TRAZABILIDAD 3100-PROTOCOLOS V1/INTRAMURAL-EXTRAMURAL

Requisitos previos DOCUMENTO PROCESO O MANUAL O GUÍA FORMATO CAPACITACIÓN

Certificado uso del suelo vigente.
Licencia de construcción

Certificado de conformidad de las instalaciones eléctricas.

Las instalaciones eléctricas están actualizadas con el reglamento técnico de
instalaciones eléctricas RETIE.
1.Edificaciones construidas antes de mayo de 2005 certificado RETIE firmado por ingeniero o
técnico, en la cual certifique que las instalaciones eléctricas de la edificación donde se prestan
los servicios de salud no representan alto riesgo para la salud y la vida de las personas y
animales, o atenten contra el medio ambiente. Adicionalmente el prestador deberá presentar un
plan de ajustes de las instalaciones eléctricas.
2.Para prestadores que funcionen en edificaciones construidas con posterioridad a mayo del
2005, o edificaciones adaptadas como instituciones de salud, se solicitará una certificación
expedida por un organismo de inspección acreditado por la ONAC.

Certificado de bomberos
Plan de Gestión Integral de Residuos Aprobado y Vigente.
Permiso de vertimientos líquidos y emisiones atmosféricas.
Contrato de recolección de residuos peligrosos vigente.
Concepto Sanitario Aprobado Vigente.
Certificado de control de Vectores vigente
Instituciones de segundo nivel en adelante, estudio de análisis microbiológico.
01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 9. MANTENIMIENTO DE
Plan de mantenimiento INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
Estándar de talento humano DOCUMENTO PROCESO O MANUAL O GUÍA FORMATO CAPACITACIÓN

1. El talento humano en salud y otros profesionales que se relacionan con la

atención oresultados en salud de los usuarios, cuentan con los títulos, según
aplique, de educación superior o certificados de aptitud ocupacional, expedidos por 01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DEL 3. SELECCIÓN E INDUCCIÓN DEL
01-02_Lista Chequeo HV
la entidad educativa competente. En el caso de títulos o certificados obtenidos en el TALENTO HUMANO TALENTO HUMANO
extranjero, copia de la resolución de convalidación expedida por el Ministerio de
Educación Nacional.

2. El talento humano en salud cuenta con copia de la resolución de autorización del

ejercicio expedido por la autoridad competente o inscripción en el Registro Único 01-02_Lista Chequeo HV
Nacional de Talento Humano en Salud -ReTHUS.

3. El prestador de servicios de salud determina la cantidad necesaria de talento

humano requerido para cada uno de los servicios ofertados y prestados, de acuerdo 01-01_SUFICIENCIA TALENTO
1.2.1. Talento humano requerido en la
HUMANO
con la capacidad instalada, la relación entre oferta y demanda, la oportunidad en la 01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DEL institución.
prestación, tiempo de la TALENTO HUMANO 1.3. Capacidad instalada talento humano
CUADRO SUFICIENCIA TRAZABILIDAD
atención y el riesgo en la atención. Este criterio no aplica para el profesional PROCEDIMIENTOS
independiente de salud.

10. El talento humano en salud de los servicios de salud de los grupos de consulta 4. ACCIONES DE FORMACIÓN
externa, internación y el servicio de urgencias, cuentan con constancia de asistencia 01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DEL CONTINUA 9. ATENCIÓN INTEGRAL VÍCTIMAS DE
01-03_GESTIÓN CAPACITACIÓN TH
en las acciones de formación continua en la atención integral en salud de las TALENTO HUMANO 4.1. Temas de capacitación VIOLENCIA SEXUAL
personas víctimas de violencia sexual. 4.2. Registro de capacitaciones realizadas

11. El talento humano en salud de los servicios de transporte asistencial, atención

prehospitalaria y urgencias, cuentan con constancia de asistencia en las acciones
de formación continua en la atención a personas víctimas de ataques con agentes
químicos.
Estándar infraestructura DOCUMENTO PROCESO O MANUAL O GUÍA FORMATO CAPACITACIÓN

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2. Los servicios de salud de: urgencias, cirugía y del grupo de internación, así como
01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
en los servicios de salud donde se realice el proceso de esterilización, deben contar INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
con ambiente de aseo de uso exclusivo.

