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 © Universidad de Antioquia
Edición N°38. Febrero 2022 / Medellín
Periodicidad anual
Departamento de Pediatría y Puericultura
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
PBX: 219 24 80
Correo electrónico: [email protected]

Centro de Extensión
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
PBX: 219 6940
Correo electrónico: [email protected]

Edición
Diego Alejandro Espíndola Fernández
Laura Montoya Bouhot

Comité Organizador
XXXVIII CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA: SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS
Javier Orlando Contreras Ortiz - Jefe de Departamento
Lady Johanna Hernández Zapata - Coordinadora académica
Laura Montoya Bouhot - Residente y Coordinadora del Curso
Olga Juliana Cuellar Contreras - Docente Departamento
Javier Mauricio Sierra Abaunza - Docente Departamento
Lina María Montes Valdés - Jefe de residentes de Pediatría
Grupo de Residentes de Pediatría Universidad de Antioquia

Hecho en Colombia / Made in Colombia

Prohibida la reproducción sin autorización de la Universidad de Antioquia
ISSN: En trámite
El contenido de la obra corresponde al derecho de expresión de los autores y no compromete el
pensamiento institucional de la Universidad de Antioquia

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Prólogo
“El buen médico trata la enfermedad, el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad”
William Osler

El ejercicio de la medicina trae consigo retos que día a día cambian la perspectiva del profesional en formación, retos que nos
acercan a la realidad de esos seres a quienes dedicamos nuestro cuidado y nos enfrentan con situaciones que de una u otra
forma determinan el impacto que nuestras intervenciones tienen en ellos.

Este momento histórico, con la experiencia de la pandemia, nos ha llevado a cuestionar nuestro quehacer como profesionales
de la salud y nos ha obligado a crear herramientas que ayuden a la formación del resto de personal en salud, a las familias,
los padres, los educadores, los cuidadores y los demás individuos involucrados en el acompañamiento de los niños, niñas y
adolescentes. Lo que nos enfrenta a un gran reto, sacar a la medicina del lenguaje técnico y alejado para acercarla a la población
y hacer que cobre sentido su razón de ser: una profesión social, al servicio y disposición de la comunidad sin perder el criterio,
la solemnidad y el respeto por la misma.

Ahora estamos en la era de la reconvención, aprendiendo a vivir con patologías hasta ahora desconocidas, sin embargo,
el sinnúmero de patologías a las que se ve enfrentada la población pediátrica sigue siendo de alto interés tanto para los
avances en materia de abordaje integral, como de nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento; con lo que se tiene el deber
constante de actualizar nuestro conocimiento en temas tradicionales como VIH perinatal, osteomielitis, tamizaje neonatal de
cardiopatías congénitas, así como reiterar aspectos importantes en el desempeño de buenas prácticas clínicas acerca de reflujo
gastroesofágico, alertas en el neurodesarrollo, aspiración de cuerpo extraño y por supuesto, virar nuestra atención a temas
novedosos y controversiales como la adecuación de esfuerzos terapéuticos en neonatos periviables. Estos y muchos otros temas
esperamos sean de la mayor utilidad para todos ustedes, y el reflejo de nuestro esfuerzo como institución en el aporte a la
formación del personal en salud y la comunidad en general.

El Departamento de Pediatría de la Universidad de Antioquia, en cabeza de sus directivas, docentes y el grupo de residentes,
traemos a ustedes la XXXVIII versión del “Curso de actualización en pediatría: Saberes y argumentos compartidos”, con la firme
convicción de que será una herramienta que reúna el conocimiento más actualizado respecto a la atención y cuidado de nuestros
niños, niñas y adolescentes, y que permita al personal médico en formación, médicos y pediatras en ejercicio, ampliar su visión
en los diversos temas que aquí abordamos.

Lina María Montes Valdés

Jefe de residentes de pediatría
Universidad de Antioquia

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Tabla de Contenido
Capitulo 1. Accidente cerebrovascular en pediatría..................................................................................8
Capítulo 2. Puntos de buena práctica clínica: aspiración de cuerpo extraño.........................................19
Capítulo 3. Enfoque del niño con enuresis...............................................................................................24
Capítulo 4. Enfoque del niño con sangrado..............................................................................................30
Capítulo 5. Malnutrición en los primeros 6 meses de vida......................................................................38
Capítulo 6. Urgencias oncológicas en pediatría: abordaje práctico inicial.............................................45
Capítulo 7. VIH perinatal: Nuevas guías de práctica clínica 2021...........................................................55
Capítulo 8. Puntos de buena práctica clínica: Reflujo gastroesofágico..................................................61
Capítulo 9. Intoxicaciones frecuentes en pediatría..................................................................................66
Capítulo 10. Dermatitis del área del pañal...............................................................................................74
Capítulo 11. Tamizaje de cardiopatías congénitas críticas.....................................................................80
Capítulo 12. Diversidad de género en la infancia y adolescencia: el enfoque del pediatra...................87
Capítulo 13. Abordaje del paciente con parálisis flácida aguda.............................................................96
Capítulo 14. Abordaje del niño con talla baja patológica......................................................................104
Capítulo 15. Inicio de alimentación complementaria en dieta vegetariana/vegana............................115
Capítulo 16. Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica......................................................122
Capítulo 17. Consideraciones éticas en el límite de viabilidad.............................................................132
Capítulo 18. Osteomielitis aguda en pediatría........................................................................................138
Capítulo 19. Dilatación del tracto urinario en pediatría.........................................................................146
Capítulo 20. Aspectos prácticos del tratamiento con esteroides en los niños.....................................155
Capítulo 21. Transporte de pacientes pediátricos desde el primer nivel de atención .........................162

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 Capítulo 1

Accidente cerebrovascular en pediatría

Daniela Velásquez Marín

Residente de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Angélica Arteaga Arteaga

Especialista en Neurología Infantil, Docente del Departamento de Pediatría y Puericultura,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

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Accidente cerebrovascular en pediatría

Guía para el aprendizaje Introducción

¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? El accidente cerebrovascular (ACV) no tiene límites de edad,
puede ocurrir incluso en los más pequeños. Se define como
• Conceptos generales sobre vascularización del sistema el inicio agudo de signos y síntomas neurológicos atribuidos
nervioso central. a un infarto focal o hemorragia. El 30-50 % de niños con
• Examen físico neurológico pediátrico. un déficit neurológico agudo van a tener una etiología no
vascular, pero esto siempre se debe descartar. La mayoría
• Conceptos generales sobre anticoagulación en de los ensayos clínicos de buena calidad, principalmente
pediatría. en terapias de reperfusión, se han realizado en adultos,
Los objetivos de esta lectura serán: lo que genera grandes retos en el abordaje diagnóstico y
terapéutico de esta condición en pediatría.
• Enunciar las características generales (demográficas y
clínicas) del accidente cerebrovascular en pediatría. Es importante recordar que el impacto completo del ACV
sobre el cerebro en desarrollo de los niños se manifiesta con
• Distinguir las manifestaciones clínicas más frecuentes el paso del tiempo al incrementarse las demandas de las
que orientan hacia la posibilidad del diagnóstico de funciones neurocognitivas, en los roles escolares y sociales;
accidente cerebrovascular (ACV) en niños y adolescentes. y se espera que al menos la mitad de los sobrevivientes
tengan una discapacidad a largo plazo.
• Identificar los factores de riesgo para el accidente
cerebrovascular en la edad pediátrica. Clasificación
• Reconocer la utilidad y pertinencia de las diferentes El ACV se puede clasificar según la edad de presentación o
ayudas diagnósticas en la aproximación al diagnóstico de la causa subyacente (Figura 1).
ACV pediátrico.

• Identificar las pautas generales del tratamiento del

paciente pediátrico con accidente cerebrovascular.

Viñeta clínica
Paciente de 12 años, raza negra, con diagnóstico desde
los 7 meses de anemia de células falciformes (HbSS) con
múltiples hospitalizaciones por crisis dolorosas y síndrome
torácico agudo. Requería ayuda para realizar las tareas
diarias y tenía múltiples dificultades académicas. Con
pobre seguimiento ambulatorio por hematología y no se
había realizado previamente Doppler de arterias cerebrales.
Consultó por cefalea súbita intensa seguida de inconsciencia
y una convulsión generalizada de 10 minutos.

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 ACV perinatal Agudo

Desde las 28 semanas de Diagnóstico cerca al nacimiento.

Según la edad gestación hasta 28 días de vida
posnatal. Presunto
ACV infantil Infartos crónicos diagnosticados
de manera tardía.
Desde los 28 días de vida hasta
los 18 años.

ACV isquémico

Según la causa subyacente Arterial o venoso.

ACV hemorrágico

Figura 1. Clasificación del accidente cerebro vascular (ACV) pediátrico. Adaptada y realizada a partir de Ferriero et al.
Management of Stroke in Neonates and Children. Stroke 2019;50:e51–e96.

Cuando el déficit neurológico tiene una duración menor a recurrencia es mayor en los niños con arteriopatía y origen
24 horas se denomina accidente isquémico transitorio. cardioembólico, con reportes de recurrencias casi del 7 %
al mes y del 12 % al primer año.
Epidemiología
Manifestaciones clínicas
La incidencia anual del ACV perinatal e infantil varía entre 3
a 25 por cada 100.000 niños en los países desarrollados. Si bien el ACV se presenta clásicamente con un déficit
Se desconoce la incidencia en los países en desarrollo. El neurológico focal agudo como hemiplejía, alteraciones del
ACV perinatal es el más frecuente y ocurre en al menos habla o de la marcha; en pediatría, las manifestaciones
uno de cada 3.500 nacidos vivos, con una tasa combinada dependen en gran medida de la edad del niño y pueden ser
(isquémico y hemorrágico) hasta de 37 por 100.000 muy inespecíficas, principalmente en los recién nacidos y
nacidos vivos, y los más afectados son los prematuros. El lactantes. Las manifestaciones más frecuentes se describen
80 % son de origen isquémico arterial y la recurrencia es en la (Tabla 1).
muy baja porque los factores de riesgo están relacionados
con condiciones perinatales que se limitan generalmente a
esa edad y no van a progresar. El ACV infantil se distribuye
por partes iguales entre el isquémico y el hemorrágico,
y tiene un estimado de 1 a 2 casos por 100.000 niños
anualmente, es más frecuente en menores de 5 años, en
el sexo masculino y en niños asiáticos y de raza negra. El
mayor riesgo que tienen los niños de raza negra se puede
explicar por la enfermedad de células falciformes, que
aumenta considerablemente el riesgo de ACV (x200). La

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Accidente cerebrovascular en pediatría

ACV perinatal
Manifestaciones inespecíficas.
Signos y síntomas de encefalopatía como crisis focales motoras (94 % vs 17 % de los niños mayores),
letargo, irritabilidad, alteraciones en el tono, dificultades para la alimentación, apnea y alteraciones
neurológicas focales.
• Presunto ACV perinatal: Inicialmente asintomático y luego presentan retraso en el neurodesarrollo,
epilepsia y déficits motores (p. ej. hemiparesia).

ACV infantil

Isquémico Hemorrágico

• Hemiparesia y parálisis facial (67-90 %). • Cefalea (46-80 %).

• Afasia (20-50 %). • Náuseas y vómito (60 %).
• Cefalea (20-50 %) más común en lesiones • Convulsiones (20-40 %).
posteriores o de gran tamaño. • Hemiparesia o afasia (13-50 %).
• Deterioro del estado de consciencia (17-38 • Dolor cervical y deterioro del estado de
%). consciencia (50 %).
• Convulsiones (15-25 %), son más comunes
en <6 años.
• Alteraciones visuales (10-15 %).
• Ataxia (8-10 %).
• Síndrome de Horner doloroso.

Trombosis de senos venosos

Manifestaciones sutiles e inespecíficas.

Recién nacidos: letargo, irritabilidad y convulsiones (71 %)
Niños: signos de aumento de la presión intracraneal (cefalea, náuseas, vómito, letargo, parálisis
del VI par y diplopía), deterioro neurológico focal y convulsiones.
• Trombosis del seno cavernoso: proptosis unilateral y parálisis del III y VI par craneal.

Tabla 1. Manifestaciones del accidente cerebrovascular (ACV) pediátrico. Adaptada y realizada a partir de Ferriero et al.
Management of Stroke in Neonates and Children. Stroke 2019;50:e51–e96 y Kirton A et al. Paediatric stroke. Lancet Neurol.
2015 Jan;14(1):92-102.

ACV isquémico suele deberse a la ruptura de una placa

Factores de riesgo y etiología aterosclerótica o a una tromboembolia. Por el contrario,
en los niños, el ACV isquémico se debe principalmente
La patogenia del accidente cerebrovascular tanto isquémico a enfermedades cardiacas, vasculares o hematológicas
como hemorrágico difiere considerablemente en los predisponentes. En la Tabla 2 se detallan los factores de
niños en comparación con los adultos. En los adultos, el riesgo del ACV en pediatría.

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 ACV perinatal

Isquémico Hemorrágico

Multifactorial o idiopático. Transformación hemorrágica de un ACV

Factores de riesgo maternos: Autoinmunidad, isquémico arterial o venoso (35 %).
corioamnionitis, uso de cocaína, tratamientos Coagulopatías, congénitas (hemofilia
para infertilidad, émbolos placentarios, A/B, hipofibrinogenemia y deficiencia de
preeclampsia, oligoamnios y ruptura prematura otros factores) o adquiridas (enfermedad
de membranas ovales. hemorrágica del recién nacido).
Factores de riesgo fetales/neonatales: Trombocitopenia.
Cardiopatías congénitas (cortocircuito Lesión vascular estructural (5 %) como
de derecha a izquierda), deshidratación, aneurismas, malformación arteriovenosa,
hipoglicemia, infecciones (p. ej. meningitis, hemangiomas cavernosos.
sepsis con coagulación intravascular Trauma craneoencefálico.
diseminada), asfixia perinatal, policitemia, Postérmino, sufrimiento fetal.
hiperviscosidad y trastornos protrombóticos Mutaciones en COL4A1 y COL4A2.
hereditarios. Síndrome de telangiectasia hemorrágica
hereditaria.

ACV infantil

Isquémico Hemorrágico

Más del 50 % son multifactoriales y se El 10 % son idiopáticos.

presenta en niños previamente sanos y al Estructurales (75 %): aneurismas,
menos el 10 % son idiopáticos. malformación arteriovenosa (50 %), fístula
Cardiacos (30 %): cardiopatía congénita, arteriovenosa, malformación cavernosa,
procedimientos quirúrgicos, cateterismo tumores, enfermedad de moyamoya.
cardiaco, endocarditis y miocardiopatías Coagulopatías (10-30 %): Hereditarias (90
Arteriopatías extracraneales: disección % por hemofilia A/B, enfermedad de Von
arterial craneocervical (7,5 %) traumática, Willebrand y deficiencia del factor II, VII y XIII) o
espontánea o secundaria a síndrome de Ehlers- adquiridas (trombocitopenia inmune primaria).
Danlos y síndrome de Marfan.
Arteriopatías intracraneales (45 %):
*Arteriopatía focal cerebral (AFC), por
disección/trauma (AFC-d) o inflamación/
infección (AFC-i) por varicela, meningitis
bacteriana, tuberculosis, toxoplasma,
criptococosis, sífilis, enterovirus, parvovirus
B19, VIH y malaria.
* Enfermedad de moyamoya: idiopática
o secundaria a síndrome de Down,
enfermedad de células falciformes (HbSS),

Continúa en la siguiente página

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Accidente cerebrovascular en pediatría

neurofibromatosis tipo 1, síndrome de Williams,

hipertiroidismo y posradiación.
Trombofilias: el 50 % coexisten con otros
desencadenantes:
*Hereditarias: lipoproteína [a], o resistencia
a la proteína C/S, antitrombina, mutación
del gen de la protrombina y del FVL,
homocisteína.
*Adquiridas: proteínas anormales (anticuerpos
antifosfolípidos), uso de anticonceptivos y la
gestación.
Sistémicos/inflamatorios: Muy raros. Causan
vasculitis difusa, incluyen la vasculitis primaria
infantil del sistema nervioso central (cPACNS),
lupus eritematoso sistémico (LES), deficiencia
de adenosindeaminasa 2 y poliarteritis nodosa.
Genéticos/metabólicos: Mutaciones en la
alfa-actina del músculo liso (ACTA2), Síndrome
PHACE [por las siglas en inglés: (P)osterior
fossa and other structural brain malformations;
(H)emangiomas of the face, neck, and/or scalp;
anatomical anomalies of the cerebral or cervical
(A)rteries; (C)ardiac anomalies/(C)oarctation of the
aorta; (E)ye abnormalities and sometimes sternal
(S)], Síndrome MELAS [por las siglas en inglés:
(M)itochondrial myopathy, (E)ncephalopathy, (L)actic
acidosis and (S)troke-like episodes], Enfermedad
de Fabry y displasia fibromuscular.

Trombosis de senos venosos

Se identifica mínimo un factor de riesgo en el 98 % de los niños.

Recién nacidos: Complicaciones perinatales (51 %), deshidratación (30 %), trastornos
protrombóticos (20 %) e infecciones.
Niños: Fiebre, anemia ferropénica, deshidratación, infecciones de cabeza y cuello, enfermedades
inflamatorias (Enfermedad inflamatoria intestinal, Síndrome de Behçet, LES), estados
protrombóticos adquiridos (uso crónico de esteroides, anticonceptivos, gestación y puerperio) y
hereditarios ( proteína C, S y antitrombina, Factor V de Leiden, homocistinuria), enteropatías y
nefropatías perdedoras de proteínas, falla hepática, tirotoxicosis, neoplasias malignas infantiles
(Leucemia linfoide aguda, tumores del sistema nervioso central).

Tabla 2. Factores de riesgo para accidente cerebrovascular (ACV) pediátrico. Adaptada y realizada a partir de Ferriero
et al. Management of Stroke in Neonates and Children. Stroke 2019;50:e51–e96, Grunt S. et al. Incidence and outcomes of
symptomatic neonatal arterial ischemic stroke. Pediatrics. 2015;135(5):e1220-8, Nontraumatic brain hemorrhage in children:
etiology and presentation. J Child Neurol 2000; 15:284.

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Diagnóstico comunes y su estudio está justificado.

Las imágenes cerebrales son esenciales para confirmar Tratamiento

el ACV isquémico y hemorrágico, para estudiar posibles
diagnósticos diferenciales y detectar hallazgos que ameriten No se han realizado ensayos clínicos aleatorizados del
un tratamiento urgente. Lamentablemente se ha reportado tratamiento del ACV agudo en pediatría. Los pacientes se
retraso en el diagnóstico hasta de 22,7 horas. deben vigilar en una unidad de cuidados intensivos durante
al menos 24 horas después del evento, con un equipo
En el accidente cerebrovascular isquémico, la imagen de multidisciplinario (cuidado crítico, neurocirugía, neurología
elección es la resonancia magnética (IRM), principalmente y hematología) que realice intervenciones neuroprotectoras
las imágenes potenciadas en difusión (en inglés, para evitar la extensión del daño cerebral y prevenir la
Diffusion-weighted Magnetic Resonance Imaging (DWI)) recurrencia temprana y tardía con miras a la rehabilitación
y el coeficiente de difusión aparente (en inglés, apparent (Tabla 3). En general, el tratamiento se adapta en gran
diffusion coefficient (ADC)). La tomografía de cráneo se medida al tratamiento del ACV en adultos. Sin embargo,
hace si la IRM no está disponible inmediatamente, ya que difieren con respecto al uso de anticoagulación aguda
no es sensible a la isquemia precoz, ni de la circulación y de terapias de reperfusión (trombolisis intravenosa y
posterior, con lo que puede ser falsamente negativa hasta trombectomía mecánica).
en un 12,5 %. Siempre se debe solicitar el estudio de los
vasos con angiorresonancia de cabeza y cuello (ARM), si
no está disponible se puede optar por la angiotomografía
(ATC). La arteriografía solo se utiliza en el caso de una alta
sospecha de malformación vascular que no se evidencie en
los estudios no invasivos.

En el accidente cerebrovascular hemorrágico la imagen

inicial de elección es la tomografía de cráneo y luego con
el paciente estable y según cada contexto se define la
necesidad de IRM, ARM, ATC y arteriografía. La venografía
por resonancia magnética (VRM), se utiliza ante la sospecha
de una trombosis venosa y la tomografía de cráneo puede
apoyar el diagnóstico etiológico.

Los estudios para todos los pacientes incluyen ecocardiografía

para detectar cardiopatía estructural, hemograma completo,
velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva,
extendido de sangre periférica, glicemia, ionograma,
tiempos de coagulación, fibrinógeno, perfil lipídico, hepático
y renal. Según los factores de riesgo expuestos en la Tabla
2, cada paciente debe ser contextualizado para solicitarle
los estudios etiológicos más pertinentes según cada caso
particular.

El estudio de las trombofilias en los recién nacidos no

está indicado salvo en el caso de múltiples eventos
tromboembólicos y/o antecedente de trombosis en familiares
de primer grado. En los niños mayores con ACV isquémico y
en la trombosis de senos venosos, las trombofilias son más

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Accidente cerebrovascular en pediatría

Mantenimiento de las vías respiratorias permeables, la respiración y la circulación (ABC).

Monitoreo continuo de signos vitales.
Cabecera con inclinación entre 0 y 30 °, cabeza y columna cervical alineados.
Evaluación neurológica frecuente.
Estrategias neuroprotectoras

Hipertensión: Estrategia de hipertensión moderada permisiva. Sin

embargo, el enfoque sigue siendo incierto, se desconoce en qué
momento tratar y cuánto disminuir las cifras de presión arterial, según las
Guías del Boston Children´s Hospital se deben mantener entre el percentil
(P50) y máximo un 15 % por encima del P95, debido a que una de las
Presión arterial principales etiologías son las arteriopatías intracraneales.

Hipotensión: (presión arterial [PA] ≤P5): se debe tratar enérgicamente

con líquidos endovenosos y/o vasopresores para mantener una presión
de perfusión cerebral adecuada.
Objetivo: mantener la glicemia en un rango de 140 a 180 mg/dL
Glicemia (euglicemia), tanto la hipoglicemia como la hiperglicemia se asocian a
desenlaces adversos.
La fiebre se asocia con resultados adversos en el ACV de adultos,
Fiebre mientras que el impacto en los niños sigue siendo incierto. En vista de la
pobre evidencia, las fuentes de fiebre deben identificarse y tratarse.

Ocurren en el 20 % de los casos. Clínicas o subclínicas. Monitoreo

electroencefalográfico. Tratamiento con fármacos anticonvulsivantes que
Convulsiones generalmente no se tienen que continuar más allá de 1-2 semanas. En
ausencia de convulsiones no está indicada la profilaxis.
Atención a signos como cefalea posicional, vómito, irritabilidad, deterioro
agudo del estado mental, parálisis del VI par craneal y papiledema. Triada
de Cushing (tardío). Imagen emergente.
El tratamiento incluye asegurar la vía aérea (evitar presión positiva al
final de la inspiración [PEEP] y presión inspiratoria pico [PIP] altas, usar
Edema cerebral lidocaína antes de aspirar el tubo), manitol (bolo de 1 gr/kg, o sea 5
cc/kg, en infusión de 20 a 30 minutos, seguido de infusiones de 0,25
a 0,5 gr/kg si es necesario, generalmente cada 6-8 horas) o solución
salina hipertónica (3 %) con 50 cc de cloruro de sodio + 150 cc de Agua
Destilada 1 cc/kg/dosis e hiperventilación para una presión parcial de
dióxido de carbono (PCO2) de 30-35 mmHg

Continúa en la siguiente página

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 Realizada en el 1% de los pacientes, decisión individualizada. Potencial
Craniectomía salvavidas en el ACV maligno y ACV de fosa posterior. Idealmente antes
descompresiva de la herniación.
Corregir y evitar la deshidratación y los trastornos hidroelectrolíticos.
Tratar la anemia (Hemoglobina [Hb] <7 mg/dL).
Profilaxis de tromboembolia venosa con un dispositivo de compresión neumática en pacientes
postrados en cama.

Tabla 3. Tratamiento del accidente cerebrovascular en pediatría. Adaptada y realizada a partir de Ferriero et al.
Management of Stroke in Neonates and Children. Stroke 2019;50:e51–e96, Rivkin et al. Guidelines for urgent management of
stroke in children. Pediatr Neurol. 2016;56:8–17 y Rivkin et al. Thrombolysis in pediatric stroke study. Stroke. 2015;46:880–
885.
Las estrategias de reperfusión en el ACV isquémico causan • Déficits neurológicos persistentes (p. ej. Puntuación
gran beneficio en los adultos si se administran en un periodo ≥6 en la escala PedNIHSS, en inglés Pediatric National
de tiempo establecido, pero siguen siendo controvertidas Institutes of Health Stroke Scale).
las indicaciones y el proceso de aplicar estas terapias en • Oclusión confirmada de las grandes arterias cerebrales.
la infancia ya que no existen datos de seguridad y eficacia • Decisión tomada en conjunto con neurólogo infantil,
en niños. neurocirugía y cuidado crítico e intervención realizada por
personal experimentado.
El estudio TIPS (en inglés, Thrombolysis in Pediatric Stroke) • Sin contraindicaciones.
fue un ensayo clínico aleatorizado (ECA) financiado por el
Instituto Nacional de Salud de EE. UU. para determinar la La dosis tPA es 0,9-1 mg/kg, el 10 % de la dosis total en
seguridad del activador de plasminógeno de tipo tisular bolo (5 minutos) y el 90 % restante en los siguientes 55
(tPA) en niños de 2 a 18 años dentro de las 4,5 horas minutos. Se debe realizar tomografía (TAC) de control a las
posteriores al ACV isquémico diagnosticado por resonancia 24 horas. Sin embargo, este procedimiento no es común
magnética. Sin embargo, el estudio se cerró debido a la en nuestro medio y no está aprobado el uso de tPA por la
baja inscripción de pacientes. Luego han salido reportes de FDA en Estados Unidos en menores de 18 años con ACV
caso que indican un riesgo bajo de hemorragia intracraneal isquémico.
sintomática después del tPA y en vista de la limitación para
realizar ECA en pediatría, en algunos centros especializados La trombectomía endovascular tiene una mayor ventana
se usa con un estricto cumplimiento de los criterios de terapéutica (6-24 hrs), sin embargo, se desconoce el
elegibilidad. Se ha apoyado su uso en mayores de 2 años, verdadero perfil de seguridad y exige su realización por
pero muchos expertos no lo recomiendan en ≤12 años por radiólogos neurointervencionistas con experiencia pediátrica
fuera de un ensayo clínico. y una cuidadosa selección de pacientes.

La ventana de tiempo establecida es de 4,5 horas. Por La prevención primaria del ACV isquémico es difícil en
fuera de este tiempo, los riesgos como la transformación pediatría porque las causas son diversas. Se puede lograr
hemorrágica del infarto, la lesión por reperfusión y las en los niños con enfermedad de células falciformes,
complicaciones relacionadas con el catéter superan los cardiopatía o un trombo conocido intracardiaco.
beneficios. Según lo anterior, la trombolisis se indica en:
• Adolescentes (≥13 años) que cumplen los criterios de La prevención secundaria es vital, ya que, en la década de
elegibilidad de adultos. 1990 cuando no se realizaba sistemáticamente el tratamiento

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Accidente cerebrovascular en pediatría

antitrombótico, las tasas de recurrencia eran del 30 al 50 %. decisión de anticoagular, se realicen imágenes de control
En los niños con ACV isquémico no caracterizado se puede a los 5-7 días o antes si hay un deterioro clínico. Si en
considerar cualquiera, antiagregación o anticoagulación, la imagen hay evidencia de extensión del trombo, se debe
en los primeros 5-7 días mientras se estudia la causa. Si iniciar la anticoagulación.
se trata de un ACV cardioembólico (incluidos los recién
nacidos), si hay historia de trombosis previa o un trastorno Conclusiones
protrombótico conocido, la prevención secundaria se
hará con anticoagulación, sea con heparina de bajo peso El accidente cerebrovascular (ACV) puede ocurrir a cualquier
molecular (HBPM) (p. ej. enoxaparina: 1 mg/kg/dosis cada edad. La etiología y los factores de riesgo del ACV en niños
12 horas) o Warfarina (0,2 mg/kg/día inicial y ajustar según difieren de los típicos de los adultos, se asocia principalmente
INR). La mayoría de los niños reciben tratamiento durante a lesiones cardiacas congénitas y adquiridas, arteriopatías,
2 años para cubrir la ventana de tiempo en la que ocurren trastornos hematológicos, infecciones, traumatismos de
la gran mayoría de recurrencias. Los demás niños se cabeza y cuello, y trastornos genéticos. Las manifestaciones
antiagregan con aspirina 3-5 mg/kg/día (máximo 300 mg/ pueden ser muy inespecíficas, se debe mantener un alto
día), con una duración variable, generalmente 2 años. No nivel de sospecha para evitar el diagnóstico y tratamiento
realizar terapia antitrombótica se asocia con un aumento de tardíos, las recurrencias y el deterioro de la funcionalidad
1,5 a 2 veces en el riesgo de ACV recurrente. física, social y familiar. Es claro que deben continuar los
esfuerzos para investigar el tratamiento del accidente
En el ACV hemorrágico es primordial la prevención con la cerebrovascular hiperagudo en niños.
administración de vitamina K (0,5-1 mg intramuscular [IM])
de manera universal a todos los recién nacidos. Se deben Viñeta clínica (desenlace)
identificar los factores de riesgo fácilmente corregibles
como la trombocitopenia (transfusión de plaquetas si el La paciente ingresó en estado posictal, sin reflejos
conteo es ≤100.000), déficit de vitamina K en la enfermedad protectores de la vía aérea por lo cual se realizó intubación
hemorrágica del recién nacido (1-2 mg intravenoso [IV]) o orotraqueal, se llevó emergente a IRM cerebral con cortes de
de factores de coagulación que se corrigen con plasma angioresonancia y en la secuencia de difusión se encontró
fresco congelado, crioprecipitado o factores individuales. hiperintensidad extensa en la región temporoparietal
El drenaje quirúrgico de hematomas se realiza según el derecha compatible con isquemia cerebral. En los cortes de
concepto de neurocirugía. angiorresonancia tenía estenosis distal de la arteria carótida
interna derecha y proximal de las arterias cerebral anterior
En la trombosis de senos venosos cerebrales se tratan y media derechas; fue trasladada a la unidad de cuidados
de los factores de riesgo modificables como la fiebre, intensivos, se le realizaron las medidas neuroprotectoras,
infección, anemia y deshidratación. La anticoagulación es recibió hidratación, transfusión de glóbulos rojos,
una práctica variable entre instituciones, pero donde se eritrocitaféresis y como profilaxis secundaria se antiagregó
usa de manera rutinaria tiene buenos resultados y es una con ácido acetilsalicílico y se programaron transfusiones
parte fundamental del tratamiento, excepto en los casos crónicas. Una vez estable, fue llevada a arteriografía de
de origen séptico, donde los pilares del tratamiento son la circulación cerebral donde se evidenció neoformación
los antibióticos y las intervenciones quirúrgicas. Se pueden y colateralización de la circulación externa con la interna,
usar heparinas no fraccionadas o de bajo peso molecular con un patrón típico de síndrome moyamoya. Se inició un
y Warfarina en los niños mayores, con las mismas dosis programa de rehabilitación integral, sin embargo, la paciente
descritas en el ACV isquémico. Hay poca información para evolucionó hacia la hemiparesia izquierda espástica.
determinar la duración del tratamiento, lo más recomendable
es anticoagular por 3 a 6 meses o por más tiempo si hay Bibliografía
una trombofilia hereditaria o factores de riesgo persistentes
de trombosis venosa no mitigados. Se realizan imágenes 1. Ferriero et al. Management of Stroke in Neonates and
de control a los 3 a 6 meses para establecer el grado de Children. Stroke 2019;50:e51–e96.
recanalización. Se ha recomendado que si no se tomó la

- 17 -
2. Stroke in childhood: Clinical guideline for diagnosis,
management and rehabilitation (2017). Royal College of
Paediatrics and Child Health. http://www.rcpch.ac.uk/
stroke-guideline.

3. Rivkin MJ et al. Guidelines for urgent management of

stroke in children. Pediatr Neurol. 2016;56:8–17.

4. Kirton A, deVeber G. Paediatric stroke: pressing issues and

promising directions. Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):92-
102.

5. Hollist M, Au K, Morgan L, et al. Pediatric Stroke: Overview

and Recent Updates. Aging Dis. 2021;12(4):1043-1055.

6. Miya E. Bernson-Leung, Michael J. Rivkin. Stroke in

Neonates and Children. Pediatr Rev. 2016; 37 (11): 463–
477.

- 18 -
 Capítulo 2

Puntos de buena práctica clínica: aspiración

de cuerpo extraño

Silvia Juliana Galvis Blanco

Residente de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Silvia Palacio Petri

Neumóloga pediatra, Docente del Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia.

- 19 -
Introducción como un signo de resolución.

• Clínica: Hasta 20 % son asintomáticos. La tríada

En pediatría, la aspiración de cuerpo extraño (ACE) es
clásica de sibilancias, tos y disminución de ruidos
un accidente frecuente, y puede presentarse como una
respiratorios no está presente de forma universal (solo
emergencia potencialmente mortal. Se puede sospechar
en 25-50 %).
ante un episodio de asfixia presenciado. Sin embargo,
frecuentemente el niño se encuentra solo en el momento • Etapa aguda:
de la aspiración, por lo que se debe tener siempre
presente como diagnóstico diferencial en un niño con - Laringotraqueal (menos frecuentes pero mayor
dificultad respiratoria. La presentación clínica puede ser morbimortalidad): tos, estridor inspiratorio, afonía, tiraje,
sutil y el diagnóstico requiere una revisión cuidadosa de la cianosis. Mayor probabilidad de dificultad respiratoria
anamnesis, la evaluación clínica y el uso prudente de la aguda.
radiografía y la broncoscopia. Es importante educar a los
cuidadores y al personal de salud en medidas preventivas, - Bronquial (ubicación más frecuente): tos y sibilancias.
cuándo sospecharlo, además del manejo precoz y adecuado. Menos frecuente: tiraje, hemoptisis, ruidos respiratorios
disminuidos, cianosis y fiebre.
1. ¿Cuándo sospecharlo?
• Etapa oligosintomática:
• Edad: En menores de 3 años (80 % de los casos, con
incidencia máxima entre 1-2 años), tienen más factores - Periodo libre de síntomas o puede haber tos leve,
de susceptibilidad como son: la movilidad independiente, sibilancias aisladas o sensación de cuerpo extraño.
exploración oral y motricidad fina para llevarse un objeto
pequeño a la boca, pero con mecanismos de deglución • Etapa crónica:
inmaduros y sin molares para una masticación adecuada.
- Tos crónica inicialmente manejados como neumonía,
• Sexo: Predominio masculino (1,5:1 a 2,4:1). asma o laringitis, que no responden al tratamiento
habitual.
• Tipo de cuerpo extraño:
- Síntomas relacionados a complicaciones (infección
- Lactantes y preescolares: Material orgánico (alimentos, e inflamación): Fiebre sin foco/sepsis, neumonías a
principalmente frutos secos). repetición, bronquiectasias.
- Niños mayores: material inorgánico, fundamentalmente 2. ¿Cómo diagnosticarlo?
material escolar (monedas, clips, alfileres, tapas de
bolígrafos, joyas). • Ante la sospecha, en pacientes estables se recomienda
realizar historia clínica y examen físico enfocados, seguidos
- Factores que confieren peligro: Objetos redondos (más de radiografía simple de tórax.
probable que causen obstrucción completa), incapacidad
para romperse fácilmente, compresibilidad y superficie • Preguntar específicamente a los cuidadores sobre los
lisa y resbaladiza. antecedentes de un episodio de asfixia en las horas o días
previos al inicio de los síntomas.
• Antecedente de atragantamiento/asfixia: se
encuentra en 80-90 % de los casos confirmados. Inicio • Las maniobras exploratorias invasivas están
repentino de tos, disnea o cianosis en niño previamente contraindicadas, salvo en pacientes inconscientes con
sano. Sensibilidad del 76-92 %. Habitualmente obstrucción total de la vía aérea en quienes sean necesarias
autolimitado (segundos o minutos), y puede seguirse de para intentar extracción.
un periodo asintomático que no debe malinterpretarse

- 20 -
Puntos de buena práctica clínica: aspiración de cuerpo extraño

Radiografía de tórax: negativa sería suficiente para descartar la broncoscopia.

• Indicado en todo niño con sospecha de ACE (aunque esté Broncoscopia:

asintomático y con exploración física normal). Idealmente
obtener en inspiración y espiración (o decúbito lateral en • El árbol traqueobronquial debe examinarse en todos los
niños pequeños). casos con una sospecha moderada o alta de ACE.

• Normal en el 30 % de los casos. Solo 10 % de los • Es el método diagnóstico más sensible y específico,
objetos aspirados son radiopacos, el resto no se detectan, además permite llevar a cabo el tratamiento (extracción
a menos que la aspiración se acompañe de obstrucción del CE). Se realiza en el quirófano bajo anestesia general.
de vías respiratorias u otras complicaciones, por tanto, los
hallazgos radiográficos normales no descartan ACE. • Elección: broncoscopia rígida. La broncoscopia flexible
se puede utilizar en los casos en que el diagnóstico no
• Hallazgos más frecuentes en ACE de vías respiratorias está claro o se desconoce la ubicación del objeto.
inferiores:
3. ¿Cómo tratarlo?
- Hiperinsuflación pulmonar unilateral: por obstrucción
parcial, con atrapamiento de aire. • El tratamiento inicial debe ir dirigido a mantener la
oxigenación y ventilación, y a prevenir o tratar la obstrucción
- Atelectasia: causada por obstrucción completa. Cuando total de las vías aéreas.
el CE migra en el árbol bronquial se puede observar
hiperinsuflación y atelectasias cambiantes. • Obstrucción completa (posición en trípode, distrés
respiratorio severo, cianosis e incapacidad para el habla)
- Desplazamiento mediastinal: hacia el lado contrario del o paciente inconsciente: Es una urgencia vital, requiere
campo pulmonar que contiene el CE. atención inmediata con maniobras de desobstrucción de la
vía aérea. (ver Algoritmo 1).
- Neumonía: infección distal a la vía respiratoria obstruida. • En pacientes estables, la broncoscopia rígida es el
procedimiento de elección para identificar y extraer el
- Abscesos pulmonares y bronquiectasias: manifestaciones objeto, debe realizarla un operador experimentado para
tardías de CE retenido. minimizar el riesgo de complicaciones. Permite el control de
la vía aérea, buena visualización y manipulación del objeto y
Radiografía de cuello: un tratamiento rápido de la hemorragia mucosa. Es exitosa
en 95 % de los casos con tasa de complicaciones inferior al
• Realizar ante sospecha de ACE laringotraqueal. Incluir 1 % (neumotórax, hemorragia y paro respiratorio).
vistas posteroanterior y lateral.
• Alternativamente, se utiliza broncoscopia flexible
• Incluso si el CE es radiolúcido, estas radiografías para extraer el CE en algunos centros con altos niveles
pueden sugerir el diagnóstico si muestran una densidad de experiencia en esta técnica. Suele estar limitada
subglótica o tumefacción. a adolescentes o adultos jóvenes, con tasas de éxito
variables. Su principal ventaja es su capacidad de llegar a
Imágenes avanzadas: En la mayoría de los casos, los los bronquios subsegmentarios. Su principal desventaja es
pacientes son llevados directamente a broncoscopia sin el riesgo de desplazar el CE y comprometer aún más la vía
estos estudios. La tomografía computarizada y resonancia aérea.
magnética en pacientes asintomáticos o sintomáticos
estables con radiografías convencionales normales o no • La toracotomía está indicada en los casos raros en los
concluyentes, pero con sospecha clínica continua de ACE, que se visualizan CE pero no se pueden extirpar a través
solo son útiles si el proveedor considera que una imagen de un broncoscopio rígido o flexible.

- 21 -
 o equivalente, 1 a 2 mg/kg/día oral o intravenosa)
• Un CE retenido durante semanas podría causar para reducir la inflamación, previo a nuevo intento de
inflamación e infección severa que impide la extracción. extracción. Es posible que se requiera una toracotomía si
En estos casos se recomienda administrar antibióticos, el segundo procedimiento no tiene éxito.
guiados por tinción de Gram y cultivos obtenidos
en la broncoscopia y un ciclo de tres a siete días
de corticosteroides sistémicos (metilprednisolona

Asintomático o Sospecha de Signos de obstrucción

Sintomático estable aspiración de cuerpo completa
extraño

Radiografía No Paciente consciente Si

Normal Sugestiva Reanimación cardiopulmonar <1 Año >1 Año

de ACE (RCP)
Compresiones torácicas
Antes de cada ventilación evaluar
presencia de CE Series de 5 palmadas Series de 5 compresiones
Sospecha Baja* Sospecha No hacer barridos digitales a en espalda posicionando abdominales (Maniobra de
Moderada Alta * ciegas cabeza hacia abajo Heimlich)
seguido de 5 compresiones
Tomografía torácicas

Normal
Sugestiva No mejora la obstrucción en 1 minuto
de ACE

Observación Laringoscopia directa, remoción del

No efectiva
Seguimiento en 2-3 días Inflamación o infección CE con pinzas de Magill
Broncoscopia
Reevaluar ante persistencia asociada
de síntomas
Localización del CE
Antibiótico guiado por
Gram y cultivo.
Ciclo corto de esteroide.
Debajo de Encima de
cuerdas vocales cuerdas vocales

Intubación monobronquial
derecha para desplazar CE. Cricotirotomía
Retirar tubo y posicionar en
decúbito lateral derecho

Extracción del CE por ORL

en el quirófano.

Algoritmo 1. Aproximación diagnóstica y terapéutica ante la sospecha de aspiración de cuerpo extraño (ACE).
*Sospecha moderada o alta: 1. Evento de ACE presenciado, independiente de síntomas. 2. Historia de ahogamiento con
síntomas posteriores o características sospechosas en imágenes. 3. Niños pequeños con síntomas sugestivos de ACE
sin otra explicación, especialmente si hay características sospechosas en imágenes. *Sospecha baja: Ninguna de las
características anteriores presentes. **Línea punteada: Tomografía es una opción si el proveedor considera que una imagen
negativa sería suficiente para descartar la broncoscopia. ORL: otorrinolaringología.
Nota: Adaptada de Ruiz, F. (2021). Airway foreign bodies in children. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate.

- 22 -
Puntos de buena práctica clínica: aspiración de cuerpo extraño

4. ¿Cómo prevenirlo? la vía aérea en pediatría. Neumol Pediatr. 2021;10(3):106-

10. Doi: 10.51451/np.v10i3.350
Se recomienda brindar orientación anticipada a los
cuidadores a partir de los seis meses de edad del niño. 4. Morais I, Sousa I, Martins A, Pereira T, Costa V, Terra C.
Los aspectos importantes de la orientación anticipatoria Desafío diagnóstico en la aspiración de cuerpo extraño en
incluyen los siguientes: pediatría: reporte de caso. Colomb. J. Anesthesiol. 2020;
49(2). DOI: 10.5554/22562087.e91
• Las canicas, las pelotas de goma pequeñas y los globos
de látex deben mencionarse específicamente, ya que la 5. Tuñón AL. Ingesta-aspiración de cuerpo extraño. Protoc
aspiración de estos elementos puede ser fatal. diagn ter pediatr. 2020; 1:339–55.

• No ofrecer alimentos duros y/o redondos a niños 6. Benincore-Robledo A, Gutiérrez-Morales G, Cuevas-

menores de cuatro años como caramelos duros, maní, Schact F. Aspiración de cuerpo extraño. Acta Pediatr
nueces, semillas, palomitas de maíz, entre otros. Mex. 2019;40(3):170–9. DOI: 10.18233/APM-
40No3pp170-1791814
• Los lactantes deben ser alimentados con sólidos solo
por adultos y solo sentados en posición vertical. 7. Salih AM, Alfaki M, Alam-Elhuda DM. Airway foreign
bodies: A critical review for a common pediatric emergency.
• Todas las comidas para niños pequeños deben ser World J Emerg Med. 2016; 7(1):5. DOI: 10.5847/
supervisadas por un adulto. wjem.j.1920-8642.2016.01.001

• Enseñar a los niños a masticar bien. Desalentar el gritar, 8. Cala, LL. Granadillo,A. David, MI. Cuerpo extraño en la vía
jugar, correr, llorar y reír mientras se come. aérea. En R. Posada Saldarriaga (Ed.), Neumología Pediátrica:
Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Bogotá:
• Desalentar la práctica de usar la boca para sostener Editorial Distribuna; 2016, p. 703-711.
útiles escolares u otros objetos pequeños.

• Objetos pequeños menores de 5 cm, sean comestibles

o no, no deben estar al alcance de los niños. Vigilar que
los juguetes no contengan elementos pequeños que
puedan soltarse.

• Alentar a los padres y cuidadores a que tomen un curso

de soporte vital básico y primeros auxilios para la asfixia.

Bibliografía
1. Sarkar A, Murthy V. Foreign body aspiration: a review of
current strategies for management. Shanghai Chest. 2021;
5. DOI: 10.21037/shc-20-38.

2. Ruiz, F. (2021). Airway foreign bodies in children. En:

UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate. Disponible en: https://
www.uptodate.com/contents/airway-foreign-bodies-in-
children

3.Maggiolo M J, Rubilar O L, Girardi B G. Cuerpo extraño en

- 23 -
 Capítulo 3

Enfoque del niño con enuresis

Natalia Restrepo Bustamante

Residente de pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Carolina Lucia Ochoa García

Nefróloga pediatra, Universidad de Antioquia, Hospital Pablo Tobón Uribe.

- 24 -
Enfoque del niño con enuresis

Guía para el aprendizaje Las demoras en el dominio del entrenamiento miccional

pueden ocurrir si el niño no está listo e interesado, y el
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? inicio antes de los 18 meses de edad no se asocia con una
finalización más temprana, lo que sugiere poco beneficio de
• Síntomas de disfunción del tracto urinario inferior. comenzar el proceso antes de esta edad. Fisiológicamente,
se debe tener control sobre el músculo del esfínter antes de
• Fisiología y mecanismos de la micción y de que pueda entrenarse para ir al baño. El acondicionamiento
mantenimiento de la continencia. local del control del esfínter reflejo se puede provocar a los
9 a 12 meses de edad, pero la coordinación voluntaria del
Los objetivos de esta lectura serán: esfínter, que es clave, se logra entre los 12 y 15 meses
de edad. La mielinización de las vías piramidales hacia los
• Identificar aquellos pacientes con enuresis y esfínteres se completa entre los 12 y 18 meses de edad,
diagnosticarlos según su clasificación. y la capacidad de detener la contracción del detrusor se
obtiene luego de los 4 años.
• Identificar el porcentaje de niños con enuresis de
acuerdo con su edad y tasa de resolución espontánea. La coordinación de los sistemas nerviosos central y
periférico durante el llenado y la evacuación de la vejiga son
• Reconocer las principales causas fisiopatológicas de la requeridos para una normal continencia urinaria. Los puntos
enuresis. clave de evaluación del desarrollo motor y verbal que señalan
que el niño está listo incluyen que tenga la capacidad de
• Comprender las diferentes herramientas de diagnóstico deambular al baño, estabilidad al sentarse en el inodoro
y seguimiento. o bacinilla, capacidad de permanecer seco durante varias
horas, que sube y baje su ropa, y que haya habilidades de
• Reconocer los tratamientos disponibles y sus lenguaje que le permitan seguir un comando, comunicar
indicaciones. la necesidad de usar el baño y signos comportamentales,
como poder imitar procesos, que no presente conductas de
Viñeta clínica oposición que generen luchas de poder y sobre todo que
exprese interés en iniciar el proceso sin ansiedad.
Paciente masculino de 6 años, sin antecedentes relevantes,
quien es llevado a consulta por cuadro clínico de 5 Dentro de los síntomas de alteración en el almacenamiento
meses de evolución consistente en pérdida involuntaria se incluye la incontinencia urinaria que hace referencia a la
de orina durante el sueño, 3 episodios a la semana fuga involuntaria de orina; puede ser continua, intermitente,
aproximadamente, sin síntomas diurnos asociados, sin diurna o enuresis. Tabla 1.
síntomas gastrointestinales ni constipación y sin hallazgos
patológicos al examen físico. Se explica a los padres y al
paciente sobre el diagnóstico asociado a una condición
benigna, con resolución espontánea en la mayoría de los
casos, se inicia tratamiento con uroterapia, se solicita
a los padres diligenciar el diario miccional y se dan
recomendaciones.

Introducción
La disfunción del tracto urinario bajo constituye un motivo
de consulta muy frecuente en la práctica clínica del pediatra
y del médico general, y es la enuresis la patología más
común relacionada con el tracto urinario en los niños.

- 25 -
 Tipo Definición

Pérdida de orina constante diurna y nocturna,

Incontinencia continua generalmente asociada con malformaciones
congénitas o por pérdida de la función del
esfínter uretral externo.
Fuga de orina en cantidades discretas.
Incontinencia intermitente Puede presentarse con incontinencia diurna o
enuresis.

Incontinencia diurna Incontinencia intermitente que ocurre mientras

está despierto.

Enuresis Incontinencia intermitente, que ocurre

exclusivamente durante los períodos de sueño.

Tabla 1. Clasificación de incontinencia.

Definición Se presenta aproximadamente en el 10 % de los niños de

7 años, 5 % de los niños de 10 años y entre el 0,5 a 1,7
La enuresis es una entidad multifactorial con un fuerte % de adolescentes, con una tasa de resolución espontánea
componente genético que puede verse influenciada por aproximadamente del 15 % anual. Los niños se ven
comorbilidades e inmadurez de los mecanismos de control afectados con más frecuencia que las niñas con relación
de la vejiga del sistema nervioso central. La enuresis se de 2 a 1.
define como la pérdida involuntaria de orina durante el
sueño que ocurre en niños mayores de 5 años durante al Clasificación
menos 3 meses, con frecuencia mínima de 1 episodio por
mes y ausencia de anomalías congénitas del tracto urinario La enuresis primaria es la que se presenta en un niño que
o del sistema nervioso central. no ha estado seco durante al menos 6 meses, mientras
que la enuresis secundaria es aquella que tiene un inicio
Se reconocen dos causas fisiopatológicas principales de después de un período de sequedad nocturna de al menos
enuresis: poliuria nocturna, en la que se ha demostrado 6 meses. Se define como monosintomática cuando no hay
una disminución de los niveles de vasopresina nocturna, o otros síntomas del tracto urinario presentes durante el día,
disminución del almacenamiento vesical durante la noche, o no monosintomática si se acompaña de síntomas diurnos.
que con frecuencia se asocia con hiperactividad de la vejiga.
En ambas situaciones, las alteraciones del sueño pueden Diagnóstico
desempeñar un papel importante. Debido a un desequilibrio
entre la producción de orina nocturna y la capacidad vesical Para el diagnóstico se debe tener en cuenta el estado
nocturna, la vejiga puede llenarse fácilmente por la noche mental del niño, las expectativas familiares, los problemas
y el niño se despertará para vaciarla o se anulará el deseo sociales y los antecedentes culturales. La mayoría de
miccional por falta de excitación durante el sueño. los niños afectados tiene antecedentes de enuresis en
la familia. El diagnóstico se obtiene mediante la toma de
Epidemiología historia completa, y al excluir cualquier otro síntoma durante
el día, antes de diagnosticar la enuresis monosintomática.

