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35366/95554

Tuberculosis. ¿Es la pandemia ignorada?

Tuberculosis. Is this pandemic being ignored?
Barba Evia José Roberto*

Palabras clave:
Tuberculosis,
RESUMEN ABSTRACT
pandemia,
reemergencia. La tuberculosis (TB) es en la actualidad la patología de tipo Tuberculosis is currently the infectious pathology that causes
infeccioso que causa mayor número de muertes alrededor the highest number of deaths around the world each year.
Keywords: del mundo cada año. La percepción acerca de esta entidad The perception of this entity has changed over time, since it
Tuberculosis, ha cambiado a lo largo del tiempo, ya que se consideraba was considered to be related to poverty and its consequences
pandemic, que se relacionaba con la pobreza y las consecuencias de such as malnutrition, overcrowding and promiscuity, however
re-emergence. la misma como desnutrición, hacinamiento y promiscuidad; in the last 40 years with the appearance of Infection with
sin embargo, en los últimos 40 años con la aparición de la the human immunodeficiency virus (HIV), the cases began
infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) to increase in addition to the appearance of new strains
los casos comenzaron a incrementarse, además de la that are multi-resistant to conventional therapy, which has
aparición de nuevas sepas multirresistentes a la terapéu- undoubtedly caused the re-emergence of this disease as
tica convencional, lo que indudablemente ha provocado la well as the potentiality in its lethality.
reemergencia de esta entidad así como la potencialización
* Coordinador clínico en su letalidad.
de turno de la Unidad
Médica de Alta
Especialidad de Mérida
Yucatán. Instituto
Mexicano del Seguro
Social. Responsable INTRODUCCIÓN más importantes son: la humana, la bovina
Sanitario del Banco
de Sangre del Instituto y la aviaria, siendo las dos primeras pató-
a TB es una afección de tipo infectocon- genas para el hombre. El agente causal más
Médico Panamericano
SA de CV. L tagiosa de evolución aguda, subaguda
o crónica, siendo esta última la forma más
frecuente es Mycobacterium tuberculosis, el
cual es un miembro del complejo del género
Correspondencia:
José Roberto Barba frecuente debido a su prolongado periodo Mycobacterium (que comprende más de 50
Evia de latencia entre la infección inicial y las especies) y que abarca M. tuberculosis, M. bo-
Calle 37 A No. 318
entre 24 y 26.
manifestaciones clínicas, y que se caracte- vis, M. bovis BCG, M. africanum, M. microti,
Fracc. Montealban, riza por la formación de granulomas que M. pinnipedii y M. canetti que pueden causar
97114. pueden afectar a distintos órganos (25% de TB en el humano, siendo los agentes más
Mérida Yucatán,
México.
los pacientes pueden presentar TB extrapul- frecuentes M. tuberculosis y M. africanum.
E-mail: dr_barba@ monar), siendo la neumopatía (TB pulmonar) Otras especies de micobacterias que afectan
hotmail.com la que predomina en 80 al 85% de los casos, a los humanos son: M. leprae, complejo M.
Recibido:
por lo que la manifestación más frecuente avium-intracellulare, M. ulcerans, M. kansasii,
25/08/2020 es la presencia de tos acompañada de ex- M. fortuitum, M. chelonae y M. abscessus. En
Aceptado:
08/09/2020 www.medigraphic.org.mx
pectoración mucopurulenta de más de 15
días de duración. Es causada por un grupo
México, donde la TB pulmonar está conside-
rada como un problema endémico de salud
de bacterias del orden Actinomicetales de la pública, la infección en adultos es causada
familia Mycobacteriaceae. Entre las múltiples en 95% de las veces por el M. tuberculosis, y
especies del bacilo causante de la TB, las en una menor proporción por M. bovis, este

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último debido a la alta prevalencia de la enfermedad De acuerdo a lo anterior, las principales puertas de
en el ganado, siendo el mecanismo de transmisión di- entrada del bacilo, son el sistema respiratorio (forma más
recta (zoonosis) mediante la exposición con animales común de contagio), el tejido linfoide bucofaríngeo, el
infectados y de forma indirecta al consumir lácteos intestino y la piel. En nuestro país, las formas clínicas más
no pasteurizados. Las micobacterias se caracterizan frecuentes son: pulmonar, ganglionar, renal y meníngea.
por ser bacilos de 0.2 a 0.6 × 1-10 μm de tamaño, La TB es exacerbada por varios factores que tradicional-
aerobios inmóviles de división lenta, no formadores de mente se asocian con la adquisición de la infección, y
esporas, sensibles a la luz solar, ultravioleta y al calor. que se refiere a tópicos relacionados con varios factores
La constitución de la pared celular del M. tuberculosis sociales y económicos, tales como la pobreza, desnutri-
es una de las más complejas entre los microorganis- ción (11%), hacinamiento, deficiencias en la ventilación
mos conocidos. Es dos veces más gruesa y fuerte que e iluminación de la vivienda, abuso de alcohol (0.7%),
la de los gérmenes Gram negativos y constituye una tabaco y otras drogas de abuso, embarazo, tratamiento
verdadera coraza lipídica, difícilmente penetrable, lo prolongado con corticosteroides, falta de acceso a los
que otorga a la micobacteria su típica resistencia a la servicios de salud además de la presencia de otros pa-
acción del ácido-alcohol (su pared es hidrofóbica) así decimientos asociados como diabetes mellitus (DM), en
como a la desecación. Hoy en día la TB es todavía una los que la infección se presenta hasta en 15% de estos
causa importante de morbimortalidad en el mundo pacientes. Recientemente a esta larga lista se le ha sumado
moderno (segunda causa de muerte originada por un la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana
solo agente infeccioso), estimándose que 95% de los (VIH), el cual se ha asocia en 10% de los casos (algunos
casos se producen en países en vías de desarrollo y en estudios evidencian que los pacientes VIH+ tienen de
5% de los industrializados, esto a pesar de los grandes 21 a 34 veces más probabilidades de adquirir la infección
avances en técnicas de diagnóstico y tratamiento con que en aquellos individuos VIH-). La TB es más común
una prevalencia global superior a 245 por cada 100,000 en hombres que en mujeres, afectando principalmente
habitantes, mientras que la Organización Mundial de la a los adultos en edad económicamente activa.1-14
Salud (OMS) estimó que en la última mitad del siglo XX,
esta infección existía de forma latente en un tercio de HISTORIA
la población mundial, presentándose entre ocho y 12
millones de casos nuevos y fue la causa de la muerte de La TB ha tenido diferentes denominaciones a lo largo del
aproximadamente de tres a cinco millones de adultos tiempo: tisis, escrofulosis, la gran plaga blanca o peste
y de un millón de niños (30% de menores de 15 años blanca, enfermedad del mal de vivir, proceso fímico,
se encuentran afectados y la mayor incidencia se en- consunción o enfermedad de agotamiento, asociándose
cuentra en menores de cinco años). La incidencia en desde la antigüedad con la pobreza, la promiscuidad y la
México se ha incrementado en la última década, por ignorancia. Es una de las enfermedades más antiguas que
lo que se calcula que cada año se diagnostican más de posee estrecha relación con una larga historia como la del
19,000 casos nuevos, de los cuales 5.3% se presentarán hombre mismo, y que ha estado marcada por constantes
en niños y aproximadamente 2,000 de estos pacientes progresos en el conocimiento sobre la etiopatogenia, la in-
morirán, lo que hace que sea considerada un problema munoprevención y el tratamiento con fármacos altamente
de salud pública de atención inmediata. M. tuberculosis eficaces. Se cree que la TB humana se desarrolló en Europa
se transmite por tres vías: y Cercano Oriente en el periodo Neolítico (de 6,000 a
8,000 años a.C.). Existe evidencia que desde 3,700 años
a) Aérea mediante la inhalación de gotas microscópicas a.C., las antiguas civilizaciones padecieron tuberculosis
en aerosoles cuando una persona enferma habla, tose como lo demuestran las inscripciones presentes en las
o estornuda, por lo tanto, para que la infección pulmo- tablillas babilónicas de Hammurabi y en otros vestigios
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nar se produzca, es necesario que los bacilos lleguen
hasta los alvéolos, donde penetran en los macrófagos,
de la antigüedad como en las momias egipcias e incas
(de más de 1,000 años de antigüedad), en las que se han
b) Ingesta de alimentos contaminados, como se ha observado lesiones vertebrales características del llamado
mencionado, M. bovis se transmite a través de leche «Mal de Pott» así como la demostración de la presencia
de vacas enfermas, produciendo inicialmente lesiones de bacilos de Koch mediante pruebas de PCR en lesiones
intestinales y/o faríngeas, y pulmonares, al igual que en el frotis realizado al absceso
c) Por inoculación directa a través de heces fecales, del psoas en un niño inca momificado. Esto constituyó a
orina y esputo. la enfermedad como una de las siete plagas citadas en el

