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Unidad 11:
FIEBRE AMARILLA

A. Objetivos generales
Al término de esta unidad, el participante estará en capacidad de:

Reconocer las características clínicas, de laboratorio y epidemiológicas de la fiebre

amarilla.

Identificar las diferentes estrategias para mantener el control de la fiebre amarilla.

B. Objetivos específicos
Identificar las características clínicas y epidemiológicas de la fiebre amarilla.

Indicar el procedimiento de recolección y transporte de materiales para el diagnóstico

de laboratorio de la enfermedad.

Identificar los principales diagnósticos diferenciales de la fiebre amarilla.

Conocer las definiciones de casos de fiebre amarilla.

Conocer los procedimientos para la investigación de casos y brotes.

Identificar los grupos de mayor riesgo de adquirir la infección.

Identificar las estrategias de vacunación para mantener el control de la fiebre

amarilla.

Conocer los indicadores de la vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla.

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C. Descripción clínica
La fiebre amarilla es una zoonosis que ocurre en las regiones tropicales de América del Sur y
África, y que ha sido históricamente responsable de extensos brotes de fiebre hemorrágica,
con elevada letalidad. El agente etiológico es el virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del
género Flavivirus (familia Flaviviridae).

C.1. Características clínicas

Las manifestaciones clínicas de la infección por el virus de la fiebre amarilla son muy
variables. La enfermedad puede presentarse desde las formas asintomáticas, pasando
por las formas leves con sintomatología inespecífica, hasta la fiebre hemorrágica
clásica.

El periodo de incubación es de tres a seis días después de la picadura del mosquito

infectado.

En general, la forma clásica se caracteriza por una enfermedad sistémica grave de alta
letalidad, que se manifiesta con fiebre, postración, compromiso hepato-renal y cardiaco,
manifestaciones hemorrágicas y choque. La evolución de la enfermedad puede ser
clasificada en tres fases o periodos: periodo de infección, periodo de remisión y periodo
de intoxicación.

El periodo de infección, que corresponde al inicio de los síntomas e incluye la fase de

viremia, tiene inicio abrupto con fiebre elevada (>39 oC), escalofríos, cefalea, náusea,
mareo, malestar general, y dolor muscular, especialmente en la parte baja de la espalda.
Al examen físico, el paciente se encuentra febril, postrado y con congestión en la cara y
los ojos. Es posible identificar bradicardia acompañada de fiebre (signo de Faget). Las
principales alteraciones que muestran las pruebas de laboratorio en este periodo son
leucopenia con neutropenia relativa, aumento del nivel sérico de las transaminazas y
albuminuria. El periodo de infección tiene una duración aproximada de tres a seis días.

En seguida, se establece el periodo de remisión, que puede durar de dos a 48 horas, en

el que los síntomas ceden y el paciente mejora. En las formas leves, el paciente inicia la
fase de recuperación, que dura de dos a cuatro semanas. En general, es muy difícil
diagnosticar los casos de fiebre amarilla cuando la enfermedad no ha progresado hacia
el periodo de intoxicación.

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Figura 1.
Características clínicas y respuesta de anticuerpos neutralizantes a la infección
de la fiebre amarilla.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: guía práctica. Washington
DC: OPS; 2005. (Publicación Científica y Técnica No. 603).

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C.2. Complicaciones

En aproximadamente 15% a 25% de los casos, los síntomas reaparecen en forma más
grave, y es cuando el enfermo entra en el periodo de intoxicación, presentando ictericia,
dolor epigástrico, manifestaciones hemorrágicas, principalmente epistaxis, hemorragia
gingival, hematemesis (vómito negro) y oliguria seguida de anuria, lo que indica falla
renal. Las transaminasas se presentan muy elevadas. La letalidad de los casos que
evolucionan al periodo de intoxicación es de alrededor de 50% (vea Figura 2). En la fase
final, el paciente presenta hipotensión, agitación psicomotriz, estupor y coma. La muerte
en general ocurre entre el séptimo y el décimo día después del inicio de los síntomas.

