UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de psicología
CASO Andres
Por:
Calcina Yaurima John Josias
Jara Jara Walter Luigui
Profesor: Carlos Galarcio Periña
Lima, 2021
INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres : André
Edad : 38 años
Fecha de Nacimiento : 23/02/1973
Lugar de Nacimiento : Ayacucho
Procedencia : El Agustino
Estado Civil : Soltero
Nº de hermanos : 3 hermanos
Grado de instrucción : Primaria completa
Ocupación : Trabaja en construcciones
Domicilio : Lima
Informantes : Directo
Fecha de evaluación : 22/05/2021
Evaluado por : Est. John Josias Calcina Yaurima
Est.Walter Luigui Jara Jara
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere que en los días que no hay nada que hacer se siente desmotivado
mencionando: “Me encuentro solo, ya no quiero esta vida, solo me ha traído
problemas, más meto a pata, más hago sufrir a mi madre”
III. OBSERVACIONES
Descripción física:
Paciente de contextura semi-delgado, con rotreo ovalado y tez trigueña con
cabello de color oscuro con trenzas, ojos pardos oscuros, Paciente viste ropa
acorde a la estación mostrando un adecuado aliño y aseo personal; existe
adecuada proporción entre las partes del rostro respecto a la cara y entre la
extremidades superiores e inferiores respecto al cuerpo.
Descripción de conducta
Durante la entrevista el evaluado, se mantuvo sentado, así también, denota
un lenguaje fluido y espontáneo, evidencia un tono de voz adecuado, así
mismo cuando se sentía incómodo expresaba ligeras risas, durante la
entrevista mantuvo contacto visual
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IV. HISTORIA PERSONAL
1. INFANCIA Y NIÑEZ
El evaluado nació en un pueblito de Ayacucho, aunque rápidamente
viajo Lima por motivos de trabajo de sus padres
2. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
Empezó su vida académica en el Agustino, no recuerda cómo fue su
primaria, solamente su secundaria y fue ahí donde conoció el alcohol y el
cannabis
3. TRABAJO
Desde los 19 años trabaja en al área de construcción
4. CAMBIOS DE RESIDENCIA
El paciente no realizó ningún cambio de residencia, solo cuando nació
que se trasladaron desde Ayacucho a Lima
5. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
El paciente menciona que tubo algunos accidentes en su trabajo, pero
nada grave, pero su doctor le menciono hace algunos meses que parece
una hepatitis alcohólica por su consumo excesivo
6. VIDA SEXUAL
No llega acordarse de sus novias, pero solo se acuerda cuando consumía
marihuana y alcohol.
7. HÁBITOS E INTERESES.
El referido comenta que en sus momentos libres donde mira tv y
mientras esta con una cerveza en la mano
8. HISTORIA FAMILIAR
Padre y madre analfabetos, prevenientes de provincia. El padre
consumidor de alcohol. Relación de pareja complica con problemas
frecuentes. Relación conflictiva con el hermano menor.
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INFORME NEUROPSICOLÓGICO
V. TECNICAS Y PRUEBAS APLICADAS
Entrevista Psicológica
INSTRUMENTO DE MEDICION - El instrumento – AUDIT
Test de reloj
VI. RESULTADOS
1. Instrumento de medición - el instrumento – AUDIT
El paciente luego de haber respondido satisfactoriamente el presente
cuestionario nos manifiesta ciertas realidades de su situación actual.
Su problema con el alcohol a pesar de seguir un proceso de rehabilitación no
ha tenido un buen progreso, ha tenido varias recaídas y la familia
prácticamente ha perdido el control de la situación. Los médicos del centro
que tratan al paciente han optado por seguir reforzando su aspecto social,
tienen por ahora más confianza en dejar que el circulo social del paciente
ayude a su proceso de recuperación.
2. Test de Reloj
Se aplico el test del reloj al paciente para hacer una evaluación
neuropsicológica, su dibujo no es muy esférico o asimétrico, los números
están colocados en un orden correcto, pero al igual que el dibujo tienen
algunas deformaciones, no son simétricos, algunos de ellos son un poco más
grandes, las manecillas no son rectas, el paciente resalto muchas veces
ambas manecillas, son de diferentes tamaños, no se encuentran juntas ni
centradas. el paciente alcanza un nivel de eficacia de 8 puntos, lo que
significa que actualmente el paciente producto del alcoholismo no está
desarrollando vestigios de Alzheimer, esto realizo por la sospecha de la falta
de conciencia de sus actos que manifiesta el paciente en determinadas
circunstancias luego de regresar de su consumo de alcohol.
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VII. DIAGNOSTICO
F60. 31 trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de
tipo límite.
Eje II: F10.0 Alcoholismo agudo
Eje III: F12.1 Abuso de cannabis sin complicaciones
Eje IV: K70.1 hepatitis alcohólica
VIII. RECOMENDACIONES
Terapia conductual
Terapia Familiar
Terapia Social
Intervención Psicológica
IX. PLAN DE INTERVENCION
Sesión Trabajo terapéutico Logros, dificultades, novedades.
Entrevista inicial (Historia y Profundización en el problema motivo de consulta
características del problema) y su impacto
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Alianza terapéutica
Explicación del modelo
Historia del problema Identificación Identificación de las unidades de aproximación a
2 del inicio del problema depresión y necesidad de aceptación
Análisis funcional. Historia personal Reconocimiento otras variables importantes de la
3 y familiar. historia que facilitan la formulación del problema.
Identificación de pensamientos Emergen gran cantidad de síntomas relacionados
automáticos dependencia al alcohol, como esta afecta su
4 calidad de vida para lograr tomar conciencia del
Identificación de emociones y
problema
síntomas físicos asociados a la
ansiedad por beber.