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Antiguo Testamento donde la refiere como «la enfermedad sensibilizados productos del bacilo tuberculoso y que es
consuntiva que afectó al pueblo judío durante su estancia la base de la reacción de tuberculina. Con estos descu-
en Egipto». En África, los primeros indicios de la enferme- brimientos, Koch creó nuevos métodos de estudio de
dad aparecieron en homínidos hace tres millones de años, las enfermedades infecciosas, sentando las bases de la
mientras que otras evidencias señalan que fue introducida bacteriología moderna.1,15-17
en el continente por los colonos europeos en los años de Posteriormente con el descubrimiento de los rayos X,
1800. En las civilizaciones asiáticas, las primeras referencias el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar se simplificó,
se encontraron en los textos de Vedas que datan del año además de que permitió conocer la extensión de las
1500 a.C., donde a la TB se le denomina Yaksma, y existe lesiones y seguir su evolución.16
evidencia de la presencia de un gran sanatorio para tratar En 1885 Trudeau en Estados Unidos inició el estu-
la TB en Egipto que data del año 1000 a.C.1,15-20 dio más científico de la tuberculosis cuando creó un
En tiempos de Hipócrates (460-370 a.C.) se identifica rudimentario laboratorio de bacteriología. Más tarde, en
esta enfermedad por primera vez.1,16 1899 se efectuó el «Primer Congreso Internacional de
En un principio, la mayoría de los médicos conside- Tuberculosis» en la ciudad de Berlín.11
raban que esta enfermedad era de tipo hereditario; sin En 1894 Carlo Forlanini inicia los primeros intentos
embargo, Aristóteles (384-322 a.C.), Galeno (131-201), terapéuticos al propiciar la presencia de neumotórax
Avicena (980-1037), Fracastoro (1478-1553), Morgagni intrapleural, esto con base en que se había observado
(1682-1771) entre otros, pensaban que se trataba de una que cuando el pulmón se colapsaba accidentalmente,
enfermedad de tipo infeccioso y por lo tanto contagiosa. era frecuente que las cavidades tuberculosas cerraran.16
Villemin (1834-1913) fue el primero en demostrar su A finales del siglo XIX y principios del XX, los pacien-
carácter contagioso cuando inoculó material caseoso a tes que se diagnosticaban con tuberculosis casi siempre
diferentes animales de experimentación. Durante la Edad estaba en un estado avanzado, por ese motivo fácilmente
Media se consideraba a la TB como la «peste blanca», contagiaban a miembros del núcleo que les rodeaba.
siendo la peste negra o peste bubónica la causante de la Frecuentemente dentro de los signos y síntomas que los
mayor mortalidad que afectaba a la población en hacina- médicos encontraban estaban: anorexia, palidez, fiebre,
miento, en cambio, los señores feudales, los duques y los calosfríos intensos, tos, esputo, disnea, náuseas, vómito y
reyes que se encontraban aislados sobrevivían a la peste en algunos casos hemoptisis y estertores subcrepitantes.1
negra, pero eran consumidos por la TB.16,17 Esta infección alcanza su máximo valor en Norte y
Durante el siglo XVI, en Inglaterra comenzó la primera Sudamérica a principios del siglo XX. En México la TB
gran epidemia, alcanzando probablemente su máxima se conoce desde antes de la llegada de los españoles,
expresión en 1780, la cual se extendió hasta mediados del mientras que los primeros pasos para su diagnóstico,
siglo XX, y que fue -favorecida en parte por la Revolución tratamiento y combate datan del siglo XIX. Entre los años
Industrial así como por el crecimiento de las ciudades, lo 1896 y 1899, una revisión publicada por el Dr. Rafael La-
que facilitó la transmisión de persona a persona. A partir vista en la revista de anatomía patológica, clínica médica
del siglo XVII, la enfermedad cambió y pasó de ser una y quirúrgica describe las formas clínicas de la tuberculosis:
enfermedad de «ricos» a una enfermedad de «pobres». a) tisis aguda de forma sofocante, la cual era muy rara en
Laënnec (1781-1826), inventor de la auscultación y del la capital del país, se le describía en Europa peculiarmente
estetoscopio, murió a la edad de 45 años víctima de esta en niños de dos a cinco años; b) la aguda de forma ca-
enfermedad, declarando lo siguiente: «Me he infectado; tarral o bronconeumónica fue la forma granulia (miliar)
cuidado con las disecciones de cadáveres que han muerto más frecuente, y finalmente c) la pleural, la cual fue la
de tisis porque la tisis es contagiosa», con lo que reconocía más frecuente en nuestro país.1,16
el origen infeccioso de esta enfermedad.1,15-17 En 1920 en París se crea la Unión Internacional Contra
A principios del siglo XIX la enfermedad se transmitió la Tuberculosis, actualmente conocida como la Unión
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con rapidez desde Inglaterra hacia Europa occidental,
alcanzando su valor máximo al final de este siglo. Ro-
Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias.11
En 1943 Waksman y Schatz publican los efectos del
berto Koch (1843-1910) el 24 de marzo, «día mundial Streptomyces griseum sobre distintas especies bacteria-
de la tuberculosis», de 1882, logra aislar al bacilo, con lo nas, mencionando que in vitro inhibía el crecimiento del
que descubre la bacteria causante de esta enfermedad M. tuberculosis. Un año más tarde, Feldman y Hinshaw
así como la tinción especial para demostrarlo, además trataron por primera vez con un extracto de este hongo
de describir la reacción alérgica de tipo retardado que (estreptomicina) de manera exitosa a una mujer de 24
se produce después de inyectar en la piel de animales años portadora de tuberculosis aguda. A partir de ese

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momento existen tres fechas decisivas en el tratamiento De acuerdo al Informe Mundial sobre la Tuberculosis
de la TB: el descubrimiento de la isoniacida en 1952, la 2012 de la OMS, aproximadamente 4% de los casos
introducción de la rifampicina en 1967 y la incorporación nuevos de tuberculosis y 20% de los casos previamente
de la pirazinamida como medicamento de primera línea tratados en el mundo correspondían a tuberculosis mul-
al final de la década de 1970, lo que permitió acortar el tirresistente, mientras que algunos países informan cifras
tratamiento a seis meses, con lo que aunado al descubri- sustancialmente más altas.25,26
miento de la vacuna BCG por Albert Calmette y Camille En 2014 la Asamblea Mundial de la Salud aprueba
Guérin, contribuyeron al control de la enfermedad.15-16,18 la estrategia de la OMS, «Fin a la tuberculosis», la cual
Desde 1980 los casos de tuberculosis han aumentado plantea reducir las muertes por TB en 90% así como la
en los Estados Unidos, Europa y especialmente en África, incidencia de la enfermedad en 80% para el año 2030. En
y para 1991 el Centro para el Control y Prevención de el año 2015, la OMS publica el Global Tuberculosis Report
Enfermedades de Estados Unidos (CDC) describió brotes 2015, donde estimó una prevalencia de TB en la población
de la enfermedad multirresistente (TB-MDR).19 general de 13 millones de casos, lo que es equivalente
En 1993 la Asamblea General de la OMS declaró a a 174 casos por 100,000 habitantes, es decir, un nuevo
la llamada «peste blanca» como «emergencia global», enfermo cada tres segundos y una muerte por esta causa
esto debido al resurgimiento de la enfermedad tanto cada 18 segundos, mientras que en México se registraban
en países en desarrollo como desarrollados, en parte 58 enfermos nuevos y casi seis muertes por día.11,27,28
por la pandemia del SIDA así como por el aumento de
las poblaciones vulnerables y las migraciones, el declive FISIOPATOLOGÍA
económico mundial, pero en mayor parte, por el descuido
en que cayeron los programas de control en la mayoría Un enfermo de TB pulmonar que no recibe tratamiento
de los países.6,16,18,20-23 puede infectar entre 10 y 15 personas en el transcurso
En 1995 la Organización Panamericana de la salud de un año y de éstos entre 10 y 55% pueden desarrollar
(OPS) calculó que 75,000 personas en América Latina la enfermedad en algún momento de su vida. El agente
murieron a causa de TB, además de que cada día 1,100 causal es eliminado por pacientes con TB pulmonar ba-
personas se enfermaban y más de 200 morían por esta cilífera activa hacia el ambiente, como se ha mencionado
causa. Para 1997 se calculaba que una tercera parte de previamente cuando se tose, estornuda, escupe, canta o
casi 31 millones de personas de todo el mundo VIH+ se incluso conversa. Las gotas que se generan se evaporan
habían infectado con TB.6 rápidamente, convirtiéndose en aerosoles de peque-
En el año 2000 se crea la «Alianza Mundial Alto a la ñas partículas (de 1 a 3 μm), las cuales por su tamaño
Tuberculosis», compuesta por más de 500 organizaciones permanecen en suspensión y pueden ser transportadas
gubernamentales y no gubernamentales así como países por el flujo del aire. Cuando una persona sana inhala una
cuyo objetivo es fortalecer el control de la enfermedad.18 mínima parte de esta carga bacilar dispersada en el aire,
En 2004 existían aproximadamente 424,203 casos de su pequeño tamaño facilita que algunos de estos bacilos
TB multidroga resistente (MDR) en el mundo y 116,000 lleguen a los alveolos pulmonares. Luego de la exposición,
muertes por esta misma causa.24 sólo 5% de los infectados desarrollarán la enfermedad en
En 2005 en Tugela Ferry, KwaZulu-Natal (Sudáfrica) los dos años siguientes y otro 5% adicional en los años
surge un brote de TB extremadamente resistente a drogas venideros. La protección contra M. tuberculosis se debe
(TB XDR) asociado con portadores de VIH.24 principalmente a la respuesta inmunitaria celular me-
La OMS en 2006 definió la TB XDR como aquel caso diante la intervención de los macrófagos que provocan la
producido por una cepa M. tuberculosis con resistencia muerte del bacilo por medio de fagocitosis así como por
demostrada por lo menos a: isoniazida, rifampicina, fluo- otros mecanismos como la producción de óxido nítrico
roquinolonas y al menos a un agente inyectable (amika- y enzimas lisosomales, al igual que por la acción de los
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cina, capreomicina, kanamicina), lo que ha complicado
el tratamiento de esta enfermedad. A principios de 2008,
linfocitos CD4+ y CD8+, los cuales ejercen actividad
bactericida por medio de la producción de perforinas,
la TB XDR se reportó en 45 países.24 granzimas, granulosinas citosinas (IFN-γ, IL-12, IL-6,
En 2009 la OMS reportó nueve millones de casos TNF-α), promoviendo la diapédesis de los linfocitos T y
nuevos y dos millones de muertes por TB a nivel mun- Natural Killers (NK) hacia los sitios de inflamación, lo que
dial, mientras que en 2010 México reportó 18,848 casos activa las funciones de los macrófagos. La formación del
nuevos de TB en todas sus formas, de los cuales 15,384 característico granuloma caseoso (antes conocido como
correspondieron a la forma pulmonar.24 complejo de Ghon) se debe a la formación de un infiltrado