- 26 -
Enfoque del niño con enuresis

La historia debe caracterizar los síntomas miccionales noches secas, consuma niveles recomendados de líquidos
diurnos para diferenciar entre enuresis monosintomática y presente micción antes de dormir. Es importante tener
y no monosintomática. Los síntomas de micción diurna presente el impacto negativo que puede tener la enuresis
comprenden incontinencia, alta frecuencia miccional, en la autoestima, el desempeño escolar, la calidad de vida y
urgencia miccional, y bajos volúmenes. Cualquier síntoma la relación del niño con los padres. En los casos en los que
asociado de disfunción del tracto urinario hace que la se sospeche enuresis secundaria, en casos refractarios,
afección sea un trastorno miccional diurno. padres sospechosos, renuentes o con historia inconsistente
se debe indagar por abuso y se debe remitir por psicología
En un paciente con enuresis monosintomática no se y/o psiquiatría.
necesitan exámenes; sin embargo, el análisis de orina y
la ecografía del tracto urinario pre y postmiccional, si está El tratamiento con alarma o la terapia con desmopresina
disponible, se puede usar para excluir patología subyacente. deben discutirse con el paciente y su familia. La elección
Se debe desarrollar un diario miccional mínimo por 3 días del tratamiento inicial puede basarse en la preferencia de
donde se reporte las noches secas y húmedas, número los padres y el niño, la experiencia del médico y los recursos
de micciones al día, horario de las micciones, número locales.
de escapes, mediciones del volumen urinario nocturno y
síntomas asociados. • Alarma de enuresis: dispositivo que emite señal
acústica cuando el sensor colocado en la ropa interior
Tratamiento o en las sábanas se humedece. La alarma tiene tasas
iniciales de éxito del 80 %, con bajas tasas de recaída,
Las intervenciones específicas de enuresis incluyen especialmente si la diuresis nocturna no es alta y la
uroterapia, tratamiento de alarma y farmacoterapia. capacidad vesical no es pequeña. La respuesta no es
Figura 1. inmediata y debe continuarse durante 2-3 meses a
partir de que el niño permanece seco durante 14 noches
El tratamiento inicial de la enuresis monosintomática es la consecutivas. La motivación y el apoyo brindados a los
uroterapia. El niño y su familia deben ser informados sobre padres y al niño es crucial: el niño necesita aprender a
la función del tracto urinario, las causas de la enuresis y se responder a la alarma, despertarse, orinar en el baño y
debe explicar que es una condición benigna e involuntaria, volver a colocar la alarma por el resto de la noche.
con resolución espontánea en la mayoría de los casos.
• Medicación: si hay volumen de orina alto se pueden
Se debe dar asesoramiento sobre la ingesta adecuada obtener tasas de éxito del 70 % con desmopresina
de líquidos, la micción regular durante el día cada 3 a 4 (análogo sintético de la vasopresina). Su mecanismo
horas, posturas para relajación del piso pélvico y el vaciado principal es disminuir el volumen de orina durante la
de la vejiga antes de acostarse. Se recomienda la ingesta noche a límites normales, indicada en poliuria nocturna
regular de líquidos durante el día y la minimización de la cuando la producción de orina excede el 130 % de la
ingesta de líquidos y solutos 1 a 2 h antes de dormir para capacidad vesical esperada para una edad determinada.
reducir el aumento de la producción de orina nocturna. (Capacidad vesical = (Edad en años + 2) x 30).
Evitar el consumo de productos lácteos y dieta alta en
proteínas durante 3 a 4 horas antes de acostarse, y tratar Su presentación es en tabletas de 200-400 μg o liofilizado
comorbilidades asociadas como la constipación. oral sublingual 120- 240 μg. La dosis es de 0,2 mg de
formulación en comprimido y de 120 μg de liofilizado
Dentro de las medidas no farmacológicas se debe explicar oral. El medicamento debe tomarse al menos 1 h antes
a los padres y/o cuidadores que no deben regañar, de dormir para alcanzar un efecto máximo, y la ingesta de
ridiculizar ni comparar al niño. Se debe tratar el problema líquidos debe suspenderse 1 h antes de la administración.
con naturalidad, lograr la colaboración del niño y premiarlo Las tasas de recaída son altas después de la interrupción,
cuando participe en su cuidado con el cambio de sábanas y y la retirada lenta ha mostrado tasas de recaída más baja.
toma de medicamentos, dar recompensas cuando presente

- 27 -
 En pacientes con capacidad vesical pequeña, el tratamiento al menos 3 meses, con frecuencia mínima de 1 episodio
con anticolinérgicos suprime la hiperactividad del detrusor por mes.
vesical. Antes de usarlos se debe tratar la constipación y
excluir la presencia de residuo postmiccional, frecuencia • El diagnóstico es clínico, se debe hacer historia clínica,
urinaria baja y disfunción de vaciado. Se debe usar en examen físico completo y diario miccional.
niños en los que ha fallado el tratamiento estándar.
• La uroterapia es el tratamiento de primera línea y
Enuresis
los demás tratamientos disponibles se deben dirigir de
acuerdo con las características y evolución clínica del
Evaluación inicial paciente.

Diario miccional o preguntas directas Viñeta clínica (desenlace)

Hábitos miccionales
Episodios mojados El paciente asiste a revisión con persistencia de pérdida
Función intestinal
Análisis de orina involuntaria de orina exclusivamente durante el sueño,
diario miccional con 4 episodios a la semana, sin otros
síntomas asociados, parcial de orina dentro de límites
normales, ecografía pre y post miccional sin anormalidades,
Enuresis Enuresis no monosintomática:
monosintomática con residuo menor al 20 %. Se inició tratamiento con
Incontinencia diurna desmopresina una tableta de 200 μg en la noche, se dan
Urgencia urinaria instrucciones de tomar 1 hora antes de dormir, y suspender
Disfunción del tracto urinario
Educación inferior ingesta de líquidos 1 hora antes de la administración.

Bibliografía
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Volumen de orina 1. Chacón, D. Jaimes, L. González. Carrascal, M. Trastornos
Alarma o desmopresina miccionales en pediatra. PrecopSCP. 2020.Volumen 18.
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Enuresis: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment.
• La enuresis es una condición común en la infancia y European Urology Focus. 2017.
causa frecuente de consulta.
6. Tekgül S, Dogan H, Hoebeke P, et al. European Association
• Se presenta en niños mayores de 5 años con of Urology/European Society for pediatric urology guidelines.
incontinencia intermitente en períodos de sueño, durante

- 28 -
Enfoque del niño con enuresis

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- 29 -
 Capítulo 4

Enfoque del niño con sangrado

Sara Correa Pérez

Residente de pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Malyive Lorena Serna Zapata

Hemato-oncóloga pediatra, Docente, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

- 30 -
Enfoque del niño con sangrado

Guía para el aprendizaje diferenciar si se trata de una coagulopatía, maltrato o una

condición fisiológica (trauma). Esto no es siempre fácil,
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? debido a que, por su edad, no se han expuesto a retos
hemostáticos, lo que le confiere a la historia clínica, la
Fisiología de la hemostasia y pruebas para estudio de clave para caracterizar aún más el fenotipo hemorrágico,
hemostasia primaria y secundaria. asociado al uso de cuestionarios validados para pediatría
con el objetivo de hacer un óptimo abordaje.
Los objetivos de esta lectura serán:
Epidemiología
Enfocar el diagnóstico de un paciente pediátrico con
sangrado, definir si es o no síndrome hemorrágico, conocer Se estima que entre un 26 % a un 45 % de los pacientes
algunas de los cuestionarios de estudio para sangrado sanos tienen alguna historia de sangrado mucocutáneo,
pediátrico y solicitar las ayudas diagnósticas para orientar tales como: epistaxis, equimosis de fácil aparición, o
su diagnóstico y tratamiento. gingivorragia; y un 5-10 % de las mujeres en edad
reproductiva busca algún tipo de atención médica por
Viñeta clínica dismenorrea, y de ellas hasta el 29 % tienen algún trastorno
hemorrágico.
Recién nacido a término, peso al nacer: 3.410 gr. Madre
de 29 años, primera gestación, embarazo de 40 semanas Fisiopatología
por ecografía de semana 12+5, alto riesgo obstétrico por
RH materno A- (padre O+) con Coombs indirecto negativo, La hemostasia es el equilibrio que se produce entre
la madre recibió inmunoglobulina a la semana 28. Sin mecanismos procoagulantes y anticoagulantes. Entre los
antecedentes familiares. Nace recién nacido por parto procesos relacionados se encuentran: la hemostasia primaria
vértice espontáneo no instrumentado, sin traumatismo, en la cual las plaquetas y el endotelio son los protagonistas,
expulsivo no prolongado, presenta adaptación neonatal la hemostasia secundaria donde actúan las proteínas de
espontánea, al nacer con evidencia de edema en región la coagulación que llevan a la estabilización del coágulo
parietal izquierda. A las 12 horas de vida llaman a reevaluar con la formación de fibrina, y finalmente se encuentra la
al bebé porque ha tenido crecimiento progresivo del edema fibrinolisis, en la cual el objetivo es formar plasmina para
asociado a emesis, palidez, ictericia, hipoactividad, succión degradación de coágulo de fibrina y la reparación del daño
débil, e intolerancia a la vía oral. tisular. Para evaluar un paciente que sangra es importante
orientar el estudio clínico y de laboratorio a diferenciar en
Introducción qué nivel puede estar alterada la hemostasia.

El niño con historia de sangrado puede ser un real desafío Estudio de un síndrome hemorrágico
diagnóstico. Es un reto para los médicos de primer nivel en
su atención diferenciar si son síntomas ocasionales o por En el acercamiento de un niño con sangrado, lo primero
el contrario son clínicamente significativos y sospechosos es definir si: ¿Es un niño con síndrome hemorrágico? Y
de un trastorno hemostático que requieran profundización posteriormente preguntar si es congénito o adquirido e
en su estudio. implica alteración de la hemostasia primaria o secundaria.

Los niños con trastornos hemorrágicos generalmente Historia clínica

presentan sangrados de fácil aparición: hematomas,
epistaxis, gingivorragia, o tienen pruebas de coagulación 1. ¿Es síndrome hemorrágico o no?
anormales o antecedentes familiares conocidos de
coagulopatías. En ocasiones, pueden manifestarse con Según la Real Academia Española, la definición de síndrome
hemorragias potencialmente mortales en órganos vitales radica en el conjunto de síntomas característicos de una
o posquirúrgicas graves, en cualquier caso, es importante enfermedad o un estado determinado. Los síndromes

- 31 -
hemorrágicos son fenómenos que pueden ser resultado por cada 25.000 hombres nacidos vivos, respectivamente.
de un proceso patológico localizado o de un trastorno de Hasta un tercio de los pacientes con esta enfermedad puede
la hemostasia e implican manifestaciones clínicamente no tener antecedente familiar. Debutan predominantemente
significativas. con hemartrosis. La Enfermedad de von Willebrand (EvW)
es el trastorno hemorrágico hereditario más común, que
La evaluación del paciente con hemorragia requiere afecta hasta al 1 % de la población, todos los grupos
identificación minuciosa de la historia clínica. Se debe étnicos y ambos géneros (autosómica), al presentarse
caracterizar el tipo de sangrado; si son síntomas únicos o por la deficiencia estructural o funcional del factor de von
varios como epistaxis, equimosis, menorragia o hematomas, Willebrand (FvW). Los síntomas de hemorragia y la gravedad
especificar el sitio, patrón y exposición o no a retos varían según el tipo de deficiencia, y son frecuentes las
hemostáticos como traumas, procedimientos quirúrgicos metrorragias en mujeres.
(amigdalectomía, extracciones dentales, circuncisión),
historial menstrual, o sangrado posparto, entre otros. El Trastornos hemorrágicos adquiridos pueden ser secundarios
tiempo de inicio y evolución son datos significativos para al desarrollo de infecciones, traumatismos o enfermedades
determinar si es un proceso agudo o crónico; como, por sistémicas. En niños críticamente enfermos se debe
ejemplo, un desarrollo brusco de petequias, púrpura, sospechar sepsis. Alteraciones como malabsorción, del
equimosis espontánea y otras hemorragias puede estar crecimiento, función hepática o coagulopatías pueden
asociado a estados adquiridos como una trombocitopenia sugerir un error innato del metabolismo. Así mismo,
inmune primaria. síntomas asociados al sangrado como infecciones, fiebres
persistentes, palidez o dolor generalizado deben sugerir la
Adicionalmente, preguntar por los antecedentes personales, búsqueda de malignidades. Por su parte, se deben tener
el uso de productos herbales o medicamentos que alteran en cuenta medicamentos como aspirina o antinflamatorios
la coagulación, el estado nutricional, el consumo de alcohol, no esteroideos (AINES) que afectan la función plaquetaria,
las enfermedades hepáticas o renales y las enfermedades síntesis o absorción de la vitamina K.
o infecciones recientes pueden proporcionar pistas útiles
sobre la etiología subyacente, especialmente si el sangrado En el contexto de pediatría siempre se debe sospechar
o los hematomas son nuevos. y/o descartar el maltrato físico cuando el patrón o las
características en el relato no sean concordantes con la
2. ¿Es un trastorno hemorrágico congénito o clínica.
adquirido?
3. ¿Trastorno de la hemostasia primaria o de la
La edad se debe considerar, puesto que puede haber un hemostasia secundaria?
déficit neonatal de factores de la coagulación fisiológica;
como consecuencia de la inmadurez de su síntesis hepática. Los defectos en la hemostasia primaria se deben a una
Sin embargo, si la presentación clínica inicial es grave, en alteración del endotelio o las plaquetas en relación con
el periodo neonatal o la niñez temprana se pueden sugerir el número o su función. Sus principales síntomas son
causas congénitas, aunque en trastornos leves, pueden hemorragia mucocutánea como equimosis menores de 5 cm,
llegar a manifestarse tardíamente en la edad escolar o la petequias, sangrados nasales, orales o gastrointestinales, e
adolescencia. inmediatas a procedimientos quirúrgicos. Los tiempos de
coagulación pueden ser normales. La EvW es el trastorno
El género es otro factor clave, al igual que los antecedentes más común de la hemostasia primaria.
familiares, debido a que los trastornos hemorrágicos
pueden tener una base genética (herencias autosómicas Los trastornos secundarios de la hemostasia se deben a
dominantes, recesivas, o ligadas al X). Los hombres son una deficiencia hereditaria o adquirida de las proteínas
principalmente afectados por hemofilia (ligada al X); de la coagulación. Pueden manifestarse con hemorragias
deficiencia de factor VIII (FVIII) (A) o deficiencia de factor IX profundas y/o excesivas >5 cm en músculos, articulaciones,
(FIX) (B), con una prevalencia de 1 por cada 5.000 y de 1 tejidos blandos, u otras hemorragias más graves que pueden

- 32 -
Enfoque del niño con sangrado

iniciar días después de procedimientos o traumas. La autolimitadas y son infrecuentes antes de los 2 años de vida.
mayoría prolongan los tiempos de coagulación y disminuyen Generalmente se debe a factores locales por inflamación de
los niveles de factores específicos. La hemofilia es el la mucosa como traumatismo, rinitis alérgica, mucosa nasal
trastorno de coagulación más común. Las deficiencias de seca o cuerpos extraños. Del 25 al 33 % de los pacientes
otras proteínas de coagulación son autosómicas recesivas, son remitidos a hematología pediátrica por sus recurrencias
raras y se presentan con síntomas clínicos variables. y menos del 3 % presentan alteraciones en la coagulación.
La importancia clínica aumenta al requerir una visita a
¿Cuáles son las manifestaciones urgencias, tener una presentación bilateral, estar asociada
clínicas? a otros signos hemorrágicos y antecedentes familiares
de hemorragia similar. En la EvW hasta el 60 % de los
Sangrado en la infancia temprana: deben incluir niños pueden debutar con epistaxis. Para determinar si se
céfalo-hematoma, sangrado del cordón umbilical, sangrado requieren estudios adicionales se puede usar la puntuación
después de venopunciones o vacunas y post-circuncisión. de Katsanis (Tabla 1), con 6 puntos o más es sugestiva
de trastornos de la coagulación u otras enfermedades
Epistaxis: El 30 % de los niños menores de 5 años sistémicas.
presentan al menos un episodio de epistaxis, la mayoría son

Tipo 0 puntos 1 puntos 2 puntos

Frecuencia (episodios) 5-15/año 16–25/año >25/año

Duración <5 min 5–10 min >10 min

Cantidad (promedio aproximado de

<15 mL 15–30 mL >30 mL
sangrado por episodio)
Proporción de episodios de epistaxis/edad
<33 % 33–67 % >67 %
en niños > 5 años

Localización Unilateral - Bilateral

Puntuación: Leve: 0-6 Grave: 7-10

Tabla 1. Puntuación de Katsanis. Adaptado de J Pediatr. 2018;193:183-189.e2.

Hematomas: el primer paso es descartar un traumatismo infantil típico como las protuberancias óseas de las
no accidental; los sitios más comunes en el mecanismo extremidades o las apófisis espinosas. Los hematomas
infligido son la cabeza, el tórax, la espalda y los huesos que no se limitan a las extremidades distales, midan
largos, y puede retener los contornos del instrumento. más de un cuarto de moneda y aquellos que no guardan
Los hematomas asociados con defectos primarios de la proporción con el mecanismo de la lesión e igualmente los
hemostasia suelen localizarse sobre áreas de traumatismo hematomas intramusculares con gran extensión, edema y

- 33 -
dolor al movimiento, sugieren un trastorno de hemostasia procedimientos quirúrgicos comunes que se realizan en la
secundaria. población pediátrica. El sangrado quirúrgico en pacientes
con trastornos hemorrágicos se caracteriza por sangrado
Hemartrosis: el derrame articular, el calor y el dolor son incontrolado, si el daño es de hemostasia primaria,
indicativos de hemorragia articular aguda, mientras que el generalmente son en las primeras horas, pero si es de
rango de movimiento limitado, el engrosamiento sinovial y el hemostasia secundaria hasta 10 días después. Pueden
dolor crónico son indicativos de hemorragias crónicas. Los extenderse más allá del sitio quirúrgico y requerir de
niños más pequeños pueden presentarse con solo negarse transfusión de hemoderivados.
a caminar o usar la articulación afectada.
Cuestionarios validados para pediatría
Hemorragia uterina anormal: periodos menstruales
que duran más de 7 días, con cambios frecuentes de toallas La aparición fácil de hematomas y epistaxis se puede
sanitarias (<2 horas) o más de un período por mes, ocurren presentar entre 24-39 % de niños sin ninguna patología
del 9 a 14 % de todas las mujeres en edad reproductiva. hemorrágica, por lo que se han creado herramientas de
Puede provocar anemia y una disminución de la calidad de evaluación de sangrado, Bleeding assessment tools (BATs),
vida. Estos sangrados, en el contexto de un trastorno de las cuales evalúan y califican el historial de hemorragias
disfunción plaquetaria y otros trastornos de la coagulación, del paciente y estandarizan el fenotipo hemorrágico para
a menudo ocurren con la menarca, y hasta el 20 % de las avanzar en estudios iniciales y ayudar a la identificación de
adolescentes requieren hospitalización por esta causa. El trastornos hemorrágicos.
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomienda
la evaluación de la EvW en mujeres que presentan El Cuestionario de sangrado pediátrico, Pediatric Bleeding
hemorragia uterina anormal. Questionnaire (PBQ) fue generado y validado en 2009 por
Bowman et al., y proporciona una evaluación completa de
Sangrado asociado a procedimiento quirúrgico: los síntomas de sangrado, con 14 ítems para su calificación,
la circuncisión, la amigdalectomía o exodoncias son Tabla 2.

Epistaxis Cirugía Otros: Sangrado del cordón

Equimosis Hemorragia uterina anormal umbilical, cefalohematoma,
Heridas menores Hemorragia Postparto sangrado post circuncisión,
Cavidad oral Hematoma muscular sangrado post-venopunción
Tracto gastro-intestinal Hemartrosis o hematuria macroscópica.
Tracto genitourinario Sistema nervioso central
Extracción dental

Tabla 2. Sangrados relacionados hasta el momento del diagnóstico. Adaptado de Bowman M, et al. Evaluation of the
diagnostic utility for von Willebrand disease of a pediatric bleeding questionnaire. J Thromb Haemost. 2009;7(8):1418-2.
Por cada ítem, se puntúa de 0 a 4 si el sangrado cedió PBQ administrado por expertos a niños tiene un valor
espontáneamente, requirió consulta médica, algún predictivo negativo alto (99 %), un valor predictivo positivo
tratamiento general o específico, y se usa el -1 si no tuvo bajo (14 %), sensibilidad del 83 % y especificidad del 79
reto hemostático. Los niños con <2 puntos tienen poca % para la EvW, por lo que es útil para descartarlo. En el
probabilidad de tener una coagulopatía. año 2019 Bui et al. validaron el cuestionario de sangrado
pediátrico autoadministrado (Self-PBQ), el primer BAT

- 34 -
n
E foquedelniñoconsangrado

autoadministrado modificado a entornos escolares para de continuar estudios ante mayores probabilidades de
pacientes pediátricos desde los 8 a 12 años que presentan trastornos hemorrágicos.
trastornos hemorrágicos, y demostraron que los niños
preadolescentes pueden completar eficazmente el PBQ y Diagnóstico
los niños en edad escolar con ayuda de sus padres, con lo
que se arrojaron resultados más precisos. Estudios iniciales para evaluar la hemostasia primaria
incluyen: hemograma, plaquetas y el frotis de sangre
En 2015, la Sociedad Internacional de Trombosis y periférica para excluir trombocitopenia o alteraciones en
Hemostasis desarrolló una validación de su escala (ISTH)- los glóbulos rojos y blancos, función plaquetaria con el
BAT para pediatría, y para el 2021 Kaur et al. validaron la PFA-100 y estudio de EvW con la medición de niveles del
autoadministración en línea de la encuesta en relación con FVIII, antígeno y actividad del FvW. Y para la hemostasia
la realizada por un profesional capacitado. Los síntomas secundaria, considerar un perfil de coagulación con
hemorrágicos de ISTH-BAT y Self-BAT se puntúan en una fibrinógeno, tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial
escala de 0 (sin sangrado) a 4 (sangrado más grave), donde de tromboplastina (TPT) y tiempo de trombina (TT). Los
un puntaje de sangrado (Bleeding score) BS es anormal resultados de TP y TPT deben compararse con el intervalo
con ≥4 puntos en hombres, ≥6 en mujeres y ≥3 en de referencia del laboratorio específico para la edad. El TP
niños. Se puede encontrar en el siguiente enlace: https:// y TPT se prolongan en los recién nacidos, por inmadurez
bleedingscore.certe.nl/ del sistema hemostático. Al tener una sospecha de la
etiología de acuerdo con las alteraciones en los exámenes,
Ante el abordaje de un niño con sangrado, es de utilidad solicitarían las pruebas específicas y determinar si requiere
conocer los PBQ y aplicarlos para orientar las posibilidades evaluación por hematología pediátrica. (Tabla 3).

Paso 1: Interrogatorio y examen físico

Historial y características Historia clínica completa: Sospecha de síndrome

del sangrado. Antecedentes patológicos, hemorrágico: Cuestionario
Hemorragia significativa enfermedades sistémicas, de sangrado pediátrico*
clínicamente. alimentación, medicamentos,
suplementos, antecedentes
familiares. Examen físico.

Paso 2: Estudios iniciales: HLG, plaquetas, frotis de sangre, PT, PTT, fibrinógeno

Alteración plaquetaria Proteínas de coagulación

Trombocitopenia / Forma o Tamaño. Factores de la coagulación según TP o TPT y
Agregación plaquetaria estudio de EvW (antígeno y actividad del FvW).

Continúa en la siguientePaso 3: Interpretación de las pruebas en pacientes con sangrado

página

TP y TPT normal Prolongación TP Prolongación TPT Prolongación TP y TPT

Deficiencia FXIII Deficiencia VII Hemofilia A (FVIII), Deficiencia grave de
EvW - 35 -B (FIX)
Deficiencia Vitamina Factor vía común (II, V,
Disfunción plaquetaria K leve Deficiencia FXI X) ó fibrinógeno
Deficiencia leve de FVIII, Disfunción temprana EvW CID
 Hemorragia significativa enfermedades sistémicas, de sangrado pediátrico*
clínicamente. alimentación, medicamentos,
suplementos, antecedentes
familiares. Examen físico.

Paso 2: Estudios iniciales: HLG, plaquetas, frotis de sangre, PT, PTT, fibrinógeno

Alteración plaquetaria Proteínas de coagulación

Trombocitopenia / Forma o Tamaño. Factores de la coagulación según TP o TPT y
Agregación plaquetaria estudio de EvW (antígeno y actividad del FvW).

Paso 3: Interpretación de las pruebas en pacientes con sangrado

TP y TPT normal Prolongación TP Prolongación TPT Prolongación TP y TPT

Deficiencia FXIII Deficiencia VII Hemofilia A (FVIII), Deficiencia grave de
EvW Deficiencia Vitamina B (FIX) Factor vía común (II, V,
Disfunción plaquetaria K leve Deficiencia FXI X) ó fibrinógeno
Deficiencia leve de FVIII, Disfunción temprana EvW CID
FIX, y FXI hepática Disfunción hepática
Deficiencia Vitamina K
Warfarina o DOACs

Paso 4: Estabilizar y ante la sospecha diagnóstica enviar pruebas

específicas. Considerar remitir a revisión por hematología pediátrica

Tabla 3. Paso a paso en el enfoque del niño con sangrado. Elaborado por los autores.

*Realizarlo ante duda diagnóstica. PT: tiempo de protrombina, TPT: tiempo de tromboplastina parcial, Fibrinógeno, EvW:
Enfermedad de von Willebrand, FvW: Factor de von Willebrand, FVIII: factor VIII, CID: coagulación intravascular diseminada,
DOACs: Anticoagulantes orales directos.

Tratamiento Mensajes indispensables

En pacientes con sangrados graves se debe hacer una • El enfoque para el diagnóstico del trastorno hemorrágico
estabilización de la hemorragia y manejo hemostático del en un niño se basa en gran medida en una historia clínica
episodio agudo, con uso de mecanismos compresivos, detallada y un examen clínico completo.
médicos y quirúrgicos, y evaluar la pertinencia de requerir
tratamiento profiláctico para evitar nuevos episodios de • Los cuestionarios de sangrado en pediatría ayudan a
sangrado. Por el contrario, para sangrados leves se debe determinar si se requiere hacer estudios de tamización
dar solo el manejo hemostático. de la hemostasia de acuerdo con sus limitaciones de
aplicación.
Siempre se debe individualizar el tratamiento de acuerdo
con factores de riesgo, fenotipo de manifestaciones y • Deben utilizarse pruebas de laboratorio para confirmar
el diagnóstico de base para establecer un tratamiento a la sospecha clínica y orientar el tratamiento.
largo plazo, como es el caso de enfermedades específicas
como la hemofilia y la EvW, las cuales, al ser coagulopatías • El tratamiento radica en la estabilización si es un
congénitas, a menudo requieren tratamiento con sangrado grave y específico de acuerdo con la causa
concentrado de factor. base.

- 36 -
Enfoque del niño con sangrado

Viñeta clínica (desenlace) bleeding questionnaire (Self-PBQ) in children aged 8–12

years. Pediatr Blood Cancer. 1 de junio de 2019;66(6).
Por alteración neurológica realizan tomografía (TAC) de
cráneo y paraclínicos, e indican hemoderivados. Identifican 10. Tosetto A. The value of bleeding scores in the assessment
en TAC, hematoma subdural agudo en fosa posterior y of patients presenting with bleeding of unknown cause:
hematoma subgaleal. Los tiempos de coagulación estaban Bleeding assessment tools have still a place. Vol. 78,
prolongados y tenía déficit de FVIII <0,7 %. Recibió FVIII y European Journal of Internal Medicine. Elsevier B.V.; 2020.
múltiples transfusiones de glóbulos rojos y plasma fresco p. 28-9.
congelado. Finalmente estabilizan y remiten a evaluación
por hematología pediátrica. 11. Bowman M, Riddel J, Rand ML, Tosetto A, Silva M, James
PD. Evaluation of the diagnostic utility for von Willebrand
Bibliografía disease of a pediatric bleeding questionnaire. J Thromb
Haemost. 2009;7(8):1418-21.
1. Harroche A, Rothschild C. Diagnóstico de un síndrome
hemorrágico en el niño. EMC - Pediatría. junio de 12. Tosetto A, Di Paola J, Montgomery RR, Gill JC,
2017;52(2):1-9. Flood V, et al. Generation and optimization of the self-
administered bleeding assessment tool and its validation as
2. Al-Huniti A, Sharathkumar A, Manwani D. Approach to a screening test for von Willebrand disease. Haemophilia
the Pediatric Patient with a Bleeding Disorder. Transfusion 2015;21(5):e384-8.
Medicine and Hemostasis. Elsevier; 2019. p. 565-70.
13. Duran J, Lasky JL, Rodgers C. Use of a Pediatric Bleeding
3. Neutze D, Roque J. Clinical Evaluation of Bleeding and Questionnaire in the screening of von willebrand disease in
Bruising in Primary Care. American Family Physician. young females at menarche in the primary care setting. J
2016;93(4):279-86. Pediatr Heal Care. 2016;30(5):408-13.

4. Roberts JC. Evaluation of abnormal bleeding in children.

Pediatr Ann. 2020;49(1): e36-42.

5. Han HJ, Hensch L, Hui SKR, Teruya J. Evaluation and

Management of Coagulopathies and Thrombophilias in
Pediatric Patients. Clin Lab Med. 1 2021;41(1):83-100.

6. Bordino L, Cruz WD, Fernández LV, Macchi EG, Martins A,

Medel MJ, et al. Consensus on pediatrics epistaxis: Causes,
clinic and treatment. Arch Argent Pediatr. 1 de febrero de
2021;119(1):S48-53.

7. Martínez-murillo C. Von Willebrand disease. The challenge

in the diagnosis. 2018;19(2):61-72.

8. Stokhuijzen E, Segbefia CI, Biss TT, Clark DS, James

PD, Riddel J, et al. Severity and Features of Epistaxis in
Children with a Mucocutaneous Bleeding Disorder. J Pediatr.
2018;193:183-189.e2.

9. Bui J, Martyres D, James PD, Grabell J, Wu J, Steele M, et

al. Validation of the school age self-administered pediatric

- 37 -
 Capítulo 5

Malnutrición en los primeros 6 meses de vida

Lina María Montes Valdés

Residente de pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Giomar Indira Álvarez Dávila

Residente de pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Paula Andrea Henao Mejía

Médica pediatra, Consultora internacional en lactancia materna IBCLC, docente del departamento
de pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

- 38 -
Malnutrición en los primeros 6 meses de vida

Guía para el aprendizaje reportadas por los padres, y es alimentada con lactancia
materna de manera exclusiva. A la antropometría con peso de
¿Qué es importante repasar antes de leer este 10 kg, longitud de 66 cm, con parámetros antropométricos
capítulo? de talla para la edad (T/E) en +0,81 DE, P/T en +3,27 DE
e IMC para la edad (IMC/E) en +3,38 DE, para diagnóstico
• Pautas de alimentación en el menor de 6 meses. nutricional de obesidad.

• Parámetros para la medición apropiada de la Introducción

antropometría en el menor de 6 meses y su correspondiente
clasificación según las tablas apropiadas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
Los objetivos de este capítulo serán: la leche humana es “el alimento ideal para los lactantes”,
pues proporciona todos los nutrientes y energía que estos
• Clasificar los diferentes tipos de malnutrición en el necesitan en los primeros 6 meses de vida, además de un
menor de 6 meses. sinnúmero de factores inmunológicos y genéticos que se
asocian a mejores desenlaces en cuanto a crecimiento,
• Identificar los factores asociados a la falla de medro en desarrollo y protección frente a enfermedades, todo por
el menor de 6 meses. lo que la lactancia materna es una de las estrategias más
eficaces para garantizar una salud adecuada en la infancia.
• Reconocer los factores asociados al sobrepeso y la
obesidad en el menor de 6 meses. Según la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN)
2015, en Colombia el 72,2 % de los nacidos vivos reciben
• Realizar un abordaje sistemático de la falla de medro, lactancia materna en las primeras 24 horas de vida, mientras
el sobrepeso y la obesidad en el menor de 6 meses. que solo el 36,1 % de los niños son alimentados con lactancia
materna exclusiva los primeros 6 meses de vida, situación
Viñeta clínica que no se corresponde con las recomendaciones de los
organismos internacionales, y que representa un factor de
1. Paciente femenina, pretérmino de 36 semanas, riesgo para que se presenten alteraciones nutricionales en
hija de madre adolescente de 14 años, sin historia de este periodo con consecuencias en la salud a largo plazo.
complicaciones durante la gestación, nace por parto vértice
espontáneo, al nacimiento con peso de 2.000 gr, clasificada La evaluación del crecimiento en los diferentes grupos
como bajo peso al nacer. Egresa de manera temprana con etarios debe ser realizada con las herramientas apropiadas
la madre y se direcciona para seguimiento en programa para el paciente que se esté evaluando, por lo cual, el
canguro. A las 40 semanas de edad gestacional corregida clínico debe estar entrenado en la elección de las tablas
(EGC), recibe lactancia materna exclusiva (LME) como tipo de apropiadas a saber: tablas de crecimiento de la OMS para
alimentación. A los 3 meses de EGC se identifica alteración niños y niñas de 0 a 5 años, tablas de los Centros para el
de parámetros antropométricos con peso para la talla P/T en Control y Prevención de Enfermedades de EE. UU. (CDC) o
-1,5 desviaciones estándar (DE), correspondiente a riesgo de la OMS para niños de 5 años en adelante y adolescentes,
de desnutrición, se reevalúa técnica de amamantamiento, se y tablas específicas para condiciones como prematuridad
realiza asesoría en lactancia y se continúa alimentación con (tablas de Fenton hasta los 2 años de edad gestacional
LME. A los 4 meses de EGC se evidencia empeoramiento en corregida), síndrome de Down, síndrome de Turner y
parámetros antropométricos, ahora con P/T en -2,5 DE, que parálisis cerebral infantil.
corresponde a desnutrición aguda moderada.
La malnutrición, definida como una falta de equilibrio entre
2. Paciente femenina de 5 meses de edad, sin antecedentes las necesidades nutricionales y la ingesta de nutrientes, se
de importancia, ingresa a consulta de crecimiento y relaciona no solamente con un déficit de los últimos sino
desarrollo, al momento asintomática y sin alteraciones también con una acumulación excesiva de energía, macro y

- 39 -
micronutrientes, lo que lleva a la presencia de condiciones otros tipos de alimentación como el uso de fórmulas lácteas
tales como desnutrición, falla de medro, sobrepeso y o la introducción precoz de la alimentación complementaria.
obesidad, los cuales al presentarse durante los primeros
6 meses de vida representan un reto para el clínico y una Por lo anterior, según la escasa literatura disponible en el
potencial amenaza para la continuidad de la lactancia tema, es pertinente decir que la falla de medro en menores
materna exclusiva recomendada en esta etapa de la vida. de 6 meses, más allá de la alimentación, se relaciona
con factores ambientales tales como la falta de servicios
Falla de medro sanitarios adecuados, factores maternos y perinatales
como ser hijos de madres adolescentes o madres mayores,
Existe una falta de consenso en la definición de “falla y ser producto de gestaciones múltiples, e incluso factores
de medro”, lo que dificulta el estudio de esta condición propios del lactante como el antecedente de bajo peso al
del crecimiento, sin embargo, esta puede ser definida nacer, ictericia grave en el periodo neonatal o presencia
en los lactantes menores como una pérdida del peso del de enfermedades de base o concomitantes incluidas las
nacimiento que persiste más allá de los primeros 10 días infecciones.
de vida, una falta de reatrapaje del peso del nacimiento a
las 3 semanas de vida o una ganancia de peso por debajo De esta manera, es conveniente que el clínico realice un
del percentil 10 más allá del primer mes de vida con más enfoque apropiado de estos pacientes con el fin de identificar
de una evaluación del crecimiento, lo que denota esta no solo aquellos pacientes con falla del medro, sino también
entidad como una condición dinámica, con persistencia en aquellos lactantes cuyas condiciones representan un mayor
el tiempo. riesgo para el desarrollo de esta condición. Con este
objetivo, la literatura plantea una serie de algoritmos útiles
La falla de medro, en el 95 % de los casos, es de origen que se mostrarán a continuación, para la realización del
no orgánico, es decir, que no se encuentra una condición enfoque sistemático de esta patología. Figuras 1 y 2.
clínica que la justifique, sin embargo, este es un diagnóstico
de exclusión en el que la causa del trastorno es una ingesta
insuficiente por dificultades en el acceso a alimentos. El 5 %
restante de los casos tiene un origen orgánico y representa
una manifestación clínica de diferentes enfermedades,
en donde los mecanismos fisiopatológicos pueden ser
variados pero se dividen en tres grandes aspectos: (1)
ingesta insuficiente, en patologías que impiden o dificultan
la ingesta como síndromes hipotónicos, malformaciones
congénitas orofaríngeas o incluso la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE), (2) malabsorción, en síndromes
malabsortivos como la enfermedad celíaca y la fibrosis
quística, las alergias alimentarias y las metabolopatías, (3)
aumento de necesidades energéticas en patologías como
las cardiopatías congénitas, las enfermedades oncológicas
y la enfermedad pulmonar crónica.

A pesar de esto, en la práctica clínica es común atribuir

la falla de medro a dificultades en la lactancia materna,
por problemas en el establecimiento de esta e incluso por
la concepción errónea de que la leche humana no logra
suplir las necesidades nutricionales del lactante, lo que
hace que las intervenciones planteadas estén enfocadas en
suplementar o incluso reemplazar la lactancia materna con

- 40 -
Malnutrición en los primeros 6 meses de vida

Causas de la madre

Pobre entrega

Hormonal Farmacológico Estrés

Medicamentos Dolor

Drogas Psicológico
Poca producción
Cigarrillo

Nutricional Anatómico Hormonal Farmacológico Estrés

Fatiga

Enfermedad

Figuras 1. Algoritmo de las causas de falla de medro en el menor de 6 meses relacionadas con la madre. Adaptado
de Lawrence,RA., & Lawrence,RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 9th Edition. 2021. Elsevier/Mosby.

Causas del lactante

Pobre ingesta Baja ingesta Aumento de requerimientos

Pobre succión Vómito y diarrea CNS

Tomas infrecuentes Malabsorción Cardiopatías

Anormalidad estructural Infección Pequeño para la EG

Figuras 2. Algoritmo de las causas de falla de medro en el menor de 6 meses relacionadas con el lactante.
Adaptado de Lawrence,RA., & Lawrence,RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 9th Edition. 2021. Elsevier/
Mosby.
- 41 -
Sobrepeso y obesidad con la medición de pliegues cutáneos o mediciones
antropométricas.
El sobrepeso y la obesidad se definen como un acumulación Por su practicidad y fácil acceso, se utilizan las definiciones
anormal o excesiva de grasa corporal, que puede ser que ha hecho la OMS basada en la medición de indicadores
medida bien sea de forma directa con estudios como antropométricos, clasificados en desviaciones estándar y/o
la bioimpedanciometría, la densitometría por absorción percentiles según los estándares de crecimiento óptimo,
de rayos X, hidrodensitometría; o de forma indirecta como se describe en la Tabla 1.

Peso para la longitud/talla IMC para la edad

Sobrepeso >+2 DE y <+3 DE >P 85

Obesidad >+3 DE >P 95

Tabla 1. Clasificación de sobrepeso y obesidad según parámetros antropométricos. IMC: índice de masa corporal,
DE: desviación estándar, P: Percentil. Adaptado de Cuadro No. 2. Resolución 2565 de 14 de junio del 2016. Ministerio de la
protección social, República de Colombia.

Durante las últimas décadas, la prevalencia a nivel mundial la edad gestacional (<Percentil 10), haber tenido un
de sobrepeso y obesidad ha tenido un aumento significativo, alto peso al nacer (>4.000 gr), el aumento acelerado
puesto que de 32 millones de niños menores de 5 años con de peso (aumentos en la puntuación Z del peso corporal
sobrepeso u obesidad en el año 1990 pasó a 38,9 millones por encima de 0,67 desviaciones estándar [DE] desde el
en el año 2020, y este aumento podría conducir a una nacimiento hasta los 6 meses de edad).
disminución de la esperanza de vida en el futuro.
• Factores relacionados con la nutrición como la
Existen condiciones genéticas y endocrinológicas que alimentación con fórmulas infantiles e introducción
explican menos del 2 % de la obesidad infantil, la cual se temprana de alimentos sólidos en la dieta.
caracteriza por un inicio muy temprano, acompañada de
otras características sindrómicas, retraso en el desarrollo, Varios estudios indican que la lactancia materna tiene
hipogonadismo y talla baja. un efecto protector contra el sobrepeso y la obesidad
infantil, y este efecto tiene una relación dosis respuesta
Se han encontrado asociaciones fuertes entre factores estadísticamente significativa. Los mecanismos fisiológicos
relacionados con la obesidad infantil con los cuales el que se han propuesto para explicar esta protección son:
clínico debe familiarizarse con el fin de hacer un correcto la regulación diferencial del apetito entre los lactantes
abordaje del paciente, estos son: amamantados y alimentados con biberón, el papel de la
leptina y otros componentes de la leche materna, el vínculo
• Factores maternos como la desnutrición o el sobrepeso del riesgo de obesidad con las diferencias en la composición
materno pregestacional, diabetes gestacional, aumento de la flora intestinal, y la hipótesis de la proteína temprana
excesivo de masa corporal durante la gestación, y que sugiere que una mayor ingesta de proteínas de las
tabaquismo. fórmulas lácteas puede aumentar los aminoácidos de
cadena ramificada, lo que estimularía la secreción de
• Factores relacionados con el bebé como la insulina y factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-
prematuridad y el bajo peso al nacer, ser pequeño para 1), en los bebés.

- 42 -
Malnutrición en los primeros 6 meses de vida

Se han encontrado diferencias en la composición corporal Mensajes indispensables

entre los lactantes amamantados y los lactantes alimentados
con fórmula; los bebés amamantados crecen más rápido • La lactancia materna exclusiva es el estándar de referencia
durante los primeros 1 a 2 meses, tienen mayor masa grasa (gold standard) en la alimentación para todos los lactantes
durante los primeros 6 meses, pero su tasa de crecimiento menores de 6 meses.
general es más lenta durante el primer año de vida.
• Existen múltiples beneficios de la lactancia materna
Algunos informes de casos y un pequeño estudio de exclusiva en la alimentación del menor de 6 meses, que
cohorte demostraron que hay bebés que experimentan un van desde lo nutricional hasta lo inmunológico, además de
aumento excesivo de peso durante el período en el que son beneficios en el crecimiento y neurodesarrollo, y que han
amamantados exclusivamente, y presentan una recuperación sido bien documentados en la literatura.
marcada una vez se introducen alimentos complementarios,
lo que sugiere una relación directa de su crecimiento con • Los primeros 6 meses de vida son un periodo crítico
la leche materna. En los últimos años se han publicado en el que existe una mayor sensibilidad y respuesta a las
estudios que han analizado la composición de la leche intervenciones, especialmente desde el ámbito nutricional.
materna y su relación con la obesidad infantil y la obesidad
materna. En general, no se han encontrado diferencias • La malnutrición en el menor de 6 meses se relaciona con
estadísticamente significativas en el contenido total de diferentes factores más allá del tipo de alimentación.
macronutrientes; lo que sugiere que existen variaciones
particulares entre los macronutrientes, micronutrientes y • El abordaje clínico de la malnutrición en el lactante menor
otros compuestos bioactivos que regulan la adipogénesis. de 6 meses implica la búsqueda activa de los diferentes
Por ejemplo, los oligosacáridos de la leche humana, las factores asociados, tanto de la madre como los propios del
diferentes proteínas (lactoalbúmina, osteopontina, caseína, lactante que deben ser intervenidos para mejorar el estado
alfa 1 caseína), y hormonas como la leptina. nutricional
Es importante tener presente que la composición de la Viñeta clínica (desenlace)
leche materna cambia entre las mujeres, con el tiempo, con
la dieta, el estilo de vida, los factores genéticos y la duración 1. Se reevalúa a la paciente y su madre en busca de los
de la lactancia; y que, a la fecha, no existe evidencia que factores asociados a la falla de medro. Se identifica una
respalde las intervenciones que modifican la lactancia madre de 14 años sin red de apoyo, con inseguridad
materna exclusiva en estos lactantes. alimentaria que condiciona deficiencias en la alimentación
con una a dos comidas en el día que no incluyen todos los
Para abordar estos casos, se requiere un enfoque grupos de alimentos, con un IMC actual de 15 kg/m2 para un
integrado basado en múltiples componentes que permita diagnóstico de “delgadez”. Se considera falla de medro en
intervenciones tempranas orientadas a la prevención, tales el lactante, de causa materna por poca producción debido
como una atención preconcepcional y prenatal de calidad que a deficiencias nutricionales de la madre. Se inicia plan
incluya consejería acerca de hábitos saludables y reducción de apoyo nutricional a la madre, se continúa la lactancia
de factores de riesgo como el tabaquismo, acompañamiento materna y se inicia plan de suplementación al lactante
y educación de la familia lactante, consejería en lactancia según indicaciones de los “Lineamientos para el Manejo de
materna con el fin de favorecer la lactancia exclusiva hasta la Desnutrición Aguda Moderada y Severa en niños y niñas
los 6 meses de edad y continuada junto con la alimentación de 0 a 59 meses de edad”. Se continúa seguimiento del
hasta los 24 meses, y acompañamiento en la introducción estado nutricional y se corrobora posterior recuperación de
de alimentos complementarios apropiados entre los 4 y parámetros antropométricos tanto de la madre como de la
los 6 meses de edad, como base para el establecimiento paciente.
de conductas alimentarias saludables y apropiadas para
cada paciente y familia, que puedan ser conservadas en 2. Se evalúan los factores asociados a la obesidad del
el tiempo. lactante, se encuentra una madre con IMC pregestacional de

- 43 -
21 kg/m2, con embarazo sin complicaciones con aumento Breastfeeding on Overweight/Obesity in Children with High
de 12 kg de peso durante el embarazo, presentó parto Birth Weight. J Korean Med Sci. 2019. Mar 8;34(10):e85.
vértice espontáneo a las 39 semanas, con una recién nacida
con peso de 3.310 gr, talla de 49 cm. Se decidió continuar 10. Lind MV, et al. Breastfeeding, breast milk composition, and
LME hasta los 6 meses cuando se inició la alimentación growth outcomes. Nestle Nutrition Institute Workshop Series
complementaria con acompañamiento médico. Se realizó 2018; 89:63–77. https://doi.org/10.1159/000486493.
seguimiento de parámetros antropométricos en los que se
evidenció una disminución progresiva tanto en el P/T como 11. Uwaezuoke SN, Eneh CI, Ndu IK. Relationship Between
IMC/E, y normalización del IMC/E a los 36 meses. Exclusive Breastfeeding and Lower Risk of Childhood
Obesity: A Narrative Review of Published Evidence. Clin Med
Bibliografía Insights Pediatr. 2017

1. Lawrence,RA., & Lawrence,RM. Breastfeeding: A Guide 12. Mameli C, et al. Nutrition in the first 1000 days:
for the Medical Profession, 9th Edition. 2021. Elsevier/ The origin of childhood obesity. International Journal of
Mosby. Environmental Research and Public Health 2016;13. https://
doi.org/10.3390/ijerph13090838.
2. Rojas Montenegro C. Consenso Colombiano de
Definiciones en Malnutrición Pediátrica. COLGAHNP, SCP. 13. Weng SF, et al. Systematic review and meta-analyses
ISBN 978-958-56218-2-4. of risk factors for childhood overweight identifiable during
infancy. Arch Dis Child. 2012.
3. UNICEF/WHO/World Bank Group – Joint Child Malnutrition
Estimates 2021 edition. 14. Gale C, et al. Effect of breastfeeding compared
with formula feeding on infant body composition: a
4. Verduci E, et al. Role of Dietary Factors, Food Habits, systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2012
and Lifestyle in Childhood Obesity Development: A Position Mar;95(3):656-69.
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Gastroenterol Nutr. 2021.

5. Zhang J, et al. Longitudinal Changes in the Concentration

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Lactation and Their Effects on Infant Growth. Nutrients.
2021.

6. Qiao J, et al. A Meta-Analysis of the Association Between

Breastfeeding and Early Childhood Obesity. J Pediatr Nurs.
2020 Jul-Aug;53:57-66.

7. Larqué E, et al. From conception to infancy: early risk

factors for childhood obesity. Nature Reviews Endocrinology
2019; 15:456–78. https://doi.org/10.1038/s41574-019-
0219-1.

8. Heslehurst N, et al. The association between maternal

body mass index and child obesity: A systematic review and
meta-analysis. 2019. PLoS Med 16(6): e1002817.

9. Lee JW, et al. The Protective Effect of Exclusive

- 44 -
 Capítulo 6

Urgencias oncológicas en pediatría: abordaje

práctico inicial

Julián Mauricio Rendón Cifuentes

Residente de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Juan Camilo Villada Valencia,

Oncohematólogo Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

- 45 -
Guía para el aprendizaje de su contenido hacia el torrente sanguíneo, lo que ocasiona
alteraciones electrolíticas y metabólicas. Los ácidos
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? nucleicos (con posterior transformación a ácido úrico),
potasio y fósforo se liberan en cantidades que exceden la
Se sugiere leer sobre la presentación clínica del cáncer capacidad de excreción renal. La hiperfosfatemia induce
en pediatría, síndrome de lisis tumoral, neutropenia precipitación de sales de fosfato de calcio con consecuente
febril y urgencias cardiotorácicas neurológicas. Lectura hipocalcemia. Ocurre principalmente después del inicio de
recomendada: Mullen EA. Chapter 68 - Oncologic la quimioterapia citorreductora (1-4 días) pero puede ser
Emergencies. Nathan and Oski's Hematology and Oncology el debut en neoplasias de alto recambio celular (lactato
of Infancy and Childhood, Eighth Edition. 2015. deshidrogenasa [LDH] >2 veces el valor de referencia)
o con gran carga tumoral como el Linfoma de Burkitt,
Los objetivos de esta lectura serán: leucemias agudas hiperleucocitarias; tumores altamente
quimiosensibles o cuando tiene otras noxas renales, como
Aprender a detectar oportunamente y dar enfoque inicial infiltración tumoral renal y estados de hipovolemia. Los
adecuado a las urgencias oncológicas más comunes en tumores sólidos a excepción de los tumores de células
pediatría. germinales y el neuroblastoma en estadios avanzados son
de bajo riesgo de SLT.
Introducción
El evento central es la hiperuricemia. Los criterios
El cáncer representa una de las principales causas de muerte diagnósticos se describen en la Tabla 1 y se considera SLT
en menores de 3 años. Las neoplasias más frecuentes en si se cumplen 2 o más criterios clínicos o paraclínicos o 1
pediatría son la leucemia linfoide aguda (LLA), tumores criterio clínico más un criterio paraclínico.
del sistema nervioso central y retinoblastoma, linfomas,
tumores renales, tumores óseos primarios y tumores de Las formas de presentación son náuseas, vómitos, diarrea,
tejidos blandos (sarcomas). arritmias, oliguria, alteración del estado mental, parálisis
flácida, convulsiones y muerte súbita. Los paraclínicos
El reconocimiento temprano del cáncer y sus complicaciones iniciales incluyen hemograma completo, electrolitos
reducen la morbilidad y mortalidad. Se presenta un abordaje completos, función renal y uroanálisis, LDH, ácido úrico,
práctico de las principales urgencias oncológicas y se electrocardiograma, gases y ecografías o radiografías en
brindan herramientas para su reconocimiento y tratamiento busca de masas. Requiere monitoreo estrecho clínico y
oportuno. paraclínico, incluido el monitoreo de electrolitos y función
renal cada 8 a 12 horas según el riesgo de lisis.
Viñeta clínica 1
Escolar masculino de 8 años, sin antecedentes relevantes,
consulta por 1 mes de disminución de su actividad,
somnolencia, dolor lumbar y aparición de equimosis
espontáneas. En la última semana presenta palidez y
desde hace 3 días 4 a 7 episodios de emesis y reducción
del volumen urinario. Al examen físico con signos vitales
normales, emaciado, múltiples adenopatías cervicales y
supraclaviculares de 2 x 2 cm y hepatoesplenomegalia.
¿Cuál es el abordaje inicial según la sospecha diagnóstica?

