HIPERTIROIDISMO
1. FILIACIÓN
MEDICO: BUENOS TARDES SOY LA DOCTOR …… TOME ASIENTO POR FAVOR, ANTES DE
PREGUNTARLE EL MOTIVO DE SU CONSULTA, VOY A PEDIRLE PARA QUE ME BRINDE SUS DATOS
PRINCIPALES POR FAVOR ….
PACIENTE: BUENOS DIAS DRA. YO ME LLAMO …………
MEDICO : MUY BIEN SR LE HARE UNAS PREGUNTAS PARA SU HISTORIA
CLINICA
- NOMBRE Y APELLIDO XXXXXXXXXXX
- DNI: 00000000000
- EDAD : 25 AÑOS
- SEXO: FEMENINO
- ESTADO CIVIL: CASADA
- GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
- RELIGION: CATOLICA
- OCUPACIÓN: ESTUDIANTE
- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO : LIMA
- LUGAR DE PROCEDENCIA: CALLAO
- DOMICILIO: MZ KLOTE 38 VENTANILLA
MEDICO: HABIENDO LLENADO SUS DATOS PRINCIPALES PARA PODER TENER UNA REFERENCIA ME
PODRÍA INDICAR USTED POR FAVOR EL MOTIVO DE SU CONSULTA
PACIENTE: BUENO DRA HACE MAS DE UN MES ME SIENTO DEBIL, TENGO MAREOS, DIARREA,ME
SIENTO MUY NERVIOSA CASI SIEMPRE, SIENTO QUE MIS MANOS TIEMBLAN, TAMBIEN EH BAJDO DE
PESO MUCHO, Y ASU VEZ TENGO PROBLEMAS EN LA VISTA , LAGRIMEO MUCHO, SIENTO QUE HAY
ALGO EN MIS OJOS Y QUE NO ME DEJA TRANQUILA Y TBM SIENTO QUE MI CUELLO ESTA HINCHADO
Y POR EL CUAL ME SIENTO MUY ASUSTADA POR LO QUE ME PUEDE ESTAR PASANDO.
MEDICO : HACE CUANTO TIEMPO COMENZO LOS SINTOMAS ?
PACIENTE : EXACTAMENTE HACE UN MES DRA
MEDICO : CON RESPECTO A LA DIARREA, CUANTAS VECES AL DIA HACIA SUS DEPOSICIONES?
PACIENTE: BUENO DRA ES DE 4 A 5 VECES AL DIA Y DE REGULAR CANTIDAD
MEDICO : EL MAREO HACE CUANTO TIMPO LO HA PRESENTADO?
PACIENTE : APROXIMADAMENTE 2 SEMANAS TENGO MAS MAREOS SEGUIDOS
MEDICO : LO PRESENTA CUANDO ESTA EN REPOSO O CUANDO CAMINA?
PACIENTE: ES EN CUAL QUIER MOMENTO DORA, CUANDO ME PARO DE LA CAMA, SILLON
OCMINANDO TBM
MEDICO : IDENTIFICO SI ESTO LE DA DE FORMA REPENTINA O QUIZÁS CUANDO USTED REALIZA
ALGÚN ESFUERZO FÍSICO QUE REQUIERE DE MUCHA FUERZA ?
PACIENTE : ES EN CUALQUIER MOMENTO DRA
MEDICO : HA TOMADO MALGUN MEDICAMENTO PARA ALIVIAR LOS SINTOMAS ?
PACIENTE : NO DRA NO HETOMADO NADA.
MEDICO : TIENE DIFICULTAD PARA HABLAR ?
PACIENTE : NO DRA
2. ENFERMEDAD ACTUAL :
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 1 MES
FORMA DE INCIO : SÚBITO
CURSO: PROGRESIVO
SIGNOS Y SINTOMAS: MAREOS, PERDIDA DE PESO……….
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
MEDICO: ¿Y DIGAME COMO EN SU ALIMENTACION, COMO ES SU APETIDO AH AUMENTADO O
DISMINUIDO?
PACIENTE: HA AUMENTADO DRA
MEDICO APROXIMADAMENTE CUANTOS VASOS DE AGUA TOMA?
PACIENTE: 8 VASOS DE AGUA DRA
MEDICO: CUANTAS VECES VA A ORINAR?
PACIENTE: 6 VECES DRA AL DIA
MEDICO: CUANTAS DEPOSIONES AL DIA HACE?
PACIENTE: MAS DE 5 A 6 VECES AL DIA
MEDICO CUANTAS HORAS DUERMES NORMALMENTE?
PACIENT: NO DUERMO MUCHO TENGO CASI SIEMORE MUY SEGUIDO INSOMNIO, DORMIRE 3 HORAS
MEDICO: ¿HAS BAJADO DE PESO PESO?