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como respuesta a la infección por parte de macrófagos nación que presentan respuesta inmunitaria persistente
alveolares, linfocitos, neutrófilos y otras células inmunes a los antígenos del bacilo de Koch (PPD+), adquiridos
como células epiteloides y de Langhans (células gigantes con anterioridad y en quienes no se puede demostrar la
multinucleadas). Este infiltrado forma una capa fibrosa, presencia de enfermedad, ya que no presentan signos ni
misma que puede llegar a calcificarse con el tiempo. Si síntomas de la enfermedad. Se estima que entre 5 y 23%
la carga antigénica es pequeña, la respuesta inmunitaria de estas personas presenten reactivación de la infección
controla la infección siendo el daño tisular mínimo; por de latente a forma activa, lo cual ocurre en la gran ma-
el contrario, si la concentración antigénica es elevada, se yoría de los casos durante los primeros dos años, lo que
origina una necrosis tisular dada la compleja respuesta se asocia principalmente a factores que afectan el estado
inmunitaria. Si los bacilos llegan a sobrevivir a esta primera inmunológico del paciente para que esto suceda.5,29,31
línea de defensa, se multiplicarán de forma activa en los
macrófagos, a partir de los cuales invadirán las células FACTORES DE RIESGO
epiteliales y endoteliales cercanas, difundiéndose a
otros órganos mediante dos vías: linfática o hematógena En nuestro país la mayor parte de los casos de TB surgen
teniendo como consecuencia la TB extrapulmonar. El de forma aislada (37.9%), se han detectado enfermedades
hecho que relaciona a la DM tipo 2 como un factor de asociadas que agravan el desarrollo del cuadro clínico.
riesgo de infección y desarrollo de TB es la presencia Dentro de las patologías más frecuentes asociadas se
de importantes alteraciones inmunológicas como la encuentran la diabetes mellitus tipo 2 (21%), desnutri-
inhibición del sistema del complemento (C3), cuya ción (14%), el VIH/SIDA (6%) y alcoholismo (5.4%). Los
función es potenciar la respuesta inflamatoria, facilitar la principales factores de riesgo de adquirir TB son:13,32
fagocitosis, la lisis celular así como la disminución de las
células CD4+ y CD8+.5,7,10,11,13,14,29,30 • Diabetes. La coexistencia de enfermedades transmisi-
Existe evidencia de que los bacilos pueden persistir bles y crónicas no transmisibles aumenta el riesgo por el
en órganos, tejidos y células que no tienen relación di- efecto de una sobre la otra. En el año 2012 el Sistema
recta con el sitio de la infección primaria. En este estado de Vigilancia Epidemiología de Tuberculosis/Dirección
«durmiente» pueden persistir por largos periodos, ya que General de Epidemiología (SiNaVE/DGE) reporta que
el bacilo reduce su metabolismo a la mínima expresión; durante el periodo de 2000 a 2010 el número de casos
sin embargo, existen otros metabólicamente activos o nuevos de esta infección se incrementó debido a su
«scouts», los cuales son eliminados por el sistema inmu- asociación con el VIH/SIDA, la DM, la desnutrición
nitario induciendo a las células de memoria.29 y las adicciones. La DM se clasifica de acuerdo a su
Frente a la infección tuberculosa de un receptor pue- etiología en: tipos 1 y 2 como los más importantes, en
den ocurrir tres escenarios diferentes: la tipo 1 existe destrucción autoinmune de las células β
pancreáticas, lo que provoca ausencia en la producción
1. Eliminación del bacilo por el sistema inmunológi- de insulina y el tipo 2 (frecuente en 90% de los casos) se
co del receptor. asocia a la deficiencia en la secreción y/o acción de la
2. Falta de control en la multiplicación del bacilo por el insulina. Otros tipos menos frecuentes incluyen la dia-
sistema inmunológico produciéndose entre 5 y 10% betes gestacional, la diabetes tipo MODY (diabetes del
de los casos enfermedad clínica (TB primaria). adulto de inicio juvenil) cuya herencia es autosómica
3. Control por parte del sistema inmunológico del dominante, la diabetes inducida por fármacos (gluco-
huésped en el crecimiento del bacilo sin lograr su corticoides, agonistas α y β adrenérgicos) y la inducida
eliminación completa, en dicho caso, no se presenta por infecciones (rubéola congénita, citomegalovirus,
enfermedad clínica y entre 5 y 10% de los casos, el etc.). La DM tipo 2 es el principal problema de salud
bacilo escapa del sistema inmunológico y por lo tanto, en México, ya que es una de las primeras causas
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se desarrolla la enfermedad o TB postprimaria.5,29 de muerte; además, es la razón más frecuente de
incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal,
TB LATENTE de amputaciones así como uno de los 10 motivos más
frecuentes de hospitalización en adultos. La asociación
En 90% de los casos, M. tuberculosis puede persistir, como entre DM tipo 2 y TB se documentó desde el siglo XI
se ha mencionado previamente, por muchos años dentro por Avicena. En años recientes en varios estudios se
del sujeto en un estado conocido como TB latente, es ha mostrado que la relación entre ambas patologías se
decir son aquellas personas sin antecedentes de vacu- asocia a mayor riesgo de desarrollo de TB activa, falla

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al tratamiento (alta tasa de recaída) y muerte (riesgo el grado y tiempo de contacto con el bacilo, dentro
de 6.5 a 6.7 veces más que en pacientes con sólo TB). de los que se encuentran: volumen de pacientes
Resultados de un estudio demostró que los pacientes atendidos al año con TB, estado clínico del paciente,
con DM tienen mayor riesgo de presentar reacciones la función u ocupación del personal, lugar de trabajo,
adversas graves secundarias al tratamiento antituber- el retraso en el diagnóstico del paciente, la aplicación
culoso de segunda línea tales como nefrotoxicidad e o no de medidas de aislamiento para aerosoles, el
hipotiroidismo.4,5,31,33 uso de barreras de protección personal así como la
• VIH. La TB acelera la evolución de la infección por existencia o no en el personal de salud de condiciones
VIH, lo que incluso puede llevar a la muerte al pa- de inmunosupresión (Tabla 1). En México, la Norma
ciente, sobre todo en aquéllos que presentan recuento Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013 para el tra-
celular bajo y sin terapia antiretroviral.29 tamiento y control de la tuberculosis hace referencia
• Población migrante. El desplazamiento de la población a grupos en riesgo relacionados con las condiciones
de un país a otro es considerado como una de las de trabajo, en la cual se engloba al personal de salud
principales causas atribuibles de diseminación global como grupo en riesgo de adquirir la infección; sin
de esta enfermedad, situación que también se observa embargo, no existe evidencia de que se esté dando
en la migración entre México y Estados Unidos. En la importancia en la sensibilización del cuidado de la
el año 2016 se reportaron 9,287 casos nuevos en salud y prácticas de protección para dicho personal,
Estados Unidos, siendo California y Texas los estados repercutiendo de manera importante en la transmisión
que reportaron una tasa de incidencia más alta que de la enfermedad a este grupo.28,30,34-36
la media nacional, entidades que colindan con la
frontera norte de México.27 Otros riesgos se enumeran en la Tabla 2.32
• Personal de salud. La TB debe ser considerada una
enfermedad ocupacional o profesional en aquellas FORMAS DE TUBERCULOSIS
personas que la contraen a causa de su trabajo y que
puede generar efectos adversos en los trabajadores La TB, como se ha mencionado previamente, se transmite
que cuidan la salud, en otras palabras, cuando la TB de persona a persona a través de las vías respiratorias, el
afecta al trabajador que está en contacto directo y bacilo en su nuevo huésped puede conducir de manera
frecuente con enfermos con TB sin que se demuestre inmediata a la enfermedad (poco frecuente) o perma-
otra forma de contagio no laboral, debe ser conside- necer muchos años inactivo, encapsulado (TB latente)
rada como una enfermedad profesional. En la etapa en la que no se presentan sintomatología clínica ni es
pretratamiento antituberculoso, el riesgo estimado de transmisible. Aunque es el pulmón el órgano que con
infección anual era de 80% del personal de salud. En mayor frecuencia ataca el bacilo, esta enfermedad puede
la era postratamiento y durante la existencia de brotes afectar cualquier estructura extratorácica, mismas que no
el riesgo oscila entre 14 y 55% para infección latente son contagiosas.7,15
y entre 2.2 y 8.4% para TB clínica, por lo que desde
la década de 1950 la TB empezó a considerarse una FORMAS ENDOTORÁCICAS
amenaza para el personal de salud. Algunos países del
mundo han indicado cifras de contagios con tasas que El diagnóstico precoz de la TB pulmonar activa es esencial
varían entre dos y 2,038 casos en 100,000 trabaja- para cortar la cadena de transmisión de la enfermedad. La
dores. Estas cifras se distribuyen en regiones con alta TB pulmonar tiene manifestaciones clínicas inespecíficas
incidencia de la enfermedad en el mundo: países de e incluso puede detectarse en personas asintomáticas. Lo
Asia cuentan con una carga de TB de 59% (India y Chi- habitual es que el paciente presente los síntomas clásicos
na 35%), África 26% (región sur y este subsahariana), de esta forma: cansancio, tos y dificultad respiratoria
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Mediterráneo 7%, Europa 5% (principalmente países
del Este) y la región de las Américas 3% (Perú y Brasil
(neumonía, TB miliar), estridor o sibilancias (adenopatías
mediastínicas, granuloma endobronquial), expectoración,
representan 50%) y también se ha evidenciado el dolor en punta de costado (pleuresía), anorexia, baja de
incremento de reporte de casos de trabajadores de la peso, febrícula o fiebre prolongada, sudoración nocturna
salud que se contagian con cepas farmacorresistentes, y hemoptisis de varias semanas de duración.15,32,34
lo que dificulta el tratamiento de la enfermedad. Entre La TB pleural puede presentarse de manera aislada o
los factores que intervienen en el riesgo de infección concomitante con una TB pulmonar, en la exploración física
o desarrollo de TB en el personal de salud depende muestra semiología de derrame pleural. Radiológicamente

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se observa la imagen típica de derrame pleural y mediante embargo, por vía hematógena, puede implantarse en
toracocentesis se obtiene líquido pleural de características de cualquier otro lugar del organismo y allí multiplicarse.
exudado linfocitario. En ocasiones el derrame pleural puede Estas formas presentan una variación de 10 al 40%, ya
presentarse como un empiema, el cual excepcionalmente que existe una amplia variedad de presentaciones clínicas
puede fistulizar a través de la pared torácica.32 extrapulmonares, las cuales se han incrementado en los
La TB puede afectar los ganglios hiliares y mediastí- últimos años debido a diversos factores, entre los que se
nicos, es muy frecuente en niños en quienes puede ser encuentran principalmente los siguientes:
la única manifestación de TB.32
La afección endobronquial es otra de las formas de a) Raza.
la TB torácica, que al igual que las anteriores puede b) Edad.
presentarse sola o combinada con otras. Esta forma se c) Estados de inmunosupresión como es la presencia
diagnostica mediante broncoscopia.32 de infección por VIH así como el advenimiento de
El pericardio es otra estructura que puede afectarse fármacos diseñados para contrarrestar la respuesta del
por la TB y que se manifiesta como un derrame pericár- sistema inmunológico en enfermedades autoinmunes
dico o pericarditis constrictiva. Esta entidad debe sospe- o bien como terapias inmunosupresoras. En pacientes
charse en pericarditis de larga evolución que no responde no infectados con VIH la presentación de TB extrapul-
al tratamiento antiinflamatorio.32 monar varía entre 10 y 15% de los casos, mientras que
en los pacientes VIH+ esta cifra se eleva a más de 50%.
FORMAS EXTRATORÁCICAS d) Comorbilidades como la presencia de enfermedad
renal crónica.
M. tuberculosis es un patógeno que se asienta prefe- e) Desnutrición.
rentemente en lugares del pulmón bien oxigenados; sin f) Aparición de cepas resistentes.

Tabla 1: Factores asociados a mayor riesgo de infección o de tuberculosis activa en el personal de salud.