Síndrome lisis tumoral (SLT)

Ocurre por destrucción de las células tumorales y liberación

- 46 -
Urgencias oncológicas en pediatría: abordaje práctico inicial

Laboratorio Clínica

Ácido úrico >límite normal para la edad en Aumento de la creatinina basal ≥0,3 mg/dL o
niños: ≥8 mg/dL ó aumento del 25 % del creatinina >1,5 veces el límite normal para la
basal ó en >13 años: ≥7,5 mg/dL ó <13 edad u oliguria: 0,5 cc/Kg/hora en 6 horas
años ≥6,5 mg/dL

Potasio ≥6,0 meq/L o aumento del 25 % Arritmia o muerte súbita

del basal

Fósforo ≥6,5 meq/L o aumento del 25 % Convulsiones focales o generalizadas

del basal

Calcio corregido ≤7 mg/dL ionizado menor

de 1,12 o disminución del 25 % del basal

Tabla 1. Criterios diagnósticos para síndrome lisis tumoral (SLT) de Cairo y Bishop. Elaborado con datos de Russell TB,
Kram DE. Tumor Lysis Syndrome. Pediatr Rev. 2020;41(1):20-6.

La profilaxis se realiza según la estratificación del riesgo. horas antes de la quimioterapia de inducción y mantenerse
Se debe realizar solo evaluación clínica y monitoreo si hay por 3-7 días según evolución clínica y paraclínica.
seguridad de bajo riesgo de SLT. Para los pacientes con
riesgo intermedio y alto, se debe iniciar 12 a 24 horas La rasburicasa (urato oxidasa recombinante) facilita la
previas a la quimioterapia hasta 4 a 7 días después, líquidos eliminación del ácido úrico ya formado. Usar 0,2 mg/
endovenosos (LEV) a 3.000 cc/m2/día con solución salina kg/día intravenoso (IV) máximo 6 mg/día y considerar
(SS) 0,9 % y considerar agregar 15-20 cc de bicarbonato segunda dosis si no hay respuesta en 24 horas. Está
de sodio por cada 500 cc para disminuir la cristalización indicada en SLT establecido asociado a lesión renal aguda,
del ácido úrico (beneficio controversial dado que pH urinario casos seleccionados de riesgo alto de SLT (leucemias
>7,0 facilita la precipitación del fosfato de calcio). No se hiperleucocitarias >300.000, linfoma de Burkitt extenso),
debe aumentar la dosis de bicarbonato en estados de hiperuricemia >10 mg/dL y SLT de riesgo intermedio que
hiperfosfatemia o producto fosfocálcico >60 mg/dL. La no respondan al alopurinol.
meta es lograr una diuresis de 3-5 cc/kg/hora o 100-150
ml/m2/hora idealmente con densidad urinaria <1.010. En la Tabla 2 se resumen las recomendaciones para el
Puede ser necesario el uso de furosemida. tratamiento de las alteraciones electrolíticas específicas,
además de la hidratación.
Si se identifica hiperuricemia o riesgo intermedio de SLT se
indica alopurinol (inhibidor de xantina oxidasa). Reduce la
formación de nuevo ácido úrico y la uropatía obstructiva,
sin actuar sobre el ácido úrico preformado. La dosis es 100
mg/m2/dosis cada 8 horas o 10 mg/kg/día cada 8 horas
vía oral (VO) máximo 800 mg/día. Si la tasa de filtración
glomerular (TFG) es de 10 a 20 ml/min/1,73m2 se debe dar
50 % de la dosis por día. Además, es importante iniciarlo 24

- 47 -
 Alteraciones electrolíticas Conducta

Hiperkalemia Restricción de potasio

Beta 2 agonista
Solución polarizante
Gluconato de calcio
Diuréticos y resinas de intercambio
Bicarbonato de Sodio

Hiperfosfatemia Restricción de Fósforo

Quelantes intestinales: carbonato de calcio,
hidróxido de aluminio, Sevelamer

Hipocalcemia Asintomático: no suplementar calcio

Sintomático (*): gluconato de calcio 10 % a
1-2 ml/kg IV en 10 minutos

Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento de las alteraciones electrolíticas específicas en síndrome lisis
tumoral (SLT). *Calambres musculares, tetania, convulsiones, intervalo QT prolongado o arritmia grave. Elaborado con datos
de Rusakowski MK, Cannone D. Pediatric Oncologic Emergencies. Hematol Oncol Clin North Am. 2017;31(6):959-80.

Puede ser necesaria la terapia de reemplazo renal y se Hiperleucocitosis y Leucostasis

debe considerar cuando hay sobrecarga hídrica grave,
anuria, fósforo >10 meq/L, potasio >6,0 meq/L y acidosis La hiperleucocitosis ocurre en el 5-20 % de las leucemias
metabólica grave que no responden a las intervenciones pediátricas y se define con leucocitos >100.000/m3. Ocurre
anteriores. con más frecuencia en LLA de linaje T, LLA con alteración
genética KMT2A positiva, leucemia mieloide aguda (LMA)
Viñeta clínica 2 monoblástica o monocítica y leucemia mieloide crónica
en fase blástica. El mayor número de complicaciones se
Masculino de 9 años, mismo cuadro clínico, pero presenta asocian a leucocitos >400.000/m3 en LLA o >300.000/m3
dificultad respiratoria y 2 episodios convulsivos. Hemograma en LMA.
con 250.000 leucocitos/mm3 diferencial linfocitos: 88 %,
neutros de 10 %, Monos de 2 %, hemoglobina (Hb): 6,5 Leucostasis se define como hiperleucocitosis sintomática y
gr/dL, plaquetas de 15.000 por mm3. Extendido de sangre se presenta por acumulo capilar de blastos y aumento de
periférica: 55 % de células de origen linfoide de aspecto adhesión endotelial que generan trombosis y hemorragia
inmaduro a descartar blastos. Tomografía (TAC) de cráneo capilar, seguido de hipoperfusión e hipoxia tisular. Puede
simple con evidencia de múltiples zonas de microinfartos, manifestarse como encefalopatía o convulsiones, distrés
asociada a pequeños focos hemorrágicos. ¿Cuál es el respiratorio con infiltrados pulmonares, hipertensión
abordaje inicial según la sospecha diagnóstica? pulmonar, trombosis asociada a catéter, disfunción cardiaca,

- 48 -
Urgencias oncológicas en pediatría: abordaje práctico inicial

isquemia renal o intestinal, priapismo, entre otras. (dexametasona 10 mg/m2/día o metilprednisolona 30 mg/
Kg/día) con vigilancia del riesgo de lisis tumoral. Se requiere
Requiere inicio de quimioterapia generalmente asegurar vía aérea según la naturaleza del tumor ante el
citorreductora, para esto se requiere una rápida remisión. riesgo de progresión y muerte. El uso de radioterapia es
Se recomiendan las medidas incluidas en SLT. En caso de requerido en pocas ocasiones, y se evita por las secuelas
leucostasis o valores muy elevados de leucocitos descritos, derivadas.
se recomienda citorreducción con leucocitaféresis o
exanguinotransfusión (para menores de 10 Kg), acompañada Para SCVS y SMS se recomienda vigilar en unidad de
de quimioterapia para evitar rebote. cuidados intensivos pediátrica (UCIP), mantener cabecera
elevada, evitar agitación, o sobre hidratar por fácil riesgo
Se deben evitar diuréticos y transfusiones de eritrocitos por de sobrecarga.
el aumento de la viscosidad sanguínea, con tolerancia al
máximo de valores bajos de Hb y en caso extremo, usar Viñeta clínica 4
alícuotas de 5 cc por kilo cada 12 o 24 horas, bajo vigilancia
estrecha. Mantener plaquetas >30.000/mm3 y corregir Preescolar de 3 años, masculino, con diagnóstico de LLA.
otras coagulopatías. Evitar el paso de catéteres centrales. Última quimioterapia con Vincristina y Daunorrubicina hace
3 días. Se detecta y confirma temperatura (T°) de 38,6 °C.
Viñeta clínica 3 El niño se encuentra asintomático y se ve de buen aspecto
con examen físico normal. ¿Cuál es la sospecha clínica y
Adolescente masculino de 12 años consulta por 1 mes de conducta inicial?
dolor torácico, malestar general, pérdida objetiva de peso de
6 kg. En las últimas semanas inicia con tos seca y disfonía. Neutropenia febril (NF)
Al examen físico con signos vitales normales, pálido y con
edema en miembros superiores y plétora facial. ¿Cuál es la La NF se presenta hasta en 33 % de los pacientes que
sospecha clínica y abordaje inicial? reciben quimioterapia con hemocultivos positivos en
10-20 % de los casos. Los principales focos son el
Síndrome de mediastino superior (SMS) gastrointestinal, respiratorio y catéter venoso central (CVC).
Gérmenes comunes son S.aureus, E.coli, K.pneumoniae,
Las masas mediastinales según el tamaño y localización Streptococcus spp, E.cloacae, S.pneumoniae, Salmonella
pueden debutar con obstrucción de la vía aérea (OVA), spp, P.aeuriginosa, Pneumocystis Jiroveci, Candida,
síndrome de vena cava superior (SVCS) o compresión de Aspergillus y Zygomicetes.
vasos pulmonares, y conformar el síndrome de mediastino
superior (SMS). El tumor más frecuente en niños es el Se define como conteo absoluto de neutrófilos (CAN) <500/
linfoma, además del timoma, el teratoma y los tumores de mm3 actual o predecible en las 48 horas siguientes asociado
tiroides. Otras causas frecuentes de OVA son LLA, linfoma, a T° axilar ≥38,5 °C ó ≥38,0 °C en 2 mediciones separadas
rabdomiosarcoma y tumor de células germinales. al menos 1 hora. NF profunda si el CAN es <100/mm3 y
persistente si tiene duración ≥96 h. NF prolongada si dura
El SVCS se caracteriza por compresión intrínseca (trombosis) más de 7-10 días. Las siguientes son las características de
o extrínseca de la vena cava superior, con manifestaciones NF de alto riesgo. Si no cumple dichas características se
clínicas variables como plétora facial, cianosis y edema clasifica como NF de bajo riesgo. Figura 1.
superior que reflejan congestión venosa distal a la VCS.
Puede debutar con choque por disminución de la precarga
derecha, derrame pleural o pericárdico.

Para la OVA y ante la sospecha de neoplasia hematológica

(leucemia o linfoma) se recomienda la terapia citorreductora
con esteroides, previa evaluación por oncología

- 49 -
 LMA LLA en recaída Hipotensión PCR > 90mg/dL >7 días desde la última Qx
y plaquetas <50.000/mm 3

NF profunda
Sospecha de Buen estado Tº >39 ºC Dolor abdominal,
con duración
infección de CVC general al ingreso náudeas, vómito
estimada >7 días

Nuevo infiltrado
Síntomas Mucositis Transaminasas
pulmonar o TFG <30 ml/min
neurológicos y diarrea <5x valor normal
hipoxemia

Figura 1. Características de neutropenia febril (NF) de alto riesgo. LMA: leucemia mieloide aguda; LLA: Leucemia
linfoide aguda; Qx: cirugía; CVC: catéter venoso central; TFG: tasa de filtración glomerular.

Enfoque inicial cada rama y un hemocultivo (HC) periférico concomitante

o 2 periféricos si no hay CVC. Tomar uroanálisis, urocultivo
La anamnesis debe ser dirigida a detectar características (sonda vesical contraindicada) y otros cultivos y paraclínicos
que aumenten el riesgo de mortalidad por NF y el examen según hallazgos.
físico orientado a determinar la estabilidad hemodinámica
y el foco probable, con evaluación cuidadosa de la mucosa Realizar radiografía de tórax solo si hay síntomas o signos de
oral, anal (tacto rectal contraindicado) y piel. Iniciar compromiso respiratorio, y solicitar pruebas para descartar
temprano antibioticoterapia de amplio espectro en todos los COVID-19.
pacientes, a elegir según el riesgo, sitio probable de foco,
epidemiología local y aislamientos previos. Si hay catéter En todos los pacientes se debe realizar búsqueda de virus
central se recomienda tomar hemocultivos del mismo, de respiratorios con la mejor técnica disponible. El siguiente
flujograma resume el abordaje inicial en NF, Figura 2.

- 50 -
Urgencias oncológicas en pediatría: abordaje práctico inicial

Historia clínica y exámen físico

Iniciar AB en <1 hora Paraclínicos

Bajo riesgo Alto riesgo Hemocultivos Detección

de virus
respiratorios
Piperacilina
Cefepime o Considerar
Tazobactam Hemograma, Urocultivo
piperacilina meropenem
o Ceftriaxona función renal
Tazobactam y/o vancomicina
y hepática

Otros cultivos

Reevaluación
y seguimiento

Figura 2. Abordaje inicial en neutropenia febril (NF) y dosis de antibióticos (AB) más utilizados. *Piperacilina
Tazobactam: 100 mg/kg/dosis de piperacilina componente intravenoso (IV) cada 6 a 8 horas, dosis máxima 16 g/día. Se
prefiere restringir el uso de Ceftriaxona en infecciones del sistema nervioso central (SNC). *Cefepime: 50 mg/kg/dosis IV cada
8 horas, máximo de 6 g/día. *Meropenem: 20-40 mg/kg IV cada 8 horas, máximo de 2 g/dosis. *Vancomicina: 15 mg/kg cada
6 h, máximo 500 mg cada 6 h.

Se recomienda iniciar monoterapia con cubrimiento para P. ausencia de nuevos focos) o desfavorable para dirigir la
aeruginosa. Evitar aminoglucósidos por su nefrotoxicidad. terapia. Incluso pacientes de bajo riesgo y hemocultivos
Iniciar Vancomicina en casos de inestabilidad hemodinámica negativos podrían continuar manejo ambulatorio luego de
(además de Meropenem), sospecha infección de CVC o 24 horas afebriles, con antibiótico oral como ciprofloxacina
implantable, mucositis grave, infección osteoarticular o (30 mg/Kg/día), según contexto sociofamiliar seguro y
de piel y tejidos blandos. La duración del tratamiento es cercanía al hospital.
individualizada. Recordar el ajuste de dosis según TFG.
La duración del tratamiento antibiótico depende de la
Seguimiento en neutropenia febril respuesta clínica y el CAN. Se debe considerar su suspensión
luego de obtener buena evolución, hemocultivos negativos y
Es importante realizar controles clínicos y paraclínicos signos de recuperación hematológica (monocitos), sin foco
a las 48-72 horas para determinar evolución favorable clínico, pacientes afebriles durante al menos 48 h, bajo
(estabilidad clínica y hemodinámica, T° <38 °C, proteína estricta observación por al menos 24 horas. Se resumen las
C reactiva [PCR] que desciende al menos 30 % por día y conductas en el siguiente algoritmo, Figura 3.

- 51 -
 Alto riesgo Bajo riesgo

Evolución Evolución Evolución Evolución

favorable a desfavorable favorable a desfavorable
las 72 horas las 48 horas
Reevaluar Reevaluar
y escalar Si virus (+) y y ajustar
tratamiento hemocultivo (-) terapia
Hemocultivos Hemocultivos
(+) (-) suspender AB
A las 96 horas
iniciar estudio
Terapia Considerar
de IFI
dirigida y descontinuar
hemocultivo Vancomicina
control Sin foco:
Si virus (+) considerar AB
considerar vía oral
AB oral

Figura 2. Seguimiento según riesgo y evolución de la neutropenia febril. IFI: infección fúngica invasiva, AB: antibiótico.

Neutropenia febril persistente y prolongada: con clínica sugestiva.

Se debe descartar resistencia bacteriana y focos no
controlados. Además, descartar infección fúngica Filgrastim es un factor estimulante de las colonias de
invasora (IFI) especialmente en pacientes con fiebre >96 granulocitos, disminuye la tasa de neutropenia febril y acorta
horas a pesar de antibioticoterapia adecuada, síntomas el periodo de hospitalización. Se indica si la incidencia
respiratorios, terapia con esteroides, neoplasia maligna esperada de neutropenia febril es ≥40 % o en CAN
recidivante, trasplante de médula ósea, LMA o LLA de <100/mm3, enfermedad primaria sin control, neumonía,
alto riesgo, hipotensión o choque dentro de las 24 horas, hipotensión, disfunción multiorgánica o IFI.
evolución desfavorable, CAN <100/mm3, mucositis grave y
uso de análogos de nucleósidos de purina (clofarabina). Otras urgencias oncológicas
Clínicamente las IFI se manifiestan en piel como nódulos y Compresión medular: Especial asociación con sarcomas
pústulas con necrosis, tos, disnea, hemoptisis, neumotórax, (sarcoma de Ewing, Rabdomiosarcoma), neuroblastoma,
congestión nasal, dolor orbitario, epistaxis, proptosis, tumor de células germinales y linfomas como tumores
disfagia, dolor abdominal, megalias, ictericia y síntomas de primarios. Sospechar en contexto de dolor lumbar asociado
neuroinfección. a signos de compromiso en neurona motora superior o
síndrome de cono medular, cuya presentación tardía son
Se debe considerar el inicio de antifúngicos empíricos como las manifestaciones vesicales y gastrointestinales. Se debe
Anfotericina B liposomal, y evitar el fluconazol como terapia iniciar ante la sospecha clínica dexametasona 1-2 mg/kg/
empírica. Solicitar hemocultivos para hongos, tomografía día o 10 mg/m2/día (máx. 12 mg) y continuar 1,5 mg/kg/día
de alta resolución (TACAR) de tórax, ecografía abdominal, dividido en 4 dosis (máx. 4 mg/dosis).
galactomanan sérico, ecocardiograma transtorácico, TAC
de senos paranasales y nasofibrobroncoscopia en pacientes Mucositis: Afecta al 75 % de los pacientes que reciben
quimioterapia y se manifiesta por eritema oral, úlceras,

- 52 -
Urgencias oncológicas en pediatría: abordaje práctico inicial

dolor, sangrado y riesgo de intolerancia oral. Es importante adults and children with malignant diseases: an expert
prevenir con adecuada higiene oral y uso de enjuagues TLS panel consensus: TLS Risk Classification in Adults/
bucales antimicrobianos, especialmente para aquellos en Children with Malignancies. Br J Haematol. 16 de marzo de
quimioterapia intensiva. Una vez instaurada, se deben retirar 2010;149(4):578-86.
las mucosas y detritos, mantener adecuada hidratación
e ingesta calórica, aliviar el dolor y prevenir infecciones. 4. Rajendran A, Bansal D, Marwaha RK, Singhi SC. Tumor
Se recomienda usar cepillo de dientes suave y enjuagues Lysis Syndrome. Indian J Pediatr. enero de 2013;80(1):50-
con solución de bicarbonato cada 6 horas y considerar 4.
enjuagues bucales con difenhidramina, lidocaína e hidróxido
de aluminio y protectores de mucosa. 5. Stephanos K, Dubbs SB. Pediatric Hematologic and
Oncologic Emergencies. Emerg Med Clin North Am. agosto
Colitis neutropénica: Ocurre por invasión microbiana de 2021;39(3):555-71.
de la pared intestinal. El signo más temprano es el dolor
abdominal. Otros síntomas son náuseas, vómito, diarrea 6. Prusakowski MK, Cannone D. Pediatric Oncologic
y frecuentemente fiebre. Inicialmente se debe realizar Emergencies. Hematol Oncol Clin North Am. diciembre de
una ecografía abdominal y reservar la tomografía si hay 2017;31(6):959-80.
sospecha de complicaciones. Se recomienda reposo
intestinal y nutrición parenteral si se requiere, e iniciar 7. Mullen EA. Chapter 68 - Oncologic Emergencies. :29.
antibioticoterapia con cobertura para Pseudomonas spp y Nathan and Oski's Hematology and Oncology of Infancy and
anaerobios lo más rápida posible. Childhood, Eighth Edition. 2015.

Mensajes indispensables 8. Handa A, Nozaki T, Makidono A, Okabe T, Morita Y, Fujita

K, et al. Pediatric oncologic emergencies: Clinical and
• Las urgencias oncológicas representan la mayor imaging review for pediatricians. Pediatr Int. febrero de
morbimortalidad en cáncer, por lo que es fundamental el 2019;61(2):122-39.
reconocimiento y tratamiento oportuno para mejorar los
desenlaces. 9. Cennamo F, Masetti R, Largo P, Argentiero A, Pession
A, Esposito S. Update on Febrile Neutropenia in Pediatric
• Luego de la estabilización inicial se requiere evaluación Oncological Patients Undergoing Chemotherapy. Children.
oportuna por oncología infantil para dar terapia dirigida 25 de noviembre de 2021;8(12):1086.
temprana.
10. Bochennek K, Simon A, Laws H-J, Groll AH, Lehrnbecher
• Es importante reconocer los efectos adversos T. Fieber während der Granulozytopenie bei krebskranken
de los quimioterapéuticos para anticipar y prevenir Kindern und Jugendlichen. Monatsschr Kinderheilkd. mayo
complicaciones. de 2021;169(5):443-50.

Bibliografía 11. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI,
Mullen CA, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of
1. Stephanos K, Picard L. Pediatric Oncologic Emergencies. Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer:
Emerg Med Clin North Am. agosto de 2018;36(3):527-35. 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis. 15 de febrero de 2011;52(4):e56-93.
2. Russell TB, Kram DE. Tumor Lysis Syndrome. Pediatr Rev.
1 de enero de 2020;41(1):20-6. 12. Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, Alexander S,
Ammann RA, Beauchemin M, et al. Guideline for the
3. Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, Younes A, on behalf of the Management of Fever and Neutropenia in Children With
TLS Expert Panel. Recommendations for the evaluation Cancer and Hematopoietic Stem-Cell Transplantation
of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in Recipients: 2017 Update. J Clin Oncol. 20 de junio de

- 53 -
2017;35(18):2082-94.

13. Kebudi R, Kizilocak H. Febrile Neutropenia in Children

with Cancer: Approach to Diagnosis and Treatment. Curr
Pediatr Rev. 7 de noviembre de 2018;14(3):204-9.

14. Sociedad argentina de Pediatría Subcomisiones,

Comités y Grupos de Trabajo. Guía para el manejo clínico
del síndrome de lisis tumoral agudo. Arch Argent Pediatr
2011; 109(1):77-82.

15. Cavagnaro F. Síndrome de lisis tumoral en pediatría. Rev

Chil Pediatr 2011; 82 (4): 344-350

16. Santolaya M, Contardo V, Torres J, Medina E, Rosanova M

et al. Manejo de los episodios de neutropenia febril en niños
con cáncer. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de
Infectología Pediátrica 2021. Rev Chilena Infectol 2021; 38

17. Rivera D, Valverde K, Agüero M. Neutropenia febril en

niños con cáncer: manejo en el servicio de emergencias.
Rev Chilena Infectol 2018; 35 (1): 62-71

18. Miller M, Donald D, Hagemann T. Prevention and

Treatment of Oral Mucositis in Children with Cancer. J
Pediatr Pharmacol Ther 2012 Vol. 17 No. 4

19. Leite L, Nóbrega N, Arrais I, Liberal T, et al. Severe Oral

Mucositis in Pediatric Cancer Patients: Survival Analysis and
Predictive FactorsInt. J. Environ. Res. Public Health 2020,
17, 1235.

- 54 -
 Capítulo 7

VIH perinatal: Nuevas guías de práctica

clínica 2021

Tatiana Moreno Estrada

Residente de pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Carlos Guillermo Garces Samudio

Pediatra, especialista en enfermedades infecciosas, Docente, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia.

- 55 -
Guía para el aprendizaje Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) reportó 1,7
millones de niños (menores de 14 años) que viven con
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? VIH. En Colombia, según datos de ONUSIDA, durante 2019
vivieron 190.000 personas mayores de 15 años con VIH y
La Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia la prevalencia nacional de personas que viven con VIH fue
científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en de 0,5 %; de los cuales, menos del 2 % son menores de 13
niños y adolescentes, Colombia 2021. años, y de estos, el 56 % son niños menores de tres años.
La transmisión materno infantil de acuerdo con los datos
Los objetivos de esta lectura serán: de registro nominal de la Estrategia de Eliminación de la
Transmisión Materno-Infantil (TMI) del VIH de 2017 es del
• Aprender los escenarios de posible transmisión vertical 2,2 %
y su manejo.
En 2020, se fortaleció la tamización del VIH en las mujeres
• Conocer cómo se hace el seguimiento de los pacientes gestantes, con lo que se alcanzó la meta nacional de >95
expuestos y con diagnóstico de VIH en pediatría. %. La transmisión perinatal, en caso de no tomarse ninguna
conducta, puede darse de forma intrauterina hasta en el 30
Viñeta clínica % de los casos por vía transplacentaria o por transfusión
materno-fetal, la transmisión intraparto hasta en el 65 % y
Paciente femenina de 5 meses de edad, producto de primer la lactancia materna aporta el 15 % a 20 % restante.
embarazo, controlado; parto por cesárea a las 35 semanas
por preeclampsia, adaptación neonatal conducida, son Esquema de profilaxis antirretroviral
síndrome de dificultad respiratoria con requerimiento de en recién nacidos hijos de madres con
CPAP, y hospitalización en unidad de cuidados intensivos VIH/SIDA
neonatales (UCIN). Peso y talla adecuados al nacer. Consulta
por cuadro de 3 días de evolución de fiebre no cuantificada El principal propósito del uso de antirretrovirales en el periodo
asociada a deposiciones diarreicas con más de 20 episodios neonatal es reducir la frecuencia de infección en niños hijos
en el día, sin moco o sangre, sin vómito, sin síntomas de madres con infección por VIH. Las recomendaciones
respiratorios. La madre refiere que hace una semana se de la guía varían según la edad gestacional y el riesgo del
enteró que su esposo es VIH positivo desde hace más de recién nacido.
un año, y ella tiene prueba positiva de hace dos días y está
pendiente el reporte de la niña. En estas guías, se define como riesgo bajo para transmisión
materno infantil de VIH a madres que recibieron terapia
Introducción antirretroviral (TAR) durante la gestación y cuya carga viral
sea indetectable (<50 copias) 2 a 4 semanas antes del
El Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto de parto. Todos los casos que no cumplan estos criterios se
Evaluación Tecnológica en Salud realizaron durante el 2021 consideran de alto riesgo.
la actualización de la Guía de Práctica Clínica basada en la
evidencia científica para la atención de la infección por VIH/ Se debe iniciar la profilaxis neonatal lo más cerca al
SIDA en niños, donde presentaron los cambios sobre los nacimiento, idealmente en las primeras 6 a 12 horas de
beneficios de algunas intervenciones no contempladas en la vida. El esquema recomendado para recién nacidos con bajo
guía anterior, además de nuevas intervenciones y esquemas riesgo de infección es Zidovudina oral durante 4 semanas a
de tratamiento tanto de primera como de segunda línea 4 mg/kg/dosis vía oral cada 12 horas. No se recomienda la
recomendadas por la Organización Mundial de la Salud. profilaxis con Zidovudina durante menos de 4 semanas ni
usar Zidovudina más Nevirapina.
Epidemiología
En recién nacidos de alto riesgo la recomendación es,
A nivel mundial, para 2020, el Programa Conjunto de las Tabla 1:

- 56 -
 • En mayores de 37 semanas: Zidovudina + Lamivudina • 32 a 34 semanas: Zidovudina por 6 semanas +
+ Raltegravir o Nevirapina. Lamivudina.

• 34 a 37 semanas: Zidovudina + Lamivudina + • Menores de 32 semanas: Zidovudina por 6 semanas

Nevirapina. como profilaxis única.

Zidovudina
Jarabe 10 mg/ml o ampolla 10 mg/ml.
Dosis: 4 mg/kg/dosis vía oral cada 12 horas por 6 semanas.

Lamivudina
Jarabe 10 mg/ml.
Esquema con Nevirapina Dosis: 2 mg/kg/dosis cada 12 horas por 6 semanas.

Nevirapina
Jarabe 10 mg/ml.
Dosis: 6 mg/kg/ dosis vía oral cada 12 horas por 4 semanas

Zidovudina
Jarabe 10 mg/ml o ampolla 10 mg/ml.
Dosis: 4 mg/kg/dosis vía oral cada 12 horas por 6 semanas.

Lamivudina
Esquema con Raltegravir Jarabe 10 mg/ml
Dosis: 2 mg/kg/ dosis cada 12 horas por 6 semanas.

Raltegravir
Gránulos para suspensión oral 100 mg/10 ml de agua
>37 semanas y 2.000 gr por 6 semanas.

Tabla 1. Esquema de tratamiento recomendado en VIH perinatal.

- 57 -
Estrategia de alimentación en lactantes No se recomienda utilizar las pruebas presuntivas
<18 meses, hijos de madre VIH positivo serológicas (ELISA, quimioluminiscencia, prueba rápida)
para el diagnóstico de VIH en niños expuestos perinatalmente
El principal objetivo de la estrategia de alimentación es al VIH.
asegurar el crecimiento y desarrollo adecuado del recién
nacido, su desarrollo neurocognitivo y mejorar la calidad de Debido a que cargas virales menores a 5.000 copias/ml
vida, todo esto mientras se previene la transmisión materno durante el primer año de vida son muy raras en menores con
infantil del VIH. infección por VIH que no reciben tratamiento antirretroviral,
la carga viral debe ser usada como prueba confirmatoria.
Se recomienda dar leche de fórmula durante todo el periodo
de lactancia, desde el nacimiento hasta los 12 meses de Diagnóstico en mayores de 18 meses
edad; independientemente de si la madre recibe tratamiento de edad
antirretroviral o si el niño se encuentra en profilaxis
antirretroviral, se recomienda NO dar leche materna. Las guías recomiendan el uso de pruebas rápidas de
tercera o cuarta generación o inmunoensayo (ELISA o
Seguimiento quimioluminiscencia) o prueba molecular rápida como una
opción de tamización inicial en mayores de 18 meses.
En los niños de bajo riesgo, el primer control se realiza al Se debe iniciar terapia antirretroviral en niños, una vez
mes, luego a los 2 meses con una carga viral realizada a reciba la confirmación del diagnóstico de infección con VIH,
las 6 semanas y a los 4 meses de vida con otra carga viral, independiente de CD4, del estado clínico o de la carga viral.
cuando se defina su estado diagnóstico frente al VIH. Si es
negativo, el seguimiento se continua cada 2 meses hasta Tratamiento en niños con diagnóstico
los 12 meses. confirmado
En los niños de alto riesgo se deberá realizar control cada Prematuros >34 semanas:
mes hasta los 4 meses de vida cuando se defina su estado
diagnóstico frente al VIH, con carga viral a las 8 semanas • Nevirapina + dos inhibidores nucleósidos de
y a los 4 meses. Si es negativo, el seguimiento también se transcriptasa reversa (Lamivudina + Zidovudina).
hará cada 2 meses hasta los 12 meses. ** Excepto si la madre ha recibido Nevirapina por riesgo de
resistencia.
A todos, independiente de su clasificación de riesgo, se
deberá realizar seguimiento clínico a los 18 meses de edad. Recién nacido a término <15 días nacido:

Diagnóstico en menores de 18 meses • Nevirapina + dos inhibidores nucleósidos de

de edad transcriptasa reversa: Zidovudina + Lamivudina.

En recién nacidos de alto riesgo se recomienda realizar • Raltegravir (solo en >2 kg y >37 semanas edad
pruebas de ADN proviral o carga viral ARN en las gestacional) + dos inhibidores nucleósidos de
primeras 72 horas de nacido e iniciar manejo profiláctico transcriptasa reversa: Zidovudina + Lamivudina.
independientemente del resultado. Se debe realizar carga
viral ARN 2 semanas después de finalizado el manejo Lactantes menores de 1 año:
profiláctico.
• Raltegravir + dos inhibidores nucleósidos de
En niños de bajo riesgo, la recomendación es realizar transcriptasa reversa: Zidovudina + Lamivudina.
carga viral ARN a las 2 semanas de finalizado el manejo
profiláctico. • Raltegravir + dos inhibidores nucleósidos de
transcriptasa reversa: Abacavir o Lamivudina.

- 58 -
VIH perinatal: nuevas guías de práctica clínica 2021

• Lopinavir/Ritonavir + dos inhibidores nucleósidos de fosfatasa alcalina), glicemia, amilasa, prueba cutánea
transcriptasa reversa: Zidovudina + Lamivudina. de derivado proteico purificado (PPD), pruebas tiroideas
(hormona estimulante de la tiroides, tiroxina libre),
• Lopinavir/Ritonavir + dos inhibidores nucleósidos de serologías (toxoplasma, citomegalovirus, sífilis, virus de la
transcriptasa reversa: Abacavir + Lamivudina. hepatitis B, virus de la hepatitis A), creatinina, parcial de
orina, radiografía de tórax, carga viral para VIH y conteo de
1 a 12 años: células CD3, CD4 y CD8.

• Raltegravir + dos inhibidores nucleósidos de Se debe realizar monitoreo clínico y paraclínico periódico
transcriptasa reversa: Zidovudina + lamivudina. de la respuesta a la terapia antirretroviral, valorar la
adherencia, presencia de infecciones oportunistas, evaluar
• Raltegravir + dos inhibidores nucleósidos de el crecimiento y neurodesarrollo, realizar examen físico
transcriptasa reversa: Abacavir + Lamivudina. completo, además de descartar una posible toxicidad a los
medicamentos antirretrovirales.
• Lopinavir/Ritonavir + dos inhibidores nucleósidos de
transcriptasa reversa: Zidovudina + Lamivudina. Se sugiere que la transición desde el equipo interdisciplinario
de atención pediátrica al equipo interdisciplinario de atención
• Lopinavir/Ritonavir + dos inhibidores nucleósidos de de adultos se realice de forma gradual desde al menos un
transcriptasa reversa: Abacavir + Lamivudina. año antes de cumplir la mayoría de edad, mediante un
abordaje que incluya las preferencias de los adolescentes,
12 a 18 años: valoraciones de calidad de vida y acompañamiento por:
psicología, trabajo social y otros pacientes que hayan vivido
• Primera línea: Dolutegravir + Abacavir + Lamivudina o el proceso.
Tenofovir disoproxilo + Emtricitabina.
En estas nuevas guías se sugiere realizar genotipificación
• Alternativa: Raltegravir + Abacavir + Lamivudina o en menores de 18 años que presentan falla terapéutica al
Tenofovir disoproxilo + Emtricitabina. primer régimen antirretroviral, definida la falla terapéutica
cuando se tienen dos cargas virales >200 copias, la no
• Alternativa: Efavirenz + Tenofovir disoproxilo + disminución de al menos 1 logaritmo a las 4-6 semanas
Emtricitabina. de control del inicio de TAR o que al año con terapia
antirretroviral no esté indetectable.
Seguimiento
También se debe realizar pruebas de genotipo para evaluar
El seguimiento se debe realizar por un grupo interdisciplinario: los genes de resistencia antirretroviral a los niños que van
infectología pediátrica, enfermería, trabajo social, psicología, a iniciar TAR y estuvieron expuestos a antirretrovirales
nutrición, odontología y química farmacéutica. Al hacer maternos o profilaxis neonatal. Además, recomiendan
el diagnóstico, al inicio de la terapia antirretroviral, a los realizar la determinación del HLA-B*5701 en todo paciente
2 meses luego del inicio de la TAR, y cada 6 meses en con VIH antes del inicio de TAR que incluya Abacavir.
adelante. En el seguimiento de niñas y adolescentes debe
estar presente ginecología y obstetricia con experiencia en En cuanto al seguimiento paraclínico, a los dos meses
el manejo de embarazos de alto riesgo. de iniciada TAR y posteriormente cada 6 meses se debe
solicitar hemograma, carga viral para VIH, CD3, CD4 y CD8.
Se recomienda realizar los siguientes estudios paraclínicos A los 6 meses de iniciada TAR y posteriormente cada seis
como parte de la valoración inicial a los niños y adolescentes meses hasta la transición del cuidado al programa de VIH
que viven con VIH: hemograma, perfil lipídico (colesterol de adultos se debe solicitar perfil lipídico completo, perfil
total, LDL, HDL y triglicéridos), perfil hepático (bilirrubinas, hepático, glicemia y amilasa.
aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa,

- 59 -
Se debe evaluar además la necesidad de profilaxis contra desarrollo, y ha alcanzado los hitos del desarrollo.
infecciones oportunistas de acuerdo con el recuento de
CD4 y evaluación del riesgo. Se considera inmunosupresión Bibliografía
grave cuando existe un recuento total de linfocitos T CD4
<15 % a cualquier edad o CD4 <200 linfocitos/mm3 en 1. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/
mayores de 5 años. Sida. Informe de ONUSIDA sobre la epidemia mundial de
Sida. (2020 págs. 128 2).
Mensajes indispensables
2. Ministerio de Salud y Protección Social Instituto de
• Se debe iniciar la profilaxis neonatal lo más cerca al Evaluación Tecnológica en Salud. Guía de Práctica Clínica
nacimiento, idealmente en las primeras 6 a 12 horas de Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia científica
vida, tanto en pacientes de alto como los de bajo riesgo. para la atención de la infección por VIH/SIDA en niñas, niños
y adolescentes 2021.
• El diagnóstico en menores de 18 meses debe hacerse
con ADN proviral o carga viral ARN.

• La tamización inicial en mayores de 18 meses puede

hacerse con pruebas rápidas de tercera o cuarta
generación o por inmunoensayo.

• El seguimiento debe ser multidisciplinario.

Viñeta clínica (desenlace)

Paciente con deterioro clínico rápido, somnolienta,
taquipneica, desaturada. Reporte de paraclínicos con
anemia microcítica hipocrómica, sin leucopenia, PCR
elevada, carga viral mayor 1.000.000 de copias y 6 Log
con recuento de linfocitos CD4+ en 395 y CD8+ en 395,
radiografía de tórax con infiltrados intersticiales, multilobar
difuso, panel viral respiratorio negativo y PCR para Sars-
Cov2 negativa. Se inició manejo antibiótico con Cefepime
y esquema antirretroviral con Zidovudina + Lamivudina +
Lopinavir/ritonavir; además, profilaxis con Trimetropim-
sulfa.

Durante la hospitalización, la paciente presenta hemorragia

de tracto digestivo inferior con deterioro importante,
broncoaspiración secundaria, hipoxemia grave y episodio
convulsivo, por lo que requirió ventilación mecánica
invasiva. Fue llevada a endoscopia que evidenció gastropatía
eritematosa con presencia de úlceras <5 mm en mucosa
antral, reporte de biopsia con presencia de citomegalovirus
en toda la mucosa gastrointestinal evaluada; recibió manejo
con Ganciclovir con buena evolución. Actualmente la
paciente se encuentra en buenas condiciones generales,
con carga viral indetectable, adecuado crecimiento y

- 60 -
 Capítulo 8

Puntos de buena práctica clínica:

Reflujo gastroesofágico

Mario Alejandro León Ayala

Residente de pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Alejandra Wilches Luna

Gastroenteróloga pediatra, Hospital San Vicente Fundación.

- 61 -
Introducción 3. ¿Cuáles son las banderas rojas para
pensar en otros diagnósticos?
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una
entidad frecuente en pediatría, sobre todo en los lactantes, La falla de medro, fiebre, letargia, excesiva irritabilidad,
con un pico entre los 2 y 6 meses. Su síntoma más sangrados o dolor sugieren condiciones sistémicas, incluida
frecuente es la regurgitación de contenido gástrico. Para las infecciones. La disuria orienta a infección urinaria.
aplicar los siguientes puntos de buena práctica clínica (PBC) Vómitos que inician después de 6 meses o persisten
es importante que el lector recuerde la anatomía y fisiología más allá de los 12-18 meses de edad no son típicos de
básica del sistema digestivo. ERGE. Fontanela abombada, macrocefalia, microcefalia o
convulsiones deben orientar a meningitis, tumores craneales
Los PBC de este tema pueden aplicarse en cualquier o hidrocefalia. Vómito recurrente y forzoso en los primeros
contexto clínico, sin embargo, serán de mayor utilidad en 2 meses acompañado de falla de medro sugiere estenosis
la consulta ambulatoria tanto del médico general como del hipertrófica del píloro (EHP). Vómito bilioso debe hacer pensar
pediatra, donde debe realizarse una historia clínica y un en obstrucción intestinal. Hematemesis señala a enfermedad
examen físico completos. ácido-péptica, síndrome de Mallory Weiss o esofagitis por
reflujo. Diarrea crónica sugiere gastroenteropatía inducida
1. Inicialmente, es importante por proteína alimentaria. Sangrado rectal o rectorragia puede
diferenciar entre los siguientes asociarse a enfermedad diarreica aguda (EDA) bacteriana,
conceptos: enfermedad inflamatoria intestinal o enterocolitis alérgica. Y
ante hepatoesplenomegalia se debe sospechar enfermedad
• Reflujo: Paso involuntario del contenido gástrico hacia metabólica.
el esófago con o sin regurgitación y/o vómito. Es un
proceso fisiológico, casi siempre asintomático. 4. Es importante el diagnóstico
diferencial de signos y síntomas
• Regurgitación: paso de reflujo hacia la faringe, boca relacionados con la alergia a la proteína
o la región perioral externa. Común en los primeros 4 de leche de vaca (APLV), pues el vómito
meses, especialmente posterior a la ingesta de leche. también puede ser un síntoma de
presentación importante (Tabla 1).
• Vómito: expulsión forzosa del contenido gástrico hacia
la boca.

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico:

Presencia de síntomas que alteran la calidad de vida del
paciente y/o aparición de complicaciones digestivas o
extradigestivas.

2. ¿Qué recomendaciones dar a

los padres sobre episodios de
regurgitación en bebés sanos, los
llamados “vomitadores felices”?
Es un evento común (afecta al menos a 40 % de lactantes)
que usualmente inicia antes de las 8 semanas de vida y
que puede ser frecuente (hasta el 5 % puede tener 6 o más
episodios al día). Se hace menos frecuente con el tiempo
(Resuelve en el 90 % de lactantes afectados antes del año)
y no requiere mayor estudio o tratamiento.

- 62 -
Puntos de buena práctica clínica: Reflujo gestroesofágico

ERGE Ambas APLV

Aspiración BRUE Anafilaxia

Espalda arqueada Cólico Angioedema

Bradicardia Constipación Heces sanguinolentas

Disfagia Falla de medro Diarrea

Hematemesis Rechazo al alimento - Eccema/Dermatitis

Hipo / eructos Irritabilidad Prurito

Estridor Regurgitación Edema labios

Disfonía Trastorno del sueño Rinitis

Síndrome de Sandifer Vómito Urticaria

Tabla 1. Signos y síntomas diferenciales en enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). APLV: alergia a la proteína
de leche de vaca, BRUE: episodio breve resuelto inexplicado.

5. ¿Qué pacientes tienen mayor riesgo 6. Además de la historia clínica ¿Qué

para el desarrollo de ERGE? otros métodos pueden ayudar al
abordaje diagnóstico?
Todo paciente con alteración neurológica con inmovilidad,
posición supina, constipación y espasticidad o hipotonía; • Estudio de vías digestivas altas con bario: No
anomalías congénitas como atresia esofágica, hernia se recomienda para el diagnóstico de reflujo. Su utilidad
hiatal o malrotación intestinal; recién nacidos pretérmino; radica en el diferencial de anomalías anatómicas (hernia
postquirúrgicos de cirugía abdominal o torácica, hiatal, malrotación, fístula traqueoesofágica, estenosis,
enfermedades pulmonares como fibrosis quística, displasia etc.).
broncopulmonar y pacientes con obesidad.
• Ecografía: Es útil si dentro del diagnóstico diferencial

- 63 -
 se considera la EHP. 4 semanas, con dieta restringida en leche y derivados en la
madre o el uso de fórmula hipoalergénica si se alimenta con
• Endoscopia de vías digestivas altas: indicada sucedáneos de la leche materna.
no para diagnóstico (puede haber ERGE con endoscopia
normal en hasta un 30-50 %) sino para evaluar 8. ¿Cuál es la primera opción de manejo
complicaciones. Se indica en niños con signos de alarma farmacológico?
como hematemesis, disfagia, falla de medro, anemia o
para descartar diferenciales como esofagitis eosinofílica. Aunque la evidencia no es concluyente, los inhibidores de
bomba de protones (IBP) son la primera línea de manejo;
• Manometría: Útil si se sospecha algún trastorno de ojalá en pacientes mayores de un año, y se recomienda
motilidad esofágica. tomar en ayunas. La duración mínima para evaluar
respuesta debe ser de 4-8 semanas, aunque la mayoría
• pHmetría: Detecta ácido en el esófago (no detecta de los pacientes mejoran en menos tiempo. Indicado
reflujos con pH <4). Pero no todo el reflujo es ácido y no en pacientes con dificultades en la alimentación como
todo el ácido en el esófago causa síntomas. Es útil para rechazo de las tomas, arcadas o atragantamiento, falla de
evaluar el efecto de una intervención terapéutica para medro e irritabilidad. En aquellos más grandes con pirosis
disminuir la exposición esofágica al ácido. persistente, dolor retroesternal o epigástrico. En caso de
mejoría deben descontinuarse de manera gradual.
• pHmetría + Impedancia intraluminal
multicanal: mide diferencias de potencial eléctrico. Bibliografía
Detecta también reflujo no ácido o levemente ácido en
pacientes con manejo antiácido y además reflujo gaseoso. 1. Davies I, Burman-Roy S, Murphy MS. Gastro-oesophageal
Indicada para evaluar eficacia de terapia antisecretora. reflux disease in children: NICE guidance. BMJ. 2015;350.
Permite dimensionar la magnitud del reflujo, la altura
que alcanza la secreción refluyente, la capacidad de 2. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M,
aclaramiento y correlaciona los episodios de reflujo con Dilorenzo C, Gottrand F, et al. Pediatric Gastroesophageal
eventos clínicos. Además, cuando se quiere diferenciar Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations
ERGE de dispepsia funcional o esófago hipersensible en of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
paciente con evolución no satisfactoria. Hepatology, and Nutrition and the European Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J
7.¿Qué estrategias no farmacológicas Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(3):516–54.
se pueden utilizar en niños con reflujo?
3. Vandenplas Y. 21 - Gastroesophageal Reflux. In: Wyllie
Es el primer paso del manejo. Se deben considerar R, Hyams JS, Kay M, editors. Pediatric Gastrointestinal and
las modificaciones en la dieta, mejorar la técnica de Liver Disease (Sixth Edition). Sixth Edition. Philadelphia:
alimentación en aquellos niños amamantados, reducir el Elsevier; 2021. p. 212-229.e6.
volumen de las tomas de acuerdo con el peso y hacerlas
más frecuentes. El uso de agentes espesantes podría estar 4. de Mattos ÂZ, Marchese GM, Fonseca BB, Kupski
indicado en algunos casos. En niños obesos es fundamental C, Machado MB. Antisecretory treatment for pediatric
el apoyo por nutrición. Se puede elevar la cabecera a 30-40 gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Arq
grados para disminuir los episodios de reflujo, siempre bajo Gastroenterol. 2017;54(4):271–80.
supervisión, sin embargo, no se recomienda el decúbito
lateral o prono en lactantes por el riesgo de muerte súbita. 5. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento
Evitar ambientes con humo de tabaco. de reflujo gastroesofágico en pediatría. Grupo de
Trabajo de Reflujo Gastroesofágico del Comité Nacional
En niños menores de un año alimentados con leche de Gastroenterología Pediátrica. Arch Argent Pediatr.
materna se debe considerar prueba terapéutica durante 2 a 2021;119(6).

- 64 -
Puntos de buena práctica clínica: Reflujo gestroesofágico

6. Bingham SM, Muniyappa P. Pediatric gastroesophageal

reflux disease in primary care: Evaluation and care update.
Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2020;50(5).

7. Gonzalez Ayerbe JI, Hauser B, Salvatore S, Vandenplas

Y. Diagnosis and management of gastroesophageal reflux
disease in infants and children: From guidelines to clinical
practice.

8. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019;22(2):107–21.

- 65 -
 Capítulo 9

Intoxicaciones frecuentes en pediatría

María Antonia Rendón García

Residente de pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

María Beatriz Mesa Restrepo

Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

- 66 -
Intoxicaciones frecuentes en pediatría

Guía para el aprendizaje y toxicodinámica, que por su extensión merecen precisiones

(2).
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo?
Ejemplos:
Manejo inicial del paciente pediátrico intoxicado en En la absorción por ingesta, el pH gástrico es más alcalino
urgencias. (alcanza valores de adulto a los 5 años), con vaciamiento
gástrico lento hasta los 6- 8 meses, (se considera “estómago
Los objetivos de esta lectura serán: lleno” permanente); la flora bacteriana es diferente (afecta
la biodisponibilidad), y hay una secreción biliar disminuida
Conocer algunas diferencias principales en farmacología (afecta la absorción de medicamentos liposolubles). En
entre niños y adultos, identificar patrones de exposición a piel tienen mayor absorción (estrato córneo delgado y
tóxicos más comunes en pediatría, reconocer los diferentes mayor hidratación de la epidermis). Por vía intramuscular
toxidromes y saber los tratamientos específicos para las tienen absorción variable por pobre masa muscular y flujo
intoxicaciones frecuentes. sanguíneo bajo, además de las implicaciones de dolor (1).