Figura 2.
Paciente con enfermedad
febril icterohemorrágica.
Foto: Cortesía del Dr. César Cabezas,
INS, Perú

C.2. Diagnóstico diferencial

Las diferentes formas clínicas de la fiebre amarilla también pueden identificarse en
otras enfermedades febriles que evolucionan con ictericia, manifestaciones
hemorrágicas o ambas.

En la Región de las Américas, las principales enfermedades que deben considerarse en

el diagnóstico diferencial de la fiebre amarilla son: leptospirosis, malaria grave, hepatitis
virales, especialmente la forma fulminante de la hepatitis B y la hepatitis por virus delta,
dengue en su forma hemorrágica y las fiebres hemorrágicas boliviana y argentina.

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D. Descripción epidemiológica
La zona de ocurrencia de casos de fiebre amarilla selvática (FAS) en las Américas sigue
restringida a la región norte del continente sudamericano, e incluye la Guayana Francesa,
Suriname, Guyana, Venezuela, Trinidad y Tabago, Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia y la región
centro-oriental del Brasil.

El Perú, Brasil y Bolivia reportan aproximadamente 80% de los casos notificados en la Región.
La mayor incidencia de la enfermedad en estos tres países, comparado con los demás, refleja
una mayor sensibilidad de los respectivos sistemas de vigilancia epidemiológica.

Existen dos ciclos de transmisión de la enfermedad: el selvático y el urbano.

Ciclo selvático: el virus circula entre primates no humanos (monos) y a veces entre marsupiales
susceptibles. La transmisión se produce por la picadura de algunas especies de mosquitos (los
géneros Haemagogus y Sabethes son los principales vectores). En este ciclo, el ser humano
adquiere la infección cuando al internarse en la selva es picado por mosquitos que están
infectados por el virus de la fiebre amarilla.

Ciclo urbano: se caracteriza por la circulación del virus entre seres humanos susceptibles. El
virus se transmite por la picadura del mosquito Aedes aegypti, un vector de características
domésticas. El ciclo urbano se inicia cuando una persona que ha adquirirdo la infección en la
selva viaja hacia centros urbanos con elevada densidad de Aedes aegypti durante la fase en
que el virus circula en su sangre (viremia), y ahí es picada por este vector que, a su vez,
transmite el virus a otra persona susceptible, estableciéndose así la cadena de transmisión de
la enfermedad en el medio urbano.

La alta densidad de Aedes aegypti en zonas urbanas y el mayor desplazamiento de personas

hacia diferentes zonas de la Región, traen el riesgo de reurbanización de la fiebre amarilla en
las Américas, por lo cual es importante monitorear los índices de infestación por Aedes aegypti
y mantenerlos por debajo de 5%.

La prevención de la fiebre amarilla selvática solamente es posible por medio de la vacunación.

Para prevenir la forma urbana es necesario, además del uso de la vacuna, la puesta en marcha
de acciones para el control del vector.

Área enzoótica: se considera un área enzoótica cuando se ha comprobado la circulación del

virus de fiebre amarilla en su ciclo selvático y existen condiciones ecológicas para el
mantenimiento de la transmisión (presencia de vectores competentes y vertebrados
susceptibles capaces de mantener la cadena de transmisión).

Área no enzoótica: si no se ha comprobado la circulación del virus en su ciclo selvático, ni existen

las condiciones ecológicas para el mantenimiento de la transmisión en su ciclo salvaje, el área
se considera no enzoótica.

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Cuadro 1.
Características epidemiológicas de la fiebre amarilla.

Agente infeccioso El virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del género Flavivirus,

familia Flaviviridae.

En el ciclo selvático, principalmente monos y mosquitos de la selva

Reservorio (Sabethes y Haemagogus). En el ciclo urbano, el hombre y el
mosquito Aedes aegypti.

En forma enzoótica en las zonas tropicales de África y Sudamérica y

Distribución
Trinidad y Tabago en el Caribe.