Condición Comentarios

Volumen de pacientes con tuberculosis atendidos El riesgo se incrementa con el número de pacientes anuales
en una institución atendidos
Ocupación El riesgo es mayor en enfermeras, terapeutas respiratorios,
residentes, estudiantes de pregrado, personal que trabaja en
autopsias y en fibrobroncoscopia
Lugar de trabajo Tiene mayor riesgo el personal de salud que labora en el área
clínica, en microbiología o en autopsias
Oportunidad diagnóstica El retraso mantiene el riesgo
Multirresistencia a fármacos antituberculosos En estos casos el paciente mantiene su condición bacilífera
Sistemas de ventilación El contagio aumenta en lugares oscuros y mal ventilados, en
salas de broncoscopia o de terapia respiratoria que no estén
adaptados estructuralmente
Medidas de aislamiento por aerosoles La hospitalización en sala compartida permite el contagio
hacia otros pacientes, algunos de ellos inmunocomprometidos

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Barreras protectoras para el personal de salud Las máscaras N95 disminuyen el riesgo de contagio si son
utilizadas apropiadamente
Inmunosupresión en el personal de salud La existencia de personal de salud con infección por VIH los
expone a infección, progresión a tuberculosis clínica y muerte
Desnutrición en el personal de salud Un índice de masa corporal ≤ 19 kg/m2 aumenta el riesgo de
tuberculosis activa

Tomado y modificado de: Fica CA et al.30

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100 Barba EJR. Tuberculosis. ¿Es la pandemia ignorada?

produce en el riñón, independientemente de la vía

Tabla 2: Riesgo relativo respecto a la población
general de desarrollar tuberculosis activa.
de diseminación, es la formación de lesiones granu-
lomatosas en el glomérulo, mismas que en la mayoría
Condición clínica Riesgo relativo de las veces se resuelven sin producir enfermedad
renal. Estos granulomas pueden dañar en forma local,
Silicosis 30 calcificar, causar necrosis del parénquima, caseificar o
Insuficiencia renal crónica/ 10.0-25.3 trasgredir la luz tubular y entrar al intersticio medular.
hemodiálisis La distorsión caliceal, estenosis ureteral, fibrosis vesical
Gastrectomía 2-5 o falla renal progresiva (si la enfermedad es bilateral)
Cortocircuito yeyunoileal 27-63 se pueden observar en las formas avanzadas de la
Trasplante de órgano sólido infección. Las manifestaciones clínicas comúnmen-
Renal 37 te son de un cuadro sugestivo de infección de vías
Cardiaco 20-74 urinarias con síntomas irritativos similares a la cistitis
Carcinoma de cabeza o 16 bacteriana (disuria, urgencia, polaquiuria, hematuria,
cuello dolor suprapúbico o dolor en fosas renales, mismo
que puede simular un cólico renal o pielonefritis). Es
Tomado y modificado de: González MJ et al.32 rara la presencia de otros síntomas constitucionales
como fiebre, pérdida de peso y diaforesis nocturna. El
diagnóstico puede sospecharse ante la existencia de
El orden de frecuencia de la afectación extrapulmonar antecedente de TB pulmonar o extrapulmonar y en
es: compromiso del sistema linfático (ganglionar), genitou- pacientes con piuria estéril sin respuesta a tratamiento
rinario (hematuria o piuria estéril), osteoarticular (sinovitis antibacteriano ante la sospecha de cistitis bacteriana.
de una articulación grande y raramente pequeña), forma Hasta 20% de los pacientes pueden no presentar
miliar o diseminada, meninges y abdominal (dolor abdo- leucocitos en el examen general de orina; existe
minal o franca peritonitis).2,29,32,37,38 presencia de hematuria en 20 al 50% de los casos
y debe sospecharse el diagnóstico en pacientes con
• TB del sistema nervioso central (SNC). Se produce hematoespermia recurrente. Otros hallazgos incluyen
por la diseminación hematógena desde un foco dis- manifestaciones en radiografías de tórax hasta en 70%
tante, por lo que rara vez es debida a invasión por de los pacientes; pruebas cutáneas positivas en 80%,
contigüidad. La forma más frecuente de presentación paleografía anormal en 63% y calcificaciones anorma-
a este nivel es la meningitis tuberculosa, la cual es de les en 16% de los pacientes. Cuando la infección se
pronóstico fatal si no se administra el tratamiento de extiende por el uréter y vejiga los signos y síntomas
manera oportuna. La aparición y progresión de signos son polaquiuria, disuria y hematuria y sólo 20% de los
y síntomas son más insidiosos que en otras formas pacientes presentan síntomas sistémicos. En estos sitios
de meningitis bacteriana. En 1947 el British Medical puede producir fibrosis, estrechamientos o incluso
Council (BMC) propuso una clasificación evolutiva de obstrucción del trayecto urinario.32,39
la enfermedad en tres estadios, desde la ausencia de • TB de la cavidad oral. Se considera que la vía respi-
afección neurológica y de la conciencia hasta el coma. ratoria superior es relativamente resistente al bacilo
Otras formas graves de presentación de la TB en SNC de la tuberculosis debido a: el efecto inhibitorio de
son: tuberculomas, abscesos cerebrales, hidrocefalia la saliva sobre el bacilo, el grosor de la capa epitelial
con hipertensión intracraneal y los infartos isquémicos así como la presencia de organismos saprofitos de la
secundarios a vasculitis.32 cavidad oral, por lo que se postula que debe existir ne-
• TB renal. Se constituye como la segunda forma extra- cesariamente la disrupción del tejido epitelial para la
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pulmonar más frecuente (de 20 a 73% de los casos)
después de la diseminación linfática. La TB renal
invasión. Aunque se considera a las amígdalas como la
vía de entrada para la TB pulmonar, la afección a este
puede manifestarse durante la primera infección nivel anatómico se presenta en sólo de 0.4 al 1.5%
pulmonar o como reactivación tardía hasta 30 años de los pacientes con enfermedad pulmonar activa. Es
después, siendo esta última la forma más común de importante mencionar que, aunque la afección de la
presentación. La diseminación usualmente es por cavidad oral generalmente es secundaria a procesos
vía hematógena, por contigüidad, por vía linfática pulmonares, menos de 20% de los pacientes con TB
e incluso por transmisión sexual. Las lesiones que orofaríngea tendrán afectación pulmonar concomi-

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Barba EJR. Tuberculosis. ¿Es la pandemia ignorada? 101

tante. Las lesiones tuberculosas a este nivel son más • TB cutánea. Generalmente es una manifestación
frecuentes en faringe, amígdalas, lengua, carrillos y de enfermedad sistémica, aunque puede adquirirse
piso de la boca. Histológicamente las lesiones tuber- por inoculación directa o por extensión de un foco
culosas de la cavidad oral se presentan con necrosis contiguo como es el caso de la escrófula. Las manifes-
caseosa, la cual se rodea de un granuloma, el cual se taciones dependen del estado inmunológico del pa-
encuentra formado por células epiteliales, linfocitos así ciente. El lupus vulgaris es una forma de presentación
como células de Langhans, es decir, se presentan de en pacientes inmunodeprimidos y puede dar lugar a
la misma manera que en otras partes del cuerpo.2,32 deformidades crónicas. La TB verrucosa cutis es una
• TB osteoarticular. Generalmente es consecuencia de forma indolente en pacientes con inmunosupresión
diseminación hematógena. La localización vertebral moderada o ligera. Otras formas de presentación son
es la más frecuente, cuya sintomatología inicial es el eritema indurado de Bazin, liquen escrofuloso y
inespecífica, lo que retrasa el diagnóstico. Si el cuadro tuberculides papulonecróticas.32
avanza da lugar a extensión de la lesión a vértebras • TB abdominal. Representa de 3 al 16% de los casos,
vecinas y cifosis progresiva por destrucción de la cara y se presenta de dos maneras:
anterior del cuerpo vertebral. En casos avanzados la
infección se extiende a las partes blandas adyacentes, a) Como una enfermedad primaria por reactivación
ocasionando la presencia de abscesos fríos o hacia la de un foco latente adquirido, o
parte posterior de las vértebras, lo que puede afectar b) Como una enfermedad secundaria debido a
el canal medular originando compresión medular. La la ingestión de esputo infectado (a partir de la
localización más frecuente es en la columna torácica infección pulmonar), alimentos contaminados o
en jóvenes y en la lumbar en pacientes mayores. Pue- mediante propagación de la infección de órganos
de existir afectación metafisaria de los huesos largos, adyacentes por vía hematógena.
extendiéndose al espacio articular adyacente provo-
cando artritis, siendo una forma especial de afección El proceso patológico comienza con la formación de
a este nivel el llamado síndrome de Poncet, en el que tubérculos epiteloides en el tejido linfático de la submucosa.
el paciente presenta rigidez, dolor poliarticular y en Después de dos a cuatro semanas se presenta necrosis con
ocasiones, inflamación y edema.32 caseificación provocando el desprendimiento de la mucosa
• TB genital. Frecuentemente se asocia con TB del suprayacente originando la presencia de úlceras en la muco-
tracto urinario. En el varón puede afectar la próstata, sa, las cuales se unen provocando la extensión de la infección
epidídimo y con menor frecuencia los testículos y las por vía linfática a través de los ganglios mesentéricos.
vesículas seminales. En la mujer, la localización más La presentación de la TB gastrointestinal en cuanto
frecuente en 80% de los casos es la trompa de Falo- a frecuencia es:
pio, habitualmente de manera bilateral y afectación
al endometrio, por lo que es una de las causas más a) Región ileocecal de 75 al 90% de los pacientes, los
frecuentes de infertilidad en el mundo.32 cuales presentan dolor cólico, vómito, presencia de
• TB ganglionar. La infección en esta localización se masa palpable en el cuadrante inferior derecho del
desarrolla tras diseminación por vía hematógena abdomen y mala absorción, siendo la mayor compli-
desde un foco distante, o linfática directamente desde cación la presencia de obstrucción intestinal debido
la mucosa orofaríngea y las estructuras relacionadas, a hiperplasia, estenosis o adherencias.
siendo la localización más frecuente en los ganglios b) El colon es el segundo sitio en frecuencia (de 3 al
linfáticos cervicales y supraclaviculares. Las adeno- 12%); los segmentos más afectados son ascendente,
patías tienden a crecer gradualmente, con el tiempo transverso y sigmoides.
pueden sufrir necrosis, fluctuar y presentar signos c) El yeyuno se constituye como la tercera localización
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inflamatorios con fistulización y drenaje de caseum
al exterior (escrófula). Las razas orientales presentan
más frecuente.
d) Recto.
mayor predisposición a este tipo de TB.32 e) Gastroduodenal, la cual corresponde al 1% de los
• TB miliar. Se presenta cuando ocurre diseminación casos y cuya presentación clínica puede simular la
hematógena afectando a múltiples órganos en los presencia de una úlcera péptica de corta duración,
cuales se producen pequeños nódulos. El cuadro clí- la cual no responde a la terapia antisecretora, el diag-
nico es variable, con síntomas insidiosos como fiebre nóstico debe realizarse a la brevedad posible, ya que
o febrícula y malestar general.40 tiene una mortalidad hasta de 50%.38,41

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102 Barba EJR. Tuberculosis. ¿Es la pandemia ignorada?

f) En esófago es muy rara, se presenta en 0.2% de los diagnóstico diferencial incluye adenocarcinoma gástrico,
casos y ésta ocurre por extensión de la enfermedad linfoma, enfermedad ulceropéptica, enfermedad de Crohn,
desde los ganglios linfáticos adyacentes.38,42 sífilis y sarcoidosis.41

