INFORME DE INVESTIGACION
DE ACCIDENTE O INCIDENTE
Ciudad de realización de la investigación: Contrato No. Fecha: Día: Mes: Año:
Popayán 111111
Nombre del Investigador: CLASIFICACION Incidente Leve Grave Mortal
x
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Tipo de Vinculación Laboral Empleador: Contratante: x CTA:
EPS: Asmet Salud Código EPS: 123456 AFP Código AFP
Nombre de la actividad Económica Fabricación de productos básicos de hierro, acero y ferroaleaciones
Código de la actividad Económica 241
Nombre o Razón Social
No de identificación del Empleador Nit x CC CE NU PA No 1061816571
Departamento CAUCA Municipio POPAYAN Zona Cabecera
municipal – Resto -
Urbana Rural
X
Dirección Cra 19b #63N-03
Teléfono 8334566 Fax
INFORMACION DE LA SEDE DEL TRABAJADOR
Nombre de la actividad Económica de la sede del Trabajador Peón montador de estructuras Código:
metálicas
Código de la actividad Económica del centro de trabajo 411 Código:
Dirección Cra19b #63N-03
Teléfono 8334566 Fax E-MAIL
Departamento CAUCA Municipio POPAYAN Zona Cabecera
municipal -
Resto - Rural
Urbana
X
DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
Tipo de Vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o Aprendiz Independiente x
Nombre Jhon Carlos Agredo
No de identificación del Empleador Nit CC x CE NU PA No 1003467867
Fecha Nacimiento Día 5 Mes 01 Año 1991 Edad 31 Sexo M X F
Dirección: vereda el tablón 1/ Rio blanco
Departamento CAUCA Municipio POPAYAN Zona Cabecera
Resto – Rural
municipal -
X
Urbana
Teléfono 3136593201 Fax E-MAIL
Cargo Peon montador de estructuras metalicas
Tiempo de ocupación habitual al 9 años Código Ocup. Hab.
momento del accidente
Fecha de Ingreso a la empresa Día 10 Mes 01 Año 2013 Jornada de Trabajo Diurno x Nocturno
Centro de trabajo donde labora Área de trabajo: taller-montaje
Funciones asignadas Taller: Soldar, cortar, rebobinar, plegar, pintar piezas
Montaje: montaje y desmontaje de piezas, componentes de ascensores y montaje de estructura
Formación especifica para la realización del trabajo (registros)
Capacitación y Entrenamiento Especifico recibido por la empresa (Anexar
registros)
Listado de EPP que portaba al momento del AT
DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
Numero del Reporte del AT 0000001 Día de la semana en que ocurrió el AT martes
Fecha del Accidente Día 8 Mes 02 Año 2022 Hora (de 0 a 23 h) del Accidente 11:34 am
Jornada en que sucede el AT Normal x Extra Estaba realizando su labor habitual Sí No x
Tiempo laborado previo al AT Hora: 3 Minutos: 34
SPM – F – 03
Tipo de Accidente Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o Cultural Propios del Trabajo: x
Causó la muerte al trabajador Sí No Zona Cabecera municipal – Urbana Resto - Rural
x x
Departamento Cauca Municipio Popayán
Lugar donde ocurrió el AT Dentro de la empresa; x Fuera de la empresa
SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
1. Almacenes o depósitos 5. Escaleras
2. Áreas de producción 6. Parqueaderos o áreas de circulación vehicular
3. Áreas recreativas o deportivas 7. Oficinas
4. Corredores o pasillos x 8. Otras áreas comunes
9. Otros especificar
TIPO DE LESION
10. Fractura 60 Quemadura
20. Luxación 70 Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia
25 Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia, 80 Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con
laceración de músculo o tendón sin herida el ambiente
30 Conmoción o trauma interno 81 Asfixia
40. Amputación o enucleación (exclusión o perdida del x
82 Efecto de la Electricidad
ojo)
41 Herida 83 Efecto nocivo de la radiación
50 Trauma superficial (incluye rasguño, punción o
90 Lesiones Múltiples
pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
55 Golpe o contusión o aplastamiento 99 Otro especificar
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
1 Cabeza 4. Miembros Superiores
1. 12 Ojo 4.46 Manos
2 Cuello 5. Miembro Inferiores
3 Tronco (Incluye Espalda, Columna Vertebral, Medula
5.56 Pies
Espinal, Pelvis)
3.32 Tórax 6 Ubicaciones Múltiples x
3.33 Abdomen 7. Lesiones Generales u otras
AGENTE DE LA LESION
1. Maquinas y/o Equipos x 4.4 Radiaciones
5. Ambiente de trabajo (incluye superficies de transito y
2. Medios de Transporte de trabajo, muebles, tejados en el exterior, interior o
subterráneos)
3. Aparatos 6. Otros Agentes no clasificados
3.36 herramientas, Implementos o Utensilios 6.61 Animales (Vivos o Productos animales)
4. Materiales o Sustancias 7. Agentes no clasificados por falta de datos
MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
1. Caída de Persona 6. Exposición o Contacto con temperaturas extremas
2. Caída de Objeto 7. Exposición o contactos con la electricidad x
8. Exposición o contacto con sustancias nocivas o
3. Pisada, Choques o Golpes
radiaciones o salpicaduras
4. Atrapamientos 9. Mecanismos en movimiento
5. Sobreesfuerzo, Esfuerzo excesivo, o falso
10. Otro, Especifique
Movimiento
DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)
Presenciaron el accidente?
Nombre del entrevistado
No de identificación CC CE NU PA No
Cargo
Labor que desempeña el
trabajador
SPM – F – 03
Persona que da la orden de
realizar la labor
ENTREVISTA
Firma del Testigo
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
Trabajador fallece por accidente eléctrico, a causa de un manejo incorrecto usando energía
externa a la empresa desconecto dos bornes, los cuales hicieron que pasara la una descarga
eléctrica por su cuerpo, entrando por su mano y saliendo por la otra.
PERDIDAS
Hubo perdidas Humanas? Si; x No
Hubo pérdidas Materiales? Si No: x
El bien afectado es propiedad de La Empresa El Cliente Otros
Nombre del equipo y/o instalación
afectada
ANÁLISIS DE CAUSAS
BASICAS O MEDIATAS
Relacione las causas básicas o mediatas según la metodología aplicada. (Ver metodología sugerida).
INMEDIATAS
Relacione las causas inmediatas según la metodología aplicada . (Ver metodología sugerida).
OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN:
CROQUIS Y/O FOTOGRAFIAS
SPM – F – 03
COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAS DE INTERVENCION
TIEMPO DE
MEDIDAS DE INTERVENCION RESPONSABLE
IMPLEMENTACION
Fecha de elaboración del informe:
Fecha de envío a ARP:
juan Carlos Orozco Laura Velasco Osorio
Nombre y Firma del Jefe Inmediato o Supervisor Nombre y firma del representante COPASO
Vigía Ocupacional
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Nombre y firma del Encargado del programa Nombre y Firma del Profesional Con Licencia
S.O. de Salud Ocupacional
No de Licencia
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Nombre y firma del representante legal
SPM – F – 03