Por la picadura de mosquitos hematófagos. En las zonas selváticas

Transmisión de las Américas, por mosquitos del género Haemagogus y
Sabethes. En zonas urbanas, por el mosquito Aedes aegypti.

Periodo de incubación De tres a seis días después de la picadura del mosquito.

El mosquito se infecta al picar a un enfermo durante la fase de

viremia que se inicia poco antes del surgimiento de la fiebre y que
Período de puede durar hasta el quinto día de la enfermedad.
transmisibilidad El Aedes aegypti se vuelve infectante de 9 a 12 días después de
alimentarse de una persona virémica (periodo de incubación
extrínseco).

Todas las personas no inmunes que se exponen o que viven o viajan

Susceptibilidad a zonas donde ocurre la transmisión de la enfermedad (turistas,
agricultores, pescadores, camioneros, migrantes entre otros).

Por la vacuna o por haber tenido la enfermedad. La inmunidad

producida por la vacuna probablemente es duradera. La OMS
recomienda la inmunización para todos los viajeros que ingresen a
Inmunidad zonas endémicas de fiebre amarilla. El Código Sanitario
Internacional exige la revacunación cada 10 años a viajeros que
ingresan a zonas endémicas de fiebre amarilla.

Entre 1993 y 2003 se notificaron en la Región 2.099 casos de fiebre

amarilla selvática y con 956 defunciones, con una letalidad de 45%
Morbilidad y letalidad para ese periodo. Los países que han notificado casos en ese
periodo fueron: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana
Francesa, Perú y Venezuela.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed.
Washington, DC: OPS; 2001. (Publicación Científica y Técnica No. 581).

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E. Principales estrategias para el control

E.1. Vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla tiene por objeto la detección precoz de
la circulación del virus, para implementación de manera oportuna las medidas
adecuadas de control orientadas a prevenir nuevos casos, impedir la progresión de
brotes y evitar la reurbanización de la enfermedad.

Los principales mecanismos empleados en la vigilancia de la fiebre amarilla son:

vigilancia de los casos clínicos compatibles con la forma clásica de la enfermedad,

según la definición de caso de la OMS;

vigilancia de los síndromes febriles-ictéricos; y

vigilancia de epizootias (muerte de monos en áreas selváticas por el virus de la

fiebre amarilla).

Vigilancia de casos clínicos compatibles con la forma clásica de la

enfermedad
Para la vigilancia de los casos clínicos compatibles se utilizan las siguientes definiciones
de casos de fiebre amarilla:

Caso sospechoso: toda persona con enfermedad caracterizada por fiebre de inicio
agudo seguida de ictericia en las dos semanas posteriores al inicio de los síntomas,
y uno de los siguientes síntomas: (i) sangrado por la nariz, las encías, la piel o el
tracto digestivo o (ii) muerte dentro del periodo de tres semanas del inicio de los
síntomas.

Caso confirmado: todo caso sospechoso de fiebre amarilla que haya sido confirmado
por laboratorio o presente nexo epidemiológico con un caso confirmado por el
laboratorio.

A todo caso sospechoso se le debe diligenciar una ficha para la investigación

epidemiológica (Anexo 1), una copia de la cual debe ir al laboratorio.

Vigilancia de los síndromes febriles ictéricos

Este tipo de vigilancia, llamada vigilancia sindrómica, por lo general puesta en marcha en
sitios centinelas, utiliza una definición de caso de mayor sensibilidad y excluye los casos
utilizando pruebas de laboratorio. Esta forma de vigilancia permite identificar los
casos de fiebre amarilla que han desarrollado las formas menos graves o no
hemorrágicas de la enfermedad.

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La vigilancia de los síndromes febril ictéricos incluye como caso sospechoso a todas las
personas que viven o hayan viajado a áreas enzoóticas y que presenten una enfermedad
caracterizada por fiebre e ictericia de inicio súbito. En el caso de que las muestras de
sangre de estas personas resultasen negativas para hepatitis virales, malaria,
leptospirosis o fiebre hemorrágica por dengue, deben enviarse al laboratorio de
referencia para realizar pruebas serológicas específicas de la fiebre amarilla,
acompañadas por la respectiva ficha epidemiológica.