3. Cuando en una edificación de uso exclusivo de salud funcione más de un

prestador de servicios de salud con servicios de los grupos de consulta externa y
apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, cada prestador cuenta con 01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
infraestructura separada y delimitada INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
físicamente. Se pueden compartir los siguientes ambientes y áreas: aseo, salas de
espera y unidades sanitarias.

6. Cuando en una edificación de uso mixto funcione más de un prestador de

01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
servicios de salud, cada uno cuenta con infraestructura separada y delimitada INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
físicamente. Se pueden compartir las salas de espera y las unidades sanitarias.

7. En edificaciones de uso mixto pueden funcionar los prestadores de servicios de

salud que oferten y presten servicios de los grupos de consulta externa, de apoyo 01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
diagnóstico y complementación terapéutica y los servicios del grupo quirúrgico que INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
realicen exclusivamente procedimientos de cirugía ambulatoria.
13. Las edificaciones donde se presten servicios de salud cuentan con suministro
01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
de agua, energía eléctrica, conexión a la red de alcantarillado y sistemas de 13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
comunicaciones.
14. En edificaciones donde se presten servicios de cirugía, atención del parto,
laboratorio clínico, urgencias, gestión pre transfusional, diálisis, hospitalarios,
01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
imágenes diagnósticas, vacunación, servicio farmacéutico y los que requieran 13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
cadena de frio, cuentan con planta
eléctrica.
15. El prestador de servicios de salud que utilice equipos generadores de
01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
radiaciones ionizantes, cuenta con licencia de práctica médica vigente expedida por 13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
la entidad competente.
17. Cada prestador de servicios de salud debe contar con el respectivo concepto
sanitario que dé cumplimiento a lo establecido en la normatividad sanitaria vigente 02-MANUAL DETECCIÓN,
en aspectos tales como agua para consumo humano, gestión de residuos, control 05-13_control plagas
PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE
05-14_mantenimiento tanque reserva
de vectores, orden y aseo, condiciones locativas, entre otros. Este concepto será INFECCIONES ASOCIADAS A LA 13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
05-10_Cronograma limpieza áreas
emitido por las autoridades sanitarias correspondientes, en el marco de sus ATENCIÓN DE LA SALUD Y MANUAL
05-11_REGISTRA LIMPIEZA ÁREAS
competencias, y debe considerar los servicios de apoyo como lavandería y servicio DE BIOSEGURIDAD
de alimentación.
18. Las áreas y ambientes de todos los servicios de salud cuentan con ventilación e 01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
iluminación natural o artificial. INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
22. Cada uno de los pisos o niveles de la edificación cuenta con señalización y
01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA MANUAL DE PREVENCIÓN Y MANEJO 02-01_SUFICIENCIA
planos indicativos de las rutas de evacuación, salidas de emergencia y puntos de 13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
INFRAESTRUCTURA DE EMERGENCIAS INFRAESTRUCTURA
encuentro, visible al público en general.
25. El prestador de servicios de salud que realice el proceso de 01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
esterilización, cuenta con: INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
25.1. Ambiente o área de recibo de material contaminado.
25.2. Ambiente o área de lavado.
25.3. Ambiente o área de secado.
25.4. Ambiente o área de empaque.
25.5. Ambiente o área de esterilización.
25.6. Ambiente o área para almacenamiento del material estéril.
25.7. Mesón de trabajo con poceta.
25.8. Lavamanos, cuando el proceso se realice fuera del servicio de salud.
26. El prestador de servicios de salud que contrate el proceso de 01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
esterilización, dentro de su infraestructura cuenta con: INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA

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26.1. Ambiente o área para lavado, limpieza y desinfección y entrega de material
limpio al proveedor.
26.2. Ambiente o área para la recepción y almacenamiento de material estéril.
28.1. Consultorio donde se realiza examen físico: Ambiente con mínimo 10 01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
m2 (sin incluir la unidad sanitaria) que cuenta con: INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
28.1.1. Área para entrevista.
28.1.2. Área de examen.
28.1.3. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio cuenta con unidad
sanitaria.
28.1.4. Las áreas están separadas entre sí por barrera física fija o móvil, con
excepción de los consultorios del servicio de urgencias, optometría y oftalmología,
donde no se requiere.
28.2. Consultorio donde se realizan procedimientos: Ambiente con mínimo 01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
10 m2 (sin incluir la unidad sanitaria) que cuenta con: INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA

28.2.1. Área para entrevista

28.2.2. Área de procedimientos.
28.2.3. Las áreas están separadas entre sí por barrera física fija.
28.2.4. Mesón de trabajo.
28.2.5. Poceta, cuando la requiera, según los procedimientos que el prestador
documente en el estándar de procesos prioritarios.
28.2.6. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio cuenta con una unidad
sanitaria.
28.3. Consultorio odontológico con una unidad odontológica: Ambiente con 01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
mínimo 10 m2 (sin incluir la unidad sanitaria) que cuenta con: INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA

28.3.1. Área para entrevista, si la requiere.

28.3.2. Área para unidad odontológica.
28.3.3. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio cuenta con unidad
sanitaria.
28.3.4. Área con mesón de trabajo con poceta.
28.4. Consultorio odontológico con más de una unidad odontológica: 01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
Ambiente con mínimo 10 m2 (sin incluir la unidad sanitaria) que cuenta con: INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA

28.4.1. Área adicional por cada unidad odontológica que permita la instalación y
movilización de talento humano, pacientes, usuarios y equipos biomédicos.
28.4.2. Barrera física fija o móvil entre las unidades odontológicas.
28.4.3. Mínimo un lavamanos por cada tres unidades odontológicas o fracción.

28.4.4. Para dos unidades odontológicas, área con mesón de trabajo con poceta.
28.4.5. A partir de tres unidades odontológicas, adicional a lo mencionado en los
numerales 28.4.1, 28.4.2 y 28.4.3, tiene disponibilidad de un ambiente con mesón
de trabajo y poceta.
29. Consultorio donde se realiza únicamente entrevista, no se realiza examen
01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
físico ni procedimientos: Ambiente con mínimo 4 m2 (sin incluir la unidad 13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
sanitaria), cuenta con:
29.1. Área para entrevista, según el tipo de consulta.
29.2. Lavamanos. No se exige adicional si el consultorio cuenta con unidad
sanitaria.

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30. Sala de procedimientos

Es el ambiente donde se realizan procedimientos derivados de los servicios de
salud. Para efectos del presente manual, se definen los siguientes tipos de sala:
30.1. Sala de procedimientos o curaciones. Ambiente con mínimo 8 m2, que 01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
cuenta con: INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
30.1.1. Mesón de trabajo.
30.1.2. Poceta, cuando la requiera, según los procedimientos que el prestador
documente en el estándar de procesos prioritarios.
30.1.3. Lavamanos.
30.3. Sala de procedimientos endoscópicos: Ambiente con dimensión
01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
variable acorde con el tipo de tecnología utilizada y los procedimientos que 13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
se realicen, cuenta con:
30.3.1. Área de procedimientos endoscópicos.
30.3.2. Área de recuperación, que puede ser la misma área donde se realice el
procedimiento endoscópico.
30.3.3. Lavamanos. Disponibilidad de:
30.3.4. Unidad sanitaria.
30.3.5. Vestidor para pacientes con área para casilleros que puede ser la misma
unidad sanitaria con casilleros.
30.3.6. Ambiente o área para almacenar materiales e insumos.
30.3.7. Área de limpieza y desinfección de endoscopios con mesón de trabajo con
poceta.
30.3.8. Ambiente o área para almacenamiento de equipos biomédicos.
01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
33. Ambiente o área de trabajo limpio, que cuenta con: INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA

33.1. Mesón de trabajo.

33.2. Área para el almacenamiento y alistamiento de medicamentos.
33.3. Lavamanos.
01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
34. Ambiente de trabajo sucio, que cuenta con: INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA

34.1. Mesón de trabajo con poceta.

34.2. Lavamanos.
10. PROTOCOLO DE LIMPIEZA Y
41. Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son evidentes y 05-02_ PREVENCIÓN INFECCIÓN Y DESINFECCIÓN DE SUPERFICIES 05-10_Cronograma limpieza áreas
responden a un proceso dinámico de acuerdo con los servicios prestados. BIOSEGURIDAD 10.4. PROCEDIMIENTO PARA LA 05-11_REGISTRA LIMPIEZA ÁREAS
LIMPIEZA DE SUPERFICIES
44. En los servicios de cirugía, atención del parto, ambiente TPR, salas de
procedimientos, consultorios donde se realicen procedimientos, servicios de
internación en cuidado básico,
intermedio e intensivo, urgencias, diálisis, hemodinamía e intervencionismo,
01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
laboratorios, gestión pre transfusional, quimioterapia, consulta odontológica y los INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
ambientes o áreas donde
se requieran procesos de limpieza y asepsia más profundos, adicional al criterio
anterior, la unión entre paredes o muros y el piso debe ser en media caña evitando
la formación de aristas o de esquinas.
45. En los servicios de cirugía, atención del parto, ambiente TPR y el ambiente de
esterilización, la unión entre cielo raso o techo y la pared o muro y la unión entre 01-MANUAL DE GESTIÓN DE LA 02-01_SUFICIENCIA
13. GESTIÓN DE INFRAESTRUCTURA
paredes o muros, debe contar con media caña, evitando la formación de aristas o INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUCTURA
de esquinas.
Estándar dotación DOCUMENTO PROCESO O MANUAL O GUÍA FORMATO CAPACITACIÓN

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03-01_REGISTRO EQUIPOS
1. El prestador de servicios de salud cuenta con el registro de la relación de BIOMÉDICOS
01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DE LA 3. SUFICIENCIA DE EQUIPOS 6. GESTIÓN DE EQUIPOS
los equipos biomédicos requeridos para la prestación de servicios de salud, DOTACIÓN BIOMÉDICOS E INSTRUMENTAL 5 BIOMÉDICOS
este registro cuenta como mínimo con la siguiente información: CUADRO SUFICIENCIA DEL
PRESTADOR
1.1, Nombre del equipo biomédicos.
1.2. Marca.
1.3. Modelo.
1.4. Serie.
1.5. Registro sanitario para dispositivos médicos o permiso de comercialización para
equipos biomédicos de tecnología controlada, cuando lo requiera.
1.6. Clasificación por riesgo, cuando el equipo lo requiera.
2. El prestador de servicios de salud garantiza las condiciones técnicas de
calidad de los equipos biomédicos, para lo cual cuenta con:

2.1. Programa de mantenimiento preventivo de los equipos biomédicos, que incluya

el cumplimiento de las recomendaciones establecidas por el fabricante o de acuerdo 01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DE LA Implementado por ingeniero o técnico 6. GESTIÓN DE EQUIPOS
con el protocolo de mantenimiento que tenga definido el prestador, éste último DOTACIÓN biomédico. BIOMÉDICOS
cuando no esté definido por el fabricante.

2.2. Hoja(s) de vida del(los) equipo(s) biomédicos(s), con los registros de los
01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DE LA Implementado por ingeniero o técnico 6. GESTIÓN DE EQUIPOS
mantenimientos preventivos y correctivos, según corresponda. Incluir factura, DOTACIÓN biomédico. BIOMÉDICOS
manual de usuario, manifiesto de importanción, registro invima.

3. El prestador de servicios de salud cuenta con un programa de capacitación en el 6.3.3. CAPACITACIÓN Y

01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DE LA 6. GESTIÓN DE EQUIPOS
uso de dispositivos médicos cuando éstos lo requieran, el cual puede ser DOTACIÓN ENTRENAMIENTO EN EL USO DE 01-03_GESTIÓN CAPACITACIÓN TH
BIOMÉDICOS
desarrollado por el fabricante, importador o por el mismo prestador. EQUIPOS BIOMÉDICOS

