ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. CARÁTULA
2. ÍNDICE
3. INTRODUCCIÓN
4. CUERPO
4.1. FASE DE VALORACIÓN
4.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por
Patrones Funcionales )
4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales )
4.1.3. Datos de examen físico (Guia de exploración física - Céfalo caudal)
4.1.4. Datos de historia clínica
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales.formato N°
1 (Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de
Datos por Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
4.1.6. Situación problemática
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de
Enfermería)
4.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema
“diagnóstico enfermero”(marco conceptual, modelos y/o teorías de
enfermería, taxonomías, lenguaje enfermero )
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N°3
4.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos
Priorizados formato N°4
4.4. EJECUCIÓN
4.5. FASE DE EVALUACIÓN
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA formato N°5 (Cuadro SOAPIE)
5. REFERENCIA
6. ANEXOS
7. FORMATO DE PRESENTACIÓN:
7.1. Tamaño de papel: A4; Tipo y tamaño de letra: Times New Roman 12; Interlineado:
7.2. Márgenes: Superior: 2.5 cm. Inferior: 3 cm. Derecho: 2.5 cm. Izquierdo: 3 cm.
Número de páginas de todo el documento….

El Proceso de Atención de Enfermería

 ¿Qué es el Proceso de Atención de Enfermería (PAE)?
“El (PAE) es la aplicación del método científico en la práctica asistencial que nos permite a
los profesionales prestar los cuidados necesarios que demandan el paciente, la familia y la
comunidad”

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la

práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que demandan el

paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y

sistemática.

Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo

con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una

alteración real o potencial de la salud.

Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la base del ejercicio de nuestra

profesión ya que es la aplicación del método científico a la práctica enfermera, el método por el

que se aplican los conocimientos a la práctica profesional.

Las características principales del PAE son:

 
 Tiene validez universal.
 Utiliza una terminología comprensible para todos los profesionales sanitarios.
 Está centrado en el paciente marcando una relación directa entre éste y el profesional.
 Está orientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones y con una meta clara.
 Consta de cinco etapas cíclicas.

. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el
estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la
puesta en práctica las etapas se superponen:
 Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización
de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y
actuaciones posteriores
 Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la
valoración de Enfermería.
 Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así
como para promocionar la Salud.
 Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Evaluación.
Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.
Los objetivos
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir,
individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. También:
 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.
 Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
 Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.
El desarrollo del PAE :
Hace falta una interacción entre el personal de enfermería y el paciente
además de tener una serie de capacidades:
 Capacidad técnica (manejo de instrumental y aparataje).
 Capacidad intelectual (emitir planes de cuidados eficaces y con fundamento científico.
 Capacidad de relación (saber mirar, empatía y obtener el mayor número de datos para
valorar).
Las ventajas:
La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y
sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio
profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este
proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se
produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad.
Para el paciente son:
 Participación en su propio cuidado.
 Continuidad en la atención.
 Mejora la calidad de la atención.
Para la enfermera:
 Se convierte en experta.
 Satisfacción en el trabajo.
 Crecimiento profesional

Etapa de VALORACIÓN:
Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso organizado y
sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de
diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clínico, a la
familia o a cualquier otra persona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden
ser revistas profesionales, los textos de referencia.
Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiológicos para que los utilicen otros
profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones
psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde un punto de vista holistico es
necesario que la enfermera conozca los patrones de interacción de las cinco áreas para
identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel óptimo
de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la frustración y el fracaso de
todos los implicados.
Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para
realizar una adecuada valoración del cliente, estos requisitos previos son:
 Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del
profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la
enfermería, el hombre, la salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran
constantes durante el proceso.
 Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos sólida, que
permita hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la familia y la
comunidad. Los conocimientos deben abarcar también la resolución de problemas,
análisis y toma de decisiones.
 Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de métodos y
procedimientos que hacen posible la toma de datos.
 Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la comunicación y del
aprendizaje.
 Observar sistemáticamente. Implica la utilización de formularios o guías que
identifican los tipos específicos de datos que necesitan recogerse.
 Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un
hecho que uno percibe a través de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o
interpretación de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias extraídas con
pocos o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultados cuidados de
Enfermería inadecuados.
Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica,
la enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la
máxima información en el tiempo disponible de la consu1ta de Enfermería. La sistemática a
seguir puede basarse en distintos criterios:
 Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de
valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el
aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la
espalda, de forma sistemática.
 Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y
las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma
independiente, comenzando por las zonas más afectadas.
 Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de
datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia
 determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con
respecto al estado de Salud.
En las valoraciones posteriores, tenemos que tener en cuenta:
 Confirmar los problemas de salud que hemos detectado.
 Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente.
 Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido.
 Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente
En la recogida de datos necesitamos :
 Conocimientos científicos (anatomía , fisiología , etc ... ) y básicos (capacidad de la
enfermera de tomar decisiones) .
 Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas) .
 Convicciones (ideas , creencias , etc ...)
 Capacidad creadora .
 Sentido común .
 Flexibilidad .
Tipos de datos a recoger :
Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente , referido a su estado de salud
o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado .
Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las actividades ,
naturaleza de los problemas , estado actual de las capacidades.