Desde el punto de vista microscópico, las lesiones • Tuberculosis congénita. Se trata de una forma clínica
tuberculosas intestinales se clasifican de acuerdo a su poco frecuente de la enfermedad que progresa rápi-
frecuencia en: damente por la aparición de lesiones en las primeras
semanas de vida y cuya frecuencia es desconocida,
a) Ulcerativa de la mucosa, la cual es la más común y esto debido a que la incidencia de TB en mujeres
afecta principalmente íleon, yeyuno y estómago. gestantes y en edad fértil está directamente relacio-
b) Hiperplásica, la cual es resultado de la acción fibro- nada con la prevalencia en la población general. La
blástica de la submucosa y serosa. mayoría de los casos reportados son secundarios a
c) Ulcerohiperplásica manifestada por fibrosis y estenosis TB endometrial y miliar. Muchos casos se diagnos-
particularmente de la región ileocecal.32,38,42 tican post mortem o en forma tardía debido a lo
inespecífico de los signos y síntomas (semejantes a
Dentro de las principales complicaciones de la TB intes- la sepsis bacteriana e infecciones congénitas), por lo
tinal se incluyen la obstrucción (más frecuente), perforación que el desenlace fatal se presenta por lo inoportuno
(de 1 al 15%), la cual puede ser debido a la progresión na- del diagnóstico y tratamiento. Estudios realizados
tural de la enfermedad o después de dos a cuatro semanas de niños con TB congénita describen los siguientes
de iniciado el tratamiento secundario a la reducción de la signos clínicos: hepatoesplenomegalia, disnea, fie-
respuesta inflamatoria, formación de fístulas, estenosis y san- bre, linfadenopatía, anorexia, distensión abdominal,
grado. La mortalidad es de 30 a 40% en caso de perforación letargia e irritabilidad, secreciones de oídos, lesiones
intestinal y en general es de 19 a 38%.38,42 papulares en piel, choque séptico fulminante, coa-
Las manifestaciones clínicas presentan tres formas: gulación intravascular diseminada, falla respiratoria,
aguda, crónica o crónica agudizada, e incluye síntomas ascitis hemorrágica y parálisis del nervio facial. Tres
como dolor abdominal inespecífico (80%), fiebre (60%), son los mecanismos de transmisión de esta forma
pérdida de peso (50%), distensión abdominal (47%), su- de TB: a partir de una bacteremia materna de la
doración nocturna (48%), ascitis (50%), presencia de masa placenta infectada al cordón umbilical (vía hemató-
abdominal (50%), anorexia (38%), diarrea (20%), vómito gena), por broncoaspiración o mediante la ingestión
(30%), estreñimiento (31%), fatiga (38%), obstrucción del líquido amniótico infectado o de una infección
intestinal así como linfadenopatías.38,42 genital. Después de la adquisición de la infección por
La TB con involucro gástrico se observa en 0.03 a 0.21% el feto, el bacilo afecta inmediatamente al hígado,
de las autopsias de rutina. Cuando existe TB pulmonar la donde se desarrolla un foco primario o una serie de
incidencia aumenta de 0.3 a 2.3%, ya que en la mayor granulomas caseosos, que posteriormente viaja hacia
parte de los casos se asocia a enfermedad pulmonar activa. los pulmones. Debido a que la prevalencia de la TB
El hecho de la baja incidencia de la TB gástrica se debe por en la mujer embarazada se desconoce y al incre-
una parte a la propiedad bactericida del ácido gástrico y por mento de la enfermedad, se espera que aumenten
otra, a la limitada cantidad de tejido linfoide en la mucosa las formas perinatales como congénitas, por lo que
gástrica intacta. Las vías de infección incluyen: invasión debe considerarse este diagnóstico en cualquier
directa por deglución de bacilos, invasión hematógena o mujer embarazada joven con manifestaciones de la
por extensión de una lesión tuberculosa adyacente. Las infección como la presencia de tos persistente, ante-
manifestaciones clínicas de la TB gástrica son variadas y cedente de neumonía inexplicada, antecedente de
dada su rareza se confunden con otras afecciones del estó- derrame pleural, presencia de síntomas neurológicos
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mago: dispepsia, diarrea, sangrado de tubo digestivo alto,
obstrucción del vaciamiento gástrico, fiebre de origen des-
que sugieran la presencia de infección meníngea o
bien endometritis antes o después del nacimiento. El
conocido, presencia de una masa gástrica. En general, las diagnóstico se establece por la presencia del bacilo en
lesiones primarias afectan la curvatura menor del antro o la diferentes fluidos del organismo como son: contenido
región prepilórica. Se puede observar mediante endoscopia gástrico, endotraqueal, oídos, líquido cefalorraquídeo,
engrosamiento de la pared gástrica, lesiones nodulares de orina, líquido peritoneal, secreciones obtenidas de
la mucosa, estenosis del canal pilórico, masas subepiteliales broncoscopias y biopsias de nódulos linfáticos, hígado,
así como reducción de la distensibilidad del estómago. El piel, pulmones, médula ósea y oídos. Esta forma de

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Barba EJR. Tuberculosis. ¿Es la pandemia ignorada? 103

TB debe considerarse en todo neonato que curse con a) Aproximadamente, sólo 2/3 partes de los ca-
fiebre, hepatoesplenomegalia así como deterioro de sos se reportan,
su condición clínica, en quien no se puedan corrobo- b) Hasta 50% de los pacientes con TB activa no tratados
rar otras causas de infección más frecuentes.7,11,43,44 morirán durante los primeros cinco años después de
• Tuberculosis infantil. En la edad pediátrica la TB se difi- contraída la infección, y
culta aún más debido a: c) Un enfermo con TB puede transmitirla entre 10 y 15
personas en un año.6
a) Una mayor probabilidad de progresión desde la in-
fección a la enfermedad, incluidas las formas graves y Se puede establecer el diagnóstico sobre la infección
extrapulmonares. (prueba de tuberculina) o de la enfermedad (identifica-
b) Los problemas diagnósticos, incluyendo la dificultad para ción de M. tuberculosis) mediante tinciones, cultivos,
discernir entre infección y enfermedad así como el difícil estudios anatomopatológicos o estudios radiológicos; sin
aislamiento microbiológico. embargo, la confirmación de la TB es principalmente un
c) Las dificultades terapéuticas por los escasos estudios, procedimiento dependiente de laboratorio.6,47
sobre todo con fármacos de segunda línea, la escasez Diagnóstico de la infección tuberculosa in vivo:
de formulaciones pediátricas y la problemática del prueba de tuberculina: técnica desarrollada por Koch y
cumplimiento del tratamiento.37 descrita por Mantoux en 1912, esta prueba consiste en la
aplicación de 0.1 mL de proteína purificada (PPD) de M.
En países de baja endemia, la TB en edad pediátrica tuberculosis (extracto de cultivo de bacilos tuberculosos)
representa menos de 5% de todos los casos de TB, mien- en la piel, lo que induce una reacción de hipersensibilidad
tras que en áreas de alta incidencia se eleva de 20 al 40%, cutánea manifestada por eritema e induración visible de
siendo la edad de mayor incidencia de presentación de 48 a 72 horas. Esta prueba se utiliza para el diagnóstico
la infección en menores de dos años, disminuye entre los de la infección así como de la enfermedad; sin embargo,
cinco y 10 años, y nuevamente se incrementa en la adoles- ésta es negativa en 10 al 30% de los enfermos con TB de-
cencia. Los niños que se encuentran en mayor riesgo son mostrada. La lectura debe realizarse una vez que aparezca
aquéllos que están en contacto estrecho con una fuente la induración (midiendo sólo la zona indurada y no la de
infecciosa sin profilaxis, desarrollando la enfermedad en la hiperemia), interpretándose de la siguiente manera: de 0
mayoría de los casos dentro del primer año de exposición. a 5 mm = No reactor, de 6 a 14 mm = reactor y >14 mm
Dentro de los factores que contribuyen al desarrollo de la o con flictena = hiperérgico. Es importante recordar que
enfermedad se incluyen edad, estado socioeconómico, el periodo de incubación de la TB es de dos a 10 semanas
estado nutricional así como la presencia de comorbilidades, (considerando el periodo desde el ingreso del bacilo al
particularmente la infección por VIH.37,45,46 organismo y el desarrollo de positividad a la prueba de
Los niños en áreas endémicas de TB presentan las fases tuberculina). Los resultados falsos negativos pueden de-
más avanzadas de la enfermedad (miliar y meníngea), lo berse a: a) factores dependientes del huésped: edad (< 6
que incrementa el porcentaje de morbimortalidad en meses y ancianos), infecciones (VIH, sarampión, varicela,
menores de cinco años de edad. Las manifestaciones parotiditis, TB, fiebre tifoidea, brucelosis, tosferina, lepra),
clínicas de la enfermedad no varían con respecto a la comorbilidades (insuficiencia renal crónica, desnutrición
presentación en el adulto; sin embargo, la enfermedad grave), vacunación con virus vivos (sarampión, parotiditis,
parenquimatosa pulmonar y las adenopatías intratorácicas poliomielitis) y tratamientos que produzcan inmunosupre-
son las principales manifestaciones en 60 a 80% de los sión (corticoterapia prolongada, quimioterapia y cualquier
casos, mientras que las manifestaciones extrapulmonares, medicamento inmunosupresor), periodo de ventana en la
la linfadenopatía es la más común (67%), seguida de la positivización y TB diseminada o con afectación de las se-
afección al sistema nervioso central en 13% (meningitis, rosas (miliar, meningitis), y b) factores relacionados con la

(5%) y esquelética (4%).45,46

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tuberculomas, abscesos), pleural (6%), miliar o diseminada técnica (administración y lectura defectuosas, exposición
de la tuberculina a la luz o al calor o desnaturalización
por caducidad).6,11,15,32,37,48
DIAGNÓSTICO Diagnóstico de la infección tuberculosa in vitro: en
los últimos años apareció una nueva tecnología capaz de
Se considera que existe una baja detección de enfermos, medir la respuesta inmunitaria en forma más específica
lo que indudablemente contribuye a la propagación de denominada IGRAS (Interferon G Release Assays), que
la infección, ya que: mide la liberación del interferón γ por los linfocitos al

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104 Barba EJR. Tuberculosis. ¿Es la pandemia ignorada?