Distribución: los niños tienen mayor contenido de agua

Viñeta clínica corporal, menor concentración de proteínas plasmáticas
con capacidad de unión disminuida (aumento de la
Motivo de consulta: “trajimos a la niña y a la mamá biodisponibilidad), y cambios en la permeabilidad de
intoxicadas”. Enfermedad actual: adolescente de 13 las membranas (ej. barrera hematoencefálica y menor
años, sin antecedentes de importancia, quien ingresa proporción de Glicoproteína P-de eflujo).
acompañada del padrastro y refiere que aproximadamente
a las 15:00 p.m. la madre fue a comprar comida a la tienda Metabolismo: La capacidad metabólica hepática en los
del barrio, y les llevó un queso costeño y un banano que se mecanismos de fase 1 (como en los citocromos) y fase 2
comieron (ella, y los 3 hijos). Posteriormente la madre inició es inicialmente inmadura, pero entre los 2 y 9 años es más
con emesis incoercible, lenguaje incoherente y pérdida de alta que en el adulto.
la conciencia, por lo que fue llevada a urgencias.
Excreción: La tasa de filtración glomerular y el flujo
Al ingreso la paciente refiere únicamente “mareo”, no se sanguíneo renal son más bajos (se alcanza nivel de adulto
detecta ningún toxidrome, y signos vitales normales. En a los 6-24 meses, a su vez entre 2-9 años supera a los
la evolución la paciente inició con deterioro progresivo, mayores).
somnolencia, presentó 3 deposiciones diarreicas en 30
min, vómito en 3 ocasiones (con olor aliáceo), diaforesis, Por todo ello es la gran variabilidad en la dosificación que
dificultad respiratoria, saturación O2 de 86 % al ambiente, puede generar tanto sobredosificación como subdosificación.
sialorrea leve, frecuencia cardiaca de 44 lpm, auscultación
con roncus globales y peristaltismo aumentado. Patrones de exposición pediátrica: La consulta por
sospecha de intoxicación en el paciente pediátrico engloba
Generalidades una gran diversidad de situaciones llamados patrones de
exposición pediátricos (Tabla 1).
El niño no es un adulto en miniatura. La infancia es un
periodo de constante crecimiento y maduración sistémica, En Colombia, las principales sustancias involucradas (2018-
lo que se refleja en la variabilidad de respuesta a los 19) son las psicoactivas, medicamentos y plaguicidas. Los
medicamentos (1). menores de 18 años representan el 37,3 % y los menores
de 5 años el 16,7 % de todos los casos; y es la exposición
Todos los sistemas tienen diferencias que generan tipo accidental la más común en menores de 11 años,
cambios claramente reflejados en la farmacocinética y la mientras en los de 12-18 años predomina la exposición
farmacodinámica (PK/PD) (9), para este tema: toxicocinética intencional psicoactiva (4).

- 67 -
Es de resaltar que se debe sospechar maltrato en quienes reiterativo, la historia es poco consistente o el paciente tiene
se presenta intoxicación por dos o más sustancias, es otras lesiones (3, 5).

Mecanismo Edad Vía Lugar Tóxicos

No intencional: Acetaminofén,
error de dosificación Menor 2 años Ingesta Casa antiepilépticos y anticatarrales.
No intencional: Menores de Medicamentos: psicofármacos
Ingesta Casa
exploración 7 años (benzodiacepinas), paracetamol
y anticatarrales. Productos del
hogar: cáusticos y detergentes.

Intencional: Mayores de
Ingesta Casa Medicamentos/psicofármacos
autolesivo 12 años

Intencional: Mayores de Ingesta Calle Alcohol. Drogas (cannabis).

recreacional 12 años / inhalación / bares

Tabla 1. Patrones de exposición pediátricos. Modificado de Martínez Sánchez L, Mintegi Raso S. Intoxicaciones. Protoc
diagn ter pediatr. 2020; 1:321-338.

El abordaje adecuado de las intoxicaciones pediátricas Adicionalmente se debe realizar siempre un

requiere de un interrogatorio completo (10), determinar electrocardiograma que reflejará los efectos de los tóxicos
sustancias implicadas, forma de presentación, dosis sobre canales iónicos cardiacos: aquellos que bloquean
recibida, vía de exposición, circunstancias sucedidas, tiempo canales de calcio tendrán repercusión sobre la onda P y
transcurrido, medidas realizadas (inducción de vómito, el segmento PR (bloqueos); las que bloquean los de sodio
administración de sustancias), sintomatología presentada, (fenitoína, lidocaína, antidepresivos tricíclicos) tienen efectos
un examen físico cabal donde se incluyan el triángulo de sobre el complejo QRS (ensanchamiento, taquicardia
aproximación pediátrica, el ABCD, monitorización y hallazgos ventricular monomórfica hasta la fibrilación ventricular),
al examen físico; todo lo que puede ayudar a determinar las y las que bloquean canales de potasio (inhibidores de
causas y consecuencias de estos eventos (5). colinesterasas, antihistamínicos, anti dopaminérgicos)
causarán prolongación del intervalo QT y predisposición a
Toxidromes: Aunque ningún síndrome toxicológico es “torsades de pointes”.
patognomónico, los “toxidromes” ayudan a sospechar las
posibles sustancias, al compilar características clínicas
predominantes que podrían asistir en el diagnóstico y la
terapéutica, sobre todo cuando se desconoce la sustancia
implicada (Tabla 2).

Es importante tener en cuenta olores (halitosis, ropa), estado

mental, signos vitales, hallazgos pupilares, anomalías
neuromusculares, estado de la piel, mecánica ventilatoria
(6).

- 68 -
Intoxicaciones frecuentes en pediatría

Estado Signos Sustancias

Toxidrome mental Pupilas vitales Peristalsis Otros ejemplos
Simpático Agitación, Midriasis T°: hipotermia, Aumentado Diaforesis Adrenalina,
mimético alucinación FC: bradicardia, Palidez cocaína,
PA: hipotensión Tremor anfetaminas,
FR: bradipnea*. Hiperreflexia cafeína,
βadrenérgicos,
ketamina
Anticolinérgico Agitación, Midriasis T°: hipertermia, Disminuido Piel seca, Atropina,
alucinación, FC: taquicardia, flushing, escopolamina,
delirium PA: hipertensión, mucosa, hioscina,
FR: Taquipnea. seca, Antihistamínicos,
retención biperideno.
urinaria.
Colinérgico Confusión, Miosis T°: variable, Aumentado Sialorrea, Plaguicidas y
/ Muscarínico coma FC: bradicardia lagrimeo, fármacos
o taquicardia broncorrea, inhibidores de
inicial, incontinencia colinesterasas,
PA: hipo urinaria, picadura de
/hipertensión, diarrea, escorpión.
FR: bradi cólico, Nicotínico:
/taquipnea. emesis, nicotina, cicuta.
diaforesis,
calambres,
fasciculación
(nicotínico).
Opioides Depresión, Miosis T°: hipotermia, Disminuido Hiporreflexia, Opioides:
coma FC: bradicardia, marcas de heroína,
PA: hipotensión, aguja. morfina,
FR: bradipnea*. metadona.
Sedantes Somnolencia, Normal FC: normal, Disminuido Etanol,
depresión, PA: hipotensión, o normal barbitúricos,
coma FR: bradipnea, gabaérgicos,
T°: normal. benzodiacepinas,
fármacos Z
Serotoninérgico Variable Normal T: variable Aumentado Diarrea ISRS
Sedación tendencia a Clonus Tramadol
Agitación hipertermia Mioclonías Linezolid
PA: hipotensión Flushing Hierba de
San Juan.

Tabla 2. Toxidromes en pediatría. Adaptado de Levine, M. General approach to drug poisoning in adults. [Uptodate];
Editor: Traub, S; Creación diciembre 2021 [Actualización 19 VII, 2021].

- 69 -
Intoxicación por acetaminofén también administrar carbón activado y catártico1 que
(paracetamol) pueden ser de utilidad incluso tardíamente, y debe ofrecerse
si las transaminasas están elevadas o si no se cuenta con
CIE10: T39.1 Envenenamiento, por derivados de el antídoto específico.
4-aminofenol.
Antídoto específico: N-acetilcisteína (restaura reservas
Analgésico/Antipirético de más amplio uso y abuso. de glutatión): Ante la ingestión de sobredosis importante
(mayor de 150 mg/kg) o hepatotoxicidad, se prefiere iniciar
Fisiopatología: tiene 90 % de metabolismo hepático venosa así: 150 mg/kg en 1 hora; luego, 50 mg/kg en 4
de fase 2 (glucuronidación o sulfatación), el 5 % sufre horas y continuar con 100 mg/kg para 16 horas (hasta que
oxidación por la enzima CYP450 (3A4, 1A2, 2E1) con lo las transaminasas bajen a menos de 1.000 UI/L). En caso
que se produce un metabolito extremadamente tóxico: de solo disponer de presentación oral: dar 140 mg/kg por
N-acetil-p-benzoquinonimina (NAPQI), que es inactivado por vía oral; luego continuar con 70 mg/kg cada 4 horas por 17
glutatión. Una vez se agotan las reservas del glutatión, dicho dosis, y tratar el vómito si lo requiere.
metabolito provoca necrosis de los hepatocitos.
Criterios de trasplante: Acidosis persistente (pH <7,3
Clínica: En las primeras 24 horas tienen hallazgos después de correcciones). Lactato superior a 3 mmol/L
inespecíficos (náuseas, vómito, anorexia y epigastralgia). En después reanimación con líquidos. Encefalopatía grado III-
la fase latente (24 a 48 horas) tienen mejoría sintomática IV. Creatinina mayor de 3,2 mg/dL con INR superior a 6,6 o
transitoria, con elevación de transaminasas e hipocondralgia. TP mayor de 100 segundos (7,8).
En la fase de falla hepática (72 a 96 horas) por necrosis, se
reinicia el vómito, se presenta coagulopatía, ictericia, falla Intoxicación por hierro
renal, disfunción cardiaca y encefalopatía. Finalmente se da
la fase de recuperación o muerte (4 a 14 días), si sobrevive, Fisiopatología: el hierro es un metal corrosivo directo
se espera recuperación sin secuelas. que actúa principalmente por oxidación, liberación de
hidrogeniones en los tejidos y liberación de radicales libres.
Dosis tóxica: Se aceptan 140 mg/kg, con dosis letal Desencadena acidosis metabólica, bloquea el ciclo de
entre 150 a 250 mg/kg (usualmente niños menores de 2 Krebs e induce afectación multisistémica, falla hepática,
años, quienes producen poco NAPQI). La toxicidad crónica incluso con coagulopatía. En el tracto gastrointestinal causa
se presenta con dosis superiores a 90 mg/kg por día, corrosión directa inicial.
durante 48-72 horas, y se trata como una toxicidad aguda.
En hígado causa necrosis periportal masiva. En el sistema
Paraclínicos: glucometría, hemoleucograma (leucocitosis cardiovascular es vasodilatador, y deprime la contractilidad
y neutrofilia), transaminasas (aumentadas), bilirrubina total y miocárdica.
directa, BUN, creatinina, ionograma, tiempos de coagulación
prolongados (principalmente TP), y concentración sérica de Dosis tóxica de hierro elemental: es leve: 20 a 40 mg/
paracetamol (si es posible). kg; moderada: 40 a 60 mg/kg, y grave: >60 mg/kg. Se debe
calcular el hierro elemental así: mg de fumarato ferroso/3;
Tratamiento específico: Medidas de descontaminación mg de sulfato ferroso/5; mg de gluconato ferroso/9.
como el lavado gástrico son útiles, sobre todo si han
transcurrido menos de 2 horas de la ingestión. Se debe Clínica: Estadio gastrointestinal (primeras 6 h) se presenta

1
Lavado gástrico con solución salina 0,9 %, 5-10 ml/kg/dosis hasta que el drenaje esté transparente. Carbón activado (1 g/
kg/dosis, diluido al 4 %) por sonda orogástrica y catártico (para evitar los efectos del carbón, no es para descontaminar) con
manitol 20 % por vía oral o por sonda a 1 g/kg (5 ml/kg/dosis); si no está disponible usar sulfato de magnesio 250 mg/kg o
hidróxido de magnesio 3 ml/kg.

- 70 -
Intoxicaciones frecuentes en pediatría

con vómito, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal; si se completaron 24 horas de tratamiento (7).
acidosis metabólica con polipnea y vómitos. Estadio latente
(6 a 24 horas) mejoría clínica por redistribución en tejidos Intoxicación aguda por inhibidores de
(falsa resolución). Estadio de falla multiorgánica (12 a 48h), colinesterasas (organofosforados –
shock multicausal: deshidratación, bajo gasto cardiaco, carbamatos)
colapso vasomotor, sangrado gastrointestinal, coagulopatía,
puede presentar convulsiones, y coma. Estadio de falla Fisiopatología: este síndrome es producido por
hepática (2 a 3 días) con hipoglucemia, coagulopatía, sustancias (pesticidas y medicamentos) que inhiben la
hiperbilirrubinemia, muerte. Estadio de secuelas (2 a 8 enzima acetilcolinesterasa que degrada la acetilcolina, lo
semanas) puede presentar estenosis en los sitios afectados que produce su acumulación y estimulación postganglionar
por corrosión de tracto gastrointestinal, y activación de del sistema nervioso parasimpático y simpático.
gérmenes siderófagos, fiebre con o sin diarrea disentérica.
Los más frecuentes son pesticidas derivados de ácido
Ayudas diagnósticas: Rayos X de abdomen (descartar fosfórico y del ácido carbámico, los cuales se pueden
presencia de tabletas o presentación de signos de absorber por ingesta, inhalación o por contacto dérmico
perforación del tracto gastrointestinal), hemoleucograma debido a su alta liposolubilidad. Como ejemplo están
(leucocitosis-neutrofilia), glucometría, pH y gases insecticidas organofosforados tipo paratión, clorpirifos,
sanguíneos (acidosis metabólica), creatinina, ionograma, diazinon, diclorvos, malation, dimetoato; carbamatos como
hierro sérico (realizar a las 4-6 h postingesta), pruebas de el propoxur (algunos jabones “matapulgas”) o algunos
coagulación (prolongadas), bilirrubina total y directa, ALT, rodenticidas ilegales como el Aldicarb (Campeón®, Sicario).
AST (elevadas) y fosfatasa alcalina. Los niveles séricos de Incluso medicamentos como la piridostigmina, fisostigmina,
hierro indican alta gravedad si son mayores de 500 µg/dL o neostigmina o donepezilo.
de 350 µg/dL en pacientes sintomáticos.
Clínica: Causa toxidrome colinérgico. En el sistema
Tratamiento: Una vez estabilizado el paciente (ABCD), nervioso parasimpático presentan irritabilidad, ansiedad/
requiere descontaminación: lavado gástrico exhaustivo, y agitación, visión borrosa, temblor, convulsiones, depresión
después irrigación intestinal total con polietilenglicol2, un respiratoria.
catártico diferente es de poca utilidad. En estos pacientes
no tiene utilidad el carbón activado. • Síntomas muscarínicos: miosis, bradicardia,
hipotensión, broncoespasmo; aumento de producción
El hierro no tiene sistema de excreción específico, por lo de secreciones (broncorrea, sialorrea, vómito, diarrea,
que en sobredosis requiere del antídoto deferoxamina lagrimeo, diaforesis), peristaltismo aumentado, cólico e
(quelante de hierro férrico, con excreción por orina y heces), incontinencia urinaria.
se indica en cuadros clínicos altamente sospechosos de
intoxicación grave, hierro sérico ≥350 asociado a acidosis • Síntomas nicotínicos: fasciculaciones, calambres,
metabólica, vómito repetido, apariencia tóxica o letargia, taquicardia, y agitación, debilidad muscular.
choque, paciente con concentración sérica de hierro mayor
de 500 μg/dL, insuficiencia renal, oliguria o anuria. En la fase inicial, especialmente en niños, se puede
presentar de manera transitoria toxidrome adrenérgico,
Se inicia infusión continua con 10-15 mg/kg/h y se pues la acetilcolina estimula directamente la glándula
titula hasta máximo de 30 mg/kg/h (no más de 6 g/día). suprarrenal.
Suspender si hay resolución sintomática, hierro sérico
menor de 150 μg/dL, ausencia radiológica de tabletas, y/o Otro tipo de afectación es el “síndrome intermedio” que

2
Polietilenglicol 3.350 idealmente con iones: diluir 1 sobre (59 g) en 1 litro de agua: para instilar por sonda, empezar con
15-25 mL/kg/hora, continuar hasta que la defecación sea del mismo color del instilado.

- 71 -
se puede desarrollar alrededor de las 96 h o menos, con y calcio.
compromiso de pares craneales, debilidad proximal (cuello, Manejo de broncorrea con bromuro de ipratropio que también
cintura escapular, músculos intercostales y diafragma), disminuye la necesidad de atropina, se contraindican los 2
y finalmente falla respiratoria. Su manejo consiste en agonistas y los corticoesteroides deben ser administrados
ventilación mecánica. con precaución (7).

Ayudas diagnósticas iniciales: Electrocardiograma, Mensajes indispensables

ya que estas sustancias son en su mayoría bloqueadores
de canales iónicos cardiacos, principalmente de potasio, • La prevención es vital: tóxicos y medicamentos deben
y producen cualquier tipo de arritmia; amilasas séricas estar guardados bajo llave, y tener un uso racional.
mayores de 360 U/L y QTc superior a 500 mseg se asocian
con síndrome intermedio e intoxicaciones graves. Se deben • La farmacocinética y farmacodinamia en el niño cambia
solicitar también transaminasas, ionograma con calcio y según el medicamento y la edad de exposición.
magnesio, hemoleucograma, glucometría, y en pacientes
graves, pH y gases sanguíneos. • Conocer los patrones de exposición a sustancias
según la edad ayuda a discriminar posibles sustancias
Tratamiento: Descontaminación: si la intoxicación fue por y circunstancias alrededor de la intoxicación, incluido el
vía oral se debe realizar lavado gástrico con solución salina posible maltrato.
0,9 %; baño general con un detergente, administrar carbón
activado y catártico solo si el paciente no ha presentado • Todos los pacientes con sospecha de intoxicación
diarrea. deben tener interrogatorio completo, electrocardiograma,
evaluación física juiciosa (determinación de posible
Antídoto muscarínico: La atropina solo sirve para toxidrome) y estabilización inicial, lo que permite instaurar
revertir y mantener la frecuencia cardiaca y la presión medidas de soporte y específicas, según el estado clínico
arterial normales para la edad; estabilizar el síndrome de del paciente y el posible tóxico identificado.
dificultad respiratoria secundario al broncoespasmo y la
broncorrea. Se debe administrar intravenosa (IV) directa, Viñeta clínica (desenlace)
rápida y sin diluir a dosis: 0,02-0,05 mg/kg (mínimo 0,1
mg), y se evalúa la respuesta y ajustan dosis cada cinco Antes de iniciar lavado gástrico se le aplicó dosis de Atropina
minutos. 0,02 mg/kg IV (directo, rápido, sin diluir), después se indicó
tratamiento con carbón activado, sin embargo, ante la
Pralidoxima (reactivador de colinesterasa): no es esencial, persistencia de bradicardia con broncorrea se aplicó nueva
está indicada en las primeras 48h de intoxicaciones agudas dosis de Atropina 0,05 mg/kg IV, y bromuro de ipratropio
graves por organofosforados con grupo dietil (no dimetil) en inhalaciones, con lo que se estabilizó. Se solicitaron
o por Aldicarb y con síntomas nicotínicos significativos; se paraclínicos y por riesgo de deterioro se trasladó a unidad
aplica inicialmente 20 a 40 mg/kg, IV, en treinta minutos, y de cuidados intensivos pediátrica.
se repite en una hora si los síntomas persisten (7).
Tiene resultado de paraclínicos iniciales sin alteraciones
Otros: electrolíticas, gases arteriales normales, hemoleucograma
con leucocitosis y neutrofilia, sin anemia, transaminasas
Tratamiento de convulsiones, agitación: benzodiazepinas que normales, electrocardiograma normal. Finalmente se
a su vez mejoran el síndrome nicotínico (fasciculaciones), consideró paciente que presentó, junto a su núcleo familiar,
algunos plantean el uso de sulfato de magnesio parenteral intoxicación alimentaria con alta sospecha de ingesta de
a dosis de 25-50 mg/Kg. organofosforado por clínica de toxidrome colinérgico (de
predominio muscarínico). Durante la estancia hospitalaria
Corrección de acidosis con bicarbonato de sodio (1- 2 mEq/ requirió manejo con descontaminación (lavado gástrico,
kg), vigilancia y corrección de niveles de potasio, magnesio carbón activado) e infusión de atropina de 24 horas de

- 72 -
Intoxicaciones frecuentes en pediatría

duración. Tuvo evolución temprana hacia la mejoría, sin (¿Quién?), What? (¿Qué?), Where? (¿Dónde?), When?
presentar síndrome intermedio. Fue dada de alta sin (¿Cuándo?), Why? (¿Por qué?), How? (¿Cómo?) Hart,
complicaciones 72 horas después. G.J. 1996. “The five W’s: An old tool for the new task of
audience analysis.” Technical Communication, 43(2):139-
Bibliografía 145. https://www.geoff-hart.com/articles/1995-1998/
five-w.htm
1. Malgor LA, Valsecia ME: Farmacología médica, volumen
4, cap. 4: farmacocinética y farmacodinamia en pediatría,
2000. Base de datos: cátedra farmacología, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional del Nordeste, República
Argentina.

2. González, C. Farmacología del paciente pediátrico. Rev.

med. clin. Condes - 2016; 27(5) 652-659.

3. Gómez, U, Restrepo, M. Manejo urgente del paciente

pediátrico intoxicado. En: Ministerio de la Protección Social,
coordinador editorial. Guías para el manejo de urgencias
toxicológicas. Bogotá, Colombia. 2008, p47-53.

4. Boletín epidemiológico semanal: Comportamiento de

las intoxicaciones por ciclo vital y tipo de exposición.
Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia, semana
epidemiológica del 2 al 8 de febrero, 2020. P 2-4.

5. Martínez Sánchez L, Mintegi Raso S. Intoxicaciones.

Protoc diagn ter pediatr. 2020; 1:321-338.

6. Levine, M. General approach to drug poisoning in adults.

[Uptodate]; Editor: Traub, S; Creación diciembre 2021
[Actualización Julio 19, 2021]. Disponible en Uptodate.

7. Mesa, M, Gómez, U. Manejo inicial del paciente

pediátrico intoxicado. En: Correa, J. Gómez, J. Posada, R.
Editores. Fundamentos de pediatría: urgencias, neurología,
oftalmología, otorrinolaringología, ortopedia. Quinta edición,
CIB; 2015, p 121-188.

8. Roldán, T; López, A. Intoxicación por acetaminofén en

pediatría: aproximación y manejo. Universitas Médica, 2012
(enero-marzo): vol. 53, núm. 1, p. 56-67

9. Abraham Jacobi. 1896. 1°president of American Medical

Association Section on the Diseases of Childhood and the
American Pediatric Society

10. Cinco W/Five Ws and How, 5W1H, or Six Ws: Who?

- 73 -
 Capítulo 10

Dermatitis del área del pañal

Nathalia Andrea Martinez Moreno

Residente de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

María Natalia Mejía Barreneche

Dermatóloga clínica, Docente, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

- 74 -
Dermatitis del área del pañal

Guía para el aprendizaje Desarrollo

¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? La dermatitis del área del pañal se define como un proceso
inflamatorio de la piel que se encuentra en contacto con
Fisiología y semiología de la piel. el pañal (incluye genitales, nalgas, cara interna de los
muslos y cintura). Es un trastorno frecuente en la infancia,
Los objetivos de esta lectura serán: con un pico de presentación entre los 9 y 12 meses y una
prevalencia del 7 al 50 % (1,2). Aunque se presume que
Identificar las manifestaciones clínicas, reconocer los signos esta última es mayor, ya que no todos los casos requieren
de sobreinfección y conocer el tratamiento de la dermatitis atención médica.
del área del pañal.
Se trata de una dermatitis irritativa de origen multifactorial.
Viñeta clínica Como aspecto fisiopatológico fundamental se ha descrito la
humedad prolongada en el área del pañal, que macera la
Paciente masculino de 9 meses, previamente sano, piel y genera una lesión de la barrera epidérmica, lo que la
recientemente con enfermedad diarreica aguda autolimitada hace más susceptible a la fricción, irritantes como la orina,
y desde hace 2 días con aparición de brote en el área del las heces y a microorganismos.
pañal, sin otros síntomas asociados. No ha recibido ningún
tratamiento. Bien se conoce que la piel tiene un pH de 5,5 y una microbiota
que favorece los niveles de pH ácido. Por su parte, la orina
La madre menciona que el niño utiliza pañales desechables y las heces tienen un pH más elevado (4,6-8 y 6,5-7,5
(aproximadamente 2-3 pañales al día), solo le aplica crema respectivamente), que al estar en contacto prolongado
dermoprotectora en las noches y le lava los genitales con la piel del área del pañal alteran su pH y favorecen el
durante el baño diario con jabón de tocador. crecimiento de patógenos como el Staphylococcus aureus y
la Cándida albicans, conocidos por sobreinfectar y agravar
Al examen físico se encuentra estable, afebril, hidratado, este tipo de dermatitis. Además, las heces contienen sales
sin lesiones en mucosa oral, auscultación cardiopulmonar biliares y enzimas como lipasa, proteasa y ureasa, que
normal, abdomen blando sin megalias, se observan descomponen el estrato córneo, contribuyen al aumento del
placas rojas brillantes descamativas localizadas en región pH y actúan como irritantes.
púbica, escroto, nalgas y cara interna de los muslos, con
compromiso de los pliegues y pápulas eritematosas satélite Existen ciertos factores de riesgo para el desarrollo de la
(Imagen 1, ejemplo), no hay lesiones en piel de otros sitios dermatitis del área del pañal (Tabla 1). Muchos de ellos
anatómicos. predisponen la humedad local prolongada. Por su parte,
la leche de fórmula, en comparación con la lactancia
materna, genera mayor concentración enzimática en las
heces, con los efectos negativos sobre la piel mencionados
previamente. Además, los niños prematuros por tener una
piel más delgada tienen más susceptibilidad de lesión de
dicha barrera.

Imagen 1. Ejemplo de caso clínico descrito. Foto

tomada de (7).

- 75 -
 Factores de riesgo

Uso de pañales poco absorbentes (por ejemplo, los pañales de tela)

Cambio infrecuente de pañal (más de 2 horas sin cambio)

Falta de aplicación de crema dermoprotectora

Ausencia de lactancia materna

Prematuridad

Diarrea

Candidiasis oral

Uso reciente de antibióticos de amplio espectro

Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de dermatitis del área del pañal.

La dermatitis del área del pañal tiene un espectro clínico

que va desde máculas con leve eritema, hasta placas,
pápulas o nódulos eritematosos que se pueden asociar
a descamación, erosión o exudado. Todas estas lesiones
están localizadas exclusivamente en áreas de contacto
directo con el pañal, de predominio en las superficies
convexas de la piel que semejan la forma de una W. Además,
pueden presentarse síntomas secundarios a dolor, como
irritabilidad, alteración en el patrón de sueño y disminución
en la frecuencia de la micción y la deposición. Sin embargo,
en caso de presentar síntomas sistémicos como fiebre,
se debe sospechar sobreinfección bacteriana. Sobre todo,
en los casos de dermatitis que llevan más de 3 días sin
tratamiento (3). Dicho brote se caracteriza por eritema,
erosión y maceración en los pliegues, sin lesiones satélite. Imagen 2. Distribución característica de la dermatitis
del área del pañal. Imagen adaptada de (6).

- 76 -
Dermatitis del rá ea del pañal

Por otro lado, la candidiasis en el área del pañal también se elaboración de una adecuada historia clínica con la cual se
trata de una sobreinfección que requiere un proceso previo puedan descartar otras potenciales causas (Tabla 2), puesto
de maceración local de la piel. Se presenta de manera más que existen otras dermatosis de la infancia que comprometen
frecuente que la bacteriana y aporta gravedad al cuadro el área del pañal. En la anamnesis se debe interrogar por las
clínico, generalmente a expensas de mayor erosión. Se características del brote, duración y localización, frecuencia
manifiesta con placas rojas, brillantes y de manera muy de la micción y la deposición, síntomas asociados, prácticas
característica aparecen pápulas satélites, usualmente con de higiene incluido el tipo de pañal usado y si ha recibido
compromiso de los pliegues. algún tratamiento previamente. Además, es muy importante
realizar un examen físico completo y verificar la integridad
El diagnóstico es netamente clínico y se fundamenta en la de la piel en otras zonas anatómicas.

Diagnósticos diferenciales
Enfermedad Características clínicas principales

Lesiones eccematosas (eritema, descamación), pruriginosas.

Dermatitis atópica Compromiso de cuero cabelludo, mejillas y superficies
extensoras de las extremidades. Estigmas de atopia.

Placas eritematosas con escamas amarillentas de aspecto

Dermatitis seborreica
graso. Compromiso de pliegues, cara y cuero cabelludo.
Placas eritemato-escamosas bien delimitadas. Compromiso
Psoriasis de pliegues, cuero cabelludo, región periauricular, conductos
auditivos y ombligo.

Eritema y edema del área del pañal, manos, pies y labios,

posteriormente con descamación. Asociado a fiebre mayor o
Enfermedad de Kawasaki igual a 5 días, inyección conjuntival, lengua en fresa,
adenopatía cervical.

Intenso eritema perianal con prurito y deposición dolorosa.

Dermatitis estreptocócica perianal Se relaciona con historia reciente de amigdalitis por
Streptococcus pyogenes.
Lesiones similares al impétigo en los pliegues, pápulas
Histiocitosis de células
exudativas perianales, lesiones similares a la dermatitis
de Langerhans
seborreica en cuero cabelludo.

Acrodermatitis enteropática Placas psoriasiformes exudativas en zonas periorificiales y

acrales. Se acompaña de diarrea y alopecia.

Tabla 2. Diagnósticos diferenciales de la dermatitis del área del pañal (3).

- 77 -
Los objetivos principales del tratamiento son reparar Mensajes indispensables
la piel dañada y evitar las recurrencias, para lo cual es
fundamental eliminar los factores precipitantes. De esta • La dermatitis del área del pañal es una entidad frecuente
manera es conveniente usar pañales superabsorbentes en la infancia.
en lugar de pañales de tela para reducir la humedad local.
También se recomienda aumentar la frecuencia del cambio • Su desarrollo se relaciona con la humedad prolongada
de pañal y en lo posible permitir periodos libres de pañal. en el área del pañal, que favorece la fricción y el efecto
La piel de la zona debe ser cubierta con una capa generosa de irritantes.
de ungüento o pasta dermoprotectora. Preferiblemente
que contenga óxido de zinc, aunque en su defecto podría • El diagnóstico es clínico y siempre es necesario
usarse petrolato (vaselina). Esto con el fin de crear una descartar otras dermatosis que pueden afectar el área
película que aísle la piel del ambiente húmedo e irritante del pañal.
y minimice la fricción. Además, es importante realizar la
limpieza del área genital suavemente. En caso de usar • El pilar del tratamiento es la eliminación de los factores
toallas húmedas, deben ser libres de alcohol y fragancias precipitantes para lograr la reparación de la piel.
(2). Las heces secas se pueden remover con el uso de un
algodón humedecido con aceite mineral (4). No se requiere • La dermatitis del área del pañal puede sobreinfectarse
remover completamente el dermoprotector en cada cambio con hongos o bacterias, por lo que se debe estar atento
de pañal. Otra opción es realizar lavado del área con agua a los signos clínicos para definir necesidad de manejo
tibia, si es necesario aplicar jabón de pH neutro o ácido y antimicrobiano.
secar la piel sin friccionar.
• El uso de esteroides tópicos está reservado para casos
Cuando hay sobreinfección por cándida, debe utilizarse graves de dermatitis del área del pañal, que debe ser
antimicótico tópico (clotrimazol o nistatina) en las zonas muy cuidadoso porque la oclusión por el pañal genera
afectadas, con cada cambio de pañal, por 7 días o hasta aumento de la absorción sistémica con el riesgo de
que las lesiones mejoren. En caso de duda de este tipo efectos adversos serios.
de sobreinfección se puede solicitar KOH de la zona para
confirmar el diagnóstico. Si la sobreinfección es bacteriana Viñeta clínica (desenlace)
leve puede usarse mupirocina tópica dos veces al día por 5
a 7 días. Pero los casos graves requieren manejo antibiótico Paciente con clínica sugestiva de dermatitis del área del
oral. pañal sobreinfectada con Cándida. Se indicó tratamiento
con crema dermoprotectora con óxido de zinc + nistatina
El uso de esteroide tópico se debe reservar para casos graves con cada cambio de pañal por 7 días. Además, se identificó
y de manera esporádica para casos de sobreinfección por un déficit en las prácticas de higiene, por lo que se brindó
Cándida. Lo ideal es usar hidrocortisona al 1 %, esteroide educación a la madre con recomendación de uso rutinario
de baja potencia. Se debe aplicar 2 veces al día, máximo de crema dermoprotectora, jabón de pH ácido o neutro y
por 2 semanas y es muy importante tener en cuenta que cambio frecuente de pañal.
la oclusión generada por el pañal puede aumentar el riesgo
de efectos secundarios locales de los esteroides e incluso Bibliografía
favorecer la absorción sistémica del mismo.
1. Helms L, et al. Diaper Dermatitis. Pediatr Rev.
Finalmente, es de recordar que la dermatitis del área del 2021;42(1):48-50.
pañal es una enfermedad prevenible, por lo que la educación
a los padres en cuanto a las prácticas de higiene con sus 2. Šikić Pogačar M, et al. Diagnosis and management of
hijos usuarios de pañal es fundamental. diaper dermatitis in infants with emphasis on skin microbiota
in the diaper area. Int J Dermatol.2018;57(3):265-275.

- 78 -
Dermatitis del área del pañal

3. Folster-Holst R. Differential diagnoses of diaper dermatitis.

Pediatr Dermatol.2018;35(1):10-18.

4. Horii K.Diaper dermatitis (UPTODATE); Editor:Levy M,Drutz J,

Corona R; actualización: 08/11/2019; consulta: 02/01/2022.
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/
diaper-dermatitis?search=DERMATITIS%20DEL%20
AREA%20DEL%20PA%C3%91AL&source=search_
result&selectedTitle=1~108&usage_
type=default&display_rank=1

5. Schachner L, et al. The Importance of Skincare for

Neonates and Infants: An Algorithm. J Drugs Dermatol.
2021;20(11):1195-1205.

6. Baggio R, et al. Psoriasiform Diaper Rash Possibly Induced

by Oral Propranolol in an 18-Month-Old Girl with Infantile
Hemangioma. Case Rep Dermatol. 2016;8(3):369–373.

7. Chirac A. Autosensitisation (Autoeczematisation) reactions

in a case of diaper dermatitis candidiasis. Niger Med J.
2014 May-Jun; 55(3): 274–275.

- 79 -
 Capítulo 11

Tamizaje de cardiopatías congénitas críticas

Giomar Indira Álvarez Dávila

Residente de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

María Eulalia Tamayo Pérez

Especialista en Neonatología, Magíster en Epidemiología, Docente,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

- 80 -
Tamizaje de cardiopatías congénitas críticas

Guía para el aprendizaje Las cardiopatías congénitas son anomalías anatómicas del
corazón o de los grandes vasos que se originan durante
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? el desarrollo embrionario, debido a factores genéticos
y ambientales. Las cardiopatías congénitas críticas son
La fisiología cardiovascular normal, especialmente las malformaciones que requieren intervención quirúrgica
diferencias entre la circulación fetal y la postnatal, y el en el primer año de vida, usualmente en el primer mes.
proceso de transición. Si se diagnostican tardíamente pueden provocar colapso
circulatorio, shock, acidosis, hemorragia intracraneal,
Los objetivos de esta lectura serán: encefalopatía hipóxico-isquémica, insuficiencia cardiaca e
incluso la muerte.
• Conocer la prevalencia e importancia de identificar
oportunamente las cardiopatías congénitas críticas. Epidemiología
• Identificar la estrategia de tamizaje de las cardiopatías Las cardiopatías son las malformaciones congénitas
congénitas. más frecuentes, con una prevalencia a nivel mundial de
9,1 por cada 1.000 nacidos vivos. Son responsables de
• Conocer el protocolo nacional colombiano para la aproximadamente un 40 % de las muertes neonatales por
tamización de cardiopatías congénitas. malformaciones congénitas.

• Interpretar los resultados de las diferentes pruebas y la En América Latina se estima que cada año 54.000 niños
conducta a seguir de acuerdo con cada resultado. nacen con cardiopatías congénitas y solo 17.000 de ellos
se someten a algún tratamiento. En Colombia, la prevalencia
reportada es de 8,9 por cada 1.000 nacidos vivos. El
Viñeta clínica Instituto Nacional de Salud reportó para el año 2019 un
total de 7.974 casos de defectos congénitos, de los cuales
En un segundo nivel de complejidad ingresó un recién nacido 1.462 corresponden a defectos cardiacos congénitos.
de 3 días de vida, fruto de una cuarta gestación, controlada,
sin complicaciones. Nacido a las 37+2 semanas por vía Las cardiopatías congénitas se pueden asociar con algunos
vaginal. Adecuada adaptación neonatal, peso al nacer de síndromes genéticos como síndrome de Down, trisomía 13
2.780 g, sin alteraciones en el examen físico general; estuvo y trisomía 18.
en alojamiento conjunto con lactancia materna y fue dado
de alta en forma temprana (10 horas de vida), la madre no Un 25 % de las cardiopatías congénitas son críticas y un 25
trajo la historia clínica del nacimiento. El motivo de consulta % se asocian a malformaciones extracardiacas. Cerca del
fue: hipoactividad, dificultad para respirar y rechazo a la 50 % de los niños con cardiopatías congénitas críticas no
alimentación. Ingresó en malas condiciones generales, presentan hallazgos al examen físico durante las primeras
pálido, taquicárdico, hipoperfundido, taquipnéico, frecuencia horas de vida; la manifestación inicial puede ser el colapso
cardiaca (FC): 190 lpm, presión arterial (PA): 50/25 mmHg, cardiovascular. La mortalidad puede alcanzar el 30 %, en
frecuencia respiratoria (FR): 70 rpm, Saturación de O2: 72 caso de no diagnosticarse previo al alta.
%. En el examen físico se auscultó soplo en C2-3 y no se
encontraron pulsos femorales. Factores de riesgo para cardiopatía
Introducción Se ha relacionado la presencia de malformaciones cardiacas
congénitas con antecedentes gestacionales como: infección
El tamizaje de enfermedades consiste en la aplicación de por rubéola, diabetes o de lupus materno, consumo de
una prueba sencilla en una población aparentemente sana, alcohol y sustancias psicoactivas e incluso medicamentos
para identificar a aquellos individuos que tienen alguna como Litio o Isotretinoína.
patología, pero que todavía no presentan síntomas.

- 81 -
Sin embargo, el 90 % de los fetos con cardiopatía congénita saturación de oxígeno preductal (mano derecha), con la
son fruto de embarazos sin factores de riesgo. saturación de oxígeno postductal (cualquiera de los dos
pies).
¿Qué se busca con el tamizaje?
Es necesario tener en cuenta:
Identificar cardiopatías congénitas críticas, dependientes
del ductus y cianóticas, como lo son: • Se recomienda que la toma sea antes de las primeras
24 horas de vida y tan tarde como fuera posible antes del
• Atresia tricúspide. alta; pues si se hace muy temprano, podría no haberse
• Tronco arterioso. completado el proceso de transición de la circulación
• Trasposición de grandes arterias. fetal a la posnatal, lo cual aumentaría el número de
• Corazón izquierdo hipoplásico. falsos positivos. Y si se hace muy tardío, se perdería la
• Atresia pulmonar. oportunidad de intervenir antes de que se cierre el ductus
• Tetralogía de Fallot. arterioso.
• Drenaje venoso pulmonar anómalo.
• Coartación de aorta. • Se debe medir sin oxígeno suplementario.

¿Cómo se realiza el tamizaje? • Es importante evitar la medición durante el sueño

profundo.
La tamización postnatal de cardiopatías congénitas incluye
el examen físico completo, monitoreo de signos vitales, • La meta de saturación de oxígeno varía según la altura
toma de presión arterial de las cuatro extremidades y la sobre el nivel del mar.
prueba de pulsioximetría.
• Los sensores con los que se realice la medición deben
En el año 2011 las autoridades de salud, el departamento ser tolerantes al movimiento, haber sido validados
de salud y servicios humanos de los Estados Unidos y la en condiciones de perfusión baja, con una precisión
Academia Americana de Pediatría, recomendaron incluir media cuadrática del ±2 % y estar aprobados por la
la tamización de cardiopatías congénitas en el protocolo Administración de Alimentos y Medicamentos de los
de tamizaje neonatal. A partir de esta recomendación, Estados Unidos (FDA) para su uso en recién nacidos.
las diferentes sociedades de pediatría se han adherido
a la tamización, y han ajustado la guía con pequeñas • La medición debe hacerse en la mano derecha y en
modificaciones. alguno de los pies, ya sea al mismo tiempo o una seguida
de la otra.
En Colombia, desde el año 2018, que se publicó el
“lineamiento técnico y operativo de la ruta integral de A continuación, se muestra una adaptación del “Instructivo
atención en salud materno perinatal”, la tamización paso a paso para la detección de defectos cardíacos
neonatal de cardiopatías congénitas es obligatoria en todas congénitos críticos”. 2012 Masimo Corporation. (Las
las instituciones que atienden a recién nacidos. imágenes fueron tomadas del instructivo).

Sobre la prueba de pulsioximetría Paso 1. Colocar el sensor en el lado externo de la mano

derecha, con precisión para que el emisor y el detector
Es una prueba costo-efectiva, por ser sencilla, no invasiva, estén alineados. Registrar el valor de la saturación de
de fácil aplicación e interpretación, que puede estar oxígeno. Figuras 1 y 2.
disponible en todos los lugares donde se atienden recién
nacidos.

Consiste en la medición, análisis y comparación de la

- 82 -
Tamizaje de cardiopatías congénitas críticas

Paso 3. Analizar, comparar e interpretar los resultados,

según los valores registrados y las metas establecidas de
saturación de oxígeno.

¿Qué tanto se conoce de la prueba?

Un estudio realizado con personal médico en Colombia
encontró que solo un 62 % de los encuestados tienen
conocimiento de la prueba. Solo el 25 % de los médicos
encuestados conocen y aplican de manera correcta la
prueba de tamizaje neonatal de las cardiopatías congénitas
críticas mediante el uso de la oximetría de pulso. Apenas un
19 % ha recibido capacitación específica, principalmente en
el grupo de los neonatólogos.

¿Cómo se realiza el tamizaje en

Colombia?
Figuras 1 y 2. Paso 1 para la detección de defectos Desde el año 2013, en la “Guía de práctica clínica para
cardíacos congénitos críticos. la detección de anomalías congénitas del recién nacido”,
se recomienda realizar una búsqueda de factores de
Paso 2. Colocar el sensor en el lado externo de uno de los riesgo, un examen físico estandarizado y la aplicación
pies, con precisión para que el emisor y el detector estén universal de la prueba de pulsioximetría después de las
alineados. Registrar el valor de la saturación de oxígeno. 24 horas de nacido, como estrategia de tamización para
Figuras 3 y 4. cardiopatías congénitas, que se interpreta como positiva
ante la presencia de saturación <95 % o una diferencia de
al menos 2 % entre la saturación preductal y la postductal.
Un resultado positivo indica la necesidad de remisión a
medicina especializada.

En el “Lineamiento técnico y operativo de la ruta integral de

atención en salud materno perinatal” del 2018, se incluye
de forma obligatoria, la tamización a todos los recién
nacidos con prueba de pulsioximetría, que debe realizarse
en las primeras 24 horas y tan cercano al alta como sea
posible. Se considera anormal una saturación <90 % o una
diferencia >3 % entre la saturación de oxígeno preductal y
postductal. Con un resultado anormal, se debe remitir para
estudios diagnósticos adicionales.

La prueba se debe repetir a las 48 horas en caso de que el

bebé requiera hospitalización. Se debe realizar nuevamente
la prueba a todos los recién nacidos en la cita de revisión
del tercer día de vida.

Figuras 3 y 4. Paso 2 para la detección de defectos Finalmente, basados en un estudio publicado en el año 2020
cardíacos congénitos críticos. por Domínguez, et al., que evaluó las metas de saturación

- 83 -
de oxígeno a diferentes alturas sobre el nivel del mar, se de saturación mínima el 90 %, y se propone el siguiente
planteó que para Colombia se puede asumir como meta algoritmo para realizar el tamizaje, Algoritmo 1:

Tomar prueba de pulsioximetría a todos los recién

nacidos sanos >37 semanas a las 24 horas de vida

<90 % 90 % - 94 % o >95 % o
diferencia >3 % diferencia <3 %

Positivo
Repetir en 1 hora Negativo

<90 % 90 % - 94 % o >95 % o
diferencia >3 % diferencia <3 %

Positivo
Repetir en 1 hora Negativo

<90 % 90 % - 94 % o >95 % o
diferencia >3 % diferencia <3 %

Positivo Negativo

Realizar: Rx de tórax
Ecocardiograma TT

Cardiopatía Sin cardiopatía

congénita congénita

Algoritmo 1. Algoritmo de tamizaje en cardiopatía congénita. Rx: Radiografía, TT: Transtorácico. Adaptado de Dominguez
Torres Maria Teresa, et al. Altitude at Birth on Critical Congenital Heart Disease Screening Through Pulse Oximetry in Newborns
in Colombia. Glob J of Ped & Neonatol Car. 2(3): 2020.

- 84 -
Tamizaje de cardiopatías congénitas críticas

Sobre la toma de presión arterial de las Cuando este gradiente disminuye, mejora la sensibilidad,
cuatro extremidades pero disminuye la especificidad; por el contrario, al aumentar
el gradiente aumenta la especificidad, pero disminuye la
Se debe medir y registrar la presión arterial en las cuatro sensibilidad.
extremidades, como medida para el tamizaje de coartación
aórtica. Este diagnóstico se sospecha en caso de encontrar Es importante utilizar equipos confiables y contar con
hipertensión arterial generalizada (percentil >95), o un brazaletes de diferentes tamaños; en general se recomienda
gradiente significativo entre la presión arterial de los que el largo de la cámara de goma del brazalete cubra entre
miembros superiores y la presión arterial de los miembros el 80 % y el 100 % de la circunferencia del segmento de
inferiores. la extremidad a evaluar (en miembros superiores, el brazo
o antebrazo, y en miembro inferiores, el muslo o la pierna),
Se ha reportado que un gradiente >15 mmHg tiene una y que el ancho cubra el 40 % del largo del segmento, ver
sensibilidad del 21,7 % y una especificidad del 93,5 %. Figura 5.

Figura 5. Tamaño correcto del brazalete. (Imágenes de fotografías tomadas por las autoras).

La toma de la presión arterial en las cuatro extremidades preparación anticipada para la atención del parto y la
se puede realizar ya sea al mismo tiempo o una seguida remisión oportuna. Sin embargo, por este medio, aún en
de la otra. El momento óptimo para la medición es cuando los países del primer mundo, la tasa de detección oscila
han pasado por lo menos 90 minutos después de las entre el 30 % y el 60 %.
intervenciones médicas o de la alimentación. Y se debe
esperar unos minutos, hasta que el bebé esté tranquilo, • La prueba de hiperoxia se realiza a recién nacidos
luego de haber puesto el brazalete para tomar la presión críticamente enfermos que se presentan con cianosis y
arterial. dificultad respiratoria; ayuda a diferenciar si la condición
del bebé se debe a una patología pulmonar cuando se
¿Qué otras estrategias diagnósticas produce un aumento de la saturación de oxígeno, o a
existen? una posible cardiopatía cuando no hay respuesta de la
oxigenación.
• La ecografía prenatal fetal detallada (de tercer nivel),
que se realiza de rutina alrededor de las 20 a 24 semanas, • En el examen físico detallado, ante la presencia de
evalúa el corazón fetal e incluye el corte de las 4 cámaras soplos, R2, taquipnea, cianosis, hepatomegalia >2,5
cardiacas, los tractos de salida de los ventrículos y cm, hipotensión, pobre perfusión, pulsos periféricos
el corte de 3 vasos, más la tráquea. Es una estrategia disminuidos, o colapso cardiovascular completo, se debe
importante de diagnóstico temprano que permite la sospechar una cardiopatía congénita y completar la

- 85 -
 estrategia diagnóstica. para cirugía correctiva.

• La ecocardiografía posnatal es el método de referencia Bibliografía

(gold standard) para el diagnóstico, define el defecto y las
repercusiones hemodinámicas del mismo, pero el costo 1. Instituto Nacional de Salud (INS) Semana epidemiológica
y la poca disponibilidad la descalifican como la mejor 08. 16 al 22 de febrero de 2020.
prueba de tamización.
2. Meller CH, et al. Cardiopatías congénitas, diagnóstico
Mensajes indispensables y manejo prenatal. Arch Argent Pediatr 2020;118(2):
e149-e161
• La tamización de cardiopatías congénitas, antes del alta
del recién nacido y en la revisión ambulatoria entre el 3 3. Strobel AM, Lu LN. The Critically Ill Infant with Congenital
y el 5 día de vida, es clave para el diagnóstico oportuno Heart Disease. Emerg Med Clin North Am. 2015;33(3):501–
de cardiopatías congénitas dependientes del ductus y 18.
cianógenos.
4. Boelke, K., & Hokanson, J. Blood Pressure Screening for
• El diagnóstico temprano de las cardiopatías congénitas Critical Congenital Heart
críticas favorece la preparación y remisión oportuna del Disease in Neonates. Pediatric Cardiology. 2014. DOI
recién nacido para confirmar el diagnóstico y definir el 10.1007/s00246-014-0935-1
tratamiento.
5. Patankar N. et al. Does measurement of four-limb
• Debido a que las manifestaciones clínicas suelen ser blood pressures at birth improve detection of aortic arch
tardías, se recomienda hacer uso combinado de las anomalies?. Journal of Perinatology (2016), 1–5
estrategias de tamizaje y diagnóstico para aumentar la
sensibilidad y especificidad diagnóstica. 6. Ramírez-escobar M, et al. La pulsioximetría como
herramienta para la tamización de cardiopatías congénitas
• Los profesionales de la salud que atienden recién críticas. Una revisión narrativa. Rev Colomb Cardiol.
nacidos: neonatólogos, pediatras, médicos generales 2019;26(1).
y enfermeras profesionales, están en la capacidad de
realizar la prueba de pulsioximetría como estrategia de 7. Kemper, A. R., et al. Strategies for Implementing Screening
tamizaje, y su compromiso debe ser la implementación e for Critical Congenital Heart Disease. Pediatrics. 2011.
interpretación según los lineamientos.
8. De-Wahl Granelli A, et al. Nordic pulse oximetry
• Es compromiso de todos los equipos de trabajo que screening–Implementation status and proposal for uniform
ningún recién nacido sea dado de alta hospitalaria sin ser guidelines. Acta Paediatr. 2014;103:1136-42.
tamizado para cardiopatías congénitas críticas.
9. Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias
Viñeta clínica (desenlace) Guía de práctica clínica. Detección de anomalías congénitas
en el recién nacido – 2013. Guía No. 03 ISBN: 978-958-
Por las malas condiciones en que se encontraba el paciente 8838-27-4 Bogotá, Colombia.
al momento del ingreso requirió estabilización e intubación
orotraqueal, por la sospecha de cardiopatía congénita 10. Domínguez M., et al. Altitude at Birth on Critical
crítica ductus dependiente, se inició Prostaglandina E2 Congenital Heart Disease Screening Through Pulse Oximetry
intravenosa. Se realizó un ecocardiograma de urgencia in Newborns in Colombia - A Validation by Experts. Glob J
donde se evidenció una transposición de grandes vasos of Ped & Neonatol Car. 2(3): 2020. GJPNC. MS.ID.000540.
con comunicación interventricular (CIV) restrictiva y ductus DOI: 10.33552/GJPNC.2020.02.000540.
cerrado. Por lo que se realizó atrioseptostomía y se estabilizó

- 86 -
 Capítulo 12

Diversidad de género en la infancia

y adolescencia: el enfoque del pediatra

Ofelia María Pérez Lopera

Residente de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

María Katherine Sierra Echeverri

Residente de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Leidy Jhojana Londoño Restrepo

Pediatra, Universidad de Antioquia.