Los tipos de datos :

 Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la persona
dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. (sentimientos).
 Datos objetivos : se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la
tensión arterial ) .
Datos históricos - antecedentes : Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y
comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de
comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos
en el tiempo.(hospitalizaciones previas) .
Datos actuales : son datos sobre el problema de salud actual

Tipos de Cuidados más conocidos

 Cuidados funcionales o por tareas que se caracteriza porque el conjunto de tareas es
distribuido a todo el personal de enfermería
  Cuidados Progresivos se caracteriza por que los pacientes son distribuidos según su
gravedad y cambian de unidad según su evolución, esta modalidad de cuidados no
proporciona continuidad en los cuidados.
 Cuidados globales o por paciente que se caracteriza porque el trabajo se realiza en
equipo con una auxiliar de enfermería y se ocupan de un numero determinado de
pacientes.
 Cuidados integrales se caracteriza porque la enfermera se responsabiliza de los
cuidados que necesita un paciente desde el ingreso hasta el alta. En la práctica, en este
momento se trabaja con los Planes Integrales de cuidados. Esta filosofía de cuidados
nació en los años setenta y considera el cuidado del individuo, familia y comunidad en
su aspecto integral (bio-psicosocial).

Tipos de planes de cuidado:

 Individualizados: son los que se centran en que cada persona es un ser único.
  Estandarizados: se centran en que ante problemas comunes existen respuestas
similares.
 Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejar abiertas
opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las
acciones de enfermería.
 Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los
diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la
individualización a un paciente concreto.

La estructura correcta para la realización de un Plan de Cuidados es la siguiente:

 Valoración
 Diagnósticos (NANDA)
 Criterios de Resultados (Objetivos) (NOC)
 Intervenciones (Actividades) (NIC)
 Evaluación

En el proceso de atención de enfermería hay que tener en cuenta una serie de consideraciones
antes de comenzar a elaborar un Plan de Cuidados:
 

 Determinar el grupo sobre el que se va a realizar el plan de cuidados, que los

cuidados de enfermería sean homogéneos y estancias hospitalarias semejantes.
 Elegir un Modelo de Enfermería
 Tener en cuenta todas las complicaciones potenciales y reales.
 Enunciar los problemas como diagnósticos y utilizar la nomenclatura NANDA.
 Definir objetivos en función de los problemas detectados.
 Elegir los cuidados de enfermería, como actividades concretas.
 Determinar los criterios de evaluación de los resultados.
Fases del PAE

1.Fase de Valoración

La valoración consiste en recolectar y organizar los datos que conciernen a la persona,

familia y entorno con el fin de identificar las respuestas humanas y fisiopatológicas.

Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. El profesional debe llevar a cabo

una valoración de Enfermería completa y holística de cada una de las necesidades del paciente,

sin tener en cuenta la razón del encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración

basado en una teoría de Enfermería o en la escala de Glasgow.