Identificaciones de otras Según la Teoría de la Elección Conductual, el uso
preocupaciones y su impacto del alcoholo o drogas en el individuo se mantendrá
emocional mientras las ganancias por su consumo sean
superiores a las pérdidas producidas. Por lo tanto,
5 Psicoeducación 5
debemos lograr que el evalué lo que está
Búsqueda de la motivación para perdiendo por su consumo.
dejar el consumo de alcohol y las
drogas
Balance Decisional Debemos lograr ayuda a él pacientes a fortalecer sus
razones de cambio preguntando sobre ejemplos
El terapeuta da la instrucción de que
específicos, por qué cada una de las razones que
copien en su cuaderno o en hojas
expuso son importantes, retome la información
blancas el siguiente esquema. Dibujen
obtenida del ejercicio “Balance Decisional”
una tabla de dos por dos con los
6 siguientes encabezados: “Cambiar mi
consumo” y “Continuar con mi
consumo” en la parte superior y en la
parte inferior: “Beneficios de cambiar
mi consumo”, “Costos de cambiar mi
consumo.
Comente que a partir del ejercicio “Balance Decisional” Establecer una meta es como crear un mapa que
establecerán su meta por escrito ya que al hacerlo de esta ayude a tener un sentido de dirección, saber a dónde
manera aumenta la probabilidad de que la información les se quiere llegar. Por lo tanto, las metas son las
resulte útil7 el resto del tratamiento. Para ello puede acciones diarias que dan sentido a nuestra vida, es
indicarles que anoten en su cuaderno la siguiente decir, lo que queremos lograr en diferentes áreas de la
información de acuerdo al Ejercicio “Estableciendo mi meta” vida cotidiana.
y establecer metas a corto plazo y que sean sencillas.
Regla de disposición al cambio Debemos indagar las razones por las que no considera
Posterior a la firma del establecimiento importante realizar el cambio, y ayúdele a identificar
8 de etas es importante que el paciente las ventajas que puede obtener sí inicia un cambio por
conozca qué tan dispuesto está para pequeño que este parezca.
alcanzar sus metas.
Regla de seguridad o confianza A Enfatice paciente que el responder los ejercicios
continuación favorezca la exploración anteriores les permitirá identificar con mayor certeza
de qué tan seguros o confiados se la disposición que debe tener hacia el cambio y la
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sienten el paciente de lograr la meta seguridad o confianza que tienen para alcanzar su
establecida. meta o, en su caso, poder planear estrategias para
alcanzarlas en caso de no estar muy seguro de hacerlo.
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Toma de decisiones y solución Dificultad para realizar los registros en casa
de problemas Evitación cognitiva “No se cómo” al
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momento de buscar soluciones alternativas
para compartir actividades agradable juntos.
Debate de creencias
Reestructuración emocional Finalmente puede expresar a su esposa lo
Silla vacía (Esposa) mucho que le apena haber desperdiciado
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tanto tiempo en actividades fuera de casa y no
tener tiempo de calidad con ella.
Asertividad – Identificación y Manifiesta dificultad para expresar en la
Expresión de emociones realidad como él se sentía en la relación,
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inseguro y desconfiado. Pero que eso a
logrado cambiarlo .
21 Toma de conciencia de los riesgos A partir de la experiencia del accidente se
de trabajar bajo los efectos de busco que el paciente reflexione que puso
sustancias. en riesgo su vida y que no debe estar en
una situación similar nuevamente.
22 Pro y contras del efecto en su Debido a que presenta hepatitis alcohólica
salud y en su desenvolviendo el paciente esta tomando conciencia las
laboral. jornadas laborales que pierde cuando
consume y como esto perjudica a su
familia.
23 Identificación de las situaciones en El paciente fue capaz de reconocer que su
su entorno laboral que contribuían consumo se debía a la búsqueda de
en su adicción. aceptación y valoración por sus
compañeros.
24 Validar la importancia del modelo El paciente fue capaz de reflexionar que el
que es para próximas consumo inicio cuando era muy joven
generaciones debido a que su papá bebía y que el
buscaba a través del alcohol establecer un
vinculo con el. Lo cual ahora es capaz de
identificar como inadecuado-
25 Se reflexiono sobre la importancia Se considera necesario de evitar el
de tener un entorno laboral que contacto con un entorno
no refuerce sus conductas
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26 Psicoeducación sobre la El paciente identifica el entorno que
importancia de entorno social contribuye y alienta su consumo y asume el
compromiso de apartarse, y encontrar
actividades sociales que le generen
satisfacción.
27 Sesión de seguimiento y El paciente aun asume compromisos, analiza
mantenimiento de herramienta su conducta y refuerza sus motivadores para
aprendidas a nivel personal evitar consumir.
28 Sesión de seguimiento y El paciente ha logrado es asertivo con su
mantenimiento de herramienta pareja y han trabajado en relación de pareja
aprendidas a nivel familiar reflexionando sobre como su consumo
interfería en su convivencia.
29 Sesión de seguimiento y Refiere que este es el área que mayor
mantenimiento de herramienta dificulta tiene para manejar, ya que por su
aprendidas a nivel contexto social trabajo, aun esta rodeado de personas que
lo han hecho tener recaídas. Pero que
continua esforzándose.
30 Sesión de seguimiento y Se observa que tiene un fuerte compromiso
mantenimiento de herramienta con poder controlar sus adiciones y que el
aprendidas a nivel integral reconoce los cambios positivos que ha
logrado en su calidad de vida, salud y en su
desarrollo laboral.