- 87 -
Guía para el aprendizaje genera la inconformidad con el sexo natal. En la Tabla 1
se describe la terminología sobre el tema. Varios autores
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? coinciden en afirmar que la expresión del género inicia a
edades tempranas entre los 2,5 a 3 años. La prevalencia
• Identidad de género y su desarrollo desde la infancia. estimada de DG en niños/niñas es del 1,2-2 % y en
adolescentes del 0,6-1 % (1). Estudios demuestran que
• Disforia de género. la persistencia de esta condición aumenta con la edad,
en la infancia en un 54 % y en la adolescencia en 81-95
Los objetivos de esta lectura serán: % (2). Por tanto, su manifestación se ha observado desde
edades tan tempranas como los 3 años. Se han relacionado
• Identificar la diversidad de género desde la infancia. algunos predictores de persistencia como: la intensidad y
consistencia de la DG, y su manifestación al inicio de la
• Realizar un acompañamiento integral y conocer adolescencia.
los criterios para establecer la terapia médica en sus
diferentes fases. En las últimas décadas ha aumentado el interés por la
diversidad de género debida a la mayor visibilización,
• Documentar algunas estrategias para afrontar las demanda de atención en salud para intervenciones
barreras en salud que se presentan en la atención de la médicas y una creciente preocupación por las altas
diversidad de género. tasas de ansiedad (22-66 %), depresión (28-57 %) y un
aumento de 4-5 veces el intento suicida en esta población,
• Sensibilizar al lector acerca de la diversidad de género. especialmente en niños, niñas y adolescentes (NNA) (1-2).
Es importante aclarar que esta condición no es una patología
Viñeta clínica en sí misma, pero se ha encontrado que la discriminación,
prejuicio y estigmatización los convierte en una población
Adolescente masculino de 13 años, sano previamente, vulnerable con mayor riesgo de violencia física/ psicológica,
presenta cuadro de 1 año de evolución de tristeza, bullying y mayor incidencia de enfermedades mentales.
hiporexia, insomnio de conciliación, anhedonia e ideas de En sus últimas ediciones, el sistema de clasificación de
muerte, con intentos suicidas; refiere que "hace 1 año enfermedades de la Asociación Americana de Psiquiatría
me tomé unas pastillas, pero no pasó nada y no le conté (DSM-5) y de la Organización Mundial de la Salud (CIE-11),
a nadie, y hace como 10 meses me tomé un veneno para ubican el diagnóstico de disforia de género y discordancia
ratas, pero tampoco pasó nada"… "me da rabia que no me de género respectivamente, en la sección de condiciones
entiendan”. Esto inició luego de manifestarle a sus padres de la salud sexual y no en trastornos mentales. Por tanto,
que “me siento una niña, me gusta todo lo de niñas, quiero es competencia del médico general y pediatras, en la
un cuerpo de niña, no quiero que me crezca barba", “odio atención primaria en salud, adquirir conocimientos sólidos
mi cuerpo ahora”, “mis padres y hermanos me dicen loca, sobre el tema, detectar estas necesidades y brindar un
marica, se burlan”, “mi mamá me dijo que me tenía que acompañamiento profesional, respetuoso, multidisciplinario
ir de la casa”, “mi papá no quiere un hijo así". Madre y e integral.
adolescente deciden consultar al médico de atención
primaria para buscar orientación.

Introducción
La discordancia de género (DG), término en inglés “gender
incongruence” es una condición donde la identidad de
género difiere del sexo designado al nacer. En este proceso
algunas personas pueden experimentar disforia de género,
entendida como el malestar psicológico significativo que

- 88 -
Diversidad de género en la infancia y adolescencia:
el enfoque del pediatra

Término

Sexo

Género

Identidad de género Percepción íntima y subjetiva de sentirse hombre, mujer, ambos o

ninguno. No es visible para los demás.

Orientación sexual Atracción sexual o romántica que se tiene hacia otras personas, sin
importar su identidad de género.

Cisgénero Persona con identidad de género que es congruente con su sexo natal.

Transgénero (trans)

Transexual Persona transgénero quien desea realizarse o le realizaron una

transición médica, especialmente quirúrgica para adecuar su
apariencia física a su realidad.

Transición Proceso individual donde las personas transgénero comienzan a vivir

y alinear su identidad de género con su apariencia. Incluye el ámbito
social, legal, intervenciones médicas y quirúrgicas.

Tabla 1. Terminología básica en diversidad de género.

- 89 -
Abordaje inicial pediátrica. Este proceso se inicia con la consejería y
evaluación por psicología y/o psiquiatría especializada,
La identificación de una DG en la infancia/adolescencia con el fin de evaluar aspectos psicosociales, cognitivos,
se manifiesta principalmente por el deseo e insistencia emocionales, evidenciar la persistencia y constancia de la
de “ser” del otro género, como lo evidencia los criterios DG, y brindar un tratamiento psicológico si es necesario.
“diagnósticos” del DSM-5; se aclara que no es necesario Estudios han demostrado que NNA con DG que son apoyados
cumplir a cabalidad estos criterios para brindar la atención por su familia y logran la transición social temprana, no
médica requerida (Tabla 2). tienen diferencias en la salud mental frente a sus pares.
Así las estrategias iniciales pueden ser solo psicoeducación
La atención médica debe ser individualizada a través orientadas hacia mejorar la autoestima, el afrontamiento
de un equipo multidisciplinario, que incluya psiquiatría personal/familiar y así reducir la violencia a la que están
y/o psicología, trabajo social, pediatría y endocrinología expuestos.

En la niñez En adolescentes y adultos

A. Marcada incongruencia entre el género A. Marcada incongruencia entre el género

expresado y el natal, al menos 6 meses de experimentado y el natal, de al menos 6
duración, manifestado por 6 de los siguientes: meses de duración, manifestado por al menos
2 de los siguientes:
1. Fuerte deseo o insistencia de ser del otro
género. 1. Marcada incongruencia entre el género
2. Preferencia por la vestimenta típica del otro experimentado y las características sexuales
género y resistencia al uso de ropa típica del primarias y/o secundarias.
natal. 2. Fuerte deseo de deshacerse de las
3. Preferencia por los juguetes, juegos o características sexuales primarias y/o
actividades típicas del otro género (rol secundarias o prevenir que aparezcan.
cruzado). 3. Fuerte deseo de tener las características
4. Preferencia por los compañeros de juego sexuales primarias y/o secundarias del otro
del otro género. género.
5. Rechazo por los juguetes, juegos o 4. Fuerte deseo de ser del otro género.
actividades típicas del género natal. 5. Fuerte deseo de ser tratado como del otro
6. Fuerte aversión por la anatomía sexual género.
propia. 6. Fuerte convicción de tener los sentimientos
7. Fuerte deseo por las características y reacciones típicos del otro género.
sexuales físicas del otro género.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de disforia de género según el DSM-5.

- 90 -
Diversidad de género en la infancia y adolescencia:
el enfoque del pediatra

El enfoque inicial propuesto en prepúberes (<12 años) es cruzado en diferentes lugares), y según la legislación del
la evaluación psicodiagnóstica con un enfoque de vigilar y país, la transición legal (cambio de sexo y el nombre en
esperar. Si persiste la DG se aconseja acompañar al NNA los documentos legales). Si la DG persiste en la pubertad
y la familia en permitir la transición social (cambiar el (adolescentes) se puede ofrecer la transición médica
nombre, pronombres, apariencia, vestuario y asumir el rol (Figura 1).

Reversible Parcialmente reversible Irreversible

Presentación Transición Transición Supresión Terapia Cirugía de

Evaluación Inicial social legal puberal hormonal afirmación de
Consejería y A cualquier Según Estadio cruzada género
apoyo edad legislación Tanner 2-3 Edad:16 años Mayoría de edad

Soporte psicológico continuo - Toma de decisiones multidisciplinarias: centrada en NNA y familia.

Figura 1. Acompañamiento a niños, niñas y adolescentes (NNA) con discordancia de género. Modificado de
Claahsen-van, et al. Gender incongruence and gender dysphoria in childhood and adolescence-current insights in diagnos-
tics, management, and follow-up. Eur J Pediatr. 2021;180(5):1353.

Transición médica Criterios de elegibilidad para la supresión puberal:

Los protocolos actuales están basados en las • Manifestación de DG sostenida confirmada por un
recomendaciones de la Asociación Mundial para los profesional de salud mental.
Profesionales de la Salud Transgénero (WPATH, por sus
siglas en inglés) (7° versión) y la Sociedad Endocrina • Cualquier problema médico, social y psicológico estable
Europea. Apoyan intervenciones hormonales a edades o en tratamiento controlado.
tempranas y sin indicaciones de tiempos mínimos de
intervención por profesionales de salud mental para el • Buena comprensión del adolescente sobre el impacto
acceso a los servicios. En las consultas iniciales se requiere del tratamiento y la adherencia.
definir objetivos y expectativas de NNA y sus familias e
individualizar el caso. Cabe mencionar que no todas las • Consentimiento informado por escrito.
personas con DG van a desear acceder a la transición
médica y/o cirugía de afirmación de género. • Preferiblemente tener suficiente apoyo familiar.

A. Fase reversible: • Mínimo Tanner 2-3 (mamas Tanner 2, volumen testicular

1. Supresión puberal: intervención con análogos 6-8 ml), usualmente a los 12 años y con presencia de
de la hormona gonadotropina (GnRHa) esteroides sexuales en sangre.

Estos medicamentos previenen la progresión biológica de la La GnRHa más usada es la triptorelina, una inyección
pubertad al suprimir las gonadotropinas endógenas, evita la intramuscular cada 3 meses. Hay seguridad acerca de su
disforia generada por los caracteres sexuales no deseados uso, se ha reportado efectos secundarios como aparición de
que se intensifica en la pubertad y permite al adolescente hipertensión arterial reversible, sofocos, reacciones locales,
más tiempo para explorar su identidad de género deseada alteraciones del estado del ánimo, entre otros. Los estudios
(vivir en el género deseado) antes de tomar una decisión no son concluyentes sobre el efecto en la densidad mineral
definitiva. ósea (DMO); algunos realizados en adolescentes con DG

- 91 -
no demostraron cambios en la DMO absoluta durante 2 las características sexuales del género identificado. Si de
años de terapia. La suplementación con calcio puede ser forma temprana se inició GnRHa, se procede a inducir la
favorable para optimizar la salud ósea, además de promover pubertad con un esquema de aumento gradual de la dosis
la actividad física, especialmente durante el crecimiento. de estrógenos o testosterona según el caso. Pero si se
No hay estudios sobre suplementos de vitamina D en este inició un tratamiento tardío, las dosis a usar pueden ser
contexto, pero se debe ofrecer en quienes se confirme su más altas. La edad sugerida de inicio son los 14 a 16 años.
deficiencia. Estos tratamientos deben estar dirigidos por un especialista
en endocrinología pediátrica, quien avala el tratamiento y
2. Intervención con hormonas cruzadas de verifica que no existan contraindicaciones. La monitorización
afirmación de género básica antes de iniciar y durante el tratamiento se muestra
en la Tabla 3.
Uso de esteroides sexuales para inducir el desarrollo de

Mujer transgénero (MT) Hombre transgénero (HT)

Estrógenos: 17 B estradiol Ésteres de testosterona

Tratamiento
(orales, transdérmicos). (intramuscular, subcutáneas).

Riesgos médicos Enfermedad tromboembólica Policitemia (hematocrito ≥50 %).

asociados venosa. Hiperlipidemia.
Hiperprolactinemia. Elevación de enzimas hepáticas.
Elevación de enzimas hepáticas. Enfermedad cardiovascular.
Hipertrigliceridemia. Hipertensión.
Cáncer de mama. Cáncer de mama, útero, cervical
Enfermedad cardiovascular. y de ovario.

Seguimiento

Previo al tratamiento Hemograma, función renal y hepática, perfil lipídico completo.

Perfil hormonal: FSH, LH, testosterona total / estradiol según el caso.
Metabolismo fosfocálcico: Calcio, fósforo, fosfatasa y 25 OH vitamina D.
Ecografía abdomino-pélvica.
Edad ósea- radiografía de la mano izquierda (si está clínicamente
indicado).

Cada
Continúa en 3 a 6 meses
la siguiente página Antropometría: talla, peso, talla sentada, presión arterial, estadio de
Tanner.

Cisgénero Laboratorio: Estradiol (MT), Testosterona (HT), 25OH vitamina D,

prolactina (MT), hemoglobina/hematocrito, lípidos.
Transgénero (trans) DMO mediante DEXA- (hasta
92 - los 25-30 años o alcance el pico de
masa ósea).
 Cáncer de mama. Cáncer de mama, útero, cervical
Enfermedad cardiovascular. y de ovario.

Seguimiento

Diversidad de género
Previo Hemograma,
en la infancia
al tratamiento función renal y hepática, perfil lipídico completo.
y adolescencia:
el enfoque del pediatra Perfil hormonal: FSH, LH, testosterona total / estradiol según el caso.
Metabolismo fosfocálcico: Calcio, fósforo, fosfatasa y 25 OH vitamina D.
Ecografía abdomino-pélvica.
Edad ósea- radiografía de la mano izquierda (si está clínicamente
indicado).

Cada 3 a 6 meses Antropometría: talla, peso, talla sentada, presión arterial, estadio de
Tanner.

Cisgénero Laboratorio: Estradiol (MT), Testosterona (HT), 25OH vitamina D,

prolactina (MT), hemoglobina/hematocrito, lípidos.
Transgénero (trans) DMO mediante DEXA (hasta los 25-30 años o alcance el pico de
masa ósea).

Tabla 3. Protocolo de tratamiento y seguimiento de adolescentes con discordancia de género.

Además de monitorear la terapia, también es importante la • Si existen problemas médicos o de salud mental
identificación e intervención de estilos de vida saludables significativos, deben estar controlados.
como la anticoncepción, vacunas, actividad física,
recomendaciones de no fumar, no consumir sustancias • Conocimiento demostrable de todos los aspectos
psicoactivas, licor, entre otros. prácticos de la cirugía (costo, duración requerida
de las hospitalizaciones, complicaciones probables,
B. Fase irreversible: Cirugía de reasignación de rehabilitación posquirúrgica).
sexo y confirmación de género
Mensajes indispensables
La cirugía puede abordar las características sexuales
primarias o secundarias con el fin de establecer una • La discordancia de género o identidad transgénero es
mayor congruencia con el género identificado. El tipo de una expresión de la diversidad humana, es importante no
cirugía se divide en dos categorías principales: las que patologizar ni estigmatizar. El desarrollo de la identidad se
afectan directamente la fertilidad (en MT gonadectomía, inicia en la infancia y la diversidad también es evidente a
penectomía, neovagina y en HT ovariectomía, vaginectomía edades tempranas.
e histerectomía completa) y las que no (mastectomía,
mamoplastia, masculinización del tórax). Se requiere una • La disforia de género, como angustia significativa, debe
asesoría amplia e informada para una decisión consciente tratarse de manera temprana, agresiva y respetuosa, sin
de las consecuencias futuras de la fertilidad y el deseo barreras. El objetivo de la atención médica es acompañar
del adolescente. Estos son los criterios para la cirugía de a NNA y sus familias en una transición segura, eficaz y
afirmación de género que afecta la fertilidad: feliz.

• Diversidad de género persistente y bien documentada. • Se debe promover la creación de clínicas de género
con atención multidisciplinaria y protocolos ajustados a la
• Deseo de cambios quirúrgicos definitivos. infancia y adolescencia con atención integral.

• Mayoría de edad legal según el país (18 años). • Es importante brindar un trato digno y respetuoso
durante la consulta al preguntar y registrar siempre cuál
• Transición social continua a tiempo completo durante es el nombre/pronombre elegido del NNA con diversidad
12 meses. de género sin juicios de valor.

• Transición hormonal continua y responsable durante 12

a 24 meses.

- 93 -
Viñeta clínica (desenlace) www.endocrinologiapediatrica.org/revistas/P1-E12/P1-
E12-S510-A283.pdf
Se realiza la entrevista clínica inicial completa incluida la
historia del desarrollo, antecedentes médicos, ambiente 3. Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P,
psicosocial y apoyo familiar. Durante el examen mental del De Cuypere G, Feldman J, et al. Normas de Atención para
adolescente se describe que “ingresa con la madre, alerta, la salud de personas trans y con variabilidad de género:
no establece contacto visual, aspecto cuidado, colaborador, La Asociación Mundial para la Salud Transgénero. Int J
euproséxico, lenguaje claro, coherente, pensamiento lógico, Transgend [Internet]. 2018;19(3):287–354. Disponible en:
ideas de culpa, ideas de minusvalía, sin ideas de muerte, http://dx.doi.org/10.1080/15532739.2018.1503902
sin ideas suicidas, no ideas delirantes, afecto reactivo, sin
actitud alucinatoria durante entrevista, introspección parcial, 4. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE,
prospección en construcción, sin alteraciones en conducta Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine Treatment of gender-
motora”. Examen físico normal, peso y talla acordes para dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine
la edad y Tanner 2. Inicialmente se explica a ambos los Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab
conceptos básicos sobre el desarrollo de la identidad de [Internet]. 2017;102(11):3869–903. Disponible en: https://
género y la disforia de género, se escucha los objetivos del academic.oup.com/jcem/article/102/11/3869/4157558
adolescente y su madre con la intención de establecer las
expectativas. En atención inicial por pediatría se explica 5. Claahsen-van der Grinten H, Verhaak C, Steensma T,
la posibilidad de acompañamiento integral en el proceso Middelberg T, Roeffen J, Klink D. Gender incongruence and
de transición y se aclaran dudas. Por psiquiatría se indica gender dysphoria in childhood and adolescence-current
diagnóstico de episodio depresivo, para lo que se inició insights in diagnostics, management, and follow-up. Eur
manejo con sertralina, y se logró control de los síntomas. J Pediatr [Internet]. 2021;180(5):1349–57. Disponible en:
Fue valorado por trabajo social y terapia de familia. Luego https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33337526/.
inició seguimiento con endocrinología pediátrica, programa
de disforia de género y grupo de apoyo. En compañía de 6. de Vries ALC, Klink D, Cohen-Kettenis PT. What the primary
grupo multidisciplinario comenzó la transición social de care pediatrician needs to know about gender incongruence
forma exitosa y se inició tratamiento médico, al sopesar and gender dysphoria in children and adolescents. Pediatr
riesgos y beneficios, efectos sobre la fertilidad, y previo Clin North Am [Internet]. 2016;63(6):1121–35. Disponible
consentimiento de la madre. Se entregó orden ambulatoria en: http://dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2016.07.011
de estudios iniciales de LH, FSH, testosterona total, TSH,
T4 libre, perfil completo de lípidos, glicemia y metabolismo 7. Castilla-Peón MF. Manejo médico de personas
fosfocálcico previo al inicio de la terapia. Se continuó transgénero en la niñez y la adolescencia. Bol Med Hosp
seguimiento regular, y se vigilaron tanto adherencia como Infant Mex [Internet]. 2019;75(1):7–14. Disponible en:
efectos secundarios. https://doi.org/10.24875/bmhim.m18000003

Bibliografía 8. Safer JD, Tangpricha V. Care of transgender persons. N

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Chan YM, et al. Psychosocial Characteristics of Transgender 9. Gridley SJ, Crouch JM, Evans Y, Eng W, Antoon E,
Youth Seeking Gender-Affirming Medical Treatment: Baseline Lyapustina M, et al. Youth and caregiver perspectives on
Findings from the Trans Youth Care Study. J Adolesc Heal. barriers to gender-affirming health care for transgender
2020. youth. J Adolesc Health [Internet]. 2016;59(3):254–61.
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27235374/
2. Murillo FH, editor. Disforia de género en infancia y
adolescencia: Guía de práctica clínica. Revista Española 10. Austin A. Transgender and gender diverse children:
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- 94 -
Diversidad de género en la infancia y adolescencia:
el enfoque del pediatra

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Diverse_Children_Considerations_for_Affirmative_Social_
Work_Practice

11. Olson-Kennedy J, Cohen-Kettenis PT, Kreukels BPC,

Meyer-Bahlburg HFL, Garofalo R, Meyer W, et al. Research
priorities for gender nonconforming/transgender youth:
Gender identity development and biopsychosocial outcomes.
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2016;23(2):172–9.

12. Riaño Galán I, del Río Pastoriza I, Chueca Guindulain

M, Gabaldón Fraile S, de Montalvo Jááskeläinem F.
Posicionamiento Técnico de la Asociación Española
de Pediatría en relación con la diversidad de género
en la infancia y la adolescencia: mirada ética y
jurídica desde una perspectiva multidisciplinar. An
Pediatr (Barc) [Internet].2018;89(2):123.e1-123.e6.
Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-
posicionamiento-tecnico-asociacion-espanola-pediatria-
articulo-S1695403318301085

- 95 -
 Capítulo 13

Abordaje del paciente con parálisis

flácida aguda

Lina Galvis Gómez

Residente de pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Angélica Arteaga Arteaga

Pediatra y neuróloga infantil, docente del Departamento de pediatría y puericultura, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia.

- 96 -
Abordaje del paciente con parálisis flácida aguda

Guía para el aprendizaje de las vías motoras del sistema nervioso central como
hiperreflexia, clonus o extensores plantares. La PFA es
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? una entidad clínica amplia con múltiples posibilidades
diagnósticas, donde la mayoría de las veces, el hacer un
• Síntomas neurológicos de acuerdo con la ubicación buen interrogatorio y un examen físico acucioso será la
topográfica. clave fundamental para un diagnóstico preciso y temprano
de la patología subyacente, como factor determinante para
• Examen físico neurológico pediátrico. el manejo oportuno y el pronóstico a corto y largo plazo.

• Abordaje inicial del paciente pediátrico gravemente También se debe tener presente que es de suma importancia
enfermo. para la salud pública, ya que es de notificación inmediata
y ante cualquier caso que cumpla la definición de PFA se
Los objetivos de esta lectura serán: debe someter a investigación exhaustiva para determinar si
la parálisis es causada por la poliomielitis.
• Presentar un abordaje clínico, con énfasis en la
investigación diagnóstica y el manejo inicial de los niños Evaluación inicial y estabilización
y adolescentes que acuden a urgencias con debilidad
muscular de inicio agudo. La PFA es una emergencia médica que requiere evaluación
y manejo sistemático. El enfoque inicial de cualquier niño
• Conocer las manifestaciones clínicas más frecuentes gravemente enfermo debe concentrarse en la evaluación
que orientan a un diagnóstico topográfico de la lesión de la apariencia del paciente, su trabajo respiratorio y su
neurológica. circulación cutánea (triángulo de evaluación pediátrica).
Esto permitirá realizar una valoración rápida del estado
Viñeta clínica fisiológico y de sus necesidades urgentes para mantener
una adecuada homeostasis.
Paciente femenina de 9 años, sin antecedentes perinatales
o patológicos de importancia, quien consulta al servicio • La apariencia: es el indicador más importante al
de urgencias por cuadro clínico de dos días de evolución evaluar el estado clínico de un paciente pediátrico; habla
consistente en cefalea occipital de intensidad progresiva en de la perfusión y oxigenación cerebral que presenta el
el tiempo e irradiada a región cervical, que posteriormente paciente. Cuando se encuentra alterada, es signo de
se acompaña de disminución de la fuerza muscular en una disfunción primaria del sistema nervioso central.
miembros superiores, limitación para la marcha y dolor Hay varios indicadores a evaluar, dentro de estos el tono
abdominal suprapúbico por presencia de globo vesical. muscular, la reactividad, la mirada, el consuelo, lenguaje
Niega traumas recientes, infecciones gastrointestinales o llanto.
o respiratorias recientes, niega fiebre o ingesta de
medicamentos o plantas medicinales. • Respiración: cualquier niño con debilidad aguda debe
ser evaluado por debilidad de los músculos respiratorios y
Introducción bulbares. Para valorar el trabajo respiratorio se debe estar
alerta tanto a los ruidos patológicos, como a los signos
Al hablar de parálisis flácida aguda (PFA) es importante visuales, por lo que es relevante valorar al niño con el
precisar que no se trata de un diagnóstico, si no de un tórax lo más descubierto posible. Los indicadores más
síndrome clínico, representado por un conjunto de signos importantes son: estridor, cambio de voz, llanto deficiente,
y síntomas los cuales se caracterizan por una debilidad de acumulación de secreciones, gorgoteos en la garganta,
aparición rápida, generalmente progresa máximo en días o poca capacidad para tragar y atragantamiento con los
semanas; y cuya manifestación más grave es la insuficiencia alimentos; pueden ser indicadores de disfunción bulbar:
y falla respiratoria. En cuanto al término “flacidez” indica quejido, tiraje, retracciones, respiración superficial o
la ausencia de espasticidad u otros signos de alteraciones respiración paradójica. La intubación electiva temprana, el

- 97 -
 soporte respiratorio y evitar la alimentación oral, además ¿Cómo realizar el abordaje diagnóstico?
de proporcionar succión regular y asegurar la nutrición
por vía parenteral o nasogástrica, es determinante en Anamnesis y examen físico: un adecuado interrogatorio
estos pacientes. es determinante para el enfoque clínico de estos pacientes
(Tabla 1). Se debe indagar sobre el tiempo de instauración
• Circulación: las condiciones que conducen a PFA de la debilidad, existencia de traumas recientes, presencia
(trauma de la columna vertebral, mielitis transversa, de cefalea asociada a la debilidad, dolor en cuello o
síndrome de Guillain Barré) también pueden provocar espalda, presencia de fiebre, deterioro clínico con la
anomalías del ritmo cardiaco e insuficiencia cardiovascular, actividad física, antecedente de estreñimiento, cambios en
por lo tanto, se debe realizar una monitorización continua la orina, exposición a tóxicos o mordeduras de serpientes.
de los signos vitales, asegurar el soporte circulatorio La información derivada de la historia clínica y el examen
(acceso vascular, reanimación con líquidos) y realizar neurológico enfocado en observar el patrón del tono, los
el tratamiento de los trastornos autonómicos (arritmias, reflejos osteotendinosos, el examen sensorial, los signos y
hipertensión/hipotensión arterial) en caso de que estén síntomas de compromiso de la vejiga o el intestino ayudarán
presentes. a determinar un diagnóstico topográfico de la lesión actual
(Tabla 2).

Interrogatorio Posibles patologías

Agudo sin trauma: sugiere hemorragia subaracnoidea, accidente

cerebrovascular o tumor cerebral con hemorragia. Las
Tiempo
presentaciones subagudas o indolentes son más sugestivas de
mielitis transversa o síndrome de Guillain-Barré

Poliomielitis o mielitis Transversa enteroviral, miositis, absceso

Fiebre
epidural.

Traumas Hemorragia intracraneal o lesión de la médula espinal.

Organofosforados, intoxicación por mercurio, arsénico, mordedura

Exposiciones recientes
de serpientes.

Antecedente infeccioso
reciente (síntomas
Síndrome de Guillain Barré, mielitis transversa.
gastrointestinales o
respiratorios)

Lesión medular traumática, mielopatía compresiva, mielitis

Nivel sensorial
transversa.

Continúa Compromiso
en la siguientede
página.
Mielopatía compresiva, mielitis transversa.
intestino o vejiga
- 98 -
Estreñimiento <1 año Botulismo.
 Organofosforados, intoxicación por mercurio, arsénico, mordedura
Exposiciones recientes
de serpientes.

Antecedente infeccioso
reciente (síntomas
bA ordaje del paciente con parálisis flácSíndrome
ida agudade Guillain Barré, mielitis transversa.
gastrointestinales o
respiratorios)

Lesión medular traumática, mielopatía compresiva, mielitis

Nivel sensorial
transversa.

Compromiso de
Mielopatía compresiva, mielitis transversa.
intestino o vejiga

Estreñimiento <1 año Botulismo.

Signos y síntomas
Síndrome de Guillain Barre, mielopatía.
predominantemente
autonómicos

Tabla 1. Puntos claves en el interrogatorio del paciente con parálisis flácida aguda.

Distribución
Localización de la Reflejos OT Esfínteres Compromiso Marcha Patologías
de la lesión debilidad sensitivo

Lesión espinal
traumática,
Ipsilateral, absceso
Médula Paraparesia,
para o +++ +++ Dermatomas epidural,
espinal espástica
cuadriparesia hematoma,
discitis, mielitis
transversa.

Poliomielitis,
ELA,
Proximal-
Motoneurona Variable Normal No infarto de la
distal
arteria espinal
anterior.
Síndrome de
Guillain Barre,
Nervio Equina o envenenamien-
Distal 0-+ + Sí
periférico estepaje to por metales,
porfiria aguda
intermitente.

Continúa en la siguiente página. Miastenia

gravis, intoxica-
- 99 - ción por
Fatigabilidad organofosfora-
 ELA,
Proximal-
Motoneurona Variable Normal No infarto de la
distal
arteria espinal
anterior.
Síndrome de
Guillain Barre,
Nervio Equina o envenenamien-
Distal 0-+ + Sí
periférico estepaje to por metales,
porfiria aguda
intermitente.

Miastenia
gravis, intoxica-
ción por
Fatigabilidad organofosfora-
Unión neuro- Oculo-facio ++ Normal No dos, Envenena-
muscular -bulbar. miento por
serpientes
neurotóxicas,
parálisis por
garrapatas.

Rabdomiólisis,
miositis viral,
Trende-
Músculo Proximal ++ Normal No hipermagnese-
lenburg
mia,
hipopotasemia

Tabla 2. Diagnóstico topográfico neurológico. OT: osteotendinosos, ELA: Esclerosis lateral amiotrófica.

pacientes con mielitis transversa, mielitis infecciosa,

Ayudas diagnósticas poliomielitis o mielitis por enterovirus, varicela o por
herpes. Un aumento de proteínas en LCR con recuento
La elección de las ayudas diagnósticas iniciales dependería celular normal (disociación albuminocitológica) sugiere
de la información obtenida de la historia clínica y el examen síndrome de Guillain Barre.
físico. Además, la urgencia de llegar al diagnóstico también
determinará la secuencia y su elección. Un uso prudente • Estudios de conducción nerviosa y
y juicioso de las ayudas diagnósticas, ayudará a llegar al electromiografía: estos estudios confirman la
diagnóstico con el mínimo uso de recursos posible (Imagen participación de los nervios y ayudan en el diagnóstico
1). de enfermedades de las células del asta anterior. Estos
son particularmente útiles para confirmar el síndrome de
• Resonancia magnética (RM) de columna: está Guillain Barre.
indicado cuando hay sospecha de compresión medular
o mielitis transversa. Más específicamente, cualquier • Creatinquinasa (CPK): Los niveles elevados
niño con antecedentes de traumatismo en el cuello o la de la enzima creatina quinasa muscular reflejan una
espalda, tetraparesia profunda flácida de inicio rápido, lesión aguda de la fibra muscular y pueden indicar una
compromiso vesical o intestinal temprano o persistente, enfermedad muscular. En el contexto de PFA, esto puede
pérdida sensorial o nivel sensorial en el examen, verse en niños con miositis viral o miopatía inflamatoria.
sensibilidad espinal o estigmas neurocutáneos.

• Examen de líquido cefalorraquídeo (LCR): es

útil para reducir las posibilidades de diagnóstico. Se
observará un recuento elevado de células del LCR en

- 100 -
bA ordaje del paciente con parálisis flácida aguda

Parálisis flácida aguda

Características que sugieran compresión de la médula espinal o nivel sensitivo al examen físico

Sí No

RM de columna vertebral urgente Evaluar reflejos osteotendinosos

Mielopatía compresiva Mielopatía compresiva Disminuidos o + Ausentes

Evaluación por neurocirugía Mielitis transversa Compromiso ¿Simétrico?

ocular/bulbar
Metilprednisolona
Poliomielitis, Síndrome de
10–30 mg/kg,
Miastenia gravis, CPK, niveles síndrome de Guillain-Barre
diario (máx. 1 g)
botulismo de potasio. Guillain-Barre,
por 3 a 5 días
neuritis traumática Estdio de LCR,
Miositis viral, velocidad de
parálisis periódica, Velocidad de conducción
rabdomiolisis conducción nerviosa
nerviosa
IVIG 2 g/kg por 2 a 5 días

Imagen 1. Abordaje del paciente con parálisis flácida. RM: Resonancia magnética, CPK: Creatina quinasa, LCR: Líquido
cefalorraquídeo, IVIG: Inmunoglobulina intravenosa. Adaptado de Singhi, Sankhyan Shah, R., & Singhi (2012). Approach to a
Child with Acute Flaccid Paralysis. The Indian Journal of Pediatrics.

Diagnóstico diferencial sí. Esto puede limitar el diagnóstico etiológico de la PFA.

Sin embargo, los hallazgos al examen neurológico, el
Los trastornos del sistema nervioso central, nervio curso clínico y las ayudas diagnósticas apropiadas ayudan
periférico, unión neuromuscular y los músculos pueden a establecer el diagnóstico adecuado de forma oportuna
tener características que inicialmente se asemejen entre (Tabla 3).

Síndrome de
Características Mielitis transversa Poliomielitis
Guillain-Barré

Evolución de horas a
Progresión de la
días. Discapacidad Rápida entre 24 a 48
Tiempo de instauración. debilidad en 4
máxima entre 4 horas horas.
semanas.
y menos de 21 días.

Fiebre al inicio de la
Puede estar presente. Ausente. Presente.
debilidad.

Continúa en la siguiente
Progresión de la página. Asimétrico o
Simétrica. Simétrica, ascendente.
parálisis. descendente.
- 101 -
Reducido durante la
Tono muscular. Reducido. Disminuido.
fase aguda.
 Síndrome de
Características Mielitis transversa Poliomielitis
Guillain-Barré

Evolución de horas a
Progresión de la
días. Discapacidad Rápida entre 24 a 48
Tiempo de instauración. debilidad en 4
máxima entre 4 horas horas.
semanas.
y menos de 21 días.

Fiebre al inicio de la
Puede estar presente. Ausente. Presente.
debilidad.

Progresión de la Asimétrico o
Simétrica. Simétrica, ascendente.
parálisis. descendente.

Reducido durante la
Tono muscular. Reducido. Disminuido.
fase aguda.

ROT. +++ 0-+ 0-+

Calambres, hormigueo,
Anestesia desde el
Sensibilidad. hipoanestesia de Hay dolor.
nivel de la lesión.
palmas y plantas.

A menudo está
Compromiso de Solo cuando hay
Ausente. presente, y afecta los
nervios craneales. compromiso bulbar.
nervios VII, IX, X, XI, XII.

Pueden estar
Síntomas Presentes en casos Solo cuando hay
presentes según el
respiratorios. graves. compromiso bulbar.
nivel de la lesión.

Síntomas y signos
Presente. En casos graves. Raro.
autonómicos.

Disociación Elevación leve de

LCR. Normal o pleocitosis.
albuminocitológica. linfocitos.

No están
Esfínteres. Comprometidos. Raro.
comprometidos.

Velocidad de
Normal. Alterada. Alterado.
conducción nerviosa.

Ayudas Velocidad de Detección de virus en

RM de columna.
diagnósticas. conducción nerviosa. heces.

Tabla 3. Diagnósticos diferenciales en parálisis flácida aguda. ROT: Reflejos osteotendinosos, LCR: Líquido cefalorra-
quídeo, RM: Resonancia magnética.

- 102 -
Abordaje del paciente con parálisis flácida aguda

Mensajes indispensables mejoría progresiva de fuerza muscular.

Bibliografía
La PFA es una entidad clínica amplia con múltiples
posibilidades diagnósticas. Todo paciente con PFA se 1. Vasconcelos, Brito (2017). Assessment of acute motor
considera en emergencia médica y la prioridad radicará en deficit in the pediatric emergency room. Jornal de Pediatria.
proteger la vía aérea y tratar los trastornos cardiovasculares.
Para realizar un adecuado enfoque se debe tener en cuenta 2. Singhi, Sankhyan Shah, R., & Singhi (2012). Approach to
el diagnóstico topográfico, pues ayudará al reconocimiento a Child with Acute Flaccid Paralysis. The Indian Journal of
temprano y oportuno de la patología subyacente, lo que Pediatrics.
determinará el manejo terapéutico y el desenlace a temprano
y largo plazo. Es importante el uso racional y prudente de 3. Morgan (2015). The Child With Acute Weakness. Clinical
las ayudas diagnósticas, ya que un buen interrogatorio y Pediatric Emergency Medicine.
examen físico determina cuáles serán útiles y aportarán al
diagnóstico. 4. Wijdicks, E. F. M., & Klein, C. J. (2017). Guillain-Barré
Syndrome. Mayo Clinic Proceedings.
Viñeta clínica (desenlace)
5. Frohman, Wingerchuk, (2010). Transverse Myelitis. New
Al ingreso a urgencias se evidencia paciente en regulares England Journal of Medicine.
condiciones generales, somnolencia con Glasgow de 12/15
(apertura ocular al llamado, responde preguntas de forma 6. Absoud, M., Greenberg, B. M., Lim, M., Lotze, T., Thomas,
inapropiada, obedece órdenes), facies álgidas, respiración T., & Deiva, K. (2016). Pediatric transverse myelitis.
superficial y polipnéica. Neurology.

Al examen físico con bradicardia, presión arterial normal 7. Russell Migita, MD,Etiology and evaluation of the child
para la edad, llenado capilar menor de 2 segundos, with weakness. In: Lee S, ed. UpToDate. Waltham, Mass:
saturación de oxígeno dentro de metas, glucometría UpToDate, 2021.
normal; al examen neurológico con pupilas isocóricas,
normorreactivas, movimientos faciales normales, fuerza 1/5 8. Ganti, L., & Rastogi, V. (2016). Acute Generalized
en miembro superior derecho de predominio distal, fuerza Weakness. Emergency Medicine Clinics of North America.
3/5 miembro superior izquierdo, fuerza 4/5 en miembros
inferiores, reflejos ausentes, Babinski negativo, cutáneos 9. Torricelli, (2017). Acute muscular weakness in children.
abdominales ausentes, globo vesical palpable. Presenta Arquivos de Neuro-Psiquiatria.
rápido deterioro del estado neurológico y respiratorio, por
lo que es necesaria la intubación orotraqueal. Se realiza 10. Tangermann, Lamoureux, Tallis, Goel, (2017). The critical
tomografía de cráneo emergente que resulta normal. Por role of acute flaccid paralysis surveillance in the Global Polio
hallazgos al examen físico se sospecha compromiso en Eradication Initiative. International Health.
la médula espinal, se inician esteroides a altas dosis y se
solicita RM de columna en la cual se observó hiperintensidad,
isointensidad, y mínimo realce con el contraste que se
extiende desde C2 hasta T1 en el cordón medular cervical
de predominio central y anterior, sin evidencia de masas;
hallazgos compatibles con mielitis cervical central y
anterior. La paciente progresó a cuadriplejía flácida, por lo
que se solicitan estudios para descartar poliomielitis que
resultan negativos; y requirió traqueostomía por necesidad
prolongada de ventilación mecánica invasiva. Se empezó un
programa de rehabilitación integral, con lo que se obtuvo

- 103 -
 Capítulo 14

Abordaje del niño con talla baja patológica

Mauricio Daniel Carrascal Petro

Residente de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Adriana Carolina Forero Torres

Endocrinóloga pediatra, HUSVF, Docente, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia.

- 104 -
Abordaje del niño con talla baja patológica

Guía para el aprendizaje Desarrollo

¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? El crecimiento es un proceso biológico que se extiende
desde la concepción hasta la finalización de la maduración
• Fisiología del crecimiento normal. esquelética y sexual, que conlleva a un incremento de
masa y de desarrollo físico, con el fin de adquirir la plenitud
• Toma correcta de medidas antropométricas. funcional del individuo. La talla adulta está determinada por
una serie de factores interrelacionados que condicionan la
• Curvas de crecimiento y clasificación antropométrica. velocidad de crecimiento y el ritmo madurativo. El principal
factor determinante del crecimiento será la carga genética,
Los objetivos de esta lectura serán: típicamente de herencia poligénica; estos genes explican
la diferencia de talla entre ambos sexos y entre diferentes
• Conocer los conceptos de talla baja e hipocrecimiento. etnias, e influyen en entre el 50-80 % de la talla adulta.
Adicionalmente, existen factores reguladores (sistema de
• Conocer qué curvas de crecimiento se deben utilizar y la hormona de crecimiento, hormonas tiroideas, esteroides
cómo interpretarlas. sexuales, entre otros) y permisivos (nutrición, medio
ambiente, enfermedades) que pueden permitir o limitar la
• Conocer los estudios iniciales para el paciente con talla condrogénesis de la placa de crecimiento y así la talla final.
baja patológica.
La talla baja supone un motivo de preocupación para
• Identificar signos sugestivos de talla baja patológica. padres y cuidadores. Si bien una gran proporción de los
casos se tratarán de variantes normales de talla baja,
• Comprender cómo se realiza el abordaje clínico del existen condiciones patológicas en un 20 % de los casos
paciente con talla baja. que requieren ser estudiadas con el fin de realizar un
diagnóstico, establecer pronóstico, y si tiene indicación,
iniciar tratamiento. Para realizar una adecuada aproximación
Viñeta clínica al paciente con sospecha de talla baja patológica, primero
se debe evaluar si el crecimiento del niño es normal o no.
Preescolar femenina de 3 años quien asiste a consulta
externa de medicina general por talla baja “desde siempre”, ¿Cómo se define talla baja e
asociado a retraso en el desarrollo del lenguaje, sin otras hipocrecimiento?
manifestaciones clínicas. Es producto de segundo embarazo
controlado (edad de la madre, fórmula gestacional), a Tradicionalmente se define talla baja como una estatura
término de 39 semanas, parto por cesárea, adaptación inferior a -2 desviaciones estándar (DE) o inferior al percentil
neonatal espontánea, con peso al nacer de 2.420 gr, talla 3 (<P3), para edad y sexo de la población a la que pertenece.
de 43 cm y perímetro cefálico (PC) de 34 cm, se dio de La normalidad no se puede establecer solo según estos
alta temprana. Niegan otros antecedentes de importancia. términos (sexo, edad, etnia), depende también de rasgos
Antecedentes familiares, negativos; talla del padre 160 genéticos y del ritmo madurativo individual; por ello, el
cm, talla de la madre 149 cm. Al examen físico en buenas concepto de hipocrecimiento abarca más ampliamente los
condiciones generales, eutrófico, se observa facie particular, trastornos del crecimiento.
con frente prominente, leve hipotelorismo, cara triangular
y prognatismo mandibular, sin otros hallazgos relevantes. Hipocrecimiento es un término más amplio que engloba
Antropometría actual: Peso: 9,7 kg, peso(P)/talla(T) -0,44 la anterior definición y/o cualquiera de las siguientes, a)
desviaciones estándar (DE); talla 80 cm, T/edad(E) -4,12 Estatura que dentro de ±2 DE de la población a la que
DE; PC 48 cm, PC/E -0,36 DE. pertenece, es inferior a -2 DE respecto a la DE de su talla
diana; b) Velocidad de crecimiento (VC) inferior a -1 DE
(<P25) para su edad y sexo, mantenida, al menos, durante 2

- 105 -
años, independientemente de la talla actual, y c) Predicción de alteraciones del crecimiento en niños menores de 10
de talla adulta por debajo de -2 DE respecto a su talla diana. años, recomienda utilizar en menores de 5 años las curvas
de crecimiento de la Organización mundial de la Salud
Antes de iniciar la exploración del paciente con talla (OMS), y para los mayores de 5 años es preferible utilizar
baja es necesario garantizar dos aspectos, primero que las curvas colombianas, que se pueden obtener en https://
la antropometría haya sido tomada de forma precisa, y curvascolombianasdecrecimiento.com/home (Imagen 1).
segundo, que estas medidas sean graficadas en las curvas
de crecimiento adecuadas para la edad, el sexo y la raza. Es de resaltar que las curvas colombianas fueron publicadas
en 2016 por Duran et. al. Estas se desarrollaron con base
En niños menores de 2 años, la longitud debe ser medida en un estudio prospectivo donde se incluyeron más de
con una regla horizontal o infantómetro; en los mayores 27.000 individuos sanos de 0 a 20 años. En este estudio
de 2 años, la medida se toma de pie por medio de un se encontraron diferencias en la talla final y en patrones de
tallímetro de pared, en ambos casos se debe garantizar el crecimiento de los niños comparados con las curvas de la
adecuado posicionamiento del niño en el equipo según lo OMS, especialmente en la etapa de crecimiento puberal,
recomendado. Respecto a la selección de curvas, la Guía donde la ganancia de talla fue en promedio de 4,1 cm
de Práctica Clínica (GPC) colombiana para la promoción menor para niños y 3,5 cm para menor niñas, comparadas
del crecimiento, la detección temprana y el enfoque inicial con las curvas de referencia.

- 106 -
bA ordajedelniñocontallabajapatológica

# de Identificación Apellidos Nombres Fecha de nacimiento

Niña
Nacimiento a 48 meses: Longitud, Peso y Perímetro Cefálico para la edad
Datos de nacimiento Talla padres
Edad Perímetro
Longitud (cm) Peso (gm)
gestacional Cefálico (cm)

N 2 4 6 8 10 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48
Edad (Meses)
55 )
55
+3 DE (99.9%
)
+2 DE (97.7%
)
+1 DE (84.1%
50 M (50%)
50
)
-1 DE (15.9%
)
-2 DE (2.3%
)
45 -3 DE (0.1% 45

cm
40 .9%
)
110 (99 110
Perímetro Cefálico (cm)

DE %)
+3 .7
(97
DE )
+2 .1%
(84
DE
35 100 + 1
)
100
50%
M( %)
15.9
E(
-1 D )
%
90 E(
2.3 90
-2 D
30 .1 %)
E (0
-3 D

80 80

70
kg
65 35 35

30 30
60
25 ) 25
9.9%
E (9
55 +3 D
.7 %)
20 E (9
7 20
Estatura (cm)

+2 D
.1%)
E (84
+1 D
50
% )
15 M (5 0 15
%)
(15.9
-1 DE
)
(2.3%
45 -2 D E
)
(0.1%
-3 DE
10 10
9 9
8 8
7 7

6 6

5 5

4 4
Escala de Desarrollo WHO (95 % CI)*
Peso (kg)

Camina solo
3 Se sostiene solo 3
Camina con ayuda
Gatean
Se sostiene con ayuda
Se sienta sin ayuda
2
Edad (Meses)
N 2 4 6 8 10 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48
Durán P, Merker A et al. Acta Paediatrica 2015
*WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Acta Paediatrica Supplement 2006;450:86-95.
PC PAL

Imagen 1. Curva colombiana de crecimiento. https://asoendopediatria.com/wp-content/uploads/2020/08/Ninas-0-48-meses-

Longitu-Peso-PC.pdf

- 107 -
¿Cuáles son las causas de talla baja?
Existen diferentes clasificaciones etiológicas de talla baja,
el Algoritmo 1 y la Tabla 1 resumen las principales.

Grupo Etiología

Variantes normales - Talla baja familiar (TBF).

de talla baja o talla - Retardo constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD).
baja idiopática. - Componente mixto TBF y RCCD.
- Sin antecedente. Talla baja idiopática.

Prenatal Pequeño para la edad gestacional, cromosomopatías (síndrome de

Turner, Trisomía 18), síndromes dismórficos (Noonan, Silver Russell,
Cornelia de Lange), origen materno (medicamentos, tabaco,
infecciones TORCH).

Enfermedades óseas Displasia esquelética (acondroplasia, displasia mesomélica,

enfermedad de depósito), raquitismo, acortamiento vertebral.

Causas psicosociales Negligencia/abandono, deprivación afectiva, malnutrición y déficit de

micronutrientes.

Endocrinopatías Déficit de hormona del crecimiento, síndrome de Cushing,

hipotiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, hipopituitarismo. La
pubertad precoz puede determinar baja talla final.

Enfermedad crónica Enfermedades hepáticas, gastrointestinales, infecciosas,

cardiovasculares, respiratorias, renales, oncohematológicas,
metabólicas, neurológicas, reumatológicas y otras.

Secundaria a Glucocorticoides, quimioterapia, radioterapia.

tratamiento

Tabla 1. Etiología de la talla baja.

- 108 -
Abordaje del niño con talla baja patológica

¿Cómo se realiza el abordaje inicial del b) Estado nutricional (signos carenciales), antropometría
paciente con talla baja? (talla, peso, perímetro cefálico, IMC).