En dicha valoración se contemplan problemas que pueden ser

tanto reales como potenciales (de riesgo). Los siguientes modelos de Enfermería son utilizados
para reunir la información necesaria y relevante del paciente para brindar efectivamente calidad
en el cuidado de Enfermería.
 Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon
 Modelo de adaptación de Callista Roy
 Modelos de sistemas corporales
 Modelo de Necesidades de Virginia Henderson
 Jerarquía de necesidades de Abraham Maslow
Los datos los podemos obtener de dos fuentes:
  Fuentes primarias: observación, exploración física, interrogatorio (directo o
indirecto), estudios de laboratorio y gabinete.
 Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias bibliográficas (artículos,
revistas, guías de práctica clínica, etc.)
La entrevista es una conversación planificada con el paciente para conocer su historia
sanitaria. Por otra parte, es un proceso diseñado para permitir que tanto la enfermera como el
paciente den y reciban información; además exige capacidades de comunicación e interacción;
va enfocada a la identificación de las respuestas. Objetivos de la entrevista:
 Permite adquirir la información específica necesaria para el diagnóstico.
 Facilita la relación enfermera/paciente creando una oportunidad para el diálogo.
 Permite el paciente recibir información y participar en la identificación de problemas y
establecer los objetivos.
 Ayuda a determinar áreas de investigación concretas durante los otros componentes
del proceso de valoración.
2. Fase de Diagnóstico
Los diagnósticos de Enfermería son parte de un movimiento en enfermería para estandarizar la
terminología que incluye descripciones estándar de diagnósticos, intervenciones y resultados.
Aquellos que apoyan la terminología estandarizada creen que será de ayuda a la enfermería en
tener más rango científico y basado en evidencias. El propósito de esta fase es identificar
los problemas de Enfermería del paciente.

Los diagnósticos de Enfermería están siempre referidos a respuestas humanas que originan

déficit de autocuidado en la persona y que son responsabilidad de la enfermera, aunque es
necesario tener en cuenta que el que la enfermera sea el profesional de referencia en un
diagnóstico de enfermería, no quiere decir que no puedan intervenir otros profesionales de la
salud en el proceso.
Existen 5 tipos de diagnósticos de Enfermería:
 Reales
 De riesgo
 Posibles
 De bienestar
 De síndrome.

3.Fase de Planificación
La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas
del cliente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo, identificadas
en el diagnóstico de Enfermería. Esta fase comienza después de la formulación del diagnóstico
y concluye con la documentación real del plan de cuidados.
Consta de cuatro etapas:
 Establecimiento de prioridades, con base en la jerarquía de Kalish  o la de Maslow.
 Elaboración de objetivos.
 Desarrollo de intervenciones de enfermería.
 Documentación del plan.
El Plan de Cuidados de Enfermería es un instrumento para documentar y comunicar la
situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones,
intervenciones y la evaluación de todo ello.
Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes:
 Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del
plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más
tiempo en elaborar.
 Estandarizado: Según Mayers, “es un protocolo específico de cuidados, apropiado
para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles
relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad”.
 Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejar abiertas
opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las
acciones de enfermería.
 Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los
diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la
individualización a un paciente concreto.

4.Fase de Ejecución
 En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando las
intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Los métodos de implementación
deben ser registrados en un formato explícito y tangible de una forma que el paciente
pueda entender si deseara leerlo.
 La claridad es esencial ya que ayudará a la comunicación entre aquellos que se les
asigna llevar a cabo los Cuidados de Enfermería.  