Los países deben implementar por lo menos un sitio centinela para la vigilancia del
síndrome febril-ictérico en cada departamento o región de salud considerada de riesgo,
con la finalidad de intensificar la vigilancia de la fiebre amarilla.

Vigilancia de epizootias
Las autoridades de salud deben estimular a la población para que notifique siempre la
muerte de monos por causas naturales. La verificación de una epizootia puede
representar la circulación del virus de la fiebre amarilla y en este caso, se debe iniciar
inmediatamente la vacunación de los residentes y viajeros que entran en la zona,
además de intensificar la vigilancia de casos sospechosos y de casos de fiebre e ictericia.

Brotes de fiebre amarilla

Un brote de fiebre amarilla se define como la presencia de por lo menos un caso
confirmado de fiebre amarilla. La detección precoz de casos permitirá la rápida puesta
en marcha de actividades de control cuando se detecte un brote; en este caso, debe
generarse una alerta epidemiológica.

En áreas enzoóticas, la presencia de un caso confirmado por laboratorio es suficiente

para tomar medidas de prevención y control. En áreas no enzoóticas, se requiere la
confirmación por un laboratorio de referencia, mediante la repetición de la prueba de
ELISA IgM.

Ante la presencia de un caso confirmado de fiebre amarilla, la unidad mínima de acción,

que es el municipio afectado y los municipios aledaños, es responsable de las acciones
de control y de la implementación inmediata de un plan de respuesta que incluya:

actividades de vacunación de toda la población residente en la zona y de las áreas

limítrofes;
actividades de vigilancia epidemiológica, alerta epidemiológica, búsqueda activa e
identificación de casos sospechosos;
fortalecimiento del manejo clínico de casos de fiebre amarilla;
ejecución de medidas de control del vector en áreas urbanas;
actividades de comunicación social; y
notificación inmediata a la OPS/OMS. La fiebre amarilla es una enfermedad de
notificación obligatoria inmediata, sujeta al Reglamento Sanitario Internacional.

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Figura 3.
Unidad mínima de intervención para el control de un brote de fiebre amarilla.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: guía práctica. Washington,
DC: OPS; 2005. (Publicación Científica y Técnica No. 603).

E.2. Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico laboratorial de la fiebre amarilla se realiza mediante pruebas serológicas
para la pesquisa de anticuerpos tipo IgM y por el aislamiento del virus en sangre. En los
casos fatales, la presencia de antígeno viral en tejidos, principalmente hepático, se
identifica a través de la técnica de imunohistoquímica. Las alteraciones morfológicas que
ocurren en tejido hepático se observan mediante un examen histopatológico.

La serología es el procedimiento más utilizado para el diagnóstico de laboratorio de la

fiebre amarilla. La detección de IgM por el método MAC-ELISA es hoy la técnica
recomendada por presentar alta sensibilidad y especificidad y principalmente, por su
simplicidad. Con una sola muestra, obtenida después del séptimo día de la enfermedad, es
posible establecer el diagnóstico.

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Procedimientos para la recolección y el transporte de material para los

exámenes de laboratorio.

Serología
Para realizar la prueba de MAC-ELISA para detección de IgM específica se debe
enviar una muestra de suero obtenido a partir del séptimo día del inicio de los síntomas;
después del proceso de separación de la sangre, la muestra de suero se debe
acondicionar en un frasco muy bien cerrado para evitar que se derrame la muestra;
de preferencia se debe congelar o al menos mantenerla refrigerada y enviarla al
laboratorio;
el frasco se debe identificar con el nombre del enfermo y la fecha de extracción de
la sangre; y
el material se debe enviar al laboratorio de referencia siempre con la ficha
epidemiológica llenada de forma adecuada.