ser expuestos a los antígenos propios del bacilo (early detecta de 20 a 30% de los casos que no se diagnos-
secretory antigen target 6 o ESAT6, culture filtrate protein tican por baciloscopia. Existen diferentes medios de
10 o CFP10, antígeno de la región genética RD11:RV2654 cultivo (sólidos o líquidos), los cuales presentan una
y proteína TB7.7), los cuales no se encuentran en M. alta sensibilidad, ya que es capaz de detectar entre
bovis utilizados en la vacuna. Estos ensayos (T-Spot. 10 y 100 bacterias/mL de muestra para que resulte
TB® y QuantiFERON-TB Gold™) requieren de controles positivo, pero son más costosos en comparación con la
positivos y negativos, presentando como ventaja el que baciloscopia, obteniéndose los resultados entre cuatro
sólo se requiere una muestra de sangre, por lo que no se a ocho semanas (debido al lento crecimiento de las mi-
requiere de una segunda visita del paciente como ocurre cobacterias), dependiendo del medio utilizado, lo que
en el caso del PPD para su lectura. Los IGRAS parecen ser lo hace una prueba segura para el diagnóstico, además
más específicos que el PPD, no así en la sensibilidad, la de que permiten conocer la sensibilidad-resistencia de
cual es similar. También es importante señalar que tanto las cepas así como la respuesta al tratamiento, siendo
los IGRAS como el PPD no discriminan entre infección o su único inconveniente la demora para obtener los
enfermedad, ya que sólo miden la respuesta inmunitaria resultados. Diferentes estrategias se han incorporado
contra el bacilo de Koch.11,29,32,37,48 al laboratorio con la finalidad de acortar los tiempos de
Diagnóstico microbiológico. Tinción directa y diagnóstico respecto al cultivo tradicional en el medio
cultivo: se incluyen la baciloscopia y los cultivos, los Löwenstein-Jensen. Dentro de estas estrategias se in-
cuales se realizan a partir de la toma de una muestra cluyen los medios líquidos de cultivo automatizados,
de esputo. La baciloscopia con tinción directa, gene- los cuales permiten detectar el crecimiento bacteriano
ralmente mediante la técnica de Ziehl-Neelsen, es un entre siete y 10 días antes que los medios sólidos así
método simple, barato y rápido, tiene una especificidad como el uso de nuevas técnicas microscópicas y téc-
cercana al 100%; sin embargo, su sensibilidad es baja, nicas moleculares.6,11,30,32,45,46,48,49
variando entre 34 y 80% dependiendo si se toma una Antibiograma: el resurgimiento de la TB con carac-
o tres muestras respectivamente, esta baja sensibilidad terísticas epidémicas y la aparición de cepas multirre-
se debe a que deben existir más de 10,000 bacilos/ sistentes hacen imperativo el diseño de estrategias de
mm de producto (de 30 a 50% de los pacientes no son diagnóstico y estudios de susceptibilidad a drogas que
bacilíferos), por lo que una baciloscopia negativa nunca permitan obtener resultados inmediatos. El estudio de
descarta la presencia de la enfermedad, además de que sensibilidad del M. tuberculosis se basa en la detección
sólo se demuestra la presencia de bacilos ácido alcohol en el cultivo de un porcentaje superior al 1% de bacterias
resistentes (BAAR) sin diferenciar entre el M. tubercu- resistentes en comparación con un control de crecimiento
losis de otras micobacterias no tuberculosas, tampoco sin antibiótico. El mercado actual dispone de varios siste-
detecta la presencia de resistencia a los fármacos. La mas comerciales estandarizados, lo que permite realizar
interpretación de los resultados de la baciloscopia se esta prueba de forma relativamente sencilla; no obstante,
enlista en la Tabla 3. La demostración microbiológica debe ser realizado por laboratorios con elevada carga
de Mycobacterium mediante el cultivo se constituye de trabajo y que sometan de forma repetida a diversos
como el estándar de oro para el diagnóstico, ya que controles de calidad tanto internos como externos. Se

Tabla 3: Interpretación de los resultados de la baciloscopia.

Ziel-Neelsen Tinción fluorescente Tinción fluorescente

Informe (x1.000) (x250) (x450)

Negativo
Dudoso (repetir) www.medigraphic.org.mx
0
1-2/300 campos (3*)
0
1-2/30 campos (1*)
0
1-2/70 campos (1.5*)
Positivo 1+ 1-9/100 campos (1*) 1-9/10 campos 2-18/50 campos (1*)
Positivo 2+ 1-9/10 campos 1-9 campo 4-36/10 campos
Positivo 3+ 1-9 campo 10-90 campo 4-36 campo
Positivo 4+ > 9 campos > 90 campo > 36 campo

*Número de barridos.
Tomado y modificado de: González MJ et al.32

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recomienda realizar antibiograma a fármacos de primera resistencia a medicamentos de segunda línea, ya que
línea a todas las muestras iniciales de pacientes nuevos permite detectar las mutaciones más comunes en los
o tratados previamente con el objetivo de conocer la genes gyrA, rrs y embB, relacionados con la resistencia
respuesta al tratamiento y ajustarlo cuando sea necesa- a fluoroquinolonas, aminoglucósidos y etambutol, sien-
rio. En caso de presentarse resistencias, siempre deben do su sensibilidad global cercana al 80%. En 2010, la
confirmarse, ya sea repitiendo el ensayo o remitiendo el OMS autorizó en países endémicos el uso de la prueba
aislado a un centro de referencia.32,50 GeneXpert® (Cepheid, Sunnyvale, California, USA), la
Métodos de amplificación de ácidos nucleicos cual es un método molecular automatizado que integra
(NAAT): dentro de las pruebas moleculares se inclu- la extracción de ADN, la amplificación genómica por
ye a la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), PCR en tiempo real, la detección semicuantitativa del
la cual se basa en la amplificación de fragmentos M. tuberculosis en un plazo de dos horas así como la
genéticos específicos en las muestras clínicas así detección de la resistencia a la rifampicina debida a mu-
como pruebas específicas de ADN contra ARN 16S taciones en el gen rpoB. En el año 2015, la OMS emitió
ribosomal de diferentes especies de micobacterias, las lineamientos según los cuales las pruebas de diagnóstico
cuales son más rápidas y sensibles comparadas con el molecular deben utilizarse donde haya alta incidencia
cultivo.6,30,32,37,49 de TB, en pacientes con infección simultánea con VIH
Métodos de detección de resistencias. Ensayos con y cuando exista alta sospecha de TB multirresistente. La
sondas en línea (LPA): se trata de pruebas moleculares desventaja de estas técnicas radica en el desconocimien-
que utilizan tiras reactivas de nitrocelulosa, las cuales to de todas las mutaciones genéticas relacionadas con
contienen regiones moleculares parciales o sondas de las resistencias así como el hecho de no estar disponible
los genes de resistencia en estudio. Se extrae el ADN en la mayoría de los laboratorios.25,37,51-55
de las muestras en estudio para luego amplificarlas por Tecnologías en evaluación: LPA para pirazinamida
PCR múltiple de punto final seguido de una hibridación (detecta el gen pncA responsable de la resistencia a
reversa del ADN amplificado a las sondas de ADN espe- pirazinamida con sensibilidad 89.7% y especificidad
cífico unido a las tiras de nitrocelulosa y por último se 96%), LPA Genoscholar INH TB (detecta resistencia a
realiza la evaluación de las tiras para identificación de isoniacida cuenta con 43 sondas que permite detectar
especie y si se detectan genes que confiere resistencia. otras mutaciones del gen katG con sensibilidad de 90.6%
En el año 2008 la OMS recomienda el uso de estos y especificidad 100%), Secuenciación del genoma com-
métodos moleculares para hacer frente a la amenaza pleto WGS (contiene todos los marcadores de resisten-
del surgimiento de cepas resistentes, dentro de las que cia conocidos).52
se incluyen las pruebas comerciales GenoType® MTB- Determinación de adenosina desaminasa (ADA):
DRplus (Hain Lifesciencie GmbH, Nehren, Germany) se trata de una enzima que interviene en el catabolismo
con sensibilidad de 97% y especificidad de 99% para de las purinas producidas por monocitos y macrófagos, la
rifampicina y de 90 y 99% para isoniacida en muestras cual se encuentra elevada en la TB. Existen tres formas en
pulmonares con baciloscopia positiva o aislamiento de las que se puede encontrar, la más específica es la ADA2,
M. tuberculosis en medios de cultivo sólidos o líqui- la cual es producida por los monocitos, y se expresa en
dos. Esta metodología se basa en la amplificación del UI/L con un punto de corte de 8 a 10 UI/L para líquido
ADN por medio de PCR e hibridación inversa, lo que cefalorraquídeo y de 40UI/L para líquido pleural. Su
permite generar diversos productos de amplificación sensibilidad es de 75 a 98%, y es la prueba más sensible
(sondas) para detectar el complejo M. tuberculosis así en todas las formas de TB en serosas. El diagnóstico llega
como las mutaciones responsables de la resistencia a a más de 90%, se consigue cuando se combina con otros
la rifampicina en el gen rpoβ y las determinadoras de parámetros (porcentaje de linfocitos ≥ 50%, proteínas y
resistencia a la isoniacida en el codón 315 del gen katG deshidrogenasa láctica elevadas y glucosa inferior a 25
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e inhA. Los resultados se obtienen en ocho horas con
una sensibilidad de 95.7% para rifampicina, 95.8% para
mg/dL), tuberculina positiva (o una de las dos pruebas
de determinación de producción de interferón gamma
isoniacida y 95.3% para TB-MDR cuando se realiza a positiva) y/o amplificación genética positiva.32
partir de esputo directamente, mientras que cuando
se realiza a partir de cultivos la sensibilidad es de 100, Otras pruebas diagnósticas
97.5 y 96.9% respectivamente. En el año 2009, se in-
troduce la prueba comercial GenoType MTBDRsI® (Hain Radiología y técnicas de imagen: la radiografía de
Lifesciencie GmbH, Nehren, Germany) para detectar la tórax es uno de los estudios que proporciona mayor