5.Fase de Evaluación
 El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los
estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el
profesional de Enfermería deberá cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello.
 En cambio, si la meta ha sido alcanzada, entonces el cuidado puede cesar. Se pueden
identificar nuevos problemas en esta etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez.
 Es parte de esta etapa el que se deba establecer metas mensurables, el fallo al establecer
metas mensurables resultará en evaluaciones pobres.
 El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado en el plan de
cuidados de enfermería para así permitir a todos los miembros del equipo de enfermería
llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios.
 CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 55 años que acude por emergencia acompañada de familiar por
presentar cefalea intensa 8/10 tipo pulsátil que no mejora con la administración de analgésicos,
acompañado de rubicundez, náuseas y vómitos, dificultad para respirar, pérdida del estado de
conciencia por 10 segundos y que al recuperar la conciencia se encuentra desorientada en
tiempo, no así en espacio y persona, familiar refiere que es hipertensa hace 15 años atrás. Es
llevado para tomografía THEM cerebral donde el medico neurocirujano evidencia Hemorragia
subaracnoidea (HSA) a nivel temporo-Parietal derecho, con línea media ligeramente desviada.
Cual confirma la presencia de aneurismas cerebrales, por lo cual se hospitaliza para tratamiento
quirúrgico, Paciente se siente preocupada por su salud, debido a que no mueve muy bien el
brazo izquierdo, su aspecto físico, buena higiene y en general es acorde a su edad. No tiene
ningún hábito tóxico. Toma medicamentos para su hipertensión, enalapril 10 mg V.O. c/12
horas, no acude regularmente a valoración médica, refiere “como saldrá mi operación”.
A la exploración física se encuentra somnolienta, mucosa oral seca, normo térmica, desviación
facial hacia lado izquierdo, no uso de músculos accesorios para la respiración, hemiplejia
izquierda, Paciente con prótesis dental, mucosa oral semihidratada, palidez de piel, llenado
capilar de 2 segundos, lengua saburral, piel y mucosas secas, leve palidez, poco turgente,
signos de pliegue positivo, los familiares se encuentran preocupados por las complicaciones
que se están presentado “se evidencia ansiedad siempre tratan de afrontar sus problemas con
una mentalidad positiva”. Su pareja le brinda apoyo y confianza ante sus problemas.
Ingresa a sala de operaciones confusa, persiste cefalea intensa y vértigo al Interrogatorio
dificultad para la comunicación, se observa frustración e impotencia, así como facies de tristeza
al intentar expresar algo, periodos de llanto al verbalizar con dificultad la frase “no puedo yo
sola”,” necesito ayuda para todo”. Se realiza aseo perineal y colocación de sonda vesical tipo
Foley a circuito cerrado A la observación, disminución en el reflejo de succión y deglución, se
coloca sonda nasogástrica a gravedad paciente con sobrepeso se brinda medidas de seguridad.
Debido a sangrado de 500 CC. en el transoperatorio, se transfundieron 2 paquetes globulares
cada uno de 250 cc y 2 Plasma fresco congelado (PFC)cada uno de 200cc.
Signos Vitales: T=37.3 °C P =120X’ PA=150/110 mmHg Rep.=28 x Resp.
SO2: 88%. PAM 110, PVC 12, PIC no valorable debido a que no cuenta con catéter ventricular
para su medición.
Resultados de laboratorio:
HEMOGRAMA RESULTADO VALOR NORMAL
Hematocrito 40-0% (40-54%)
Hemoglobina 10,2 gr % (13g/dl-12)g/dl
Leucocitos 7000 x mm3z 5,000-10,000/mm3
Grupo y factor O RH+ ---------
Glucosa 110 mg/Dl (70-110)mg/dl
UREA 60 40 mg/dl
CREATININA 0.67 0,8 - 1,2
PERFIL DE COAGULACION:
TP 13  INR 1  FIBRINOGENO 300  Tiempo de coagulación: 6 min
Tiempo de sangría: 2min
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: B +
Valores de gases en sangre (AGA) Valores Normales
PH 7.353 7.350 – 7.450
PCO2 35.5 mmHg 35.0 – 45.0 mmHg
PO2 46.6 mmHg 80 – 100 mmHg
HCO3 19.9mmol/L 22.0 – 26.0 mmol/L
Valores de oximetría
SO2 88.0% 95.0 – 99.0 %
Valores de electrolitos
CK+ 3.1 mmol/L 3.5 - 4.5 mmol/l
CNa+ 130 mmol/L 135 - 145mmol/l
Cl 106 mmol/L 98 - 108mmol/l
Anión Gap 7.0 mmol/L
Valores metabólicos Valores normales
Glucosa 139 mg/dl 65 – 105mg/dl
Lac 3.4mmol/L 0.5 – 20mmol
INDICACIONES POST OPERATORIAS
NPO
· Cloruro al 9% a 1000ml, pasar I-II frasco L gotas por minuto.
· Dextrosa al 5% a 1000ml pasar - III a XXX gotas por minuto.
· Ceftriaxona 2 gramos EV cada 24 horas
· Ketoprofeno 100 mg EV cada 8 horas

· Metoclopramida 10mg IV c/8h

· Tramal 100mg SC condicional al dolor

· Ranitidina 50 mg IV C/8h.