Aislamiento viral
La toma de sangre se debe realizar durante los primeros cinco días del inicio de la
fiebre;
el material se debe acondicionar preferentemente en un frasco estéril con tapón
de rosca bien cerrado para evitar el derrame del contenido;
el frasco se debe identificar con el nombre del enfermo y la fecha de la extracción
de la sangre;
el material recolectado se debe congelar inmediatamente y enviar congelado al
laboratorio de referencia;
el material se debe enviar al laboratorio siempre con la ficha epidemiológica
correctamente llenada; y
la muestra también es apropiada para la detección de antígeno.

Diagnóstico hispatológico
En caso de muerte de una persona sospechosa de tener fiebre amarilla se debe realizar la
viscerotomía hepática. La muestra de hígado obtenida debe tener por lo menos 1
cm3;
De preferencia la muestra de hígado se debe obtener dentro de las primeras 8
horas después de la muerte. Cuanto mas tardía es la obtención de la muestra,
mayor es la posibilidad de que se produzca autolisis en el material, lo que dificulta
la interpretación por el patólogo;
esta muestra se debe mantener en solución de formalina a 10% en un volumen de
líquido 10 veces superior al del tamaño de la muestra de hígado; y
esta muestra se debe mantener a temperatura ambiente. Nunca deberá congelarse.

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 2

E.3. Estrategias de vacunación

El Grupo Técnico Asesor del PAI de la OPS/OMS recomienda introducir la vacuna contra la
Fiebre Amarilla en los esquemas de vacunación nacionales en forma rutinaria alos niños
a los 12 meses de edad en paises con áreas enzoóticas. También recomienda mantener
coberturas mínimas de vacunación de 95% en la población mayor de 1 año que resida en
zonas enzoóticas y en zonas donde se originan migraciones hacia zonas enzoóticas.

Cuadro 2.
Resumen de las actividades de vacunación según el área.

Áreas Vacunación según el PAI Vacunación de otros grupos de edad

Área enzoótica y Introducción de la vacunación en Vacunación de mínimo 95% de toda

áreas donde se el esquema regular a partir de los la población mayor de 1 año residente
originan migraciones 12 meses de edad. en el área. Vacunación de viajeros
Vacunación de viajeros que entran que entran a la zona.
a la zona.

Áreas limítrofes a Introducción de la vacunación en Vacunación de 95% de la población

zonas enzoóticas y el esquema regular a partir de los mayor de 1 año residente en el área.
con índices de 12 meses de edad.
infestación por Vacunación de viajeros que entran
Aedes aegypti > 5% a la zona.

Áreas no enzoóticas Vacunación de viajeros hacia áreas Vacunación masiva en áreas donde se
enzoóticas. presente un brote hasta alcanzar 95%
Vacunación de nuevas cohortes en de cobertura. La zona afectada debe
el esquema rutinario de ser reclasificada como área
vacunación. enzoótica.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: guía práctica. Washington,
DC: OPS; 2005. (Publicación Científica y Técnica No. 603).

Figura 4.
Cartel informativo
sobre la vacunación
antiamarílica en un
poblado peruano.

Cortesía del Dr. César

Cabezas, INS, Perú

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ACTIVIDAD 11

PREGUNTA 1
Señale los síntomas más importantes para la sospecha clínica
precoz de la fiebre amarilla.

( ) 1.
Ictericia
( ) 2.
Fiebre elevada
( ) 3.
Exantema
( ) 4.
Manifestaciones hemorrágicas (epistaxis, hemorragia
gingival, vómito negro)
( ) 5. Síntomas respiratorios

PREGUNTA 2
¿Has visto algún caso de fiebre amarilla? En caso positivo, ¿qué
características clínicas presentaba? Discuta en grupo.

PREGUNTA 3
Discuta en grupo las acciones de vigilancia y de vacunación
desarrolladas en su país o área de trabajo para la prevención y el
control de la fiebre amarilla en áreas enzoóticas.

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