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información, ya que los hallazgos aislados o combinados En México, 70% de los casos nuevos de TB son de-
relacionados con la TB primaria son: a) infiltrados u tectados en la consulta externa y 20% en los servicios de
opacidades parenquimatosas correspondientes a un foco hospitalización. De los casos nuevos, 60% son diagnosti-
neumónico, b) la presencia de adenopatías mediastinales cados en establecimientos que pertenecen a la Secretaría
o parahiliares con o sin compromiso de la vía aérea es de Salud, mientras que la baciloscopia (75%) es uno de
el hallazgo más frecuente y c) atelectasia segmentaria los métodos diagnósticos más frecuentemente utiliza-
debido a compresión ganglionar de la luz bronquial o por do y en segundo lugar el radiológico e histopatológico
TB endobronquial, lo que condiciona bronquiectasias. (8% cada uno).13
Los principales hallazgos radiológicos en la reactivación
de la TB, secundaria o postprimaria son: a) condensa- PREVENCIÓN
ción de tipo bronconeumónico, b) cavitaciones únicas o
múltiples de diversos tamaños con o sin nivel hidroaéreo, La vacuna actual presenta una eficacia limitada (de 0 al
c) derrame pleural secundario a fístula broncopleural, 80%), ya que protege a los niños de meningitis tuberculosa
d) diseminación miliar, e) tuberculomas y f) fibrosis. La así como de TB diseminada, pero no protege a los adultos
tomografía axial de tórax con contraste es más objetiva y de la TB pulmonar ni tampoco evita la TB latente. Esta
precisa para la detección de adenopatías y está indicada variación de la eficacia se ha atribuido a diversos factores:
en las formas complicadas de la enfermedad, mientras geográficos, pérdida de genes necesarios para el desarrollo
que la resonancia magnética está indicada en aquellos de inmunidad, pérdida de inducción en la respuesta de
pacientes con TB meníngea o de columna vertebral.32,37,45 los linfocitos CD8+, exposición a micobacterias ambien-
TB renal/genitourinaria: se debe aislar en bacilo en tales o por infección de helmintos previo a la vacunación.
orina, por biopsia o por crecimiento en medios sólidos Hoy en día no existe una vacuna que presente mejores
automatizados por radiometría. El cultivo y el análisis resultados que la BCG.15
histológico por biopsia combinado con PCR positivo
confirman el diagnóstico. Se prefieren cultivos (de tres a TRATAMIENTO
cinco) de la primera orina del día, sembrados al menos
en dos medios de crecimiento: Löwenstein-Jensen con Como se ha mencionado previamente, la TB continúa
huevo pirúvico que contenga penicilina (para identificar siendo un grave problema de salud pública, ya que es
Mycobacterium bovis).39 la novena causa de muerte a nivel mundial. En la actua-
TB intestinal: estudios de imagen como: placa simple lidad, muchos países que habían logrado disminuir de
de abdomen (determinantes en el caso de perforación) manera considerable el número de casos mediante la
algunas alteraciones encontradas son dilatación de asas de implementación de programas enérgicos, han presen-
intestino delgado, ascitis y ganglios calcificados. Estudios tado incremento en el número de casos. Este cambio
con bario permiten valorar el signo de Fleischner (engro- epidemiológico puede atribuirse, en parte, al fracaso en
samiento de la válvula ileocecal o apertura amplia de la la supervisión del tratamiento, lo que lleva al abandono
misma asociado a íleon terminal estrecho). En ultrasonido del mismo y a la aparición de cepas infectantes resistentes.
es posible valorar la presencia de ascitis, engrosamiento La tasa de mortalidad de esta infección es alta si no se
mesentérico y linfadenopatías. Desde el punto de vista trata, ya que aproximadamente 84% de los pacientes que
tomográfico en 80% de los casos presentan engrosa- ingresan al tratamiento se curan, 2.5% mueren y 13.5%
miento de la pared ileocecal, aumento de tamaño de la fracasa o abandona el tratamiento. El cumplimiento del
válvula ileocecal, ascitis, linfadenopatía, engrosamiento tratamiento es prioritario en el programa de prevención y
del mesenterio y/o del peritoneo, presencia de líquido control del padecimiento; algunos autores indican que el
libre sugestivo de perforación así como formaciones de tratamiento no debe iniciarse si no es posible asegurarse
colecciones o abscesos.38 de que el paciente lo complete. En México, la recaída
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Dentro de los estudios invasivos utilizados se inclu-
yen: laparotomía exploratoria, laparoscopia y técnicas
por TB pulmonar oscila entre 5 y 13%.7,48,56,57
El mejor tratamiento será el formado por fármacos
endoscópicas con toma de biopsia, los rendimientos que tengan un alto poder bactericida y esterilizante, con
diagnósticos de las muestras obtenidas mediante estos bajo número de recidivas, buena aceptación y tolerancia,
procedimientos son de 100% de las muestras quirúrgicas, pocos efectos secundarios, administrados simultáneamen-
83% de las obtenidas por colonoscopia, 50% de las rea- te y en preparados que contengan todos los fármacos
lizadas mediante guía de estudios de imagen y de 40% combinados; mientras que el éxito en el control de TB se
por endoscopia digestiva alta.38

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1.1 Refuerzo en el nivel primario de atención

1. Compromiso político del gobierno 1.2 Focalización del programa en los grupos de alto riesgo
1.3 Programa enfocado a la eliminación

2.1 Localización de casos pasivos (baciloscopias en sintomáticos respiratorios)

2.2 Búsqueda activa en grupos de alto riesgo: contactos, VIH+; inmigrantes,
grupos especiales
2.3 Nuevos métodos de diagnóstico:
a. Químicos: cromatografía, actividad de adenosina desaminasa (ADA),
2. Diagnóstico basado en la bacteriología
interferón γ
b. Serológicos: determinación de anticuerpos
c. Sondas genéticas: hibridación de ácidos nucleicos
d. Técnicas de amplificación genética: PCR, LCR, SDA, TMA
e. Microarrays: microarreglos o microconjuntos

3.1 Ajustes en el esquema primario

3.2 DOTS «intensificado»: atención centrada en el enfermo, facilitadores e incen-
DOTS tivos, sistema de rescate de los insistentes
3.3 DOTS plus: etionamida-protionamida. Kanamicina-amikacina-capreomicina,
quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, maxifloxacina), cicloserina, ácido
3. Tratamiento abreviado y supervisado paraaminosalicílico (PAS)
3.4 Estudios de sensibilidad modernos: polimorfismos del gen rpo β (rifampicina),
mutaciones del gen Kat G (isoniacida)
3.5 Nuevos tratamientos: rifabutina, rifapentina, moxifloxacina, gatifloxacina,
linezolid
3.6 Nuevos desafíos: tuberculosis multirresistente

4.1 Asegurar provisión de todas las drogas de segunda línea

4. S
uministro regular de medicamentos 4.2 Combinación de medicamentos en un solo comprimido
4.3 Insumos para las nuevas tecnologías

5.1 Afinar la vigilancia epidemiológica

5. Sistemas uniformes de registro 5.2 Intensificar las investigaciones operacionales
5.3 Ampliar los estudios de cohortes de tratamiento

Figura 1: Estrategias DOTS por la OMS y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias.
PCR = reacción en cadena de la polimerasa, LCR= Ligase Chain Reaction, SDA = Strand Displacement Amplification, TMA = Transcription-mediated amplification,
DOTS = Direct Observed Treatment Short-Course, OMS = Organización Mundial de la Salud. Tomado y modificado de: Farga CV.59

basa en la implementación de la estrategia DOTS Direct tuberculosis con resistencia demostrada a por lo menos:
Observed Treatment Short-Course (tratamiento bajo isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona (cirofloxa-
observación directa), la cual consta de cinco elementos cino, levofloxacino, ofloxacino o moxifloxacino) y una
(Figura 1) y que tiene por objeto la identificación rápida droga parenteral de segunda línea (los aminoglucósidos:
y precisa de todas las formas de TB.32,47,58,59 kanamicina y amikacina, o el polipéptido capreomicina).
La aparición y diseminación de cepas resistentes a los A pesar de que la OMS no ha proporcionado la tendencia
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principales fármacos disponibles para el tratamiento de la
TB constituyen un problema para el control de la enfer-
de la TB-MDR a lo largo del tiempo, esta misma organiza-
ción estima que anualmente aparecen 650,000 casos de
medad debido al aumento de casos de TB multirresistente TB multirresistente al menos a isoniacida y rifampicina,
(TB-MDR) de aquéllos causados por Mycobacterium con 50% de los cuales se registran en India, China y Rusia,
resistencia in vitro a isoniacida y rifampicina. En 2006 la mientras que más de 50,000 casos de TB-XDR surgen
OMS en la primera reunión del comité especial sobre cada año como resultado de una mala adhesión al régi-
TB extremadamente resistente (TB-XDR) se optó por men terapéutico. Los tratamientos de la TB multirresis-
definirla como aquel caso producido por una cepa de M. tente incluyen medicamentos más costosos (cada curso

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del tratamiento tiene un costo por paciente de 4,000 diarilquinolina que actúa inhibiendo la ATP sintetasa
dólares) que causan más reacciones secundarias, deben interfiriendo en las fuentes de energía del bacilo de
emplearse un tiempo más prolongado y son menos efec- M. tuberculosis, se debe tener precaución con su
tivos. Se ha descrito una nueva forma de TB denominada asociación con rifampicina, ya que puede reducir los
totalmente resistente a los medicamentos (TDR), la cual se niveles plasmáticos de BDQ, al igual que al combinarla
ha definido como aislados de M. tuberculosis resistentes con delamanid, moxifloxacino o clofazimina, ya que
a todos los fármacos de primera y segunda línea (Tabla puede acentuar sus efectos cardiovasculares como la
4), lo que constituye una grave amenaza para el control prolongación del intervalo QT en el electrocardiogra-
mundial de la TB.7,23,24,26,53,55,60,61 ma (ECG). La BDQ se metaboliza en el hígado (puede
El tratamiento para los casos de TB fármaco-sensible originar toxicidad entre 6 y 8% de los pacientes) pro-
consiste en cuatro fármacos de primera línea durante seis duciendo metabolitos menos activos y más tóxicos.
meses: isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Se acumula dentro de los macrófagos, lo que permite
Un aspecto importante en la epidemia de la TB radica su acción sobre bacilos intracelulares. Dosis habitual
en la aparición de farmacorresistencia. Para el caso de la 400 mg diario durante dos semanas seguidas de 200
tuberculosis multifarmacorresistente, es decir, a isoniazida mg cada 48 horas durante dos a seis meses. El nivel
y rifampicina, empeora el pronóstico para el paciente, máximo plasmático es de cuatro a seis horas después
ya que requerirá de la administración de fármacos se- de su ingesta y su vida media es de 24 horas.26,62,63
cundarios, los cuales, como se ha mencionado, son más • Delamanid (DLM, OPC-67683). Es un nitroimidazol
tóxicos, más caros, menos eficaces y disponibles, lo que que actúa inhibiendo la síntesis de ácidos micólicos
hace que en países en desarrollo este tipo de TB sea incu- (acción bactericida) necesarios en la síntesis de la
rable. Diversos estudios realizados en México describen la pared celular y la respiración celular en bacilos con
frecuencia de farmacorresistencia y la multifarmacorresis- activa multiplicación. También tiene efecto en bacilos
tencia para casos nuevos de tuberculosis de 12.9 a 20.7% latentes intracelulares similar al de la rifampicina. A
y de 2.4 a 3.3% respectivamente. Las exigencias para pesar de que aumenta el intervalo QT del ECG, no
el sistema de salud se incrementan porque además del produce mayores efectos cardiovasculares, aunque
gasto importante en medicamentos, requiere de vigilancia sí se asocia con fluoroquinolonas o clofazimina, el
especializada así como de laboratorios competentes que intervalo QT puede verse más afectado. Presenta baja
ofrezcan cultivos y drogosensibilidad in vitro, disponible hepatotoxicidad, y su eficacia aumenta cuando se
en muy pocos laboratorios en nuestro país.4,22,24 prolonga su uso por seis meses o más. Dosis habitual
Por primera vez en más de 50 años se han desa- 100 mg cada 12 horas, vida media plasmática de 30
rrollado nuevos medicamentos específicamente para a 38 horas.62,63
tratar la TB. Los fármacos derivan de cuatro clases de • Pretomanid (PA-824). Forma parte del desarrollo
compuestos: nitroimidazoles, diarilquinolinas, oxazoli- de terapias apoyadas por la «Alianza Global para el
dinonas y diaminas.26 Desarrollo de Drogas Antituberculosas» (dosis únicas
• Bedaquilina (BDQ). Fue registrada por la Adminis- diarias por vía oral).60
tración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de • Fluoroquinolonas (FQN). Efecto bactericida similar a
los Estados Unidos en diciembre de 2012. Es una la isoniacida. Puede penetrar en las lesiones cavitarias

Tabla 4: Clasificación de fármacos antituberculosos (OMS).