. Enalapril 20mg cada 12 horas.

· Ondasetron 8mg IV STAT.

· CFV Y BHE,
 GUÍA
OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

Datos que se recogen en los patrones funcionales

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general: , Buena higiene y en general es acorde a su edad
Habilidad de relaciones: Preocupada

2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA

Talla…………. Peso,………….. IMC………….. Temperatura corporal……………. Integridad de:
mucosas si(..) no(..) especificar…………………………………. ….
pelo si(..) no(..) especificar…………………………………. uñas si(..) no(..) especificar…………………
dientes si(..) no(..) especificar…………………………………..
3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR
Elimina por: Ostomías si(..) no(..) especificar…………………………………. catéteres si(..) no(..)
especificar ... ...…………………………………. hemorroides si(..) no(..)
especificar…………………………………, fístulas si(..) no(..) especificar…………………………………....
4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(..) Pulso……, presión arterial…..…, Respiraciones/minuto………, tono
muscular conservado si(..) no(..) especificar……………………………., Fuerza si(..) no(..)
especificar…………………………………., constitución física o corporal especificar…
………………………………………………………………………………………………………………………
5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(..) no(..) especificar…………………………………., ojeras si(..) no(..)
especificar…………………………………., ojos cansados si(..) no(..)
especificar…………………………………., bostezos si(..) no(..)
especificar…………………………………..
6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza………………………………………………………………………………………………………………….
Facie: Simétrica si(..) no(..) especificar……………………………………………………….
…………………..,
Movimiento de la cara si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………….,
Lesiones de la piel si(..) no(..) especificar………………………………………………...…………………….,
Pigmentación si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………….
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(..) no(..) especificar………………………………….,,
Euforia si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………...,
Excitación si(..) no(..) especificar……………………………………………………….
…………………………., Apatía si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………., Expresión si(..)
no(..) especificar…………………………………………………………….……………………., Angustia
si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………..…………….,.
Estado de conciencia: Lucidez si(..) no(..) especificar………………………………….,
………………………, Confusión, si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………….., Somnolencia si(..)
no(..) especificar…………………………………………………………………………….., Estupor si(..)
no(..) especificar…………………………………………………………………………………….,
Coma. si(..) no(..) especificar……………………………………………………………….………………
Estado nutricional: Normal si(..) no(..) especificar…………………………………,
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(..), obeso I si(..), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel: Lesiones si(..) no(..) especificar………………………………………………………,
Color de la piel:
especificar………………………………………………………………………………………..,
Pigmentación: especificar………………………………………………………………………………………..,
Tersa si (..), seca si (..),, sudorosa si (..), caliente si (..), fria si (..), tibia si (..), etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………,
Ventilado si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………….., Temperatura del
ambiente adecuada si(..) no(..) especificar………………………………………………….,
Olores si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………,
Visión conservada si(..) no(..) especificar………………………………………………………………………..
, Audición conservada si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………… Estabilidad postural
conservada si(..) no(..) especificar…………………………………………………………,
Olfato conservada si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………… ,
Tacto conservada si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………… ,

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(..) no(..) ropa adecuada si(..) no(..) amable si(..) no(..) tímido si(..)
no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado si(..) no(..)
Desconfiado si(..) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(..) no(..) movimientos adecuados
para su edad si(..) no(..) contacto visual si(..) no(..) tono de voz adecuado si(..) no(..)

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(..) no(..) amigos si(..) no(..)con el personal si(..) no(..)
identifica barreras de comunicación si(..) no(..).

