FORMATO DE SOLICITUD PARA REASIGNACIONES DOCENTE 2021
CAUSAL DE REASIGNACIÓN: (MARCAR CON UNA "X")
UNIDAD FAMILIAR
INTERÉS Por Por hijos Por hijos Por padres Por padres
PERSONAL Cónyuge menores de con mayores a con
edad discapacidad 60 años discapacidad
ETAPA EN LA QUE PARTICIPA: (MARCAR CON UNA "X")
REGIONAL ( ) INTERREGIONAL ( )
A) DATOS DEL POSTULANTE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
DNI N ° N O DE CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
DIRECCIÓN REAL:
REFERENCIA DOMICILIARIA:
DISTRITO: PROVINCIA:
CARGO: ESPECIALIDAD:
B) DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE PROCEDENCIA:
NOMBRE Y/O NÚMERO:
NIVEL MODALIDAD: EBR ( ) ETP ( )
EDUCATIVO: EBE ( )
UGEL DE PROCEDENCIA:
REGIÓN DE PROCEDENCIA:
C) DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
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Otuzco, ……de ……………… de 2021.
……………………………………
FIRMA DEL DOCENTE
Huella Digital
OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
Autorizo expresamente que la UGEL realice toda notificación relacionada al presente procedimiento administrativo, a la dirección
electrónica consignada en la presente solicitud, conforme a lo establecido en el numeral 20.4 del artículo 20 del Texto Único
Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado mediante Decreto Supremo N° 004 -
2019-JUS.
ANEXO
RECOLECCIÓN DE DATOS Y AUTORIZACIÓN PARA CONTACTO
Yo, ..…………………………………………………………………………………………
Identificado (a) con DNI Nº …………………… y domicilio actual en
………….……………….…………………………………………………..
En este contexto de Estado de Emergencia Sanitaria, doy a conocer y autorizo al
Comité de Reasignación Docente, a ser notificado a través de los siguientes
medios, del resultado de la evaluación y/o resolución de reasignación docente, en
las siguientes vías de comunicación:
Correo electrónico principal: ……………………………………………………….
Correo electrónico alternativo: ……………………………………………………..
Cuenta de Facebook: ………………………………………………………………..
Teléfono de contacto: ……………………………………………………………….
Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el artículo 49
del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, y en caso de resultar falsa la información que proporciono,
me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411 del Código Penal,
concordante con el artículo 34 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General; autorizando a efectuar la comprobación
de la veracidad de la información declarada en el presente documento.
En fe de lo cual firmo la presente. Dado en la ciudad de………………. a los días del
mes de………… del 2021.
……………………………………………
(Firma)
DNI………………………………………
Huella Digital
(Índice derecho)
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
(LEY DE SIMPLIFICACIÓN DE LA CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA) LEY N° 28882 Y SU
MODIFICATORIA LEY N° 30338
Yo: ___________________________________________________________ de nacionalidad
Peruana; con DNI. N° ________________________________________ domicilio en
_____________________________________________________________________________
en el pleno ejercicio de mis derechos constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en la
Ley N° 28882, Ley de simplificación de la Certificación Domiciliaria y su modificatoria la Ley N°
30338, Ley que modifica diversas Leyes sobre el Registro de la Dirección Domiciliaria, la
Certificación Domiciliaria y el Cierre del Padrón Electoral, en su Articulo 4° y el numeral 41.1.3
del Articulo 41° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, la dirección actual señalada líneas arriba; es mi domicilio actual y verdadero donde tengo
vivencia real, física y permanentemente, en caso de comprobarse falsedad declaro haber
incurrido en el delito Contra la Fe Pública, falsificación de Documentos. (Art. 427° del Código
Penal), ateniéndome a las responsabilidades civiles, penales y administrativas.
Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:
REASIGNACIÓN POR UNIDAD FAMILIAR : CERTIFICADO DOMICILIARIO SIMPLIFICADO
Para mayor constancia, validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes.
Dado en la ciudad de ………… a los …….. días del mes de ……………………….del 2021.
…………………………………………
(Firma)
Apellidos y Nombres…………………………………
DNI:…………………………….
ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACIÓN DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRÓN,
ENMIENDA O DETERIORO, DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL Y ADMINISTRATIVOS.
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
(LEY DE SIMPLIFICACIÓN DE LA CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA) LEY N° 28882 Y SU
MODIFICATORIA LEY N° 30338
Yo: ___________________________________________________________ de nacionalidad
Peruana; con DNI. N° ________________________________________ domicilio en
_____________________________________________________________________________
en el pleno ejercicio de mis derechos constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en la
Ley N° 28882, Ley de simplificación de la Certificación Domiciliaria y su modificatoria la Ley N°
30338, Ley que modifica diversas Leyes sobre el Registro de la Dirección Domiciliaria, la
Certificación Domiciliaria y el Cierre del Padrón Electoral, en su Articulo 4° y el numeral 41.1.3
del Articulo 41° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, la dirección actual señalada líneas arriba; es mi domicilio actual y verdadero donde tengo
vivencia real, física y permanentemente, en caso de comprobarse falsedad declaro haber
incurrido en el delito Contra la Fe Pública, falsificación de Documentos. (Art. 427° del Código
Penal), ateniéndome a las responsabilidades civiles, penales y administrativas.
Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:
REASIGNACIÓN POR UNIDAD FAMILIAR de……………………………………………….(nombres y apellidos
del docente postulante).
Quien suscribe el presente documento es …………………………….. (señalar el vínculo de
parentesco con el postulante) del mencionado docente.
Para mayor constancia, validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes.
Dado en la ciudad de …… a los …….. días del mes de ……………………….el 2021.
…………………………………………
(Firma)
Apellidos y Nombres…………………………………
DNI:…………………………….
ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACIÓN DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRÓN,
ENMIENDA O DETERIORO, DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL Y ADMINISTRATIVOS.