Ante un niño con talla baja se debe inicialmente establecer c) Signos de rasgos sindrómicos: asimetría, rasgos
si es una variante normal del crecimiento o si existe otra faciales fenotípicos (síndrome de Turner, Noonan, Silver-
causa patológica subyacente. Como se mencionó, la VC y el Rusell, etc.), displasia esquelética, acortamientos.
ritmo madurativo dependen de factores internos y externos,
cuya interacción llevará o no a alcanzar la talla según su d) Signos de enfermedad crónica, signos carenciales,
potencial genético, y los cuales deben ser abordados por distribución de grasa, defectos de línea media, masas,
el clínico durante su evaluación inicial. La mayoría de los organomegalias, cicatrices.
pacientes requerirán solamente de una anamnesis, un
examen físico y un seguimiento seriado de la VC para e) Medición de proporciones corporales (envergadura o
establecer el diagnóstico o definir estudios adicionales. brazada, segmento superior [SS] que se mide con la talla
en sedestación, y segmento inferior (SI), relación SS/SI.
La anamnesis tiene como objetivo reconocer la presencia de
signos y síntomas que indican una condición específica que f) Grado de desarrollo puberal (escala Tanner).
causa un retraso en el crecimiento. Durante la entrevista
debemos evaluar los siguientes aspectos: ¿Cómo se realiza el análisis de las
curvas de crecimiento?
a) Identificación: edad, género, etnia.
El análisis completo del patrón de crecimiento debe incluir
b) Enfermedad actual y revisión por sistemas: descripción los valores antropométricos del nacimiento (si están
cronológica de las manifestaciones clínicas si están disponibles), las mediciones de talla, peso y PC previos, el
presentes, tiempo de inicio del retraso en talla, peso o PC. cálculo de la VC, la relación con la talla medio parental, y la
medición de segmentos corporales.
c) Antecedentes personales: perinatales, antropometría
al nacimiento, reconstrucción de patrón de crecimiento Para la valoración antropométrica del recién nacido, la
(curvas), patología prenatal, perinatal o postnatal; asociación Colombiana de Endocrinología recomienda
enfermedades previas (infección a repetición, el uso de las gráficas actualizadas de la OMS según los
fracturas, malabsorción), tratamientos (corticoterapia, estándares publicados en el estudio INTERGROWTH. Este
quimioterapia), nutricionales (historia nutricional y define a un niño pequeño para la edad gestacional (PEG)
ganancia ponderal), neurodesarrollo, psicosociales, como aquel con un peso y/o longitud al nacer ≤2 DE para la
epidemiológicos. edad gestacional. El hipocrecimiento de origen prenatal debe
ser abordado de forma particular, dado que hay diversos
d) Antecedentes familiares: consanguinidad, enfermedades factores maternos (enfermedad materna, obstétricos,
hereditarias o endocrinas, rasgos fenotípicos, muertes placentarios) y fetales (anormalidades genéticas) que
tempranas; talla de los padres, ritmo madurativo de los pueden causar alteraciones del crecimiento intrauterino,
padres, ambiente familiar. incluida también una mayor posibilidad de morbimortalidad
y secuelas a largo plazo.
e) Análisis de curvas de crecimiento: talla de inicio, VC,
desarrollo puberal, y talla medio parental. La antropometría actual se debe graficar según el grupo de
edad, como se explicó con anterioridad. Para los menores
El examen físico debe ser completo y dirigido a de 5 años se usan las curvas de la OMS y para los mayores
buscar signos de patología: de 5 años es preferible utilizar las curvas colombianas.
Se debe realizar la clasificación antropométrica según los
a) Estado general, signos vitales, signos de maltrato físico parámetros de P/T, T/E y PC/E para los menores de 5 años,
o psicológico (comportamiento del niño). y T/E e índice de masa corporal (IMC)/E para los mayores de

- 109 -
5 años, según la resolución 2465 de 2016 del Ministerio de • Talla menor o igual a -2 DE para talla medio parental.
Salud y Protección Social.
• PEG sin reatrapaje.
La VC se expresa en cm/año, y para su cálculo se deben
disponer de al menos 2 mediciones en un periodo mínimo • Velocidad de crecimiento disminuida persistente.
de 6 meses. Se considera que una VC está disminuida
cuando se sitúa a menos de -1 DE (P25) para la edad y • Retraso en edad ósea mayor a 2 años.
el sexo mantenida durante al menos 2 años. Las curvas
recomendadas para graficar la VC son las curvas de • Rasgos dismórficos.
referencia del estudio de Kelly et al, los cuales demostraron
superioridad estadística respecto a los planteados por • Disarmonía corporal.
Tanner & Whitehouse.
• Patología crónica.
La talla medio parental (que es diferente a la talla diana), se
obtiene al calcular la talla media de los padres más 6,5 cm ¿Qué paraclínicos y/o ayudas
si es varón o menos 6,5 cm si es mujer (±5 cm). Es decir, diagnósticas se solicitan para el
si se trata de un niño cuya madre mide 160 cm, y el padre estudio inicial de un paciente con talla
170 cm, la talla medio parental será (160+170)/2 + 6,5, es baja patológica?
decir 172,5 cm con intervalo de confianza de 172,5 ±5 cm.
Hay que tener en cuenta que si el patrón de crecimiento de Los estudios para solicitar dependen de la sospecha
un niño se desvía más de -2 DE respecto a la talla medio diagnóstica que se tenga con el niño, siempre basados en
parental, se debe considerar la posibilidad de un proceso el interrogatorio, examen físico y análisis de crecimiento.
patológico. Existen una serie de exámenes de primera línea con el
fin de abordar las causas más frecuentes de talla baja en
Se debe evaluar la armonía corporal para lo cual se mide la población pediátrica que sirven de base inicial para la
envergadura o brazada (distancia entre puntos de los dedos toma de decisiones y para la elección de estudios dirigidos
medios con los brazos extendidos), segmento superior (SS) a patologías específicas. Dentro los exámenes de primera
o talla en sedestación, segmento inferior (SI) y relación SS/ línea se recomiendan:
SI. Estas mediciones ayudan a determinar si se trata de un
niño con talla baja proporcionada o desproporcionada. Por • Hemograma y ferritina (anemia, enfermedades
ejemplo, los niños con una relación SS/SI aumentada para hematológicas y patología orgánica crónica).
la edad y el sexo tienen una estatura baja desproporcionada
causada por anomalías en las extremidades. Los valores de • Velocidad de sedimentación globular (VSG), es marcador
normalidad del cociente SS/SI aproximados son de 1,7 en inespecífico, debe ser analizado junto a una historia clínica
el recién nacido, >1 en los primeros años, igual a 1 a los 10 exhaustiva en busca de signos sugerentes de enfermedad
años y de 0,9 a 1 posteriormente. inflamatoria crónica, artritis crónica idiopática, entre otras
patologías inflamatorias o infecciosas.
Banderas rojas indicativas de talla baja
• Bioquímica general con calcio, fósforo, fosfatasa alcalina
Luego de realizar la exploración clínica completa, hay (pseudohipoparatiroidismo, raquitismo, metabolismo
ciertos hallazgos que hacen sospechar un origen patológico óseo).
en un niño con talla baja. Distintas sociedades, incluida la
Sociedad Colombiana de Endocrinología Pediátrica, sugieren • Función hepática y renal, citoquímico de orina
tener en cuenta las siguientes características, entre otras: (enfermedad renal crónica, acidosis tubular renal, entre
otras).
• Talla menor o igual a -3 DE.
• Vitamina B12 y ácido fólico.

- 110 -
Abordaje del niño con talla baja patológica

• Perfil tiroideo (TSH, T4 libre). Abordaje del niño con talla baja o
retraso del crecimiento
• IgA y anticuerpos antitransglutaminasa, para tener en
cuenta que la enfermedad celíaca no es tan común en Se han desarrollado diferentes estrategias para realizar
nuestra población. un adecuado diagnóstico y tratamiento en el paciente con
talla baja. El Algoritmo 1 describe en forma práctica cómo
• Factores de crecimiento (IGF1 e IGFP3), orienta sobre la realizar una primera clasificación y evaluación etiológica en
presencia de déficit de hormona de crecimiento. estos pacientes.
• Edad ósea: en niños >3 años en quienes se haya
documentado alteración de la VC. Esta es necesaria
ante la sospecha de variantes normales del crecimiento,
condiciones patológicas, inicio y cese de tratamientos,
estimación de la edad de niños con fecha de nacimiento
desconocida y estimación de talla adulta.

Los estudios condicionados se realizan ante la sospecha

de alguna patología específica, y luego del abordaje inicial
clínico y paraclínico; dentro de ellos se solicitan:

• Cariotipo: en todas las niñas con talla baja, y en varones

con alteraciones genitales o rasgos dismórficos/retraso
psicomotor.

• En lactantes y preescolares con retraso ponderal

asociado se deben solicitar gasometría venosa para
descartar acidosis tubular renal; si se asocia a patología
respiratoria es importante considerar iontoforesis.

• Cortisol libre en orina de 24 horas, si se sospecha

hipercortisolismo, como en niños con obesidad/sobrepeso
y descenso de velocidad de crecimiento.

• Serie ósea, si se documenta talla baja desproporcionada,

en búsqueda de alteraciones esqueléticas.

• Prueba de estimulación de hormona del crecimiento

(GH), ante sospecha de déficit de hormona del crecimiento
y alteración de IGF1o IGFP3.

- 111 -
 Talla baja
o hipocrecimiento

Anamnesis, examen físico, antropometría,

velocidad de crecimiento, armonía corporal,
estudios adicionales

No Sí
Posible talla baja Hallazgos sugestivos Talla baja
idiopática de enfermedad patológica

No Sí
Momento de inicio Proporciones
VC normal de la talla baja normales

Sí No

Displasia ósea,
Talla baja idiopática
raquitismo
Prenatal Postnatal

Pequeño para la edad gestacional, Enfermedad crónica, trastorno

síndrome dismórfico, cromosomopatía endocrino, desnutrición, psicosocial

Algoritmo 1. Clasificación etiológica de la talla baja. VC: Velocidad de crecimiento. Basado en Guerrero López MC,
Guerrero-Fernández J, Carcavilla Urquí A, González Casado I. Hipocrecimiento. WebPediatrica.com. Actualizada 27/04/2020.

- 112 -
Abordaje del niño con talla baja patológica

Mensajes indispensables Viñeta clínica (desenlace)

• El crecimiento depende de una compleja interacción Se trata de un preescolar de sexo femenino de 3 años,
de factores internos y externos, y es la carga genética el con antecedente de ser pequeña para la edad gestacional
factor determinante de la talla adulta. con compromiso de talla y peso, pero con PC normal al
nacimiento, sin reatrapaje de talla; asociado a antecedente
• Se define talla baja como una estatura inferior a -2 familiar de talla baja (padre y madre, sin consanguinidad).
desviaciones estándar (DE) o inferior al percentil 3 (<P3),
para edad y sexo de la población a la que pertenece. Estudios al nacimiento para PEG normales (TSH, ecografía
cerebral y ecocardiografía). Al examen físico se observan
• La normalidad no se puede establecer solo según estos rasgos fenotípicos particulares dados por frente prominente,
términos (sexo, edad, etnia), depende también de rasgos cara triangular y prognatismo mandibular, sin disarmonía
genéticos y del ritmo madurativo; por ello, el concepto de corporal, antropometría con T/E de -4,05 DE para su edad y
hipocrecimiento abarca más ampliamente los trastornos sexo, peso adecuado para la talla y PC normal para la edad.
del crecimiento.
Se realizó seguimiento a los 3, 6 y 12 meses, con
• En niños menores de 5 años se deben utilizar las curvas paraclínicas iniciales sin alteraciones (hemograma, función
de crecimiento de la OMS y para los mayores de 5 años renal y hepática, IGF1, TSH y T4 libre, bioquímica general,
es preferible utilizar las curvas colombianas. vitamina B12 y ácido fólico, bioquímica general, cariotipo
46XX), velocidad de crecimiento disminuida (>1 DE) y edad
• La mayoría de las pacientes requerirán solamente ósea acorde para su edad cronológica. Por tratarse de un
de una anamnesis, un examen físico y un seguimiento paciente con antecedente de PEG y rasgos fenotípicos se
seriado de la VC para establecer el diagnóstico o definir consideró posible síndrome de Silver Russell, se ordenó
estudios adicionales. microarreglo para las dos mutaciones más comunes de este
síndrome (11p15 LOM y matUPD7), que fueron negativas,
• El análisis completo del patrón de crecimiento debe pero se realizó diagnóstico clínico por cumplir 4 de los 6
incluir los valores antropométricos del nacimiento y criterios del consenso internacional de diagnóstico y manejo
previos, el cálculo de la velocidad de crecimiento, la del síndrome de Silver Russell (PEG, fallo del crecimiento
relación con la talla medio parental y la medición de postnatal, macrocefalia relativa al nacimiento y frente
segmentos corporales. prominente). Finalmente se inició tratamiento con suplencia
de hormona de crecimiento dado que cumplía el criterio de
• Los estudios por solicitar dependen de la sospecha ser un PEG sin reatrapaje luego de los 2 años de vida.
diagnóstica, los exámenes de primera línea se usan con
el fin de abordar las causas más frecuentes de talla baja Bibliografía
en la población pediátrica.
1. Durán P, Merker A, Briceño G, Colón E, Line D, Abad V, et
• La mayoría de los pacientes con talla baja (un 80 %) al. Colombian reference growth curves for height, weight,
presentan variantes normales de talla baja o talla baja body mass index and head circumference. Acta Paediatr Int
idiopática. J Paediatr. 2016;105(3):e116–25.

• Se debe sospechar talla baja patológica cuando se 2. Guerrero López MC, Guerrero-Fernández J,
encuentre: una talla menor o igual a -3 DE, talla menor Carcavilla Urquí A, González Casado I. Hipocrecimiento.
o igual a -2 DE para talla medio parental, un PEG sin WebPediatrica.com. Actualizada 27/04/2020. Accesada
reatrapaje, una VC disminuida por más de 2 años, un 12/01/2022. http://www.webpediatrica.com/descarga.
retraso en edad ósea mayor a 2 años, presencia de php?TIPO=DOCUMENTO_PROTOCOLO&ID=39
rasgos dismórficos, desarmonía corporal o historia de
patología crónica 3. Argente J. Challenges in the management of short

- 113 -
stature. Horm Res Paediatr. 2016;85(1):2–10.
4. Pinzon Serrano E, González López V, Toro Ramos M,
Argente Oliver J, Barrero Garzón LI, Mendivelso Duarte
F, et al. Recomendaciones para el uso de la hormona
de crecimiento humana recombinante en pacientes
pediátricos de talla baja en Colombia. Rev Colomb Nefrol.
2020;7(1):149–77.

5. Baron J, Sävendahl L, De Luca F, Dauber A, Phillip M, Wit

JM, et al. Short and tall stature: A new paradigm emerges.
Nat Rev Endocrinol [Internet]. 2015;11(12):736–46.

6. Pozo J. Talla baja idiopática y variantes normales de talla

baja. Pediatr Integr. 2020; XXIV(4): 208–19.

7. López Siguero PJ, Ariza Jiménez AB. Talla baja de

etiología no determinada y cada vez menos idiopática. Rev
Esp Endocrinol Pediatr. 2021;12(1):21–34.

8. Allen DB, Cuttler L. Short Stature in Childhood —

Challenges and Choices. N Engl J Med. 2013;368(13):1220–
8.

9. Wakeling EL, Brioude F, Lokulo-Sodipe O, O’Connell SM,

Salem J, Bliek J, et al. Diagnosis and management of Silver-
Russell syndrome: First international consensus statement.
Nat Rev Endocrinol. 2017;13(2):105–24.

- 114 -
 Capítulo 15

Inicio de alimentación complementaria en dieta

vegetariana/vegana

Adriana Patricia Osorno Gutiérrez

Nutricionista Dietista, Universidad de Antioquia,
Especialista en Nutrición Clínica Pediátrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez,
Consejera en Lactancia Materna,
Diplomada en Errores Innatos del Metabolismo, Hospital Universitario San Vicente Fundación
Departamento de Pediatría y Puericultura, Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia.

- 115 -
Guía para el aprendizaje recomienda la dieta vegana, pero sostiene que, si las familias
deciden adoptar esta forma de alimentar a sus hijos, deben
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? recibir asesoramiento por un médico y un nutricionista
capacitados (4). Y la Sociedad Argentina de Nutrición
• Lactancia materna, alimentación complementaria, advierte que este tipo de dietas no son aconsejables para
definición y modalidades de dieta vegetariana, nutrientes niños con altas velocidades de crecimiento y en caso de
críticos en la población infantil. practicarse, requieren suplemento y monitoreo estricto (3).

Los objetivos de esta lectura serán: La dieta vegetariana excluye alimentos de origen animal
y se divide en varias categorías: Lacto-Ovo-Vegetariana
• Identificar los aspectos más relevantes sobre la (LOV) incluye lácteos y huevo, Lacto-Vegetariana (LV)
implementación de la dieta vegetariana y vegana en incluye lácteos, Ovo-Vegetariana (OV) incluye huevo,
pediatría, así como la importancia de suplementar Veganismo (VEG). Otras categorías son la dieta crudívora
nutrientes críticos durante la implementación de este tipo (Raw food), frugívora, higienista y macrobiótica (5).
de dieta, con el fin de evitar consecuencias que podrían
ser fatales. La dieta cruda basada en frutas y la macrobiótica no se
recomiendan en la edad pediátrica, ya que pueden ser
Introducción nutricionalmente inadecuadas.

Los primeros 1.000 días de vida, transcurridos entre la Planeación de la dieta vegetariana
concepción de un bebé y el segundo cumpleaños, son una
oportunidad única para formar futuros más saludables y La lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes y con
prósperos, por lo que asegurar una dieta equilibrada que alimentación complementaria adecuada hasta los 2 años o
contenga todos los nutrientes necesarios para lograr un más, es sin lugar a duda la mejor forma de alimentación para
estado nutricional óptimo es fundamental. el lactante vegetariano o vegano (6). La edad de introducción
de alimentos complementarios y el método empleado son
La dieta vegetariana o vegana se ha convertido en una iguales que en niños omnívoros, y es necesario asegurar
de las opciones de alimentación para un gran número de una planeación cuidadosa, con el fin de incluir nutrientes
familias que consideran este régimen dietario como ideal críticos como calorías, proteína, hierro, calcio, vitamina
para sus hijos, y es importante considerar que la omisión de B12 y zinc, entre otros. Es importante incluir 6 grupos de
ciertos alimentos implica un riesgo nutricional importante alimentos: cereales, frutas, verduras, leguminosas, grasas,
en el crecimiento y el desarrollo del niño debido a la posible nueces y semillas, independiente del orden. Los alimentos
deficiencia de micronutrientes (1). Diferentes sociedades de origen animal se incluirán de acuerdo con el tipo de dieta
científicas se han pronunciado frente a la implementación implementada.
de dietas vegetarianas en la edad pediátrica. La Academia
Americana de Nutrición y Dietética, el Sistema de Salud Si el niño no recibe leche materna por alguna razón, la
Británico y las Asociaciones de Dietética de Canadá, familia deberá optar por una fórmula infantil a base de soya
Australia, Reino Unido y Países Nórdicos, consideran que o arroz hidrolizado (7). Las bebidas vegetales (almendras,
este patrón de alimentación puede ser óptimo siempre y soya, arroz, entre otras) pueden considerarse una opción en
cuando se haga un seguimiento estricto por un profesional la alimentación de niños vegetarianos y veganos mayores de
en nutrición y dietética, debido al riesgo de deficiencias de dos años, pero su consumo podría generar consecuencias
micronutrientes (2). Por su parte, la Sociedad Italiana de graves para la salud al no ser nutricionalmente equivalentes
Nutrición Humana considera que las dietas vegetarianas a la leche de vaca por su contenido de fibra y fitatos, los
pueden ofrecer un aporte proteico adecuado y favorecer cuales interfieren con la absorción de los micronutrientes
estándares de crecimiento similares a niños omnívoros (3). y porque no siempre están suplementadas con calcio y
La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y vitamina D (1,8). Tabla 1 y 2.
Nutrición Pediátrica (ESPGHAN, por sus siglas en inglés) no

- 116 -
nI icio ed alimentación complementaria en id eta vegetariana/vegana

Nutriente Observaciones Alimentos fuente

Ofrecer un porcentaje mayor (15 Fríjoles, lentejas, garbanzos, semillas,

– 20 %) en relación con el soya y sus derivados (tofu, tempeh,
Proteína requerimiento para cubrir la proteína texturizada).
menor biodisponibilidad (8). La quinua y el amaranto también son
buenas fuentes de proteína.

No superar la recomendación de Frutas y verduras.

ingesta diaria para no afectar el
Fibra
aporte calórico por saciedad.

Considerar suplementación de Ácido linolénico (ω-3): semillas de chía

ácidos grasos poliinsaturados a molidas, nueces, aceite de linaza, soya
mujeres gestantes y lactantes, y canola.
niños menores de 6 meses que Ácido alfa linoleico (ω-6): aceite de
Ácidos grasos no sean alimentados al pecho y girasol, maíz, aguacate, pepita de uva y
esenciales mayores de 6 meses que ingieran algodón (2). Los DHA y EPA se
menos del 50 % de las calorías encuentran en el pescado y otros
como leche materna (1). mariscos y en pequeñas cantidades de
vegetales marinos.

La absorción del hierro en Fríjol, verduras de hoja verde oscura,

alimentos de origen vegetal es 2 cereales y panes fortificados, bulgur,
a 5 %, mientras que en alimentos germen de trigo (8).
de origen animal es del 20 % (8).
No mezclar leguminosas con
lácteos porque esto altera la
Hierro
absorción del hierro.
Incluir alimentos fuente de
vitamina C como el brócoli, las
frutas cítricas y el tomate, para
incrementar la absorción del
hierro (8).

Continúa en la siguiente página

- 117 -
 El calcio en alimentos de origen Absorción superior al 50 % con bajo
vegetal es muy poco contenido de oxalatos: brócoli, kale,
biodisponible al formar oxalato coliflor.
cálcico que es poco soluble y Absorción cercana al 22 %: frutos secos
absorbible (8). (nueces, almendras), semillas (sésamo y
Calcio Optar por alimentos fortificados. amapola) (3).
Alto contenido de oxalato: espinacas,
acelgas y ñame.
Otros con mayor biodisponibilidad y ricos
en calcio: col rizada, berro, rúgula, higos,
chía, dátiles, naranjas (2).

La principal fuente son los Frutos secos, semillas, legumbres,

lácteos. El zinc en alimentos de avena, germen de trigo y quinua.
Zinc origen vegetal es poco Remojar las legumbres aumenta la
biodisponible por el alto disponibilidad del zinc (8).
contenido de fitatos y fibra.

Los lactantes hasta los 12 meses Alimentos de origen animal y sal yodada.
cubren la recomendación con la
Yodo
leche materna o la fórmula
infantil (9).

La fuente principal es la Pescado, yema de huevo, alimentos

Vitamina D
exposición solar (2). fortificados.

No se encuentra en alimentos de origen

Vitamina B12
vegetal.

Tabla 1. Nutrientes críticos y alimentos fuente.

- 118 -
nI icio ed alimentación complementaria en id eta ev eg tariana/ev ag na

Presentación
Nutriente Monitoreo Suplementación
comercial ®
Hemoglobina, ferritina sérica, Igual que en niños Sulfato ferroso,
transferrina, saturación de con dietas herrex, anemidox,
Hierro transferrina, el receptor soluble omnívoras (3). anemikids, iron.
de transferrina y la hepcidina.

Suplementar zinc a partir de los 6 meses de edad a Sulfato de zinc,

Zinc lactantes de madres veganas exclusivamente Ziped, Sulzink,
amamantados (6). Enerzinc.

Incluir alimentos fortificados y en caso necesario Kidcal,

Calcio suplementos. Calcio+vitamina D.
No se recomienda la suplementación de manera habitual. (3).

Se recomienda Homocisteína Suplementar desde la Sulfato ferroso,

una dosis sérica, ácido gestación. herrex, anemidox,
semanal de metilmalónico No es necesario si el anemikids, iron.
refuerzo en y holotransco- lactante es menor de 6
ovolactovegeta- balamina II, La meses, recibe leche
rianos y perso- elevación de materna a libre demanda y
nas que incluyen homocisteína y la madre recibe
alimentos ácido metilma- suplemento de vitamina
fortificados, con lónico indica B12 desde la gestación y
el fin de garanti- de manera lo sigue recibiendo durante
Vitamina B12 zar niveles indirecta una la lactancia.
óptimos (1). deficiencia de No se requiere si el
vitamina B12 lactante recibe fórmula.
Todos los niños veganos y
vegetarianos deben recibir
suplementos a partir de los
6 meses y durante toda la
vida.
El porcentaje de absorción
de la dosis ingerida es
alrededor del 40 % (3).

Suplementar en caso de baja

Continúa en la siguiente página. La recomendación de Nuctis D,
ingesta de alimentos fortificados, vitamina D es de 400 UI al Pharma D.
poca exposición a la luz solar,- 119 día
- para los menores de 1
Vitamina D
niños de piel pigmentada y año y de 600 UI al día para
lactantes. los mayores (Institute of
 Vitamina B12
óptimos (1). deficiencia de No se requiere si el
vitamina B12 lactante recibe fórmula.
Todos los niños veganos y
vegetarianos deben recibir
suplementos a partir de los
6 meses y durante toda la
vida.
El porcentaje de absorción
de la dosis ingerida es
alrededor del 40 % (3).

Suplementar en caso de baja La recomendación de Nuctis D,

ingesta de alimentos fortificados, vitamina D es de 400 UI al Pharma D.
poca exposición a la luz solar, día para los menores de 1
Vitamina D
niños de piel pigmentada y año y de 600 UI al día para
lactantes. los mayores (Institute of
Medicine, IOM, 2010).

Tabla 2. Monitoreo y suplementación en dieta vegetariana y vegana.

Mensajes indispensables Bibliografía

• Llevar a cabo una alimentación saludable es una de 1. Redecilla Ferreiro S, Moráis López A, Moreno Villares JM,
las principales recomendaciones de las GABAS (Guías Redecilla Ferreiro S, Moráis López A, Moreno Villares JM, et
Alimentarias Basadas en Alimentos), en las cuales se hace al. Recomendaciones del Comité de Nutrición y Lactancia
especial énfasis en la importancia de incluir leguminosas Materna de la Asociación Española de Pediatría sobre las
al menos dos veces por semana por su alto aporte de dietas vegetarianas. An Pediatría. 2020;92(5):306.e1-306.
fibra. e6.

• Una dieta vegetariana bien planeada, en la cual se 2. Martínez Biarge, M. Niños vegetarianos, ¿niños sanos?
preste especial atención a los nutrientes críticos, es En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2017.
una alternativa de vida saludable en todas las etapas Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 253-68
de la vida. Si bien una alimentación que excluye los
alimentos de origen animal amerita un seguimiento 3. Agnoli C, Baroni L, Bertini I, Ciappellano S, Fabbri A, Papa
estricto de los niveles séricos de micronutrientes por el M, et al. Position paper on vegetarian diets from the working
riesgo de deficiencias nutricionales y la necesidad de group of the Italian Society of Human Nutrition. Nutr Metab
suplementación, el asesoramiento por un nutricionista Cardiovasc Dis [Internet]. 2017;27(12):1037–52. Available
dietista, acompañado por el pediatra, permitirá orientar a from: https://doi.org/10.1016/j.numecd.2017.10.020
las familias y brindar educación sobre la importancia de
elegir de manera adecuada los intercambios de alimentos. 4. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton
N, Mis NF, et al. Complementary feeding: A position paper
• En términos generales, la absorción de nutrientes como by the European Society for Paediatric Gastroenterology,
el zinc, el calcio y la proteína, provenientes de cereales Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) committee on nutrition.
integrales, legumbres y semillas, puede verse afectada J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):119–32.
por el contenido de fitatos en los alimentos, lo cual
justifica una porción mayor para cubrir la recomendación 5. Comité Nacional de Nutrición. Dietas vegetarianas en la
nutricional. infancia. Arch Argent Pediatr 2020; 118(4):S130-S141.

• El tamaño de la porción, la presentación y distribución 6. Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y
de los alimentos en el plato y la dosis de suplementación del Niño Pequeño. 2003;30.
dependen de la edad, los requerimientos nutricionales y
la actividad física. 7. Merritt RJ, Fleet SE, Fifi A, et al. North American Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
Position Paper: Plant-based Milks. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2020;71(2):276–81.

- 120 -
Inicio de alimentación complementaria en dieta vegetariana/vegana

8. RD DD-LKJMLMP. Vegetarian diets for children. UpToDate.

2020. p. 1–25.

9. Rudloff S, Bührer C, Jochum F, Kauth T, Kersting M, Körner

A, et al. Vegetarian diets in childhood and adolescence:
Statement of the Nutrition Committee of the German Society
for Pediatric and Adolescent Medicine (DGKJ). Monatsschr
Kinderheilkd. 2018;166(11):999–1005.

- 121 -
 Capítulo 16

Asfixia perinatal y encefalopatía

hipóxico-isquémica

María Rosario Fernández Mejía

Residente de pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Juan Carlos Jiménez Salazar

Pediatra neonatólogo, Hospital San Vicente Fundación.

- 122 -
Asfixia perinatal y enefalopatía hipóxico-isquémica

Guía para el aprendizaje secuelas neurológicas a largo plazo como alteraciones en el

neurodesarrollo y epilepsia. La anticipación y preparación en
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? todos los nacimientos, en especial en los que se identifican
factores de riesgo, son esenciales junto al adecuado manejo
• Fisiología fetal y de la transición a la vida extrauterina. realizado en las primeras horas de vida de los recién
nacidos (RN) asfixiados para impactar en la supervivencia
• Reanimación neonatal. y el pronóstico.

Los objetivos de esta lectura serán: Definiciones

• Identificar los factores de riesgo para asfixia perinatal. Clínicamente la AP se define como una falla en el proceso
de iniciar o mantener la respiración espontánea al nacer,
• Describir la fisiopatología de la asfixia perinatal. con la aparición de hipoxemia progresiva, hipercapnia y
acidosis metabólica (1, 2).
• Reconocer y clasificar los pacientes con asfixia perinatal
y encefalopatía hipóxico-isquémica. Desde el punto de vista bioquímico es una alteración en
el intercambio gaseoso secundario a una interrupción del
• Aprender el manejo inicial del recién nacido con asfixia flujo sanguíneo placentario, evidenciado en la primera hora
perinatal con criterio de hipotermia terapéutica. de vida como acidosis severa (pH <7,15 en sangre arterial
umbilical), condición que va a depender de la duración y la
• Resaltar la importancia del reconocimiento temprano y severidad de la interrupción del flujo (1, 2).
la remisión oportuna.
La EHI es una disfunción neurológica secundaria a una
Viñeta clínica falta de oxígeno y sangre a nivel cerebral alrededor del
nacimiento. Es una de las principales causas de morbilidad
Recién nacido masculino de dos horas de vida, producto neurológica, disfunción multiorgánica o muerte en el RN a
de primer embarazo de 38 semanas, madre de 22 años término o pretérmino tardío (3).
sin complicaciones durante la gestación. Durante el periodo
expulsivo del trabajo de parto la madre tuvo sangrado Epidemiología
vaginal y se confirmó desprendimiento de placenta
del 50%. Al nacer hipotónico, cianótico, sin esfuerzo Se estima que la AP y la EHI representan un millón de
respiratorio y con frecuencia cardiaca <100 lpm, le realizan muertes neonatales al año, lo que corresponde al 30 – 35%
pinzamiento inmediato de cordón umbilical y traslado a de las muertes neonatales (1).
sala de reanimación; no se obtuvo respuesta al secar,
estimular y posicionar la vía aérea por lo que fue necesario La incidencia general de la AP es de 45-50 casos por cada
dar ventilación con presión positiva con lo que mejoró la 1.000 nacidos vivos (NV), 5-7 casos de AP severa por cada
frecuencia cardiaca, pero no se logró esfuerzo respiratorio 1.000 NV y entre 1-1,5 casos de EHI por cada 1.000 NV.
y ameritó intubación orotraqueal. Apgar 3 al minuto y 5 a Entre 15 y 20 % de los RN afectados mueren durante el
los 5 minutos, peso 3.000 gramos y talla 49 cm, gases periodo neonatal, el riesgo de discapacidad a largo plazo es
arteriales del cordón umbilical (tomados a los 15 minutos de de un 25% para los RN con EHI moderada y de hasta 60%
nacido) con pH de 6,9 y exceso de base (EB) -17. para los que tuvieron EHI grave (2, 3).

Introducción Factores de riesgo

La asfixia perinatal (AP) y la encefalopatía hipóxico-isquémica La AP puede ocurrir antes, durante o después el parto, en
(EHI) son causa importante de morbilidad y mortalidad en proporciones aproximadas de 20, 70 y 10 % respectivamente
el periodo neonatal, y podrían tener un alto impacto en (4). La interrupción del flujo sanguíneo placentario es la

- 123 -
situación más común que conduce a AP, y son múltiples los respiraciones espontáneas se logra con maniobras básicas
factores de riesgo asociados a la aparición de esta (5): como secado y estimulación del RN. Si la condición persiste
aparecerá apnea secundaria con bradicardia, hipotensión
• Maternos: diabetes mellitus, trastornos hipertensivos, y acidosis metabólica, en este caso son necesarias
hipotensión o choque, ruptura uterina, anemia severa, intervenciones más intensivas como ventilación con presión
infecciones. positiva y reanimación cardiopulmonar.

• Placentarios y/o cordón umbilical: desprendimiento Las respuestas no circulatorias tienen como objetivo
de placenta, hemorragia materno-fetal, compresión preservar la viabilidad celular, los cambios incluyen
de cordón umbilical (prolapso, nudo, circular a cuello), disminución de la tasa metabólica cerebral, uso de sustratos
infección o inflamación. energéticos como lactato y cetonas a nivel cerebral cuando
se agotan las reservas de oxígeno y glucosa, además de
• Neonatales: anomalías de las vías respiratorias, mayor tolerancia al ambiente hipóxico por los efectos
trastornos neurológicos, enfermedad cardiopulmonar protectores de la hemoglobina fetal (desplazamiento de
grave, hemorragia severa, infecciones, efectos de la curva de disociación a la izquierda). Finalmente, si la
medicación materna. demanda de oxígeno supera el suministro, las células
activan la vía de la glicolisis anaeróbica con la acumulación
Fisiopatología (1, 5) secundaria de ácido láctico y disminución del pH sanguíneo.

Con la interrupción del flujo sanguíneo placentario se inician Lesión cerebral (5, 6)
mecanismos adaptativos en el feto que incluyen cambios
circulatorios y no circulatorios. Cuando la interrupción del flujo sanguíneo placentario es
grave o prolongada, la falla de los mecanismos adaptativos
Los cambios circulatorios buscan la redistribución del da paso al inicio de una cascada de eventos bioquímicos
gasto cardiaco hacia los órganos vitales (cerebro, corazón que conducen a muerte celular si no se realiza ninguna
y glándulas suprarrenales) con disminución secundaria intervención (Tabla 1). La lesión cerebral de la asfixia se
del flujo sanguíneo renal, intestinal, muscular y cutáneo. produce por hipoxia e isquemia, las regiones comprometidas
La hipoxemia induce la liberación de catecolaminas que varían según el tipo y duración del evento, la edad
producen vasoconstricción periférica y centralización gestacional y el tratamiento en las primeras horas de vida.
del flujo sanguíneo. A nivel pulmonar se produce Se han descrito patrones clásicos de lesión neurológica
vasoconstricción con disminución del flujo pulmonar, del que incluyen necrosis neuronal selectiva (presentación
retorno sanguíneo a la aurícula izquierda y de la presión de la más común), lesión cerebral parasagital, leucomalacia
aurícula izquierda. Además, en el corazón hay aumento de la periventricular y necrosis isquémica focal.
derivación sanguínea de derecha a izquierda por el foramen
oval, para permitir mayor entrega de sangre oxigenada al
cerebro y al miocardio. En el cerebro, la hipoxemia genera
vasodilatación, con aumento del flujo sanguíneo que
compensa la disminución del contenido de oxígeno en la
fase inicial de la asfixia. Si persiste el evento se disminuye
progresivamente la presión arterial sistémica, fallan los
mecanismos compensadores y finalmente aparece colapso
circulatorio que genera una entrega de oxígeno insuficiente
para satisfacer los requerimientos celulares.

Pasados los primeros segundos del evento hipóxico se

desarrolla apnea primaria y bradicardia, con presión
arterial y pH normales; en esta fase la recuperación de las

- 124 -
a i x f s A l a t n i r e p y a í t c pi om lé u q s f e- n x ó p i h

Mecanismos desencadenados después de la asfixia

Fase de hipoxia – isquemia Fase secundaria (6-24 horas a días)

Déficit de oxígeno. Activación de Excitotoxicidad Edema, lisis y acidosis

mecanismos de (secundario a
Disminución de ATP daño celular (por acumulación de Aa
Insuficiencia energética disminución de ATP excitatorios y entrada de
primaria. y aumento de Ca2+ a la neurona
fósforo inorgánico) postsináptica).
Disfunción de la bomba
Na+/K+. Estrés oxidativo Liberación de ROS
y daño
Aumento de Na+ mitocondrial.
intracelular Mecanismos Activación de cascada
edema y lisis celular. inflamatorios. proinflamatoria en
microglia y astrocitos.
Aumento de Aa excitatorios y
del Ca2+ intracelular. Muerte celular. Necrosis o apoptosis.

Fase latente (1 a 6-24 horas) Fase terciaria (semanas, meses, años después)

Aumento de oxigenación tisular. Persistencia del daño gliosis reactiva, activación

persistente de receptores proinflamatorios, cambios
Resolución parcial del edema y de la epigenéticos.
acumulación de Aa excitatorios.
Reparación – Regeneración
Recuperación del metabolismo
energético.

Tabla 1. Fisiopatología de la asfixia perinatal. Na+: sodio, K+: potasio, Ca2+: calcio, Aa: Aminoácidos, ROS: especies
reactivas de oxígeno. Modificado de la referencia (6).

Diagnóstico deben tener en cuenta parámetros clínicos y paraclínicos

para confirmar el diagnóstico.
En la evaluación de los RN con sospecha de AP se deben
tener en cuenta los eventos perinatales y si se realizó o no
reanimación in útero. Después de la estabilización inicial se

- 125 -
Evaluación de la escala de apgar (7) en cada extremo. La toma de la muestra se debe realizar
en la primera hora de vida, idealmente en los primeros 20
Puntuación de Apgar menor de 5 a los 5 minutos de vida. minutos, mediante punción directa de una de las arterias
umbilicales con una jeringa para gases.
Gases arteriales del cordón umbilical (2)
Escala de Sarnat y Sarnat (2, 4)
Es la medida más objetiva para evaluar el impacto de la
interrupción del flujo sanguíneo placentario al momento del Esta clasificación es el sistema de puntuación universalmente
nacimiento. aceptado y utilizado para dar información sobre el pronóstico
del RN asfixiado. Evalúa la presentación clínica del RN, los
Para la toma de la muestra se debe realizar un doble hallazgos del examen físico y la aparición de convulsiones
pinzamiento del cordón umbilical, se deja un asa de 10-20 (Tabla 2).
cm en la zona más proximal al RN, y se aplican 2 pinzas

Escala de Sarnat modificada

Leve Moderada Severa

Nivel de conciencia Normal Letargo Estupor/coma

Actividad espontánea Normal o disminuida + Disminuida ++ Sin actividad

Postura Normal o Flexión distal o Descerebración

leve extensión extensión completa

Tono Hipotonía o Hipotonía ++ Flacidez o rigidez

hipertonía leves o hipertonía ++

Reflejos primitivos
Succión Normal Débil o mordida Ausente

Moro Normal Incompleto Ausente

Sistema autonómico
Pupilas Normal Miosis Midriasis / No
reactivas asimétricas

Frecuencia cardiaca Normal Bradicardia Variable

Respiración Normal Periódica Apnea o asistida

Tabla 2. Criterios para definir el grado de encefalopatía. Adaptado de referencia (2).

- 126 -
Asfixia perinatal y enefalopatía hipóxico-isquémica

Criterios diagnósticos (7) • Apgar >7 a los 5 minutos.

El diagnóstico se establecerá cuando el paciente cumpla los • Acidosis moderada durante la primera hora de vida: pH
criterios para clasificarlo en una de las siguientes categorías: <7,15 en muestra de cordón umbilical, capilar o sangre
arterial.
Asfixia perinatal severa
Asfixia perinatal descartada
Se deben cumplir, al menos, 3 de los siguientes criterios:
• Apgar >7 a los 5 minutos.
• Apgar ≤5 a los 5 minutos.
• pH >7,15 en la primera hora de vida, en muestra de
• Acidosis severa durante la primera hora de vida: pH cordón umbilical, capilar o sangre arterial.
≤7,00 en muestra de cordón umbilical, capilar o sangre
arterial. Estudios complementarios (2)
• Déficit de base en la primera hora de vida: ≤-16 mmol/L • Electroencefalograma de amplitud integrada: con una
en muestra de cordón umbilical. duración de mínimo 20 minutos. Si está disponible, se
debe realizar inmediatamente se sospeche la EHI, ya
• Encefalopatía moderada a severa (Sarnat II - III). que este permite confirmar el diagnóstico, estadificar al
paciente y es un criterio de elegibilidad para el tratamiento
• Lactato ≥12 mmol/L en la primera hora de vida. con hipotermia terapéutica.

Asfixia perinatal moderada • Laboratorios: gases arteriales y venosos, lactato,

hemograma, plaquetas, tiempos de coagulación,
Se deben cumplir, al menos, 2 de los siguientes criterios: glicemia, electrolitos, función renal, troponina, amonio y
transaminasas.
• Apgar ≤7 a los 5 minutos.
Tratamiento
• Acidosis moderada durante la primera hora de vida: pH
<7,15 en muestra de cordón umbilical, capilar o sangre Las primeras 24 horas de vida y, en especial, la primera
arterial. hora son críticas para la supervivencia de los RN asfixiados,
ya que este es el tiempo de mayor riesgo de muerte (60-70
• Encefalopatía leve a moderada (Sarnat I - II). % de los casos), en los casos donde esté indicada la terapia
con hipotermia terapéutica las primeras 6 horas constituyen
Asfixia perinatal leve sin acidosis el periodo de ventana (2).
metabólica
Hipotermia terapéutica (2,6)
Se deben cumplir ambos criterios:
La hipotermia terapéutica (HT) es la terapia estándar para
• Apgar ≤7 a los 5 minutos. el manejo de los RN asfixiados con EHI moderada a severa,
por su efecto neuroprotector que se da por la reducción
• pH ≥7,15 en muestra de cordón umbilical, capilar o del metabolismo cerebral (descenso de 5 % por cada
sangre arterial, en la primera hora de vida. grado de temperatura) con lo que se logra disminuir la
excitotoxicidad, la reacción inflamatoria, el estrés oxidativo
Acidosis metabólica sin alteración y la muerte celular desencadenadas por la asfixia.
clínica o neurológica
Es de vital importancia evaluar a todos los RN asfixiados y

- 127 -
determinar si cumplen los criterios de inclusión para realizar • Prematuros menores de 36 semanas de gestación.
el traslado oportuno a centros especializados que cuenten
con este tipo de terapia. Enfriamiento pasivo antes de la
remisión y durante el transporte del
Criterios de inclusión paciente (2)
Considerar en RN término o pretérmino tardío (>36 semanas El efecto neuroprotector del enfriamiento se puede lograr
de edad gestacional), con una edad postnatal menor o igual desde el sitio del nacimiento del RN asfixiado en caso de
a 6 horas de vida. que este centro no cuente con hipotermia terapéutica,
con la implementación de varias medidas que permitan el
• Criterios clínicos (se debe cumplir el criterio A o el enfriamiento pasivo del paciente y el mantenimiento de una
criterio B, más el criterio C): temperatura adecuada hasta que se inicie el protocolo de
hipotermia terapéutica en el centro especializado.
- Criterio A: pH ≤7,00 o déficit de base ≤-16 mmol/L en
gases arteriales de cordón umbilical. El consenso de expertos para el manejo del RN con AP y EHI
de la Sociedad Colombiana de Neonatología recomienda el
- Criterio B: gases postnatales en la primera hora de vida siguiente protocolo:
con pH entre 7,01 – 7,14 o déficit de base de -10 a
• Estabilizar y evaluar detalladamente al RN, verificar que
-15.9 mmol/L, más historia de evento perinatal agudo, cumple los criterios de inclusión descritos.
más Apgar ≤5 en los primeros 5 minutos o al menos 10
minutos de ventilación con presión positiva. • Apagar la incubadora de calor radiante o cualquier otra
fuente de calor externa.
- Criterio C: evidencia de encefalopatía moderada a
severa por evidencia clínica o electroencefalográfica de • Monitorizar la temperatura rectal cada 15 minutos, el
un episodio convulsivo, o al menos un signo en 3 o más objetivo es mantener una temperatura de 35 ºC.
categorías de la escala de Sarnat (Tabla 2).
• Transporte en incubadora apagada y cerrada, pero con
• Criterios por paraclínicos: electroencefalograma con disponibilidad de una fuente de calor externa que deberá
trazado anormal o actividad eléctrica anormal. ser utilizada si la temperatura fuera menor de 33 ºC
(enfriamiento excesivo).
Criterios de exclusión
• En caso de tener una temperatura rectal mayor de 35
Estos criterios deberían ser evaluados, idealmente, por un ºC se debe realizar enfriamiento activo (colocación de
equipo multidisciplinario y en el centro donde se realiza la pilas refrigerantes alrededor del paciente sin contacto
terapia de hipotermia: directo con la piel).

• Neonato moribundo o con evidencia de lesión cerebral • Registrar la hora de inicio del enfriamiento pasivo,
severa. tener disponibilidad de equipo de transporte para lograr
el objetivo de estar en el centro de hipotermia en las
• Anomalías congénitas incompatibles con la vida. primeras 6 horas de vida postnatal.

• Retardo del crecimiento intrauterino (peso menor o Manejo de convulsiones (3)

igual a 1.800 gramos).
La EHI es la primera causa de convulsiones en el periodo
• Edad postnatal mayor a 6 horas de vida. neonatal, se estima que más del 50 % de los RN afectados
presentarán convulsiones en los primeros días de vida,

- 128 -
sA fixia perinatal y enefalopatía hipóxico-isquémica

especialmente en las primeras 24 horas. La detección

oportuna de las convulsiones es fundamental, dado que Se deben descartar condiciones asociadas que puedan
existe una relación estrecha entre la carga convulsiva y generar o empeorar las convulsiones como hipoglicemia,
la gravedad del daño cerebral, sin embargo, puede no ser hipocalcemia, hipomagnesemia o hiponatremia.
una tarea fácil dado que muchas de estas son subclínicas,
de ahí la importancia de realizar la monitorización Para el tratamiento de las convulsiones se recomienda el
electroencefalográfica cuando esté disponible. uso del flujograma de la Figura 1 y Tabla 3.

Convulsiones clínicas o eléctricas

1ra línea de tratamiento Fenobarbital

20 mg/Kg IV en 10 min

Persisten convulsiones

Dosis de carga adicional

Fenobarbital
10 mg/Kg IV en 10 min
2da línea de tratamiento
Persisten convulsiones

Levetiracetam Fenitoína
20-60 mg/Kg IV 15-20 mg/Kg IV

Posibilidad de mantener el tratamiento VO Necesidad de monitorizar niveles

Persisten las convulsiones

3ra línea de tratamiento

Lidocaína 2 mg/Kg IV en 10 min Midazolam

6 mg/Kg infusión continua durante 6 h 0,15 mg/Kg IV
2 mg/Kg/12 h

*No usar si se utilizó previamente fenitoína

Figura 1. Flujograma de manejo de las convulsiones en la asfixia perinatal.

- 129 -
 Dosis de mantenimiento
Fenobarbital* Fenitoína* Levetiracetam* Diazepam** Midazolam**
3-4 mg/Kg/día 4-6 mg/Kg/día 5-10 mg/Kg/día 0,7-2,7 **mg/hr 0,06-0,4 mg/Kg/hr

*Iniciar a las 24 horas de la dosis de carga ** Infusión continua.

Tabla 3. Tratamiento de las convulsiones en la EHI. VO: vía oral, IV: vía intravenosa, kg: kilogramo, mg: miligramo, hr: hora.
Adaptado de referencia (3).

Terapias alternativas el tipo y la extensión de la lesión instaurada a nivel cerebral

en los primeros días de vida.
La eritropoyetina (EPO), una glicoproteína con receptores en
varias células del sistema nervioso central que se encuentran Como muchos de los RN presentarán algún grado de injuria
sobre expresados en la AP; ha sido empleada por sus cerebral y tendrán secuelas a largo plazo, es fundamental
efectos antiinflamatorios, antioxidantes, antiapoptóticos y el seguimiento en los primeros años de vida, especialmente
regenerativos que disminuyen el impacto de las alteraciones en el primer año, que permita realizar una identificación e
celulares descritas en la fisiopatología. intervención oportuna para disminuir el impacto que puedan
tener estas secuelas en la calidad de vida del paciente y sus
Varios estudios han demostrado que la administración de familias (2, 10).
EPO en las primeras 48 horas del evento, asociado a HT,
disminuye el riesgo de muerte y la discapacidad grave a Mensajes indispensables
largo plazo. La respuesta es dosis-dependiente y depende
del protocolo utilizado, hay estudios que sugieren altas • La asfixia perinatal y la encefalopatía hipóxico-isquémico
dosis de 1.000 UI/kg/día en los días 1, 2, 3, 5 y 7, mientras son causa importante de morbilidad y mortalidad en el
otros recomiendan dosis de 300 UI/kg/día interdiario por 2 período neonatal.
semanas, en ambos casos los resultados han sido similares
y se han reportados pocos efectos adversos (8, 9). • La evaluación de factores de riesgo, la detección
temprana y la intervención oportuna impactan en el
Otras terapias propuestas incluyen la melatonina, alopurinol, pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.
N-acetilcisteína, sulfato de magnesio, células madre y
algunos gases nobles. Sin embargo, los estudios disponibles • Las primeras 6 horas de vida postnatal son críticas
actualmente no permiten hacer una recomendación para su para el inicio de terapia con hipotermia terapéutica en los
uso como coadyuvante en el manejo (9). pacientes que cumplan los criterios de inclusión.

Pronóstico • Todos los pacientes requieren un manejo

multidisciplinario.
Los RN asfixiados con EHI tienen mayor riesgo de tener
un desarrollo neurológico alterado. Las secuelas de la Viñeta clínica (desenlace)
encefalopatía hipóxica incluyen parálisis cerebral (35 %),
trastornos del aprendizaje (18 %), trastorno del desarrollo En la primera hora de vida presentó evento convulsivo y
intelectual (17 %), hiperactividad y déficit de atención (15 requirió 2 dosis de fenobarbital, según escala de Sarnat
%), alteraciones perceptivas mixtas (15 %), sordera (15 %), se clasificó como encefalopatía severa; se confirma el
epilepsia (10 %) y ceguera (bilateral 4 % y unilateral 2 %). El diagnóstico de asfixia perinatal severa y se solicita remisión
desarrollo de una o más está directamente relacionado con a centro con hipotermia terapéutica. Una vez estabilizado
el paciente se inició protocolo de hipotermia pasiva y se

- 130 -
Asfixia perinatal y enefalopatía hipóxico-isquémica

trasladó en ambulancia con temperatura de 35 ºC hasta la 10. Anrani F, Kwan S, Gillaume G, et al. Early imaging
llegada al centro especializado. and adverse neurodevelopment outcome in asphixiated
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- 131 -
 Capítulo 17

Consideraciones éticas en el límite

de viabilidad

María Azucena Niño Tovar

Pediatra neonatóloga, especialista en Bioética, especialista en Bioética Pediátrica, candidata a
Magíster en Bioética, Profesora Departamento de Pediatría, Universidad Industrial de Santander.

- 132 -
Consideraciones éticas en el límite de viabilidad

Guía para el aprendizaje nacen a las 26 semanas de edad gestacional o más tienen
una alta probabilidad de supervivencia y prácticamente
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? ninguno de menos de 22 semanas sobrevivirá (1).

• Clasificación de los neonatos por edad gestacional. La toma de decisiones en el límite de viabilidad sigue siendo
un tema controvertido a nivel mundial y de gran importancia
• Conflictos éticos en la toma de decisiones en neonatos tanto en el ámbito perinatal como neonatal. Actualmente
en el límite de viabilidad. no se cuenta con una definición estandarizada, dado que
el umbral operacional es dependiente de diversas variables
clínicas tales como el peso, la edad gestacional, el uso de
Los objetivos de esta lectura serán: esteroides antenatales, el sexo y la pluralidad, entre otras
(2). De otro lado, los desenlaces también serán dependientes
• Repasar las consideraciones generales sobre límite de de las habilidades técnicas del recurso humano, recursos
viabilidad. tecnológicos, acceso a la atención y costos a corto y largo
plazo del cuidado de prematuros extremos; lo cual da
• Identificar las variables para tener en cuenta al valorar lugar a diferentes recomendaciones en los países de altos,
un neonato periviable. medianos y bajos ingresos (3).