PACIENTE: SI DRA CASI 4 KG
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES GENERALES
MEDICO : SU VIVIENDA ES PROPIA O ALQUILADA?
PACIENTE: PROPIA
MEDICO : CUENTA CON SERVICIOS ELECTRICOS LUZ ,AGUA DESAGUE?
PACIENTE: SI
MEDICO : TIENE ALIMALES EN CASA?
PACIENTE: SI 2 PERROS Y 2 GATOS
FISIOLÓGICOS
MEDICO: NACISTE POR PARTO NATURAL O CESARIA?
PACIENTE: PARTO NATURAL
MEDICO: TIENES TODAS TUSVACUNAS?
PACIENTE: SI DRA
MEDICO: OK
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
MEDICO: A QUE EDAD FUE SU PRIMERA MENSTRUACION?
PACIENTE: 12 AÑOS
MEDICO: UTILIZA ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO?
PACIENTE: NO DRA
MEDICO: FECHA DE ULTIMO PARTO? COMO FUE SU PARTO? FUE UN PARTO NATURAL O CESAREA?
PACIENTE: NO TENGO HIJOS DRA
MEDICO: ¿A QUÉ EDAD USTED COMENZÓ SU VIDA SEXUAL?
PACIENTE: 20 AÑOS
MEDICO: ¿NUMERO DE PAREJAS?
PACIENTE: 2
EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES:
MEDICO: BUENO LE VOY A TOMAR SUS FUNCIONES VITALES VOY A COMENZAR CON TOMARLE LA
PRESIÓN ARTERIAL, TOME ASIENTO POR FAVOR Y ESTIRE SU BRAZO
PACIENTE: ESTA BIEN DRA
MEDICO: LE VOY A COLOCAR EL TENSIOMETRO EN SU BRAZO VA SENTIR UNA PRESION, ES DEBIDO
A QUE VOY A INSUFLAR EL TENSIOMETRO HASTA QUE DESAPAREZCA SU PULSO, SU PRESION ESTA
EN 120/60 MMHG
MEDICO: AHORA LE VOY A TOMAR EL PULSO DE SU MUÑECA AVER COLOQUE SU MANO
DOMINANTE SOBRE LA MESA MMM AVER TIENE UN PULSO ES DE 90 PPM SE ENCUENTRA NORMAL
Y LE HE TOMADO DISCRETAMENTE SU FRECUENCIA RESPIRATORIA ES DE 18 RPM
PACIENTE: OK DRA
MEDICO: AHORA SEGUIMOS CON TOMARLE LA T° LE VOY A COLOCAR EL TERMOMETRO POR 3 MIN
A NIVEL DE SU AXILA
PACIENTE: ESTA BIEN DRA
MEDICO: ESTA CON 37GRADOS TEMPERATURA ES NORMAL
MEDICO: AHORA LE VOY A COLOCAR ESTE APARATO PARA MEDIRLE SU SATURACION DE OXIGENO
PONGA SU DEDO ACA POR FAVOR PARA VER SI ESTA SATURANDO BIEN …..MUY BIEN ESTA CON 96
ESTA EN VALORES NORMALES.
MEDICO: AHORA PROCEDEMOS A REALIZAR EL EXAMEN GENERAL
MEDICO: AHORA SIENTESE MIRANDO DE FRENTE QUE PASARE A EXAMINAR, Y OOR FAVOR QUITESE
LA ROPA DE LA ÁRTE SUPERIOR
PIEL: TRIGUEÑA, PIEL FINA, CALIENTE Y HUMEDA
MANOS Y UÑAS: UÑAS CORTAS, CONVEXAS EN REGULAR ESTADO DE CONSERVACIÓN E HIGIENE. UÑAS
PUEDEN VERSE MAS DESPEGADAS DEL LECO UNGUEAL ( UÑAS DE PLUMMER)
FARINGE: NO CONGESTIVA AMÍGDALAS PLATINAS SIN AUMENTO DE VOLUMEN
CUELLO: CILÍNDRICO, CORTO HAY UNA ASIMETRIA
MEDICO AHORA LE HARE UN EXAMEN PARA PONER EN MANIFIESTO LA SINERGIA OCULOPALPEBRAL, EN EL
CUAL DEBE MIRAR FIJAMENTE MI DEDO EN DIFERENTES [Link]?
PACIENTE: SI DRA
MEDICO: BUENO TIENE DIFICULTAD PARA SEGUIR MI DEDO Y SOBRE TODO CUANDO LO DIRIJO HACIA ARRIBA.
AHORA POR FAAVOR ESTIRE LOS BRAZON QUE COLOCARE UN PAPEL SOBRE EL DORSO DE SUS MANOS.