9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD

Embarazo si(..) no(..), lactancia si(..) no(..), alteración en las mamas si(..) no(..)
especificar………………,
alteración en las axilas si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………….
alteración en genitales si(..) no(..) especificar……………………………………………………..
…………….,

10. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Actitud positiva si(..) No(..)
Especificar……………………………………………………………………………
Nerviosismo si(..) no(..) ansiedad si(..) no(..), sudoración de rostro si(..) no(..), sudoración de manos
si(..) no(..)
11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..) prácticas culturales si(..) no(..)
especificar……………………………………..., vestimenta si(..) alimentación si(..)
otros…………………………………………………………………………
 GUIA DE ENTREVISTA DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente. .............……XX……………………… …………………………………………………..
Fecha de Nacimiento ………............... Edad…55........... Fecha de ingreso al servicio:………………….
Hora.........…… Persona de referencia………….....…….. Teléf.………….....……... Procedencia: Admisión (..)
Emergencia (..) Otro (..) indicar:………………………………………………………………
Ingresa: caminando (..) Silla de ruedas (..) Camilla (..)
Peso.................…. Estatura. ............ PA ……...… FC:…….. FR:............ T° …........ Oximetría…………
Fuente de información: Paciente (..) Familiar (..) indicar…………………. amigo (..) indicar……………… Otro
…………………………………
Antecedentes patológicos: HTA (..) DM (..) gastritis / úlceras ( ) asma ( ) TBC ( ) otros …………………
Alergias y otras reacciones: Fármacos SI (..) NO (..)Especifique ……………………………………..……
Alimentos SI (..) NO (..) Especifique…………………………………………………………………………...
Antecedentes quirúrgicas Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Fecha...........................
VALORACIÓN
1: PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?.................................................................................................
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...........................................................................................
Comentarios……………………………………………………............................... …………………………..
Estilos de vida/ hábitos: tabaco: SI (..) NO (..) Cant. / frecuencia ........................ alcohol: SI (..) NO (..)
Cantidad/frecuencia..........................Comentarios...................................................................................
Consumo de medicamentos: SI (..) NO (..) con indicación: SI (..) NO (..) sin indicación: SI (..) NO (..)
¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec………….. Última dosis……………………………………………..
En caso de Incumplimiento de indicación médica indique el motivo.......................................................
Hábitos de higiene: Corporal: estado de higiene corporal: aseado: SI (..) NO (..)indique el
motivo…………......................
Estilo de vida saludable SI (..) NO (..) ..................................................................
2. PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO:
Hábitos alimenticios: tipo de alimentos…………………………………………………………..
Numero de comidas al dia:1(..) 2(..) 3(..) más (..) Apetito: conservado ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para
deglutir: SI (..) NO (..).motivo:..................................................................................... Nauseas (..) Pirosis (..) Vómitos (..)
Características…………………………………………………..…………………………………………..…...
Forma de alimentación: por si solo SI (..) NO (..) SNG: SI (..) NO (..), otros indicar……………………… Drenaje (..)
indicar………………………………………………………………………………………………… Abdomen: Normal
(..) Distendido (..) Doloroso (..) Ruidos hidroaéreos: Aumentado (..) Disminuido (..) Ausentes (..) Comentarios
adicionales ………………………………………………………………………….
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día....... Estreñimiento (..) Diarrea (..) Incontinencia (..) Ostomía (..)
Comentarios adicionales (color, olor, consistencia) .............................................................
Hábitos vesicales: Frecuencia …. Disuria (..) Retención (..) Incontinencia (..) Otros........................................ Sistemas
de ayuda: Si (..) No (..) Pañal (..) sonda vesical Si (..) No (..)
Sonda (.........) Fecha Colocación…................. Colector (..............) Fecha colocación........................... Otros:
……...................…………………………………………………………………………………………
Comentarios adicionales....................................................................................................................... Ruidos respiratorios
claros (..)sibilancias(..)estertores (..) Otros..............................................................
comentarios..........................................................................................................................................
4. PATRÓN ACTIVIDAD /EJERCICIO:
Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente (..) 1= Ayuda de otros (..) 2= Ayuda de personal (..)
3= Dependiente Incapaz (..)para caminar utiliza: bastón (..) muletas (..) otros…………………………….
Movilidad de miembros: Si (..) No (..) indicar…………………… Contracturas (..) indicar……………… Flacidez (..)
indicar………………parálisis (..). indicar…………… Fuerza muscular conservada (..) disminuida (..) fatiga SI (..) NO
(..)motivo……………………………………………………………………… otros motivos d déficit de
autocuidado.....................................................................................................
Pulso: Regular (..) Irregular
Edema: Si (..) No (..) Localización: .............................................
Miembro inferior derecho: Normal (..) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel describir………………….
Miembro inferior izquierdo: Normal (..) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel describir…………………
Presencia de catéteres Invasivos: Catéter periférico (..) fecha de colocación………………sitio de punción
…………………………..................características…………………………………………………. Catéter Central (..)
fecha de colocación………………sitio de punción ……………………………………
características………………………………………………….
Comentarios adicionales: ……………………………………………………………………………………. Respiración:
Regular (..) Irregular (..) Disnea (..) Otro Especificar (..) …………………………………. Tos: No (..) Si (..) Especificar
…………………………….... Ruidos respiratorios: claros (..) Otros..................................... dispositivos de
oxigenoterapia: CBN (..) Venturi (..) mascara de reservorio (..)Traqueotomía (..) tubo endotraqueal / Ventilación
Mecánica