• Reflexionar sobre las recomendaciones propuestas En términos generales se denomina “zona gris” al rango
para el manejo integral del prematuro periviable de edad gestacional en el que se concentran las mayores
dificultades en la toma de decisiones médicas; dicha
• Incorporar puntos clave para el manejo de un prematuro franja se encuentra entre las 22 a 24 semanas en países
periviable. desarrollados, y entre las 24-26 semanas en países en
vías de desarrollo, que puede extenderse a 28 semanas en
• Reconocer retos y desafíos en el manejo del prematuro algunos países (3,4).
periviable.
En los últimos años los avances en la tecnomedicina y en
el entrenamiento de los equipos al cuidado de la salud han
Viñeta clínica permitido el aumento de la supervivencia de los prematuros
periviables. Sin embargo, la sobrevida de estos pacientes
Fruto de madre de 39 años, con tres gestas, dos abortos va acompañada de diversos grados de morbilidad con
y cero nacidos vivos (G3A2V0); madre con incompetencia implicaciones en su calidad de vida a corto, mediano
cervical por lo que requirió cerclaje, embarazo actual de alto y largo plazo, lo cual justifica que las decisiones en el
riesgo por amenaza de parto pretermino (APP) recurrente. límite de viabilidad estén sujetas a intenso debate, pues
Actualmente con nueva APP, edad gestacional (EG): 24 tienen implicaciones no solo clínicas, sino éticas, legales,
5/7 semanas, peso fetal estimado 680 gramos, recibe políticas y de salud pública (5). La variabilidad en los rangos
esquema de esteroides antenatales en 2 dosis, y el servicio operacionales en la zona gris entre países desarrollados y
de perinatología decide desembarazar por vía alta. Se en vías de desarrollo conduce a que los equipos médicos
obtiene fruto de sexo femenino, APGAR 7 y 8, con dificultad perinatales y neonatales se vean enfrentados a dilemas
respiratoria moderada y peso 760 gramos. clínicos y éticos respecto a las prácticas de atención y
la toma de decisiones entre ofrecer cuidado intensivo o
Consideraciones generales paliativo a esta población de pacientes (3,6,7).

La periviabilidad, también conocida como límite de viabilidad, Según estadísticas mundiales, en los Estados Unidos,
se define como la etapa de madurez fetal que asegura una Inglaterra y Australia, en la última década se han observado
probabilidad razonable de supervivencia extrauterina. Con tasas de supervivencia de neonatos hasta de 23 a 27 %
intervención activa, la mayoría de los recién nacidos que en los partos que ocurren a las 23 semanas, de 42 a 59

- 133 -
% para quienes nacen a las 24 semanas y 67 a 76 % para al nacer, el sexo, la pluralidad de la gestación, el uso de
nacimientos a las 25 semanas de gestación (5). esteroides antenatales y el hospital de nacimiento tienen un
gran impacto en la supervivencia y resultados a largo plazo.
En Colombia, en 2019 se reportaron 642.660 nacimientos,
de estos 2.299 (0,3 %) se registraron entre las 22 y 27 3. Por lo general, morir no hace parte del mejor
semanas de gestación. Cabe resaltar que este periodo interés de un neonato. Es difícil argumentar que la
incluye el límite de viabilidad, donde el pronóstico de vida y muerte sin una oportunidad adecuada en la vida es lo mejor
el tratamiento clínico recomendado cuentan con un margen para un bebé.
de incertidumbre (8). En ese mismo año se registraron 2.642
defunciones fetales en la misma franja de edad gestacional 4. La discapacidad no es necesariamente sinónimo
(9). La razón de mortalidad perinatal y neonatal tardía en el de calidad de vida deficiente. Para los adultos con un
2019 fue de 15,1 muertes por 1.000 nacidos vivos, entre alto nivel de funcionamiento, la idea de ser ciego, sordo
quienes la segunda causa de muerte fue “prematuridad- o tener algún grado de deterioro cognitivo equivaldría
inmaturidad” (3,6 por cada 1.000 nacidos vivos), solo fácilmente a una calidad de vida deficiente. Sin embargo,
superada por el grupo heterogéneo de “otras causas de existen estudios en los cuales se muestra que una vez los
muerte” (3,9 por 1.000 nacidos vivos) (10). 'prematuros extremos' alcanzan la edad adulta temprana, al
evaluar sus puntajes de calidad de vida autoinformados, las
En Colombia se cuenta con estándares de atención en salud diferencias en el funcionamiento físico permanecieron, pero
neonatal heterogéneos a lo largo del territorio nacional, la percepción de calidad de vida subjetiva fue similar a la de
esto se ve reflejado en diferencias en las estadísticas y sus compañeros con peso normal al nacer.
desenlaces de un departamento a otro y de un hospital a
otro, lo cual plantea grandes retos y dilemas para el personal 5. Que el tren haya salido de la estación no
sanitario que atiende esta población. significa que no pueda bajarse. El hecho de que se
haya tomado la decisión de intentar la reanimación a las
Recomendaciones para el manejo de 24-25 semanas en la sala de partos no significa que el bebé
neonatos en el límite de viabilidad esté automáticamente destinado a convertirse en usuario
de traqueostomía, sonda de gastrostomía y un ventilador
Durante los últimos 30 años, las tasas de supervivencia de domiciliario a la edad de 6 meses. Las discusiones
prematuros periviables han mejorado, pero el porcentaje de sobre el cuidado de los prematuros extremos periviables
sobrevivientes con discapacidades de un tipo u otro se ha deben ser dinámicas y continuas. En caso de que surjan
mantenido sin mayores cambios (11). complicaciones, los planes terapéuticos son susceptibles
de reevaluarse, modificarse y adecuarse de acuerdo con
Brunkhorst, Weiner y Lantos (12), realizaron en 2014 una la condición del paciente. Debe recordarse que según lo
publicación sobre recomendaciones éticas para el manejo establecido en la Resolución 229 de 2020 en Colombia,
del prematuro periviable que se resumen a continuación, cuando se decide adecuar esfuerzos terapéuticos (AET),
con algunos comentarios ajustados a la realidad colombiana: esto incluye el ajuste de los tratamientos y objetivos de
cuidado a la situación clínica de la persona, en los casos
1. Siéntase bien en la zona gris. Las decisiones en que ésta padece una enfermedad incurable avanzada,
complejas merecen un análisis individualizado de cada caso degenerativa o irreversible, o enfermedad terminal, cuando
y escenario. Intentar crear pautas amplias, de gran alcance, estos no cumplen con los principios de proporcionalidad
en blanco y negro para todos los prematuros extremos es terapéutica o no sirven al mejor interés de la persona y
tomar el camino más fácil y puede resultar problemático. no representan una vida digna. La AET supone el retiro o
no, instauración de actividades, intervenciones, insumos,
2. No ponga demasiado énfasis en la edad medicamentos, dispositivos, servicios, procedimientos o
gestacional. Incluso si todos los pacientes fueran tratamientos, donde la continuidad de estos pudiera generar
concebidos por métodos artificiales y las edades daño y sufrimiento, o resultar desproporcionados entre los
gestacionales fueran exactas, otros factores, como el peso fines y medios terapéuticos (13).

- 134 -
Consideraciones éticas en el límite de viabilidad

no sea tan dramático hoy como lo fue en la segunda mitad

6. Respete las emociones poderosas, ellas revelan del siglo XX, no obstante, los datos de seguimiento a largo
verdades morales. Está claro que los padres son los plazo deben interpretarse con cautela cuando se aplican a
mejores sustitutos para tomar decisiones en el caso de un paciente nacido hoy.
un neonato extremadamente prematuro (al menos la
mayor parte del tiempo). Ellos deben estar adecuadamente 9. Las estadísticas pueden ser confusas. Los estudios
informados sobre la condición de su hijo y deben de resultados disponibles y las calculadoras describen
desempeñar un papel activo en la toma de decisiones. Sin estadísticas de población, pero no predicen el resultado
embargo, no toda la carga debe recaer en los padres y se individual para un bebé específico. A un padre se le podría
considera apropiado que el equipo médico lidere decisiones decir que el 26 % de los bebés nacidos a las 23 semanas
críticas. Ejemplo: Tomar la decisión de reanimar un neonato de gestación sobreviven, pero no hay forma de predecir
periviable no es lo mismo que solicitar consentimiento si su hija será una de las 26 de las 100 que sobreviven.
previo a un procedimiento quirúrgico. Las emociones y Para los padres, en última instancia, las estadísticas se
los sentimientos de los padres anularán la lógica, si no se convierten en un fenómeno retrospectivo de todo o nada. Si
cuenta con la dirección, guía y acompañamiento del equipo su hijo vive, la supervivencia es del 100 %. Si el niño muere,
médico tratante. la supervivencia es cero. No existe tal cosa como el 26 %
de supervivencia para un bebé individual. En este punto
7. Sea consciente de la profecía autorrealizada. juega un rol fundamental el apoyo y acompañamiento del
En la década de 1950, la tasa de supervivencia a las 26 equipo médico, sumado a la destreza en la presentación y
semanas era cercana a cero, porque ni siquiera se intentaba explicación de las estadísticas locales e internacionales, que
la reanimación. Hoy es >80 % en países desarrollados. Es permitan transitar junto a los padres la toma de decisiones
claro que el límite de viabilidad ha disminuido en los últimos compartidas, siempre en pro del mejor interés del paciente.
30 años, en parte dado por los avances tecnológicos
y en formación del talento humano en salud. Este es un 10. Sobre todo, nunca abandone a los padres.
punto álgido que tiene implicaciones en salud pública; se Los padres de neonatos en la UCIN están en una montaña
recomienda que cada país registre sus estadísticas para rusa emocional. Pueden portarse mal. Algunos se
conocer de primera mano la realidad local que sirva como enfadan. Algunas no visitan a sus bebés. Otros pueden
punto de partida para desarrollar y evaluar programas de ser entrometidos o críticos con el personal. Los padres
mejoría de la calidad a lo largo de todo el engranaje del necesitan el apoyo y la orientación de médicos, enfermeras
sistema sanitario (atención prehospitalaria, manejo inicial en y en general del equipo sanitario. Los padres con los que es
centros de mediana y baja complejidad, remisión oportuna y más difícil llevarse bien son a menudo los que más apoyo
segura a centros de alta complejidad, manejo en unidades necesitan.
de alto riesgo obstétrico y manejo en unidades neonatales,
entre otros) y en función de ello poder mover las fronteras Mensajes indispensables
de lo técnicamente factible y lo éticamente permisible de
forma responsable y balanceada. Resultaría problemático • La toma de decisiones para los recién nacidos en el
disminuir arbitrariamente el límite de viabilidad basados en límite de viabilidad es un proceso complejo e intrincado.
estadísticas de países desarrollados, con desconocimiento
de la realidad y problemática local y sin antes tomar • Las pautas estrechas y en blanco y negro son
medidas para mejorar la morbimortalidad y desenlaces a insuficientes para este propósito.
edades gestacionales mayores.
• Las estimaciones de la edad gestacional se ven
8. El tiempo puede distorsionar los datos sobre frustradas por imprecisiones y no deben ser la base
los desenlaces. Un neonato admitido en una unidad principal para la toma de decisiones.
de cuidados intensivos neonatales (UCIN) hoy no recibe la
misma atención que un recién nacido en 1995, o incluso en • La "calidad de vida" solo puede ser descrita por aquellos
2013. Es posible que el progreso en la atención neonatal que viven la vida. No puede ser implícita por medidas

- 135 -
 objetivas o reportada por otros. en función de ello programas de mejoría de la calidad
acordes a las necesidades y decidir según el límite de
• Las estadísticas de supervivencia varían de un país a viabilidad de forma responsable y equilibrada. Para esto se
otro y dependen de las normas sociales y prácticas con requiere el trabajo conjunto de las sociedades científicas,
respecto a la reanimación de neonatos en el límite de la academia y el Estado (Departamento Administrativo
viabilidad. Nacional de Estadísticas [DANE], Instituto Nacional de
Salud, Ministerio de Salud y Protección Social [INS]).
• Una limitación de la interpretación y aplicación de los
datos de resultados a largo plazo radica en el hecho de • En Colombia se hace necesario lograr la universalidad de
que no necesariamente refleja el estándar de atención atención en salud, equidad sanitaria para esta población
actual y es dependiente de los avances clínicos. y optimizar el proceso de transporte de binomio madre-
hijo y las rutas de atención materno-perinatal, con el fin
• Las estadísticas de población no se pueden utilizar para de lograr que este tipo de pacientes nazcan en centros
predecir las posibilidades de supervivencia de un neonato de alta complejidad con acceso a toda la tecnología
en particular. disponible y talento humano en salud con alto nivel de
entrenamiento.
• Las discusiones entre la familia y el equipo de
atención deben ser frecuentes y constantes para sopesar Viñeta clínica (desenlace)
continuamente los beneficios frente a las cargas del
cuidado del neonato extremadamente prematuro. La recién nacida es asistida por el servicio de neonatología,
con cálculo de puntaje de Ballard de 25 semanas; se
Horizonte de investigación y de práctica decide apoyo en sala de operaciones con presión positiva
clínica continua de las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en
inglés) empleando neopuff con presión positiva al final de
• Investigación sobre el uso de neuroimágenes y otras la espiración (PEEP) de 5 cmH20 y FiO2 de 30 %. Se realiza
evaluaciones para predecir mejor la discapacidad maniobra INSURE y se ingresa a unidad neonatal. Se dialoga
neurocognitiva a largo plazo en 'micro-neonatos con los padres quienes comentan que Valeria es su única
prematuros'. opción de ser padres y piden que se haga lo posible por
sacar adelante a su hija. Se les explica en lenguaje claro y
• Desarrollo de una base de datos internacional de sencillo la complejidad clínica y los riesgos por tratarse de
neonatos extremadamente prematuros para delinear los una prematura periviable; se les explica el plan terapéutico
resultados y balancear los efectos de la variación en la inmediato sobre una hospitalización larga y que diariamente
práctica entre países. el neonatólogo les dará parte médico de la evolución de su
hija. Los padres manifiestan comprender y aceptar.
• Evaluación continua de la calidad de vida de los ex
“micro-neonatos prematuros” y sus familias. Bibliografía
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• En Colombia resulta una necesidad de primer orden limit-of-viability#:~:text=Periviability%2C%20also%20
comenzar a documentar las estadísticas de morbilidad, referred%20to%20as,below%2022%20weeks%20will%20
mortalidad y desenlaces clínicos en el límite de viabilidad survive.
en forma sistemática a lo largo del territorio nacional.
Esta información permitiría identificar fortalezas y 2. Rysavy MA, Horbar JD, Bell EF, Li L, Greenberg LT, Tyson
debilidades en los procesos de atención individualizada JE, et al. Assessment of an Updated Neonatal Research
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Consideraciones éticas en el límite de viabilidad

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BoletinEpidemiologico/2020_Boletin_epidemiologico_

- 137 -
 Capítulo 18

Osteomielitis aguda en pediatría

María Isabel Manrique Jaramillo

Residente de pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

Alejandro Uribe Ríos

Docente de ortopedia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Ortopedista Infantil, Hospital San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.

- 138 -
Osteomielitis aguda en pediatría

Guía para el aprendizaje día siguiente presenta dolor en la extremidad afectada por
lo cual recibe tratamiento analgésico en casa con medidas
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? locales. Días después, presenta empeoramiento de los
síntomas por aumento del dolor con limitación para el apoyo,
• La anatomía básica del sistema óseo, incluidos aparición de edema, calor y rubor en el sitio del trauma,
conceptos de vascularización del hueso. asociado a picos febriles y dificultad respiratoria. Es llevado
al servicio de urgencias donde lo encuentran en regular
• El proceso de desarrollo óseo normal durante la infancia. estado general, febril, taquicárdico, con desaturación,
retracciones subcostales e hipoventilación de campo
• Las diferencias entre el sistema esquelético entre niños pulmonar izquierdo. En la extremidad afectada se encuentra
y adultos. edema, calor y rubor, con dolor intenso a la palpación en
sitio del trauma, y limitación de arcos de movimiento de
Los objetivos de esta lectura serán: rodilla.

• Clasificar la osteomielitis entre aguda y crónica. Introducción

• Identificar las características de una osteomielitis La osteomielitis es el proceso inflamatorio del tejido
complicada y no complicada. óseo secundario a una infección que puede resultar en
destrucción del tejido comprometido, ya sea la corteza,
• Reconocer los huesos más frecuentemente afectados el periostio y/o la médula ósea. Puede ser causada por
en la osteomielitis. múltiples microorganismos, y son las bacterias su principal
etiología; las cuales pueden llegar al hueso por medio de
• Distinguir los signos clínicos y los hallazgos al examen propagación hematógena (bacteriemia), inoculación directa
físico que sugieran osteomielitis. por traumas o procedimientos quirúrgicos, o por contigüidad
a líquido sinovial o tejidos blandos infectados.
• Discernir el papel de los paraclínicos, las ayudas
imagenológicas y las pruebas microbiológicas para guiar Epidemiología
el diagnóstico y tratamiento.
Las infecciones osteoarticulares son frecuentes en niños,
• Determinar los agentes etiológicos más frecuentemente y es la osteomielitis hasta 2 veces más frecuente que la
relacionados con la patología, según la epidemiología artritis séptica. Hasta el 50 % de los casos de osteomielitis
local y las características del paciente. en la infancia se presentan en menores de 5 años, con un
pico de incidencia a los 3 años y con mayor afectación en
• Utilizar los antibióticos de primera línea para el el género masculino.
tratamiento médico inicial.
Un estudio retrospectivo realizado en nuestro medio reportó
• Identificar las indicaciones para realizar tratamiento 72 casos de infecciones osteoarticulares en un periodo de
quirúrgico. 2 años en un hospital de referencia de la ciudad, de los
cuales 37,5 % correspondían a osteomielitis aguda. Estos
• Intuir sobre las complicaciones agudas y crónicas datos comparados con otros estudios realizado en Europa y
esperadas en un paciente con osteomielitis. Reino Unido sugieren que en nuestro medio las infecciones
osteoarticulares son más frecuentes que en los países
Viñeta clínica desarrollados, y que la incidencia en Colombia es similar a
la de otros países en vía de desarrollo, los cuales reportan
Paciente masculino de 13 años, residente en una vereda, incidencias de 43 casos por cada 100.000 niños al año.
previamente sano, quien sufrió trauma contuso en tercio
distal de muslo derecho al caer desde su propia altura. Al La osteomielitis más frecuente en niños es la de causa

- 139 -
hematógena que generalmente compromete las metáfisis las primeras 4 semanas posterior al inicio de los síntomas.
de los huesos largos por su alta vascularización, con lo Por otro lado, la osteomielitis crónica se conoce como un
que se afecta principalmente fémur distal (30 %) y tibia proceso más larvado que se caracteriza por la presencia de
proximal (22 %) en miembros inferiores; y húmero proximal secuestro en la radiografía y/o la reaparición de infección en
(12 %) y radio distal (4 %) en miembros superiores. un hueso previamente afectado después de haber recibido
También puede haber en menor proporción (10-25 % de tratamiento aparentemente exitoso.
los casos) compromiso de los huesos cortos o no tubulares,
con afectación de la pelvis, las vértebras, la clavícula, el Adicionalmente, el designar un curso complicado versus
calcáneo, el cráneo, las costillas y la escápula. Comúnmente no complicado de la osteomielitis ayuda a guiar la toma
afecta a un solo segmento, pero alrededor del 5 % afecta de decisiones terapéuticas y puede orientar sobre el
múltiples. pronóstico del paciente. Para ello se debe tener en cuenta
la presentación clínica, la respuesta inicial al tratamiento
Definiciones médico y quirúrgico y las secuelas, como se describen en
la (Tabla 1). Sin embargo, es importante anotar que ningún
Se define la osteomielitis aguda como la infección de un criterio por sí solo es suficiente para clasificar la enfermedad
hueso previamente sano, cuyo diagnóstico se hace dentro de en complicada o no complicada, y que las decisiones sobre
la conducta terapéutica deben ser individualizadas.

Característica Moderada Severa

Sitios de Solo 1 hueso 2 o más huesos o compromiso adicional

infección de tejidos blandos u órganos adyacentes
(miositis, neumonía, absceso hepático).

Respuesta Mejoría rápida de los signos Respuesta lenta o necesidad de más de

al tratamiento de sepsis o choque (3-5 días). 1 intervención quirúrgica para control
del foco.

Curso de Hemocultivos negativos después Bacteriemia persistente (después de 3 o

la bacteriemia de 48 horas de tratamiento. más días de tratamiento).

Secuelas Ninguna. Trombosis venosa, tromboflebitis séptica,

infecciosas endocarditis, daños que impacten el
agudas o crecimiento del hueso a largo plazo,
crónicas fracturas patológicas.

Tabla 1. Definición de osteomielitis complicada y no complicada. Adaptado de referencia (1).

Manifestaciones clínicas choque séptico. Además, en poblaciones como los neonatos

y los lactantes menores puede haber solo síntomas
La clínica de la osteomielitis puede ser inespecífica y amplia, inespecíficos como irritabilidad, hiporexia o disminución de
varía desde una infección bien localizada con mínima la actividad. Por eso es importante tener un alto grado de
respuesta inflamatoria hasta una infección multifocal con sospecha.

- 140 -
Osteomielitis aguda en pediatría

El cuadro se caracteriza por el inicio de dolor en las La velocidad de sedimentación (VSG) funciona de forma
metáfisis de los huesos, asociado a edema, calor, eritema, similar a la PCR en términos de utilidad diagnóstica pero
sensibilidad local con reducción en la movilidad de la ya no se usa de forma rutinaria desde la década de los
extremidad afectada que se manifiesta como cojera o 90´s. El pico máximo se alcanza entre 3-5 días, y vuelve
pseudoparálisis. Al examen físico el paciente se presenta a la normalidad a las 3-4 semanas después de iniciar
con llanto metafisario que consiste en un dolor marcado tratamiento efectivo.
al realizar palpación de la metáfisis, asociado a edema
periarticular, cojera o disminución de la movilidad. La procalcitonina no ha demostrado hasta el momento
ninguna ventaja sobre la PCR o la VSG como prueba
Los síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos y diagnóstica ni de seguimiento, por lo que no se recomienda
taquicardia se han descrito más frecuentemente en como estudio rutinario.
formas complicadas de la enfermedad y se relacionan
con infecciones por patógenos altamente virulentos como Por otro lado, los hemocultivos realizados antes de la
Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la administración de tratamiento antibiótico son positivos
comunidad (SAMR-AC). Por lo tanto, la ausencia de fiebre hasta en un 40 % de los casos, y tras el inicio de este su
no descarta la infección ósea. rendimiento suele disminuir rápidamente a las pocas horas.
Los hemocultivos que dan positivo deben repetirse después
Diagnóstico y ayudas diagnósticas de 48 horas de haber iniciado la terapia antimicrobiana para
garantizar la depuración de la bacteriemia.
La sospecha diagnóstica se basa en la combinación de la
historia y los hallazgos clínicos al examen físico, sumado a Estudios imagenológicos
hallazgos de laboratorio o microbiológicos que orienten o
confirmen el diagnóstico. Las ayudas imagenológicas solo están indicadas cuando
haya dudas en el diagnóstico, pero no deben retrasar el
Pruebas de laboratorio tratamiento en caso de una sospecha basada en la historia
clínica y los reactantes de fase aguda.
Se sugiere solicitar en el momento inicial del diagnóstico un
hemograma, reactantes de fase aguda y hemocultivos. Si La imagen más frecuentemente solicitada y la que se sigue
bien ninguno de estos paraclínicos hace diagnóstico, sirven recomendando para el momento del diagnóstico inicial es la
para sustentar la sospecha diagnóstica y hacer seguimiento. radiografía simple. Su principal utilidad es descartar otros
diagnósticos como fracturas y tumores óseos. Los hallazgos
En el hemoleucograma se puede encontrar leucocitosis y radiológicos que se pueden encontrar son edema de tejidos
neutrofilia, pero este hallazgo está más relacionado con blandos y reacción perióstica. En casos más crónicos se
infecciones por SAMR-AC y en casos complicados, en observa la presencia de lesiones esclerosas localizadas que
los que se encuentra en la mayoría de los pacientes un corresponden a secuestro.
hemoleucograma dentro de límites normales.
Otras ayudas imagenológicas no son necesarias en el
Los estudios sobre la proteína C reactiva (PCR) como momento del diagnóstico inicial y tienen indicaciones
prueba diagnóstica de osteomielitis aguda sugieren que específicas. La gammagrafía ósea es útil en osteomielitis
tiene una alta sensibilidad (aumenta en el 98 % de los clínicamente no localizable como en la pelvis o la columna;
casos). Si se encuentra con un valor superior del doble al o en casos de compromiso multifocal. La tomografía se
valor de referencia asociado a un cuadro clínico compatible, utiliza en pacientes con sospecha de abscesos profundos
hace sospechar el diagnóstico. Por lo general, tiene un pico extraóseos como absceso del psoas. La ecografía puede
de elevación a las 48 horas y tiende a normalizarse entre detectar abscesos subperiósticos o de tejidos blandos y
7 a 10 días después de iniciado el tratamiento. Un valor puede ser útil ante la presencia de derrames articulares que
persistentemente elevado sugiere necesidad de drenaje hagan sospechar artritis séptica asociada.
quirúrgico o complicaciones asociadas.

- 141 -
Por otro lado, según las guías internacionales, el estándar cuenta que la Vancomicina generalmente requiere altas
de referencia (gold standard) para confirmar el diagnóstico dosis para alcanzar su concentración sérica, con riesgo de
con imagen es la resonancia magnética. Está indicada en daño renal. La Clindamicina puede usarse en monoterapia
los pacientes que no responden al tratamiento médico a o en pacientes que no estén sépticos, mientras que la
las 48 horas y requieran mejor caracterización de la lesión combinación de Cefazolina/Oxacilina más Vancomicina
para desbridamiento quirúrgico. Sin embargo, dado que suele utilizarse en pacientes gravemente enfermos.
requiere sedación en la población pediátrica, es costosa
y la accesibilidad es limitada en nuestro medio, no se También se han usado otros antibióticos como el trimetoprim/
recomienda de rutina. sulfametoxazol (TMP/SMX), que ha demostrado tener
actividad in vitro contra cepas de SAMR-AC y ha demostrado
Cultivos de hueso ser eficaz contra infecciones cutáneas por este agente, sin
embargo, los datos para osteomielitis son limitados. El uso
Es el mejor criterio diagnóstico para la osteomielitis. Tiene de Daptomicina y Linezolid se reservan para pacientes con
mayor rendimiento en comparación con los hemocultivos, alergia o mala tolerancia a los antibióticos previamente
con una positividad hasta en el 87-95 % de los casos. mencionados. En los pacientes que se sospeche infección
Siempre que el paciente vaya a ser llevado a cirugía se por otros microorganismos como se muestra en la Tabla
deben tomar muestras para estudios microbiológicos de 2, deben recibir tratamiento antibiótico según el agente
material proveniente de las colecciones y del hueso. infeccioso probable.

Tratamiento Una vez se cuente con el resultado de los cultivos, el

antibiótico que se debe seleccionar para la terapia definitiva
Tratamiento médico es aquel que sea eficaz contra el patógeno identificado,
tenga el espectro más estrecho con un perfil bajo de
El tratamiento inicial en el servicio de urgencias se basa efectos adversos y sea bien tolerado por el paciente. Si los
en mejorar las condiciones generales del paciente que cultivos son negativos, debe seleccionarse un antibiótico
incluyen medidas básicas y de estabilización como manejo que sea eficaz contras las etiologías más probables, con
analgésico, antipirético y reanimación hídrica en caso de un espectro similar a aquel con el que el paciente demostró
ser necesario. En los pacientes gravemente enfermos se mejoría clínica y paraclínica, tenga menos efectos adversos
les debe administrar terapia antibiótica empírica parenteral y sea bien tolerado. En la Tabla 3 se especifican las
inmediatamente. dosis recomendadas de algunos de los antibióticos más
frecuentemente usados en el medio colombiano.
La elección del antibiótico empírico debe ser basada en
función de la edad, los antecedentes patológicos del paciente
y la epidemiología local. Sin embargo, el microorganismo
más frecuente en todas las edades es Staphylococcus
aureus (SA), con reportes de hasta un 80 % de los casos de
osteomielitis aguda, y hasta el 30 % de SAMR-AC.

En regiones donde las tasas de osteomielitis por SAMR-

AC es menor del 10 %, el tratamiento de elección son las
penicilinas resistentes a penicilinasas como la Oxacilina,
o las cefalosporinas de primera generación como la
Cefazolina. En el medio colombiano, donde las infecciones
por SAMR-AC superan el 20 % de los casos, se recomienda
incluir Clindamicina o Vancomicina en el tratamiento
empírico. No existen datos que sugieran superioridad de
un antibiótico sobre otro, sin embargo, hay que tener en

- 142 -
sO teomielitis aguad en ep id atría

Característica Agente etiológico

Menores de 3 meses Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Escherichia

coli (enterobacterias), Cándida albicans.
Lactantes y preescolares Staphylococcus aureus, Streptococcus Pyogenes, Kingella
kingae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
(en no vacunados).

Escolares Staphylococcus aureus, Streptococcus Pyogenes,

Streptococcus pneumoniae.

Anemia de células falciformes Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae.

Mordida humana o animal Pasteurella multicocida, Eikemella corrodens.

Herida por punción Pseudomonas aeruginosa.

Inmunosupresión Bacilos gram negativos, Mycobacterium tuberculosis.

Tabla 2. Microorganismos más comunes de osteomielitis según grupo etario y factores de riesgo. Elaborada por el
autor con datos de las referencias (5, 1).

Antibiótico Dosis recomendada

Vía intravenosa

Cefazolina 100-150 mg/kg/día cada 6 a 8 horas.

Oxacilina 100-200 mg/kg/día cada 6 horas.

Clindamicina 30-40 mg/kg/día cada 6 a 8 horas.

Vancomicina 40-60 mg/kg/día cada 6 a 8 horas.

Vía oral

Amoxicilina 100 mg/kg/día cada 8 horas.

Cefalexina
Continúa en la siguiente página. 75-100 mg/kg/día cada 6 a 8 horas.

Clindamicina 30-40 mg/kg/día

- 143 - cada 6 a 8 horas.

Dicloxacilina 100 mg/kg/día cada 4 a 6 horas.

 Cefazolina 100-150 mg/kg/día cada 6 a 8 horas.

Oxacilina 100-200 mg/kg/día cada 6 horas.

Clindamicina 30-40 mg/kg/día cada 6 a 8 horas.

Vancomicina 40-60 mg/kg/día cada 6 a 8 horas.

Vía oral

Amoxicilina 100 mg/kg/día cada 8 horas.

Cefalexina 75-100 mg/kg/día cada 6 a 8 horas.

Clindamicina 30-40 mg/kg/día cada 6 a 8 horas.

Dicloxacilina 100 mg/kg/día cada 4 a 6 horas.

Trimetoprim/sulfametoxazol 16 mg/kg/día (para el componente de Trimetoprim).

Tabla 3. Antibióticos más frecuentemente utilizados en osteomielitis. Adaptada de referencia (1).

En general se recomienda administrar el tratamiento falla multiorgánica y fracturas patológicas. Si no se hace

antibiótico por mínimo 3 a 4 semanas en casos de un diagnóstico temprano y un adecuado tratamiento puede
osteomielitis no complicada. Sin embargo, en los pacientes haber infecciones crónicas, alteración del crecimiento óseo
con osteomielitis multifocal, infección por patógenos longitudinal y deformidades angulares.
como SAMR o Salmonella Spp, inmunosupresión o poca
respuesta inicial al tratamiento, se recomienda extender su Mensajes indispensables
uso hasta 6 semanas.
• La osteomielitis es la inflamación del hueso debido a una
Para hacer una transición de terapia parenteral a terapia infección, la cual puede adquirirse por vía hematógena,
oral se debe tener en cuenta el contexto social y familiar inoculación directa o contigüidad a tejidos infectados.
que garantice el cumplimiento del tratamiento, la tolerancia
a la vía oral, la mejoría clínica (por lo menos 48 horas sin • Es más frecuente en población menor de 5 años y en el
fiebre y 24 horas sin dolor), la mejoría paraclínica (descenso género masculino.
mínimo del 30 % de la PCR o su valor sea menor de 2
mg/dL y cultivos negativos. En los pacientes menores de • Afecta principalmente los huesos largos, pero hasta en
3 meses o con infecciones por SAMR-AC se recomienda el 25 % de los casos puede haber compromiso de los
recibir mínimo 14 días de terapia intravenosa. huesos cortos.

Tratamiento quirúrgico • La osteomielitis aguda se presenta en huesos

previamente sanos y se diagnóstica antes de 4 semanas
El 90 % de los casos mejoran con terapia médica. El de haber iniciado los síntomas.
tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos pacientes
que no presentan mejoría clínica después de 48 a 72 horas • Las manifestaciones clínicas son variadas, desde
de haber iniciado el tratamiento antibiótico, presenten síntomas locales sin signos de respuesta inflamatoria
abscesos subperiósticos o de tejidos blandos, tenga artritis sistémica, hasta choque séptico y compromiso
séptica concomitante o tengan signos de necrosis ósea. multiorgánico.

Complicaciones • El diagnóstico es clínico y se apoya con hallazgos de

laboratorio y microbiológicos, y el cultivo de hueso positivo
Se relacionan más frecuentemente con infecciones por es la confirmación diagnóstica.
SAMR-AC, pero pueden desarrollarse en infecciones por
otros microorganismos. En el momento agudo se puede • La radiografía es el método imagenológico más
encontrar abscesos intraóseos, trombosis venosa profunda frecuentemente utilizado. Es normal en la mayoría de los
(TVP) en el sitio adyacente de la infección, embolismo casos y es útil para descartar diagnósticos diferenciales
pulmonar séptico, endocarditis, infección diseminada con como fracturas y tumores.

- 144 -
Osteomielitis aguda en pediatría

• El agente etiológico más común en todas las edades Univ Antioquia. 2021; En prensa (4):316–24.
es el Staphylococcus aureus. Dado que en Colombia
la prevalencia de resistencia es mayor del 20 %, en 3. Jaramillo D, Restrepo A. Tácticas y prácticas pediátricas:
el tratamiento empírico debe cubrirse SA sensible y un mar de posibilidades. 1ª ed. Medellín: Universidad
resistente. Pontificia Bolivariana; 2021.

• La duración del tratamiento de la osteomielitis no 4. Brenes Méndez M, Gómez Solorzano N, Orozco Matamoros
complicada es de 3 a 4 semanas. Hay casos especiales D. Osteomielitis aguda: clasificación, fisiopatología y
que requieren prolongar el tratamiento hasta 6 semanas. diagnóstico. Rev Medica Sinerg. 2020;5(8): e554.

Viñeta clínica (desenlace) 5. Thakolkaran N, Shetty A. Acute hematogenous

osteomyelitis in children. Ochsner J. 2019;19(2):116–22.
En el servicio de urgencias de segundo nivel sospechan
sepsis de origen osteoarticular por lo que inician 6. Cherry, J., Demmler-Harrison, G., Kaplan, S., Steinbach,
tratamiento con reanimación hídrica, antipiréticos, oxígeno W. and Hotez, P., 2019. Feigin & Cherry’s textbook of
suplementario por cánula nasal y cubrimiento antibiótico pediatric infectious diseases. Philadelphia: Elsevier, pp.55,
empírico con Oxacilina. 516-529

Es remitido en traslado no regulado a una institución de 7. De la Peña I, Gallón L, Mendoza L. Infecciones

cuarto nivel dado la complejidad del caso y la necesidad Osteoarticulares Socidad Colombiana De Pediatria. Precop
de unidad de alta dependencia. Allí se toman hemocultivos, - Soc Colomb Pediatr. 2016;15(2):55–69.
se realizan paraclínicos que evidencian franca elevación de
leucocitos con PCR de 20 mg/dL; radiografía de tórax que 8. Saavedra-Lozano J, Calvo C, Carol RH, Rodrigo C, Nunez
evidencia neumonía multilobar, radiografía de la extremidad E, Obando I, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus document
afectada con evidencia de edema de tejidos blandos y on the treatment of uncomplicated acute osteomyelitis and
ecografía de tejidos blandos con reporte de piomiositis. Por septic arthritis. An Pediatr. 2015;82(4): 273.e1-273.e10.
la sospecha de infección por SAMR-AC inician cubrimiento
empírico con Cefazolina y Vancomicina. Además, es llevado 9. Bueno Barriocanal M, Ruiz Jiménez M, Ramos Amador
cirugía para realizar drenaje de los abscesos de tejido JT, Soto Insuga V, Bueno Sánchez A, Lorente Jareno ML.
blando y curetaje de tejido óseo con toma de cultivos de Osteomielitis aguda: Epidemiologia, manifestaciones clinicas,
secreción y de hueso. Tanto en los hemocultivos como en diagnóstico y tratamiento. An Pediatr. 2013;78(6):367–73.
las muestras tomadas en cirugía se obtuvo aislamiento de
SAMR-AC para el cual se cambió tratamiento antibiótico 10. Faust SN, Clark J, Pallett A, Clarke NMP. Managing
según sensibilidad reportada en el antibiograma. bone and joint infection in children. Arch Dis Child.
2012;97(6):545–53.
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and Management of Acute Hematogenous Osteomyelitis in
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los pacientes entre 0 y 15 años con infección osteoarticular
en el Hospital Infantil San Vicente Fundación. Rev Médica

- 145 -
 Capítulo 19

Dilatación del tracto urinario en pediatría

Laura Montoya Bouhot

Residente de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Catalina Vélez Echeverri

Nefróloga pediatra, Hospital Pablo Tobón Uribe,
Docente del Departamento de Pediatría y Puericultura, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia.

- 146 -
Dilatación del tracto urinario en pediatría

Guía para el aprendizaje La dilatación del tracto urinario (DTU) se considera

la malformación congénita del sistema urinario más
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? frecuentemente detectada en el periodo prenatal, presente
hasta en el 4,5 % de las gestaciones, siendo transitoria o
• Conceptos generales sobre las anomalías congénitas fisiológica en el 40 – 80 % de los casos, con un grupo de
del riñón y tracto urinario. pacientes restante en los que estará asociada a procesos
obstructivos como las valvas de uretra posterior (VUP) o a
Los objetivos de esta lectura serán: otras patologías como el reflujo vesicoureteral, entre otros.

• Aprender a identificar qué pacientes con hallazgos El objetivo de su evaluación será identificar correctamente
sugestivos de dilatación del tracto urinario en la ecografía aquellos niños con malformaciones urológicas significativas
prenatal, se encuentran en riesgo de presentar una propensos a desarrollar una enfermedad renal crónica que
malformación significativa renal o de las vías urinarias. amerite estudios complementarios. La finalidad de esta
identificación correcta será minimizar los riesgos asociados
• Conocer las opciones de estudio y seguimiento según a la práctica de exámenes innecesarios como la exposición a
la evaluación ecográfica prenatal y postnatal de pacientes radiación en la infancia o el uso de antibióticos profilácticos
con dilatación del tracto urinario por tiempo prolongado. Sin embargo, la falta de uniformidad
en la definición, clasificación y determinación de la gravedad
Viñeta clínica de la dilatación del tracto urinario (antes conocida como
hidronefrosis) ha llevado al uso de diferentes términos para
Paciente de sexo femenino, 5 días de vida, producto del referirse a una patología común, lo que genera dificultades
primer embarazo, padres no consanguíneos, madre de 25 para el abordaje de estos pacientes.
años, embarazo sin complicaciones, controlado, tamización
infecciosa negativa, parto vértice espontáneo a las 37 A raíz de este problema, en el año 2014 fue llevado a cabo
+ 2 semanas en hospital de primer nivel de atención, un panel de expertos en el que 8 sociedades académicas
adaptación neonatal espontánea, peso: 2.900 gr, talla: 49 colaboraron en el desarrollo de un sistema de clasificación
cm, y alta al binomio madre-hijo a las 24 horas de vida, para la dilatación del tracto urinario, y propusieron un
sin patologías conocidas en periodo perinatal. Al revisar las esquema estandarizado para su evaluación y seguimiento
ecografías obstétricas durante el seguimiento rutinario del tanto en el periodo antenatal, como postnatal.
recién nacido por medicina general, se encuentra reporte de
un diámetro AP transverso de la pelvis renal derecha en 8 Epidemiología
mm a las 27 semanas de gestación, sin otras alteraciones
en la ecografía. La madre refiere que dadas sus condiciones Se ha estimado una incidencia de las anomalías congénitas
socioeconómicas no pudo acceder a un estudio ecográfico del riñón y tracto urinario de 0,3 – 1,3 casos por cada 1.000
posterior, pero le preocupa que este hallazgo tenga alguna nacidos vivos, y una prevalencia de 7,4 casos por cada
repercusión en su hija. 10.000 nacidos vivos en Colombia; lo cual representa la
causa más frecuente de enfermedad renal crónica terminal
Introducción en la infancia y una de las principales causas de trasplante
renal en este grupo etario.
Las anomalías congénitas del riñón y tracto urinario
conocidas con el acrónimo CAKUT por sus siglas en inglés, Embriología
corresponden a un conjunto de anomalías estructurales y
funcionales que pueden afectar al riñón, sistema colector, El desarrollo renal y de las vías urinarias inicia con la
vejiga o uretra, secundarias a un desarrollo embrionario formación del conducto néfrico a partir del mesodermo
anormal del sistema renal, constituyendo hasta el 20 % de intermedio, el cual se prolonga de forma caudal e induce
las alteraciones detectadas en ecografías prenatales. la aparición de tres sistemas primitivos: 1. Pronefros, el
cual involuciona al final de la cuarta semana de gestación.

- 147 -
2. Mesonefros, inicia su desarrollo a partir de la cuarta una anomalía congénita del riñón o del tracto urinario
semana, compuesto por el conducto mesonéfrico o (CAKUT).
conducto de Wolf y los túbulos mesonéfricos, rodeados por
un tejido mesenquimal denominado cordón nefrogénico. 3. Etiología
Metanefros, se identifica aproximadamente entre las 5 y 6
semanas de gestación. Esta estructura está compuesta por La dilatación del tracto urinario estará asociada a
la yema ureteral (formada a partir del conducto mesonéfrico) condiciones transitorias o fisiológicas en más de la mitad de
y por el blastema metanéfrico. La interacción entre ambas los casos (40 – 80 %), seguida en orden de incidencia por
estructuras provoca una ramificación y dilatación de la procesos obstructivos de la unión ureteropélvica (10 – 30
yema ureteral, la cual dará origen al sistema colector renal %), reflujo vesicoureteral (10 – 40 %), megauréteres (5 – 15
asociado a la transformación del mesénquima o blastema %), valvas de uretra posterior (1 – 5 %) y otras condiciones
metanéfrico que actuará como precursor del desarrollo de poco comunes como los uréteres ectópicos, el doble sistema
las nefronas. Cualquier defecto en este proceso provocará colector, la atresia uretral, entre otros (Tabla 1).

Etiología Incidencia Hallazgos principales

Transitoria o fisiológica 40 - 80 % Dilatación de la pelvis renal aislada, generalmente leve.

Estenosis de la unión 10 – 30 % Dilatación de la pelvis renal moderada a grave en

ureteropélvica ausencia de dilatación ureteral o engrosamiento vesical.

Reflujo vesicoureteral 10 – 40 % No hay hallazgos específicos.

Megauréter 5 – 15 % Dilatación de la pelvis renal con dilatación del uréter.

Valvas de uretra 1–5% Dilatación de la uretra posterior (signo de la

posterior cerradura), vejiga llena con engrosamiento de su
pared, oligoamnios, DTU unilateral o bilateral y
aumento de la ecogenicidad renal.

Ureterocele 1–3% Lesión quística vesical con dilatación ureteral y piélica

en caso de ser obstructivo.

Tabla 1. Etiología de la dilatación del tracto urinario y principales hallazgos ecográficos. DTU: dilatación del tracto
urinario. Adaptado de Gómez Farpón A, Granell Suarez C, Gutierrez Segura C. (2017). Malformaciones nefrourológicas.
Pediatría integral. XXI (8): 498 – 510.

Diagnóstico el periodo prenatal sin los riesgos asociados a la radiación.

En la Tabla 2 se describen los parámetros de normalidad
La ecografía se ha constituido como el examen de elección para los hallazgos reportados en la ecografía renal y de vías
para el diagnóstico y seguimiento de la dilatación del tracto urinarias prenatal y postnatal.
urinario, dada su accesibilidad y posibilidad de realizarse en

- 148 -
iD latación del tracto ru inario en pediatría

Hallazgos Tiempo de presentación

ecográficos 16 - 27 semanas >28 semanas Postnatal

DAP * <4 mm <7 mm <10 mm

Dilatación de cálices

Centrales No No No

Periféricos No No No

Espesor del parénquima renal Normal Normal Normal

Apariencia del parénquima renal Normal Normal Normal

Uréter Normal Normal Normal

Vejiga Normal Normal Normal

Oligoamnios** No No -

Tabla 2. Parámetros de normalidad según hallazgos ecográficos. *Diámetro anteroposterior de la pelvis renal, **Sin
etiología clara. Adaptado de: Nguyen, H. T., Benson, C. B., Bromley, B., Campbell, J. B., Chow, J., Coleman, B., … Stein, D.
R. (2014). Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification
system). Journal of Pediatric Urology, 10(6), 982–998.

Sistemas de clasificación cual estuvo constituido por 13 expertos provenientes de 8

sociedades académicas quienes desarrollaron el sistema de
Con el pasar de los años se han descrito varios sistemas clasificación actual con 6 parámetros ecográficos (Tabla 3),
que buscan diagnosticar y clasificar la gravedad de la los cuales buscan determinar el riesgo de que la DTU del
dilatación del tracto urinario, entre estos se encuentra la paciente sea un marcador de una malformación significativa
medición única del diámetro pélvico renal en el plano renal o de las vías urinarias, con una clasificación basada
transversal y los criterios de la Sociedad de Urología en la gravedad del hallazgo la cual utiliza un sistema de
Fetal para el diagnóstico y la clasificación de la DTU fetal. puntuación numérico del 1 al 3 (Antenatal: A1, A2/A3 -
Esta última clasificación incluye el sitio de la dilatación Postnatal: P1, P2, P3).
pélvica, el número de cálices dilatados observados y el
compromiso parenquimatoso. Sin embargo, con el fin de Es importante tener en cuenta que independientemente del
unificar las clasificaciones previamente propuestas con diámetro anteroposterior de la pelvis renal, el riesgo estará
una terminología estándar aceptada para el diagnóstico y determinado por la presencia de una característica de alto
manejo de los pacientes con DTU, se llevó a cabo en el riesgo en caso de ser reportada en el estudio.
año 2014 el consenso multidisciplinario para la clasificación
prenatal y postnatal de la dilatación del tracto urinario, el
- 149 -
 Parámetro ecográfico Reporte Observaciones

Diámetro Diámetro intrarrenal Se han identificado errores comunes en su

anteroposterior de la máximo de la pelvis medición donde se usa el plano sagital para su
pelvis renal (DAP) renal medido en un determinación o se realiza la medición del
plano transverso diámetro a nivel de la pelvis extrarrenal en
estudios postnatales

Dilatación de cálices Central o periféricos Distinguir si el paciente presenta una dilatación

(Gráfico 1) de cálices centrales o periféricos, dado que
este aspecto determinará el nivel de
clasificación entre P1 y P2

Espesor del Normal o anormal Evaluación subjetiva

parénquima renal

Apariencia del Normal o anormal Evalúa la ecogenicidad, la diferenciación

parénquima renal cortico-medular y la presencia de quistes
corticales.

Dilatación ureteral Presente o ausente La dilatación ureteral debe ser considerada

como anormal, sin embargo, su visualización
transitoria postnatal puede llegar a ser normal.

Anormalidad vesical Presente o ausente Evalúa el grosor de la pared vesical, la

presencia de ureteroceles o dilatación de la
uretra posterior.

Tabla 3. Parámetros ecográficos requeridos para determinar el riesgo de la dilatación del tracto urinario. Adaptado
de Nguyen, H. T., Benson, C. B., Bromley, B., Campbell, J. B., Chow, J., Coleman, B., … Stein, D. R. (2014). Multidisciplinary
consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). Journal of
Pediatric Urology, 10(6), 982–998.

- 150 -
Dilatación del tracto ru inario en pediatría

Dilatación de la pelvis renal

Dilatación de cálices centrales

Dilatación de cálices periféricos

Gráfico 1. Dilatación de la pelvis renal y cálices. Adaptado de Nguyen, H. T., Phelps, A., Coley, B., Darge, K., Rhee, A., &
Chow, J. S. (2022). 2021 update on the urinary tract dilation (UTD) classification system: clarifications, review of the literature,
and practical suggestions. Pediatric radiology.

Clasificación según el consenso de de cálices periféricos y/o dilatación ureteral, sin otras
DTU 2014: alteraciones.

• Antenatal: - P3 (riesgo alto): >15 mm asociada a adelgazamiento

del parénquima, alteración en su apariencia y/o alteración
- Normal: Diámetro anteroposterior de la pelvis renal vesical.
(DAP) <4 mm en menores de 28 semanas o <7 mm en
mayores de 28 semanas, sin presentar otras alteraciones Monitorización y seguimiento
ecográficas.
La ecografía renal y de vías urinarias es quizá la primera
- A1 (riesgo bajo): DAP de 4 – <7 mm en menores de modalidad de imagen disponible para la evaluación de
28 semanas o 7 – 10 mm en mayores de 28 semanas pacientes con sospecha de dilatación del tracto urinario.
y/o presencia de dilatación de cálices centrales, sin otras Este estudio se considera útil a partir del segundo trimestre
alteraciones. de gestación, donde se tendrá la posibilidad de realizar una
evaluación morfológica de los riñones y tracto urinario, y
- A2 – A3 (riesgo alto): DAP >7 mm en menores de determinar la cantidad de líquido amniótico, entre otros
28 semanas o >10 mm en mayores de 28 semanas marcadores que pueden sugerir la presencia de una DTU
y/o dilatación de cálices periféricos, dilatación ureteral, (Tabla 4).
alteración en el parénquima, alteración vesical u
oligoamnios no explicado asociado. En el 2015 se publicó un estudio realizado en Medellín
titulado Hallazgos nefrourológicos postnatales de pacientes
• Postnatal: con diagnóstico prenatal de hidronefrosis evaluados en
un hospital de cuarto nivel de complejidad, en el cual se
- Normal: DAP <10 mm sin presentar otras alteraciones tomaron 315 unidades renales con diagnóstico prenatal de
ecográficas. DTU; el riñón izquierdo fue el más afectado en este estudio,
concordante con otras publicaciones internacionales. De
- P1 (riesgo bajo): DAP 10 – 15 mm y/o dilatación de las 135 unidades renales evaluadas con ecografía prenatal,
cálices centrales, sin otras alteraciones. el 37 % presentaron una DTU leve, 33,3 % moderada y
29,6 % grave. Estos hallazgos fueron correlacionados con
- P2 (riesgo intermedio): DAP >15 mm y/o dilatación los diagnósticos postnatales, encontrando el antecedente

- 151 -
de DTU moderada o grave en hasta un 85 % y 90 % de pueden verse afectados por el grado de distensión vesical,
los pacientes con diagnóstico postnatal de estenosis el estado de hidratación y la posición del paciente durante
pieloureteral y valvas de uretra posterior respectivamente. el estudio (Tabla 5).
Igualmente se encontró que un DAP de 10,5 mm tenía una
sensibilidad del 67 % y una especificidad de 71 % para la Ante el hallazgo de una dilatación del tracto urinario grave
detección de malformaciones nefrourológicas susceptibles bilateral y oligoamnios, se debe considerar la posibilidad
de cirugía. de una obstrucción del tracto urinario inferior dada por la
presencia de valvas de uretra posterior, una atresia ureteral o
Es importante recordar que el estudio ecográfico postnatal un síndrome de Prune Belly. En estos pacientes, la ecografía
debe realizarse después de las primeras 48 horas de vida, debe realizarse prontamente después del nacimiento
dada la presencia de oliguria fisiológica que limitaría la y en caso de que la sospecha clínica sean unas VUP, se
evaluación renal y de las vías urinarias a esta edad. También recomienda la inserción uretral de una sonda Nelaton sin
se debe tener presente que los hallazgos ecográficos balón buscando liberar la obstrucción que estas generan.

