273370 - 313 8027291
E-mail: [email protected] / [email protected]
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