5. PATRÓN SUEÑO–DESCANSO
sueño conservado(..) Horas de sueño……Problemas para dormir: Si (..) insomnio(..) pesadillas (..) Toma algo para
dormir Si (..) Comentarios adicionales................................
6. PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTIVO
Orientado: Tiempo (..) Espacio (..) persona (..) Lagunas mentales frecuente (..) Alteración en el proceso de
pensamiento:(..) Alteraciones sensoriales: Visuales (..) auditivas (..) cenestésicas (..) gustativa (..) táctil (..) olfatoria (..)
Comunicación: alteración del habla (..) barreras: nivel de conciencia (..) Edad (..) cultural (..) Medicamentos (..) Barrera
física (..) Autoestima (..) Barrera. Psicológica (..) Alt. Percepción(..) memoria conservada (..) (Escala de Glasgow)
Apertura ocular ( )Respuesta verbal ( ) Respuesta motora ( ) Confuso ( ) Localiza el dolor ( )
7. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO
Concepto de sí mismo: Sensación de fracaso (..) con la familia (..) con el trabajo (..) otro (..)
Cuidado de su persona aseado (..) vestimenta presentable y adecuada (..) Cuidado personal (..)
8. PATRÓN DE ROL–RELACIONES
Estado civil………..profesión / ocupación……………………. Con quien vive: solo (..)con su familia (..).
otros……………… Fuentes de apoyo: familia (..)amigos(..)otros(..)
Composición familiar: Divorcio (..) viudez(..) nacimiento de un nuevo ser(..)
Conflictos familiares: (..) ........................................…………...........................................
Problemas de alcoholismo: ....................................................................................................................
9.PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD
Última menstruación: ……......….. Problemas menstruales (..) Especifique …………………………...
Problemas de identidad sexual Si (..) No (..) Problemas sexual con su pareja: Si (..) No (..) especifique
…………………………...................................................................................
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..) edad (..) Enfermedad sicológica (..) otro (..)
Secreciones anormales: Si (..) No (..) Especifique ..……......................... ….………
Otras molestias………………........................................................................
10: PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
Acontecimientos relevantes en los últimos años (..) indique…………………………………….
se observa palidez (..) presenta bradicardia (..) o taquicardia(..) Hipertensión (..) diaforesis (..) Signos: irritabilidad(..)
nervioso (..)inquieto (..) Flacidez (..) movimientos descoordinados (..) otros.................................
11.PATRÓN VALORES–CREENCIAS
Religión ………………..
Es creyente (..) Religión especificar ………………………………………………................
Restricciones religiosas (...) especificar......................................................................................
Solicita visita de capellán...................................................................................
Comentarios adicionales.................................................................................... ............
………………………………………………………………….
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

CABEZA
cráneo/cabello

cara
ojos

oídos
nariz

boca
cuello

tórax y pulmones
Corazón

Abdomen

EXPLORACIÓN
DEL SISTEMA
NERVIOSO
Estado mental

Habla y lenguaje
Estado de ánimo

pensamiento y
percepciones

APARATO
LOCOMOTOR

Extremidades
superiores

Extremidades
inferiores

I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON
PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE

PATRONES ALTERADOS

Datos Datos
Subjetivo Objetivos
s

Patrón 1: Percepción - manejo de la

salud

Patrón 2: Nutricional - metabólico

Patrón 3: Eliminación

Patrón 4: Actividad - ejercicio

Patrón 5: Sueño - descanso

Patrón 6: Cognitivo - perceptual

Patrón 7: Autopercepción -
autoconcepto

Patrón 8: Rol - relaciones

Patrón 9: Sexualidad - reproducción

Patrón 10: Adaptación - tolerancia al

estrés

Patrón 11: Valores - creencias

 II. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DATOS DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
VALOR O
SIGNIFICATIVOS EVIDENCIA
DATOS DO POR
PROBLEMA FACTOR
PROBLEMA (DOMINIO DEDUCCIÓN/ ANÁLISIS E (Característ
Etiqueta RELACIONA
CLASE) BASE TEÓRICA INTERPRETACIÓN icas
NANDA DO
Definitorias
)

DATOS
SUBJETIVOS:

DATOS
OBJETIVOS:

 
 III. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica
en forma PRIORIZADA)

1. (00132) Dolor agudo r/c lesión por agentes físicos m/p autoinforme características del dolor (EVA 9/10)

2. :(00085) Deterioro de la movilidad física r/c proceso de la enfermedad (Parkinson) m/p disminución de las habilidades motoras
finas y gruesas

3.

4
 IV. FORMATO

FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO

CLASE INDICADOR
DIAGNÓSTICOS CLASE ES NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DE
ENFERMERÍA CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
(PRIORIZADOS) ETIQUETA NOC

Resultados PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN

esperados INTERVENCIONES
FINAL
DE INICIO OBJETIVO
NIC

Dominio: 12 El paciente código: Dominio: (1) fisiológico básico. 1.Grave 3.Moderado

confort lograra disminuir (210201)
la intensidad del indicador: 1.Grave Clase: (E) Fomento de la comodidad
Clase: 1 confort dolor mediante Dolor física
físico etiqueta 2.Sustancial
la administración Referido
diagnóstico: Etiqueta: (1410) manejo del dolor
de analgésico
(00132) Dolor 3.Moderado
prescrito en un 2.Sustancial 3.Moderado 5.Ninguno
agudo r/c lesión Actividades:
tiempo de dos 4.Leve
por agentes horas (210206)
● Valoración exhaustiva
físicos m/p expresiones 5.Ninguno
autoinforme de Dominio: (V) faciales de ● Identificar el nivel del
dolor (EVA 9/10) salud percibida dolor dolor

Clase: (V) ● Administración de 2.Sustancial 3.Moderado 5.Ninguno

analgésicos
 Sintomatología (210225) ● Valoración exhaustiva
lágrimas
Etiqueta: (2102)
nivel de dolor

Dominio: 4 Dominio salud (020801) 1.Gravemente Dominio: (1) fisiológico básico. 1.Gravemente 2.Sustancialmente
actividad y funcional (I) mantenimie comprometido comprometido comprometido
reposo nto del Clase: (A) Control de actividad y
Clase Movilidad equilibrio 2.sustancialmente ejercicio
Clase: 2 (C) comprometido
actividad Etiqueta: (5612) enseñanza ejercicio
(020803) 2.Sustancialmente 3.Moderadamente
ejercicio Etiqueta 3.Moderadamente prescrito
movimiento comprometido comprometido
Movilidad comprometido
muscular
Etiqueta:(00085) Actividades:
Deterioro de la (0208) 4.levemente
movilidad física Comprometido ● Enseñar al paciente a
(020805) realizar el ejercicio 1.Gravemente 2.Sustancialmente
r/c proceso de la
realizar 5.No prescrito comprometido comprometido
enfermedad
traslado comprometido
(Parkinson) m/p
● Enseñar al paciente una
disminución de
comprometido postura y mecánica
las habilidades
corporal correctas.
motoras finas y
gruesas ● Enseñar al paciente uso de
dispositivos de ayuda para
su traslado

V. FORMATO
SOAPIE
Modelo a)
S
O

Modelo b)
S O E A P I