Seguimiento prenatal: Estudios basados en riesgo detectado

A1 (riesgo bajo) A2/A3 (riesgo alto)

Periodo prenatal Repetir ecografía después de Repetir ecografía cada 4 a 6

la semana 32 semanas hasta el nacimiento

Periodo postnatal Realizar una primera ecografía Realizar una primera

entre las 48 horas de vida y el ecografía entre las 48 horas
primer mes, y repetir estudio de vida y el primer mes, y
entre el primer mes de vida y determinar estudios
los seis meses. posteriores según hallazgos

Tabla 4. Monitorización ecográfica basada en riesgo determinado según clasificación de dilatación del tracto urinario
2014 prenatal. Adaptado de Nguyen, H. T., Benson, C. B., Bromley, B., Campbell, J. B., Chow, J., Coleman, B., … Stein, D.
R. (2014). Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification
system). Journal of Pediatric Urology, 10(6), 982–998.

Seguimiento postnatal: Estudios basados en riesgo detectado

P1 (riesgo bajo) P2 (riesgo intermedio) P3 (riesgo alto)

Ecografía renal y
1 - 6 meses* 1 - 3 meses 1 mes
de vías urinarias

ContinúaCistouretrografía
en la siguiente página. Según criterio Según criterio
Recomendada
miccional clínico clínico

Renograma
No recomendado -Según
152 -criterio Según criterio
diurético clínico clínico
 Seguimiento
iD latación del tracto urinario en pediatríapostnatal: Estudios basados en riesgo detectado
P1 (riesgo bajo) P2 (riesgo intermedio) P3 (riesgo alto)

Ecografía renal y
1 - 6 meses* 1 - 3 meses 1 mes
de vías urinarias

Cistouretrografía Según criterio Según criterio

Recomendada
miccional clínico clínico

Renograma Según criterio Según criterio

No recomendado
diurético clínico clínico

Antibióticos Según criterio Según criterio

Recomendada
profilácticos clínico clínico

Tabla 5. Monitorización ecográfica basada en riesgo determinado según clasificación de DTU 2014 postnatal. *Cuando
hay resolución de la dilatación, se recomienda realizar una ecografía renal al año para confirmar la resolución. Adaptado de
Nguyen, H. T., Benson, C. B., Bromley, B., Campbell, J. B., Chow, J., Coleman, B., … Stein, D. R. (2014). Multidisciplinary
consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). Journal of Pediatric
Urology, 10(6), 982–998.

Otros estudios se han propuesto con el fin de confirmar de disminuir el riesgo de desarrollo de infecciones urinarias
los hallazgos en la ecografía prenatal y diagnosticar potencialmente graves en el primer año de vida de pacientes
precozmente algunas causas tratables. A continuación, se con DTU, sin embargo, su recomendación cada día es
mencionan algunos de ellos: más cuestionada, con estudios poco concluyentes, lo que
puede contribuir con el desarrollo de resistencia bacteriana
• Cistouretrografía miccional: Técnica ideal para a los antibióticos y cambios en el microbioma; por lo que
evaluar la anatomía vesical y uretral, así como para detectar actualmente solo se recomienda su uso en pacientes con
y determinar la severidad del reflujo vesicoureteral. Está DTU de riesgo alto (P3).
indicada en pacientes con riesgo alto (P3), o en riesgo
intermedio (P2) si el paciente presenta dificultad para Mensajes indispensables
acceder a los servicios de salud.
La dilatación del tracto urinario es uno de los hallazgos
• Renograma diurético: Permite identificar patrones más comunes en las ecografías prenatales; es transitorio o
obstructivos y describir la función renal diferencial, sin asociado a condiciones fisiológicas en un porcentaje alto de
embargo, es inferior a otros estudios para evaluar detalles pacientes, sin embargo, la falta de unificación de términos
anatómicos. Se recomienda realizarla después de las ha generado dificultades en su abordaje y seguimiento,
primeras 6 semanas de vida dada la inmadurez funcional lo que ha generado riesgos asociados a la exposición a
renal y solo en pacientes con riesgo alto (P3) o intermedio radiación por estudios innecesarios, al uso temprano de
(P2) persistente. antibióticos profilácticos no requeridos en todos los casos,
o por el contrario, al riesgo de desarrollar una enfermedad
• Urorresonancia funcional: Es un estudio que renal crónica terminal por un inadecuado seguimiento
permite obtener un mejor detalle anatómico y calcular del paciente. Por esto se hace énfasis en la importancia
la función renal diferencial, sin embargo, su costo es de promover el uso de la clasificación de la dilatación del
elevado y presenta riesgo de complicaciones asociadas tracto urinario propuesta por el consenso multidisciplinario
a la sedación. del 2014 (UTD classification system), tanto por el personal
materno infantil como por todo el equipo de radiología, con
Profilaxis antibiótica el fin de garantizar los mejores desenlaces en los pacientes.

El uso de antibióticos profilácticos se basa en la intención

- 153 -
Viñeta clínica (desenlace) 7. Norton, M. E., Cheng, Y., Chetty, S., Chyu, J. K., Connolly,
K., Ghaffari, N., … Kuller, J. A. (2021). SMFM Fetal
Se le explica a la madre que este es un hallazgo transitorio Anomalies Consult Series #4: Genitourinary anomalies.
hasta en el 80 % de los casos, sin embargo, dado que se American Journal of Obstetrics and Gynecology.
trataba de una DTU antenatal de riesgo alto (A2/A3) y no
tuvo el seguimiento ecográfico adecuado, requiere una 8. Nguyen, H. T., Phelps, A., Coley, B., Darge, K., Rhee, A.,
ecografía renal y de vías urinarias antes de cumplir el & Chow, J. S. (2022). 2021 update on the urinary tract
primer mes de vida para definir los estudios posteriores en dilation (UTD) classification system: clarifications, review of
caso de requerirse. Igualmente, se le explica a la madre the literature, and practical suggestions. Pediatric radiology
que por el momento no necesita iniciar un tratamiento
antibiótico profiláctico, sin embargo, debe estar pendiente
ante síntomas sugestivos de infección de vías urinarias,
en cuyo periodo se puede manifestar como una pobre
ganancia de peso, fiebre objetiva, irritabilidad, síntomas
gastrointestinales, entre otros.

Bibliografía
1. Nguyen, H. T., Benson, C. B., Bromley, B., Campbell,
J. B., Chow, J., Coleman, B., … Stein, D. R. (2014).
Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal
and postnatal urinary tract dilation (UTD classification
system). Journal of Pediatric Urology, 10(6), 982–998.

2. Velez-Echeverri, Catalina et al. (2015). Hallazgos nefro-

urológicos postnatales de pacientes con diagnóstico prenatal
de hidronefrosis evaluados en un hospital de cuarto nivel de
complejidad. CES Medicina, 29(2), 169-180.

3. Ordoñez Bastidas, M. S., Molina Urbina, N. X., Ortiz, R. A.,

Restrepo, J. M., & Acosta Aragón, M. A. (2017). Anomalías
congénitas de los riñones y de las vías urinarias, una
revisión de la literatura*. Revista Colombiana Salud Libre,
12(1), 22–30.

4. Gómez Farpón A, Granell Suarez C, Gutierrez Segura C.

(2017). Malformaciones nefrourológicas. Pediatría integral.
XXI (8): 498 – 510.

5. Balthazar, A., & Herndon, C. D. A. (2018). Prenatal Urinary

Tract Dilatation. Urologic Clinics of North America.

6. Arora, M., Prasad, A., Kulshreshtha, R., & Baijal, A. (2019).

Significance of third trimester Ultrasound in detecting
congenital abnormalities of kidney and urinary tract – a
prospective study. Journal of Pediatric Urology.

- 154 -
 Capítulo 20

Aspectos prácticos del tratamiento

con esteroides en los niños

María Paula Sarmiento Ramón

Médica pediatra endocrinóloga, Fundación Oftalmológica de Santander.

- 155 -
Guía para el aprendizaje
• Mineralocorticoide:
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo?
- Aumenta reabsorción de sodio y resorción de potasio.
• Antes del capítulo, se sugiere como pre-saber el
entendimiento de la fisiología del eje hipotálamo-hipófisis- Dado el efecto antiinflamatorio e inmunosupresor de
adrenal. los esteroides, se han convertido en un tratamiento
efectivo y ampliamente usado en diversas patologías
Los objetivos de esta lectura serán: autoinmunes, inflamatorias y oncológicas (1). Existen varios
corticosteroides disponibles, los cuales difieren en su
• Conocer las equivalencias y diferencias de los esteroides potencia, vida media, ratio de acción mineralocorticoides y
sintéticos. glucocorticoide (2):

• Identificar las posibles complicaciones asociadas al uso • Prednisona es la más ampliamente usada por su alta
crónico de esteroides. actividad glucocorticoide.

• Establecer el proceso de suspensión del corticoide en • Dexametasona presenta una alta actividad
paciente con terapia crónica. glucocorticoide de larga duración, carece de efecto
mineralocorticoide.
• Manejar pautas de estrés en paciente con insuficiencia
adrenal. • Fludrocortisona constituye el de mayor actividad
mineralocorticoide.

Viñeta clínica En la Tabla 1 se describe la equivalencia de esteroides y

su potencia biológica, siempre se recomienda tener como
Paciente femenina de 11 años con diagnóstico de punto de comparación la hidrocortisona.
hepatitis autoinmune tipo 1 desde los 9 años, en manejo
con prednisolona 5 mg/día desde el diagnóstico. Asiste a Según indicación y condición clínica del paciente existen
urgencias por 2 días de fiebre asociado a intolerancia a la vía varios esquemas de uso de corticoides (3):
oral. Al examen físico con aspecto tóxico y mal perfundida.
Taquicárdica e hipotensa. Peso de 40 Kg, talla de 130 cm y • Dosis fisiológica: hidrocortisona 8-12 mg/m2/día.
área de superficie corporal (ASC) de 1,1 m2. Adicionalmente
con fascias en luna llena, giba dorsal y estrías violáceas. • Dosis estrés: hidrocortisona 20-100 mg/m2/día.

Introducción • Dosis antiinflamatoria: 0,5-2 mg/kg de prednisolona.

Los corticosteroides son análogos sintéticos de hormonas • Efecto inmunosupresor: >1 mg/kg/día de prednisolona
esteroideas producidas en la corteza adrenal y ejercen dos por tiempo prolongado.
grandes efectos:
• Terapia crónica: aquella con dosis suprafisiológica
• Glucocorticoide: continua por más de 14 días.

- Hiperglucemiante.

- Inmunosupresión y antiinflamatorio.

- Inhibe absorción intestinal de calcio, aumenta calciuria.

- 156 -
Aspectos prácticos del tratamiento con esteroides en los niños

Dosis Potencia Potencia Potencia Supresión

equivalente glucocorticoide mineralocorticoide retraso de del eje
Medicamento (mg) crecimiento adrenal
Acción corta (Vida media 8-12 horas)

Hidrocortisona 20 1 1 1 1

Acción intermedia (Vida media 18-36 horas)

Prednisona 5 4 0,8 5 4
prednisolona

Triamcinolona 4 5 0 4

Metilprednisolona 4 5 0,5 4

Fludrocortisona 2 10 200 12

Deflazacort 7,5 4 0,5

Acción larga (Vida media 36-54 horas)

Dexametasona 0,75 25 0 80 17

Cálculo de equivalencia de diferentes corticosteroides con hidrocortisona

20 mg (constante) × dosis mg recibida del corticoide

= Dosis equivalente de hidrocortisona
Dosis equivalente del corticoide

Dosis equivalente de hidrocortisona

= Dosis en mg/m2/día de hidrocortisona
Área de superficie corporal

Tabla 1. Equivalencias de glucocorticoides y potencias biológicas. Adaptado de 1. Comité Nacional de Endocrinología.

Consideraciones para una corticoterapia segura. Arch Argent Pediatr. 2018;116:71–6. 2. Rodríguez-González, M Espinoza-
Rosales F. Uso de glucocorticoides sistémicos en Pediatría: generalidades. Acta Pediatr Mex. 2016;37(6):349–54.

- 157 -
Terapia crónica del eje adrenal. El tiempo en que se genera la insuficiencia
depende de la duración y dosis recibida de corticoides (3).
Constituye la opción terapéutica más efectiva en muchos Por lo que una vez se plantee la finalización de la terapia
casos, aunque su uso se asocia a una diversidad de efectos crónica de esteroides, no debe ser interrumpida de forma
adversos, los cuales suelen ser reversibles con la suspensión abrupta, pues es de riesgo vital no recibirla. En la actualidad
del tratamiento (Tabla 2). En la Figura 1 se definen los existen varios esquemas de descenso, en la Figura 2 se
diferentes pasos para minimizar y detectar tempranamente establece un régimen recomendado. Es importante anotar
los efectos secundarios en la terapia crónica (3,4). que la supresión del eje puede persistir hasta 9 y 12 meses
después de suspensión del tratamiento, por lo cual se deben
Uno de los principales efectos adversos es la supresión mantener pautas de estrés durante este periodo (5,6).

Afección Hallazgos
Metabolismo: hidratos Diabetes.
de carbono
Metabolismo: lípidos Obesidad, dislipidemia.

Metabolismo: proteínas Atrofia muscular.

Piel Hirsutismo, acné, estrías, equimosis.

Ojo Catarata subcapsular, glaucoma.

Cardiovascular Hipertensión arterial, aterosclerosis.

Gastrointestinal Sangrado, gastritis, úlcera gástricas y duodenales, pancreatitis.

Hueso Osteoporosis, necrosis avascular.

Crecimiento y desarrollo Baja talla, hipogonadismo.

Síndrome de Cushing Cara en luna llena, giba de búfalo, múltiples estrías

abdominales, atrofia muscular proximal con obesidad central e
hipertricosis. En niños: disminución en velocidad de crecimiento
asociado a un aumento progresivo de peso.

Glándula adrenal Insuficiencia adrenal.

Tabla 2. Efectos adversos en uso de corticoterapia. Adaptado de Rodriguez-González, M Espinoza-Rosales F. Uso de

glucocorticoides sistémicos en Pediatría: generalidades. Acta Pediatr Mex. 2016;37(6):349–54.

- 158 -
Aspectos prácticos del tratamiento con esteroides en los niños

Paciente con indicación

de GC a dosis suprafisiológicas
y/o por más de 14 días
- Realizar examen físico completo (incluye antropometría,
presión arterial y estadio puberal)
Antes de iniciar el tratamiento - Evaluar: hemograma, glucosa, perfil lipídico
- Verificar vacunación y realizar PPD (descartar tuberculosis latente)
-Evaluar niveles de 25-hidroxivitamina D

-Si es posible preferir vía tópica o inhalada

Durante el tratamiento -Usar dosis mínima requerida con esteroide adecuado
y prescipción -Usar 1 dosis al día, idealmente en la mañana
-Usar medicamento ahorrador de corticoide

- Continua GC
- Fracturas bajo
-DXA y radiografía lumbar
Durante el tratamiento Repetir a trauma
Salud ósea AP/lateral ≥3 meses con GC
y prescipción intervalos (anual) si: - Dolor lumbar
-Suplencia calcio oral
- Disminución de
z-score en DXA
Indicación de suspención
del tratamiento Crecimiento Remisión si hay disminución
Semestral
y pubertad de velocidad de crecimiento

Ver régimen recomendado

para el descenso Perfil lipídico cada
de corticoide 6-12 meses
Metabolismo
de lípidos y
carbohidratos Glucosa sérica, HbA1C si
hay síntomas
(poliuria, polidipsia)

Oftalmológica Revisión anual

Figura 1. Evaluación del paciente con corticoterapia crónica. Autoría propia. GC: Glucocorticoide, TB: tuberculosis, DXA:
densitometría ósea. Adaptado de Liu D, Ahmet A, Ward L, Krishnamoorthy P, Mandelcorn ED, Leigh R, et al. A practical guide
to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy, Asthma Clin Immunol.
2013;9 (1).

- 159 -
 Corticoterapia menor de 10 días, cualquier dosis Corticoterapia entre 10-14 días Corticoterapia mayor de 14 días
(uso crónico)

Según la potencia y dosis del esquema usado,

Suspender abruptamente evaluar el riesgo de supresión del eje y definir Suspender de forma progresiva
plan a seguir

Pautas de estrés
Disminuir el 25 % de la dosis cada 4-7 días y
continuar así hasta alcanzar la dosis fisiológica
Estrés Dosis hidrocortisona

Leve Continuar con la dosis fisiológica, dividida en 2

(Fiebre, dolor o procesos tomas (cada 12 horas) durante 7-10 días
clínicos que cursan con 20-30 mg/m /día, vía oral, manteniendo esta dosis
2

mientras dure el estímulo estresante - Establecer pautas de estrés -

buen estado general y
sin vómitos)
Continuar con la mitad de dosis fisiológica en una
Grave toma diaria durante 7-10 días
1. Iniciar 50-100 mg/m2/dosis, endovenosa, en bolo - Establecer pautas de estrés -
(vómito,
2. Continuar 50-100 mg/m2/día, intravenosa, cada 4-6
politraumatismos o
horas o en goteo continuo durante 48 horas
signos clínicos de Evaluar tolerancia: reactivación de enfermedad de
3. Según el caso, continuar dosis de estrés leve por
insuficiencia base y/o signos de deprivación de
48 horas antes de volver a la dosis habitual
suprarrenal) glucocorticoides1

1. Iniciar 50-100 mg/m2/dosis, intravenosa,

1 hora antes del procedimiento
2. Continuar 50 mg/m2/dosis, intravenosa, Si tolerancia: suspender2
durante cirugía
Cirugía programada
3. Continuar 50 mg/m2/día, intravenosa,
cada 6 horasdurante 24-48 horas Continuar suplencia según las pautas antiestrés y
4. Según el caso, disminuir progresivamente a dosis mantenerlas durante 9-12
estrés leve y finalmente fisiológica meses después de suspensión

Figura 2. Protocolo de suspensión de glucocorticoides. Autoría propia. 1Signos de deprivación de glucocorticoides (crisis
adrenal): hipotensión, hipoglucemia, pérdida de peso, hiponatremia, hipoglucemia. 2Algunos autores recomiendan valoración
de cortisol 8 am con suspensión de corticoide 24 horas antes de la muestra. Si el cortisol 8 am es menor de 3 ug/dL se
considera insuficiente y deberá continuar con reemplazo mientras que en un valor mayor de 18 ug/dL se puede suspender.
Los valores intermedios requieren estudios adicionales y mantener pautas de estrés. Adaptado de Comité Nacional de
Endocrinología. Consideraciones para una corticoterapia segura. Arch Argent Ped iatr. 2018;116:71–6.

- 160 -
Aspectos prácticos del tratamiento con esteroides en los niños

Corticoides en patología adrenal mg (100 mg/m2) en bolo, para continuar con hidrocortisona
25 mg intravenoso (IV) cada 6 horas (100 mg/m2/día).
Existen otras causas de insuficiencia adrenal (7,8): Por estudios compatibles con infección urinaria se inició
manejo con cefalosporina de primera generación. Ante
• Primaria: la afección está presente en la glándula el antecedente de uso crónico de esteroide con dosis
adrenal. Ejemplo: enfermedad de Addison, hiperplasia equivalente de 18 mg/m2/día de hidrocortisona, se realizan
suprarrenal congénita. estudios con radiografía dorsolumbar, densitometría ósea y
glucosa con parámetros normales. En el perfil lipídico se
• Secundaria: la afección se presenta a nivel hipofisario. evidencia hipertrigliceridemia leve, la cual resuelve con
Ejemplo: radioterapia craneoespinal, craneofaringioma. intervención dietaria.

En estos casos el manejo de corticoide, independiente de Bibliografía

la etiología, requiere reemplazo corticoide de larga data. La
hidrocortisona es el manejo de primera línea con dosis de 1. Liu D, Ahmet A, Ward L, Krishnamoorthy P, Mandelcorn
8-12 mg/m2/día administrado 3 veces al día (cada 8 horas), ED, Leigh R, et al. A practical guide to the monitoring and
con preferencia de dar una dosis mayor en la mañana para management of the complications of systemic corticosteroid
simular la secreción fisiología. Asimismo, siempre se debe therapy. Allergy, Asthma Clin Immunol. 2013;9(1):1.
educar y mantener pautas de estrés (definidas en Figura
2). El reemplazo de mineralocorticoide es solo necesario en 2. Hughes CR, Man E, Achermann JC. The adrenal cortex
insuficiencia adrenal primaria y el medicamento de primera and its disorders. In: Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology.
línea es fludrocortisona. La dosis es de 0,05-0,2 mg al día wiley; 2019. p. 335–407.
(7).
3. Rodriguez-González, M Espinoza-Rosales F. Uso de
glucocorticoides sistémicos en Pediatría : generalidades.
Mensajes indispensables Acta Pediatr Mex. 2016;37(6):349–54.

• El uso de glucocorticoides para el tratamiento de 4. Song J-Y, Mun S-J, Sung S-K, Hwang J-Y, Baik S-K,
diferentes enfermedades crónicas se encuentra muy Kim JY, et al. A rare case of multiple pituitary adenomas in
difundido, y ejerce un efecto beneficioso al controlar los an adolescent Cushing disease presenting as a vertebral
síntomas y llevar al bienestar del paciente. compression fracture. Ann Pediatr Endocrinol Metab.
2017;22(3):197–202.
• El uso de terapia crónica de esteroides implica estar
atento ante los probables efectos secundarios que pueden 5. Comité Nacional de Endocrinología. Consideraciones
presentarse y al riesgo de insuficiencia suprarrenal por para una corticoterapia segura. Arch Argent Pediatr 2018.
inhibición crónica del eje corticotropo. 2018;116:71–6.

• La dosis de corticosteroides debe aumentarse en 6. Brunetto O. Corticoterapia Prolongada. Rev Pediátrica

presencia de infecciones u otro estrés para evitar la Elizalde. 2017;8(1 y 2):57–60.
precipitación de la crisis adrenal.
7. Ferrara G, Petrillo MG, Giani T, Marrani E, Filippeschi
• Existen otras causas de insuficiencia adrenal que C, Oranges T, et al. Clinical use and molecular action of
requerirán de forma crónica la suplencia de corticoide. corticosteroids in the pediatric age. Int J Mol Sci. 2019;20(2).

Viñeta clínica 8. Ordóñez S, Guitiérrez Á, Valenzuela E. Corticoides: 60

años después, una asignatura pendiente. Rev Cienc Salud.
El cuadro clínico descrito es compatible con crisis adrenal. 2007;5(3):58–69.
Se indicó reanimación hídrica junto con hidrocortisona 100

- 161 -
 Capítulo 21

Transporte de pacientes pediátricos

desde el primer nivel de atención

Olga Juliana Cuéllar

Pediatra, docente del Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Pediatra de urgencias del Hospital General de Medellín.

- 162 -
Transporte de pacientes pediátricos desde el primer nivel de atención

Guía para el aprendizaje se debe tener en cuenta el estado clínico del paciente, su
estabilidad hemodinámica y respiratoria, el requerimiento de
¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? tecnologías o medicamentos que sobrepasan aquellas con
las que se cuenta en el sitio inicial de la atención, posibilidad
Antes de leer este capítulo debes conocer las estrategias de mejoría, condiciones de orden público, condición de las
y estar familiarizado con la evaluación inicial del paciente vías, recursos para el traslado y la existencia de un lugar
pediátrico, conocer el triángulo de evaluación pediátrica, que cuente con los recursos requeridos por el paciente.
reconocer los signos de gravedad y choque, conocer las
estrategias para estabilización de pacientes pediátricos Es claro que la atención de los niños y niñas en estado
como líquidos y sepsis. crítico debe suceder en un sitio que cuente con los recursos
humanos y materiales necesarios para su atención, y su
Los objetivos de este capítulo serán: pronóstico depende de una atención oportuna y suficiente.
En Colombia, la mayoría de las personas consultan a
Lograr organizar y llevar a cabo el traslado de un paciente instituciones de primer nivel donde reciben la atención
pediátrico de forma coherente, organizada y secuencial, inicial, y aquellos que requieren un nivel superior deben ser
según su condición clínica y recursos disponibles, con las trasladados a instituciones de mayor complejidad, muchas
estrategias aquí mencionadas. de ellas a varias horas de camino. Este traslado, la mayoría
de las veces, se hace con recursos limitados en un sistema
Viñeta clínica de referencia ineficiente; por lo que es fundamental que los
equipos que se involucran en la atención de pacientes que
Paciente de dos meses, con antecedente de prematuridad, potencialmente requieren ser trasladados estén capacitados
nacido a las 33 semanas, 1.900 gramos, quien requirió para dicha labor.
administración de surfactante e intubación los primeros 3
días y posteriormente presión positiva continua de las vías El transporte de pacientes es un acto médico, y como tal, está
respiratorias (CPAP) y oxígeno por cánula por una semana. regido por la ley y la ética médica e implica un conocimiento
Ahora consulta a un hospital de primer nivel con cuadro especial. Un traslado con personal entrenado y con todos los
clínico de tres días de evolución de estornudos, congestión elementos requeridos, no solo redunda en un menor riesgo
nasal, tos que se ha tornado cianosante y desde el día de para los pacientes y resultados más satisfactorios, sino a
hoy con dificultad respiratoria. Llega con tirajes universales, largo plazo en menores costos en la atención. En caso del
taquicárdico, taquipneico, desaturado hasta 85 % a traslado de pacientes pediátricos y neonatales es necesario
ambiente y con crépitos bilaterales. Buen llenado capilar, además de habilidades y conocimientos específicos,
irritable. algunas herramientas y dispositivos especiales para dichas
edades, elementos con los que en muchas ocasiones no
¿Este paciente requiere traslado a otro nivel de atención? se cuentan y que pueden ser la diferencia entre la vida y
¿Qué medidas se deben tomar para su estabilización y la muerte de un paciente, por lo que se debe continuar
transporte? ¿Qué elementos debo tener en cuenta a la hora haciendo esfuerzos desde diversas instancias para mejorar
de trasladarlo? las condiciones materiales y humanas de las instituciones
de salud de todos los niveles y lograr además un sistema
Introducción de referencia eficaz y seguro, independientemente del
aseguramiento, estrato socioeconómico o región geográfica
En algún momento de la práctica clínica, los profesionales de donde provenga el paciente.
médicos se enfrentan a la decisión de transportar un paciente
de un lugar a otro para recibir la atención necesaria según En Colombia, el transporte de pacientes está reglamentado
su condición, determinación que no es sencilla y requiere por una serie de resoluciones y normas que dictan
tener en cuenta los riesgos inherentes a la enfermedad y las disposiciones para la regulación de pacientes, las
al transporte en sí, al contraponerlos con los beneficios condiciones mínimas del traslado, los materiales requeridos
que este traslado pueda representar. Al tomar esa decisión según el tipo de paciente y el tipo de transporte. Tal es el

- 163 -
caso de la resolución 9279 de 1993 que dicta las normas o medicalizadas:
“del componente traslado de la red nacional de urgencias”, - Básicas (traslado asistencial básico - TAB):
la resolución 1439 de 2002 (manuales de estándares conformado por conductor y auxiliar de enfermería o
y procedimientos, condiciones técnico-científicas de ambulancias, o licenciada de enfermería de acuerdo con
prestadores de servicios en salud, Ministerio de la Protección el recurso humano existente.
Social anexo 1-30) y recientemente, los lineamientos
para el traslado de pacientes sospechosos o confirmados - Medicalizadas (traslado asistencial medicalizado -
COVID-19. Sin embargo, es distante un sistema eficiente TAM): según la resolución 9279 “es una unidad móvil de
y adecuado para el traslado de pacientes, máxime cuando Cuidado Intensivo y/o neonatal con una dotación de mayor
se trata de pacientes pediátricos y neonatales, por lo que nivel tecnológico para dar atención oportuna y adecuada
todos los días el personal asistencial se enfrenta a un reto a pacientes cuya patología amerite el desplazamiento de
mayúsculo cada vez que se debe trasladar un paciente desde este tipo de unidad. Debe estar conformado por conductor,
su institución a un nivel superior de atención o incluso, a uno profesional en enfermería o auxiliar de enfermería y
similar pero que cuenta con servicios especializados. Por lo profesional en medicina, los cuales deberán acreditar
anterior, es fundamental estar capacitados y conscientes entrenamiento mínimo de 200 horas teórico-prácticas
de la importancia de las diferentes estrategias que existen para el manejo del paciente crítico en ambulancia, en
para lograr traslados exitosos minimizando los riesgos institución pública o privada aprobada por el gobierno”.
inherentes a los mismos, con miras a reducir el riesgo En este apartado caben las ambulancias neonatales
de mayor deterioro clínico de los pacientes y proteger la que además requieren otro tipo de equipamientos como
seguridad del equipo asistencial. incubadora de transporte y elementos necesarios para
ventilación y cuidado del paciente neonatal.
Definiciones
Según la región geográfica y el estado del paciente y las vías
• Traslado primario: es el realizado desde el sitio de disponibles, el traslado se puede hacer por vía terrestre,
ocurrencia del evento a un centro de atención donde se aérea o fluvial, cada uno con requerimientos específicos.
realizará la atención inicial.
Objetivos del transporte
• Traslado secundario: es el que se realiza desde un
centro asistencial a otro con el fin de realizar el tratamiento Para el paciente:
definitivo del paciente. Generalmente se realiza de un
centro de menor a uno de mayor complejidad. • No producir mayor daño.

Esos traslados se pueden realizar en varios tipos de • Que llegue con vida al sitio de remisión.
ambulancias.
• Facilitar la asistencia posterior al iniciar el tratamiento
• Ambulancias de traslado simple: se pueden utilizar de su condición previo a la remisión, intentar mejorar su
únicamente para pacientes sin riesgo de estabilización condición inicial y evitar complicaciones.
y que no requieren ningún tipo de atención durante el
traslado. Este tipo de traslado casi nunca aplica para el Para el equipo de transporte:
traslado de pacientes de primer a un nivel superior, pues
generalmente los pacientes requieren o pueden requerir • Evitar riesgos asociados al mismo traslado: accidentes
una o varias intervenciones en el camino. de tránsito, órden público, minimizar el estrés.

• Ambulancias asistenciales: están destinadas a todo • Realizar el transporte con profesionalidad de tal manera
tipo de transporte sanitario; desde pacientes sin riesgo, que se le brinde una atención adecuada y oportuna a
hasta paciente de alto riesgo según el equipamiento, los pacientes, en busca de mejorar sus posibilidades de
material y personal sanitario. Están divididas en básicas recuperación y evitar futuras acciones legales en contra

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Transporte de pacientes pediátricos desde el primer nivel de atención

del equipo asistencial.

• Utilizar eficientemente los recursos disponibles. • Fase 3: Transporte.
Es la fase donde se hace efectivo el traslado del paciente
Fases del transporte de una institución a otra. Se debe llevar los elementos
necesarios para la atención y posibles complicaciones,
En términos generales, para que haya un transporte además de minimizar los riesgos para el equipo asistencial.
exitoso es fundamental la estabilización inicial del paciente El paciente debe estar monitorizado según su estado clínico.
y su preparación, es por esto que la estabilización y Todos los elementos de la atención deben estar bien fijados
preparación forman parte del mismo ejercicio de transporte y señalizados. NO se debe perder de vista el paciente,
y es necesario que el equipo encargado sea consciente además de vigilar los signos de deterioro clínico, que en
de esto; para lo que se deben considerar tres aspectos caso de presentarse deben ameritar medidas correctivas,
fundamentales: la optimización de recursos (humanos, incluso definir parar o ingresar a otra institución más
materiales, conocimiento); la anticipación a posibles cercana.
problemas (técnicos, logísticos, clínicos); y el trabajo en
equipo, en el cual es fundamental la comunicación. • Fase 4: Entrega del paciente.
Primero, al llegar a la institución receptora se debe evaluar
• Fase 1: Activación y preparación del traslado. las condiciones y los elementos necesarios para el traslado
Se identifica al paciente que va a requerir ser transportado desde la ambulancia al servicio de urgencias o unidad de
a otra institución y se activa el sistema de remisión de cuidados intensivos (UCI) (usualmente los servicios que
pacientes; tanto el equipo quien se encargará del traslado reciben pacientes); por ejemplo, la bala de oxígeno de
como dar aviso al centro regulador y a las instituciones que transporte, las bombas de infusión con medicamentos que
probablemente serán las receptoras (de forma telefónica no se deben suspender, entre otros. Este momento es de
y/o escrita). En este momento se debe tener en cuenta el especial cuidado, pues en ocasiones el equipo se relaja y
tipo de paciente, su condición, los posibles elementos que pueden ocurrir incidentes como extubaciones, pérdida de
se requerirán para el traslado según el estado clínico y las vías de monitoreo o tratamiento por tracción, o movimientos
posibles complicaciones que se puedan presentar. También bruscos del paciente que lleve a complicaciones. El orden y
se debe evaluar cuáles son los recursos que va a requerir la coordinación dirigidas por el líder del equipo son vitales.
el paciente para definir el sitio a donde será trasladado. Al llegar al servicio receptor, el jefe del traslado,
Todo esto debe ir consignado en la historia clínica y en el generalmente el médico, debe entregar al paciente y
documento que se hará llegar a la red de remisiones. transmitir la información de forma completa pero sintética
(historia clínica, sospecha diagnóstica, tratamientos
• Fase 2: Estabilización. aplicados, novedades durante el traslado). Además, se debe
Son todas las acciones que se deben realizar en el sitio de hacer entrega de los documentos y soportes necesarios para
la atención del paciente (en este caso el primer nivel) con el continuar la atención del paciente en la nueva institución.
fin de que el paciente esté en el mejor estado posible que
su condición permita, para lograr un traslado exitoso y que • Fase 5: Retorno.
el paciente llegue de la mejor manera posible a la institución En esta fase se evalúa el procedimiento, se llenan y archivan
receptora. Aunque muchas veces la limitación de los los documentos necesarios para completar el traslado
recursos en Colombia hace que este paso en ocasiones sea (generalmente administrativos), se cuentan y valoran los
difícil e incluso frustrante, es deber del equipo asistencial equipos y medicamentos, y se prepara el vehículo para el
tratar de situar al paciente en las mínimas condiciones retorno que debe hacerse solo con el equipo asistencial.
para afrontar un traslado, que en ocasiones puede ser
prolongado y con recursos muy limitados. Esta fase puede Herramientas para la estabilización y
durar varias horas, pero en muchas ocasiones, el paciente el traslado
requiere intervenciones que no se pueden retrasar mucho
(ventana terapéutica, condiciones de rápido deterioro), por Para lograr una estabilización y traslado exitosos se han
lo que el factor tiempo también juega un papel importante. diseñado herramientas mnemotécnicas que ayudan a

- 165 -
recordar y repasar los pasos de un adecuado proceso;
entre ellos se encuentran el STABLE (Figura 1) y REFIERA
(Figura 2). El primero se trata de un curso completo de R Respiración
entrenamiento para estabilización y traslado de pacientes
críticos neonatales y pediátricos que se basa en módulos

E
donde se abarcan los aspectos más importantes del tema, y
se presenta como un acrónimo. El segundo también se trata Estabilización hemodinámica
de una mnemotecnia propuesta en la estrategia AIEPI que
sirve como lista de chequeo con el fin de lograr un traslado
seguro posterior a la estabilización. Este último, que abarca
la mayoría de los aspectos para tener en cuenta, es muy
práctico y de fácil recordación, en el cual se hará énfasis.
F Frío (temperatura)

S Sugar (azúcar) I Información

T Temperatura E Energía

A Airway (vía aérea) R Registro y monitorización

B Blood pressure (presión sanguínea) A Administración de medicamentos

Figura 2. Estrategia REFIERA para la estabilización y el

L Laboratorios traslado de pacientes pediátricos. Modificado de AIEPI

E Emotional support (apoyo emocional)

Figura 1. Estrategia STABLE para la estabilización y

el traslado de pacientes pediátricos. Modificado de
programa S.T.A.B.L.E

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Transporte de pacientes pediátricos desde el primer nivel de atención

Respiración
PSI x Factor
Minutos=
En este punto se debe evaluar la necesidad oxígeno Litros/min (flujo)
suplementario y/o soporte ventilatorio; lo cual debe
verificarse en la fase de estabilización y continuar durante Factor:
el traslado. Es importante elegir el método adecuado para Bala pequeña: 0,28
las necesidades del paciente, la edad y la disponibilidad. Bala grande: 3,14
Para determinar si un paciente requiere ventilación e
intubación se debe evaluar si la vía aérea está despejada y
si se puede mantener durante el tiempo de recorrido. Si se Figura 5. Cálculo de la duración de la bala de oxígeno.
requiere una vía aérea avanzada se debe escoger el tamaño PSI: libras por pulgada cuadrada.
adecuado del tubo orotraqueal o la máscara laríngea y
hacer una adecuada fijación (que no sea fácil de retirar en el Durante el recorrido se debe evaluar continuamente
camino) a la distancia a la arcada dental adecuada. Figura los signos de hipoxia y realizar las medidas necesarias
3 y 4. para corregir el problema: aumentar aporte de oxígeno,
reposicionar el tubo, dar ventilación o incluso intubar.
En ocasiones puede ser necesario entrar a un centro
Pediátricos Pediátricos Neonatos asistencial más cercano para realizar estas correcciones
sin balón con balón <1 Kg: 2,5 mm o incluso detener la marcha en caso de que se requiera
4 + edad 4 + edad 1-3,5 kg: 3,0 mm un procedimiento como la intubación. Es por esto que
(años)/4 (años)/3,5 >3,5 kg: 3,5 mm es necesario llevar en las ambulancias, los elementos y
dispositivos que se consideren podrían llegar a necesitarse
Figura 3. Tamaño del tubo orotraqueal en el traslado según la situación clínica del paciente, por
ejemplo, dispositivos bolsa-máscara, laringoscopio, tubos
orotraqueales y oxígeno suficiente por si sucede alguna
eventualidad.
Pediátricos
Pediátricos Neonatos
12 + Edad
TOT (mm) x 3
(años)/2
Peso (kg) + 6 Estabilización hemodinámica
En este aspecto se debe reconocer la capacidad del
Figura 4. Distancia a la encía o arcada dental. TOT: tubo organismo del paciente de perfundir adecuadamente sus
orotraqueal. órganos y tejidos, y tomar las acciones correspondientes
para lograr una buena perfusión y mantenerla en el
tiempo. Se debe hacer un reconocimiento temprano del
Para determinar si requiere oxígeno suplementario se choque para realizar un tratamiento oportuno con líquidos,
deben vigilar signos de dificultad respiratoria (no solo la vasopresores u otro tipo de intervención según sea el
desaturación), si hay hipoxemia o condiciones que lleven a caso. Hay que recordar que no se debe esperar a que el
pobre entrega de oxígeno a los tejidos, y según estos signos paciente se encuentre hipotenso (Tabla 1) para determinar
y síntomas determinar cuál es el método más adecuado. que está en estado de choque, basta con evaluar signos
Además, es importante hacer el cálculo de la duración de de hipoperfusión como son la taquicardia, el llenado capilar
las balas de oxígeno para no quedarse sin este valioso gas lento, la oliguria, la piel pálida o moteada y el estado de
y que esto redunde en un deterioro del paciente o incluso consciencia deprimido.
su muerte. Figura 5.
Se debe garantizar al menos un acceso vascular (en
pacientes críticamente enfermos sería ideal al menos dos),
los cuales deben ir fijados para evitar extravasaciones y/o
pérdida del acceso, y debe garantizarse su permeabilidad

- 167 -
durante el recorrido. Hay que recordar que en el neonato, el neonatos con criterio para hipotermia terapéutica; estos
acceso umbilical es salvador. pacientes no deben ser sobrecalentados, por lo que se dice
que debe realizarse una hipotermia pasiva pero no permitir
Edad Presión sistólica mínima (percentil 5) el descenso de la temperatura más debajo de 35,5ºC.
Hasta 1 mes 60 mmHg Información
1 mes – 1 año 70 mmHg En este punto se hace hincapié en la importancia de
mantener una comunicación precisa, asertiva, efectiva
1 año – 10 años 70 mmHg + (edad en años x 2) y oportuna con los familiares del paciente quienes se
encuentran en una situación de vulnerabilidad. Se les debe
Mayor a 10 años 90 mmHg
explicar el estado del menor, la razón del traslado, los
recursos que se requieren, el lugar a dónde posiblemente
Tabla 1. Estimación de la presión arterial sistólica será llevado y las posibles complicaciones con énfasis en
mínima. los esfuerzos que se están realizando para su atención. Los
niños y niñas que requieren traslado tienen el derecho de
En caso de pacientes politraumatizados es importante
estar acompañados por un responsable que se encargará
asegurar la estabilización de las fracturas, el control de las
de dar apoyo emocional al paciente y ayudará a tomar
hemorragias y la inmovilización de los segmentos afectados
decisiones importantes en la atención.
o posiblemente afectados antes del traslado, y asegurar que
se mantengan durante el mismo.
La información sobre el paciente también debe llegar de
forma oportuna a la red de referencia e idealmente al
Frío (control de la temperatura) lugar donde será remitido para que se preparen previo a la
llegada, y evitar retrasos innecesarios; avisar a los posibles
Se debe garantizar el control de la temperatura de todos
servicios y recursos humanos a requerir para alistar todos
los pacientes, primordialmente los neonatos, quienes son
elementos necesarios para la atención. En caso de no contar
especialmente lábiles a los cambios ambientales y poco
con aceptación previa del paciente, es importante avisar a
eficientes para producir calor. Igualmente, los pacientes
los posibles receptores para evaluar quién puede tener el
con desnutrición aguda grave, grandes quemados y los
recurso disponible y quién no, y así llegar tempranamente
pacientes sépticos. Para lograr este control, lo ideal sería
al lugar correcto sin demoras. Se debe tener una historia
contar con dispositivos como incubadoras de transporte y
clínica lo más completa posible con el estado del paciente,
mantas térmicas, pero muchas veces no se cuentan con
las intervenciones y los medicamentos administrados; y
ellos por lo que hay que echar mano de otras estrategias
si tiene, llevar los resultados de imágenes y paraclínicos
como el contacto piel a piel en pacientes que lo admitan,
realizados al paciente.
o elementos sencillos como mantas, gorros y ropa que
aporte calor. Es importante no suministrar calor a través de
estrategias poco seguras como bolsas de suero calientes
Energía (estabilidad metabólica)
que pueden entrar en contacto con la piel de los pacientes
Se debe garantizar una fuente de glucosa a cada paciente,
y quemarlos. También se debe tener fácil acceso a la piel de
ya sea por vía oral a través de la lactancia o alimentación, o
los niños y niñas para evaluar regularmente este signo vital.
líquidos endovenosos en el paciente que lo requiera según
su condición y edad.
En este apartado también se debe tener en cuenta aquellos
pacientes donde la elevación de la temperatura (fiebre o
Hay pacientes con mayor riesgo de labilidad metabólica como
hipertermia) puede llegar a ser deletéreo para su salud,
los neonatos, o pacientes con enfermedades metabólicas
como los pacientes con trauma craneoencefálico grave
de base, en quienes se hace fundamental el control de la
o pacientes con hipertermia maligna, para hacer control
glicemia antes y durante el traslado. Si es posible se debe
adecuado por medio de antipiréticos en el primer caso o
controlar la glicemia a través de glucometría, y en caso de
medios físicos en el segundo. Cabe resaltar los pacientes

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Transporte de pacientes pediátricos desde el primer nivel de atención

hipoglicemia hacer las correcciones necesarias; por lo que depende del diagnóstico y la condición del paciente y los
en algunos casos hay que llevar dextrosa en agua destilada recursos disponibles.
al 10 % y claro está, siempre al menos una vena permeable.
Figura 6. Antes del traslado (fase de
estabilización)
Neonatos • Oxígeno.
Pediátricos
5 ml/Kg 2 ml/Kg
• Líquidos (bolos, dextrosa).

• Primera dosis de antibióticos en paciente séptico o con

Figura 6. Corrección de hipoglicemia con dextrosa en infecciones graves como meningitis.
agua destilada al 10 %.
• Vasopresores.
Registro y monitorización • Sedantes (secuencia de intubación, agitación).
Como se dijo, es fundamental garantizar la vigilancia continua • Anticonvulsivantes (para yugular crisis y prevenir).
del paciente durante el traslado, y tanto la frecuencia como
los dispositivos para realizar esta vigilancia depende del • Analgésicos.
estado clínico del paciente y los recursos disponibles. En
Colombia, muchas instituciones no cuentan con monitores • Adrenalina.
de transporte con cardioscopio u otros elementos básicos;
sin embargo, la o el médico debe buscar la manera de hacer Durante el traslado
una adecuada evaluación del paciente durante el recorrido.
En la actualidad se cuenta fácilmente con pulsioxímetros • Oxígeno.
portátiles y todo profesional de la medicina debe contar
con su fonendoscopio y conocimientos; aunque siempre • Líquidos (mantenimiento, dextrosa, bolos).
se debe procurar que toda institución cuente además con
tensiómetro con manguitos adecuados para cada edad y • Vasopresores.
glucómetros. Con dichos recursos básicos se puede hacer
una monitorización más o menos completa a cada paciente. • Sedantes (en paciente intubado, agitación).
En algunos pacientes se requiere además control de diuresis • Anticonvulsivantes (para yugular crisis).
y algunas escalas como la de Glasgow.
• Analgésicos (opioides).
Adicionalmente, se debe registrar en la historia clínica
el estado del paciente, sus cambios y las intervenciones • Adrenalina.
realizadas durante el traslado.
Después del traslado
Administración de líquidos y
medicamentos • Segunda dosis de antibiótico.
En este apartado se debe evaluar qué medicamentos • Medicamentos no vitales que consume el paciente.
administrar antes (fase de estabilización), durante y
después del traslado. • Antiparasitarios.
A continuación, se nombran algunos, pero como todo, esto

- 169 -
 • Antibióticos en pacientes estables que se benefician de suficiente sin retrasar innecesariamente en traslado y una
primero estudiar el foco de la fiebre. preparación tal que se adelante a los posibles inconvenientes
que se puedan presentar para poder responder con
Con esta estrategia fácil de recordar y seguir, se busca suficiencia técnica y material, además de vigilar siempre la
disminuir complicaciones y mejorar las posibilidades de un seguridad tanto del equipo como del mismo paciente, sin
desenlace favorable para los pacientes. dejar a un lado el aspecto humano.

Consideraciones para traslados aéreos Viñeta clínica (desenlace)

El transporte aéreo tiene sus particularidades respectivas, Al paciente se le realizó el diagnóstico de bronquiolitis
especialmente en aquellos pacientes que se encuentran aguda grave con alto riesgo de falla ventilatoria por sus
críticamente enfermos y requieren múltiples intervenciones antecedentes, por lo que se decidió trasladar a un centro
para disminuir los riesgos derivados de la altitud y del de tercer nivel con unidad de cuidado intensivo pediátrico
transporte en sí. en caso de deterioro. Se inició inmediatamente oxígeno
por cánula nasal a 2 L/min con lo que mejoró el patrón
Cabe recordar que a mayor altitud mayor expansión de los respiratorio y la saturación. Su glucometría era normal. Por
gases y menor presión parcial de oxígeno, aunque esto riesgo de deterioro se dejó sin vía oral y se le administraron
depende del tipo de transporte (presurizado, no presurizado, líquidos de mantenimiento con dextrosa y electrolitos.
avión, helicóptero). Sin embargo, es indispensable que a
todo paciente que vaya a ser transportado por vía aérea Se inició proceso de remisión el cual no arrojó ningún
se le vigile de forma sistemática algunos aspectos. Los resultado por lo que se decidió trasladar de forma rápida,
pacientes con requerimiento de algunos dispositivos con posterior a una conversación con los padres. Se llamó a
balones como los tubos orotraqueales (neumotaponador) algunas instituciones para comentar el paciente, una
deben ser inflados mínimamente o desinflados según el de ellas refirió tener disponibilidad de camas. Para el
tamaño y vigilar su presión permanentemente. En el caso de traslado se tomaron las medidas de bioseguridad de
las sondas Foley, el balón debe ser llenado con líquido y no pacientes respiratorios, se aseguró el oxígeno necesario
con aire. Se debe poner especial cuidado en la oxigenación para el traslado ante un posible deterioro, por lo que se
(ajustar FiO2 en caso de ser necesario) y estar muy empacó equipo para ventilación pediátrica, intubación y los
atentos a fugas de aire como los neumotórax, y en caso de medicamentos necesarios incluida la adrenalina. El paciente
presentarlo, evaluar que haya drenaje adecuado. También viajó bien abrigado en brazos de su madre con oxígeno por
es importante hacer drenaje gástrico a través de sondas cánula a 2 L/min, con líquidos de mantenimiento. Para
en caso de requerirse (siempre en paciente intubado o con su monitorización se utilizó un pulsioxímetro portátil y
sospecha de obstrucción intestinal). fonendoscopio. El médico estuvo atento a la temperatura,
el patrón respiratorio y los cambios de frecuencia cardiaca,
No se debe olvidar la monitorización, la protección acústica frecuencia respiratoria, color y saturación del paciente. A las
y el control de la temperatura que puede ser algo más difícil dos horas se llega exitosamente a la institución de tercer
en este tipo de transporte. nivel donde el paciente ya era esperado. Se entregan todos
los soportes del traslado y el bebé continúa su atención
Mensajes indispensables en dicha institución. Se explica a los padres que por parte
del equipo de traslado ya se culminó la labor y ahora el
En conclusión, es necesario para que haya un adecuado niño sigue al cuidado de la nueva institución. Se evalúa el
transporte de pacientes que garantice las mejores traslado con el equipo, se revisan los materiales utilizados
condiciones y así mejore su probabilidad de recuperación, y los que no, se desechan los elementos de protección
una evaluación inicial donde se reconozca al paciente que utilizados, se realiza limpieza del cubículo de la ambulancia
requerirá ser remitido a otra institución; una activación del y se procede a retornar al hospital de donde se partió.
sistema de referencia con comunicación a los posibles
centros receptores; una fase de estabilización oportuna y

- 170 -
Bibliografía
1. Organización Panamericana de la Salud. Atención
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia,
Libro Clínico AIEPI. Bogotá, Colombia 2015.

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niño crítico. Rev Esp Pediatr 2010; 66(1): 18-29

3. K.B. Brandstrup et al. Transporte interhospitalario

especializado neonatal y pediátrico. Gestión de recursos.
Protocolo de activación de una unidad especializada. Rev
Esp Pediatr 2016; 72(Supl. 1): 3-8

4. Karlsen KA. The S.T.A.B.L.E. Program. Disponible en:

http://www.stableprogram.org/index.php

5. J.I. López, A. Rubiano. Transporte de pacientes en

ambulancias terrestres. Guías básicas de atención médica
prehospitalaria. Disponible en https://www.hospitalcivilese.
gov.co/site/images/guiasyprot/GUIASAMPH/43%20
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ambulancia%20terrestre%20467%20a%20476.pdf

6. Comité Nacional de Emergencias y Cuidados Críticos.

Consenso sobre el traslado de niños críticamente enfermos.
Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 1:S1-S23.

- 171 -
- 172 -