Grupo y descripción Fármaco

1: agentes de primera línea orales Isoniacida, rifampicina, etambutol, estreptomicina, piracinamida y rifabutina
2: agentes inyectables
3: fluoroquinolonas
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Kanamicina, amikacina, capreomicina, viomicina, estreptomicina
Moxifloxacino, levofloxacino, ofloxacino
4: agentes de segunda línea orales Ertionamida, protionamida, cicloserina, terizidone, ácido paraaminosalicílico
y bacteriostáticos (PAS)
5: agentes con un papel no claro en Clofazimina, linezolida, amoxicilina clavulanato, tiocetazona, meropenem,
el tratamiento claritromicina, imipenem/cilastatina, dosis alta de isoniacidab

Tomado de: Llamas GY et al.24 González MJ et al.32 Mendoza TA et al.61

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y en granulomas. Las más utilizadas son el levofloxa- sanitarias de la OMS consideran que este repunte en los
cino y el moxifloxacino. Sus efectos adversos más casos a nivel mundial en la última década fue debido a:
conocidos son la prolongación del intervalo QT y
la tendinitis.62 a) Ausencia de campañas de prevención y control contra
• Linezolid (LZD). Presenta una excelente actividad in esta enfermedad por desmantelamiento de los servi-
vitro frente a M. tuberculosis inhibiendo la síntesis cios de salud pública y crisis económicas, deterioro
proteica mitocondrial. Su toxicidad es dosis depen- de los niveles de vida de las poblaciones,
diente. Dosis iniciales altas (600 mg cada 12 horas b) La presencia del SIDA,
por 48 horas) tiene actividad bactericida precoz c) Las migraciones masivas a nivel mundial debido a
similar a la isoniacida. Como problema, además de guerras y desastres naturales así como
su administración parenteral, presenta alta incidencia d) La percepción cultural o estigmas que tienen los
de efectos tóxicos en tratamientos prolongados (más diferentes grupos sociales con respecto a esta enfer-
de dos semanas), puede producir mielosupresión medad, lo que impacta en la relación social, familiar
(anemia y trombopenia), neuritis óptica, neuropatía y conyugal de la persona afectada.
periférica y acidosis láctica. Desafortunadamente, su
efecto óptimo se obtiene con dosis iguales o superiores Esto indudablemente ha incrementado la tasa de
a 600 mg por día durante un tiempo prolongado, lo morbimortalidad por esta causa. Un dato relevante que
que obliga a suspender el fármaco ante la menor señal preocupa es el hecho de que en la actualidad se observan
de alerta.62,63 más casos de TB en menores de cinco años de edad con
• Clofazimina (CFZ). Se acumulan en el interior de los un incremento también de las formas extrapulmona-
macrófagos generando especies reactivas oxidativas res.7,13,15,21,61,64,65
que inhiben la respiración celular de las micobac- En la actualidad un tercio de la población mundial (dos
terias y provocan apoptosis de los macrófagos. La mil millones) se encuentran infectados por el bacilo, y de
dosis habitual es de 100 mg diarios (debe modifi- éstos, de 5 a 10% (16 millones de personas) desarrollarán
carse según la función hepática y su vida media es tuberculosis activa o transmitirán la bacteria en algún
de 10 días. Entre sus efectos adversos se encuentra momento de sus vidas y 1.7 millones de personas mueren
pigmentación reversible de la piel (75% de los casos), de tuberculosis cada año. Se calcula que cada segundo
trastornos gastrointestinales (50%) y prolongación del alguien contrae la infección y cada 20 segundos hay un
intervalo QT.62 fallecimiento por esta causa, mientras que una de cada
cuatro muertes está relacionada con el VIH. Conocida
CONCLUSIÓN como una enfermedad de la pobreza, no sorprende que
95% de los casos de tuberculosis y 98% de las muertes
Las enfermedades ocasionadas por micobacterias cons- tienen lugar en países de ingresos bajos o medios y tan
tituyen un capítulo importante de la patología infecciosa sólo 22 países concentran 80% de los casos, distribuidos
en la historia de la humanidad, encontrándose desde su geográficamente de la siguiente manera: 55% de los casos
albor enfermedades tan antiguas como la tuberculosis, la en el sureste de Asia, 30% en África, 7% en el Mediterrá-
lepra y las producidas por otras micobacterias, las cuales neo, 5% en Europa y 3% en América.63
al igual que la humanidad han evolucionado, afinando sus La TB MDR es una presentación especialmente pe-
mecanismos de sobrevivencia y resistencia a antibióticos. ligrosa de la TB farmacorresistente, la cual se define por
El 24 de marzo se cumplieron 138 años del descubri- la resistencia del bacilo como mínimo a la isoniazida
miento del agente causal de la TB; sin embargo, hoy en y la rifampicina. Las cepas de M. tuberculosis que son
día se contagian y mueren más personas por esta entidad resistentes a la mayoría de los medicamentos antituber-
que en aquel entonces. No obstante que en la actualidad culosos existentes constituyen una amenaza mundial de
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se conocen bien las características del agente causal, el
huésped y los factores de riesgo de la propagación de la
salud pública, por lo que hay una necesidad urgente de
programas y mejoras en la infraestructura de laboratorios
misma, la TB continúa siendo un importante problema de así como la gran necesidad de tomar en serio estos temas,
salud pública en todo el mundo, esto a pesar de contar especialmente a la luz de la actual recesión económi-
con efectivas combinaciones de medicamentos, y que es ca mundial.15,24
resultado de un elevado porcentaje del mal cumplimiento El diagnóstico rápido de la TB así como el inicio
de los enfermos, ya que se trata de un tratamiento prolon- oportuno de la terapia farmacológica permiten romper la
gado, lo que ocasiona drogorresistencia. Las autoridades cadena de transmisión de la enfermedad y evitan que el

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paciente progrese hacia formas más crónicas o la muerte. población el acceso en calidad y cantidad a los servicios
Para poder saber la magnitud del daño ocasionado por la de salud.21,51,58,64,66-73
TB, qué origina esta enfermedad y las repercusiones eco- Finalmente, está bien documentado que los trabajado-
nómicas en un país, es necesario contar con estudios epi- res de la salud tenemos riesgo de contagiarnos al trabajar
demiológicos y tener conocimiento sobre el marco social con este tipo de pacientes, y con la cada vez más fre-
donde ocurre el fenómeno, ya que en el modo en que cuente resistencia antimicrobiana del bacilo tuberculoso,
vive un pueblo influye y en ocasiones determina el curso algunas de estas infecciones serán desde un inicio difíciles
de una enfermedad. En México se dice que se encuentra de curar. Esto refuerza la necesidad de tomar medidas de
en transición epidemiológica debido a la frecuencia en prevención más estrictas en los hospitales, algunas de las
aumento de las enfermedades crónico degenerativas, por cuales son muy sencillas y otras son costosas y difíciles
lo que la atención de clínicos e investigadores se centran de implementar.22
en enfermedades como el cáncer, diabetes, obesidad y
sus complicaciones. Se debe recordar que el término «Desde el antiguo Egipto hasta el siglo XXI, la tuber-
transición epidemiológica significa que no se han dejado culosis está entre nosotros y todo nos hace pensar que
atrás los problemas de salud propios de las poblaciones seguirá por muchos años más».17
en vías de desarrollo, dentro de las que se incluyen las
enfermedades infectocontagiosas. En nuestro país la TB REFERENCIAS
pulmonar era la séptima causa de muerte en 1922, la
novena en 1960, y en la actualidad se encuentra entre las  1. Guzmán MS, Salinas LC, Castañeda LG. La tuberculosis en México:
20 principales causas; sin embargo, la tasa de incidencia aportaciones del Museo Anatomopatológico, 1895-1899. Rev Invest
ha permanecido prácticamente igual en las últimas dos Clin. 2013; 65 (1): 94-101.
 2. Gurria JJ, Magaña RA, Jáuregui CL, Martínez AP. Tuberculosis
décadas, lo que indica que se trata de una infección no amigdalina primaria en una paciente con artritis reumatoide bajo
erradicada, siendo los estados del sur los más afectados. tratamiento con anti-FNTα (etanercept). An Med (Mex). 2014; 59
Por lo antes expuesto, la cantidad de muertes por esta (2): 133-136.
causa es inaceptable, dado que el diagnóstico precoz, el  3. García GM, Valdespino GJ, Palacios MM, Mayar MM, García SC,
Sepúlveda AJ. Tuberculosis y SIDA en México. Salud Pública Mex.
sistema eficiente de registro, el monitoreo y el seguimien- 1995; 37: 539-548.
to han demostrado ser medidas eficaces para reducir su  4. Elías LD, Melgarejo HM, Aguilar SC. La diabetes tipo 2 y la
prevalencia, la farmacorresistencia así como el fracaso tuberculosis en México: la confluencia de dos retos para el sistema
al tratamiento. La OMS considera que factores como el de salud. Acta Med. 2012; 10 (4): 189-195.
 5. González HY, Sada DE, Escobar GA, Muños TM, Torres RM.
insuficiente personal médico entrenado así como limita- Asociación de tuberculosis y diabetes mellitus: Mecanismos
ciones en el personal de laboratorio clínico son responsa- inmunológicos involucrados en la susceptibilidad. Rev Inst Nal Enf
bles del mal diagnóstico y el manejo inadecuado de estos Resp Mex. 2009; 22 (1): 48-55.
pacientes. Hace un cuarto de siglo la tuberculosis estaba  6. Morán LE, Lazo AY. Tuberculosis. Rev Cubana Estomatol. 2001; 38
(1): 33-51.
en vías de extinción, los países desarrollados mostraban  7. Orozco AI, Nesbitt FC, González OS. Tuberculosis en pediatría:
estadísticas que en ellos la enfermedad estaba cercana a epidemiología. Rev de Enfe Infecc en Ped. 2009; 22 (87): 83-90.
la erradicación, mientras que las de los países en vías de  8. Heredia NM, Puc FM, Caamal LA, Vargas GA. Determinantes
desarrollo señalaban cierta tendencia a la disminución. sociales relacionados con el tratamiento de la tuberculosis en
Yucatán, México. Rev Biomed. 2012; 23: 113-120.
Hoy el panorama es diferente, por lo que el argumento  9. Velasco RV, Padua y Gabriel A, Esquivel MC, Sánchez CO, Martínez
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América Latina y el Caribe la TB es la segunda causa de 42 (4): 303-308.
10. Toledano GP, Lafargue MD, Montero MM, Curi QS, Campos MM.
muerte por un agente infeccioso, ya que en esta región Tuberculosis: tendencia, pronóstico y factores de riesgo afines en
se presentan serios problemas para enfrentarla debido la provincia de Santiago de Cuba (2004-2014). MEDISAN. 2016;
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