MEDICO: OK, BUENO PRESENTA TEMBLORES FINOS
EXAMEN FISICO
MEDICO: AHORA LE HARE UN EXAME FISICO EN EL CUAL PALPARE SU GLANDULA TIROIDES, POR LA MANIOBRA
DE DE QUERVAIN, PARA ELLO ME COLOCARE DETRÁS DE USTED Y CON EL PULPEJO DE MIS DEDOS PALPARE
TODA LA REGION DE SU CUELLO, PRNCUPALMENTE SU TIROIDES Y ASI PODER PAPAR LA EXISTENCIA O NO DE
LA PRESENCIA DE UNA MASA O NODULOS, BUENO AL PARCER ESTOY PALPANDO ALGUNOS NODULOS A NIVEL
DE LA TIROIDES, POR ELLO LA ASIMETRIA ENCONTRADA Y CON RELACION CON LO QUE USTED ME INFORMO
RESPECTO A QUE SINETE QUE SU CUELLO ESTA HINCHADO.
EXAMEN FISICO
APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD TORÁCICA SIN ALTERACIONES.
PALPACIÓN: ADECUADA SENSIBILIDAD, NO DOLOROSA; NO SE EVIDENCIAN ADENOPATÍAS SUPRACLAVICULARES
Y AXILARES, Y AMPLEXACIÓN DE LAS BASES SIN ALTERACIÓN.
PERCUSIÓN: SONORIDAD CONSERVADA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
AUSCULTACIÓN: MURMULLO VESICULAR CONSERVADOS.
APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN: TÓRAX SIMÉTRICO, NO SE OBSERVAN MASAS, TUMORACIONES NI TRAUMATISMOS
PERCUSIÓN: MATIDEZ CARDIACA CONSERVADA DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.
AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, REGULARES, DE AMPLITUD E INTENSIDAD LIGERAMENTE
AUMENTADA; FOCOS DE AUSCULTACIÓN SIN ALTERACIONES. NO PRESENTA: RUIDOS AGREGADOS, SOPLOS, NI
FROTE PERICÁRDICO.
ABDOMEN:
INSPECCIÓN: ABDOMEN BLANDO,NO HAY PRESENCIA DE CICATRIZ O PPRESENCIA DE HERNIA
AUSCULTACIÓN: SE EVIDENCIAN RUIDOS HIDROAÉREOS NORMALES.
PERCUSIÓN: TIMPANISMO CONSERVADO, MATIDEZ HEPÁTICA DESDE V ESPACIO INTERCOSTAL, NO SE
EVIDENCIA MATIDEZ DESPLAZABLE.
PALPACIÓN: A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL SE EVIDENCIA PIEL ABDOMINAL BLANDA; A LA PALPACIÓN
SUPERFICIAL Y PROFUNDA NO PRESENTA DOLOR
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
COLOCAR SINDROMES DEACUERDO A LOS SINTOMAS
MEDICO: BUENO YA TERMINAMOS, VISTASE Y VAMOS A MI ESCRITORIO POR FAVOR.
POSIBLE DIAGNOSTICO:
LUEGO DE HABERLE HECHO SU HISTORIA CLINICA, DEACUERDO A SU EXAMEN FISICO QUE
PRESENTA PRESENTA APARENTE MENTE PRESENTA NODULOS A NIVEL DE LA TIROIDES , PERO
APARTE POR LA SINTOMATOLOGIA QUE HA PRESENTADO COMO SON LOS TEMBLORES EN LAS
MANOS, EL NERVISOSISMO, LA DEBILIDAD , MAREOS, LA PERDIDA DE PESO y LOS PROBLEMAS EN LA
VISTA Y SOBRE TODO LA PRESENCIA DE NODULOS PRESENTES A NIVEL DE LA TIROIDES Y SOBRE
TODO ELAGRANDAMIENTO DEL LA GLANDULA, PUEDO PRESUMIR QUE SE TRATA DE UN PROBLEMA
A NIVERL TIROIDES,PODRIAMOS ESTAR FRENTE A UNA HIPERTIROIDES. PERO TAMBIEN ESTA EL
TEMA DE LA PRESENCIA DE LOS NODULOS. PARA ELLO NECESITARE QUE SE REALICE ALGUNOS
EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y DAR UN DIAGNOSTICO DEFINITIVO.
VA A REALIZAR UNOS EXAMENES COMPELMENTARIOS.
EXAMEN DE HORMONAS
TSH TIROTROPINOMA ( EN CASOS DE TUMOR HIPOFISIARIO PRODUCTOR DE TSH)
T4 TIROXINA
T3 TRIYODOTIRONINA ( SE ENCUENTRA ELEVADA EN HIPERTIROIDISMO)
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA A NIVEL DEL CUELLO Y TORAX
AUMENTAR EXAMENES