4. La dotación de los servicios de salud está en concordancia con lo definido por el 01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DE LA 3.2.1. SUFICIENCIA DE EQUIPOS CUADRO SUFICIENCIA DEL 6. GESTIÓN DE EQUIPOS
prestador en el estándar de procesos prioritarios. DOTACIÓN BIOMÉDICOS PRESTADOR BIOMÉDICOS
5. La suficiencia de equipos biomédicos está relacionada con la frecuencia de uso
01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DE LA 3.2.1. SUFICIENCIA DE EQUIPOS CUADRO SUFICIENCIA DEL 6. GESTIÓN DE EQUIPOS
de los mismos, incluyendo los tiempos del proceso de esterilización, cuando DOTACIÓN BIOMÉDICOS PRESTADOR BIOMÉDICOS
aplique.
6. El mantenimiento de los equipos biomédicos es ejecutado por talento humano
profesional, tecnólogo o técnico en áreas relacionadas. Este mantenimiento puede 01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DE LA 6.3.4. PLAN DE MANTENIMIENTO DE 6. GESTIÓN DE EQUIPOS
ser realizado directamente por el prestador de servicios de salud o mediante DOTACIÓN EQUIPOS BIOMÉDICOS BIOMÉDICOS
contrato o convenio con un tercero.
8. Los servicios de salud que requieran carro de paro, cuenta con la 01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DE LA 3.2.1. SUFICIENCIA DE EQUIPOS 03-01_REGISTRO EQUIPOS 6. GESTIÓN DE EQUIPOS
siguiente dotación: DOTACIÓN BIOMÉDICOS BIOMÉDICOS BIOMÉDICOS
8.1. Desfibrilador bifásico con sistema de visualización integrado, capacidad de
cardioversión, marcapasos transcutáneo y paletas para adultos y pediátricas según
aplique.
8.2. Resucitador pulmonar manual.
8.3. Aspirador o sistema de vacío.
8.4. Monitor de signos vitales con accesorios que cuenta como mínimo con:

8.4.1. Trazado electrocardiográfico si no está incorporado en el desfibrilador

8.4.2. Presión no invasiva
8.4.3. Saturación de oxígeno que puede estar integrado en el monitor o externo
8.4.4. Batería
8.5. Laringoscopio con hojas rectas y curvas para adultos y pediátricas, según
aplique

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8.6. Medicamentos, dispositivos médicos e insumos, definidos por el prestador.

12. El prestador de servicios de salud que realice el proceso de esterilización en un

área o ambiente dentro o fuera del servicio de salud cuenta con los equipos
biomédicos y la dotación de acuerdo con el método utilizado.
14. Los servicios de salud donde se realicen procedimientos bajo sedación fuera de
salas de cirugía y monitorización electroencefalográfica con video y radio cuentan
con carro de paro.
19. El consultorio donde se realice examen físico cumple con los criterios 01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DE LA 3.2.1. SUFICIENCIA DE EQUIPOS 03-01_REGISTRO EQUIPOS 6. GESTIÓN DE EQUIPOS
que le sean aplicables de todos los servicios y adicionalmente cuenta con: DOTACIÓN BIOMÉDICOS BIOMÉDICOS BIOMÉDICOS

19.1. Camilla fija.

19.2. Escalerilla.
19.3. Tensiómetro para adulto o pediátrico según la oferta del servicio.

19.4. Fonendoscopio para adulto o pediátrico según la oferta del servicio.

19.5. Equipo de órganos de los sentidos.
19.6. Martillo de reflejos.
19.7. Tallímetro o infantómetro según la oferta del servicio.
19.8. Cinta métrica.
19.9. Báscula grado médico o pesa bebé, según la oferta del servicio.
19.10. Termómetro, cuando lo requiera.
19.11. Negatoscopio cuando se requiera o sistema de visualización según la
tecnología utilizada
por el prestador.
20. Para el consultorio donde no se realiza examen físico ni procedimientos, no se
exige la dotación anterior. El prestador de servicios de salud cuenta con la dotación
necesaria de acuerdo con lo documentado en el estándar de procesos prioritarios.

21. El consultorio donde se realicen procedimientos cuenta con la dotación mínima

definida para el consultorio donde se realice examen físico y adicionalmente cuenta
con la dotación necesaria para realizar los procedimientos documentados en el
estándar de procesos prioritarios.
01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DE LA 3.2.1. SUFICIENCIA DE EQUIPOS 03-01_REGISTRO EQUIPOS 6. GESTIÓN DE EQUIPOS
22. Si realiza procedimientos en sala de procedimientos, cuenta con: DOTACIÓN BIOMÉDICOS BIOMÉDICOS BIOMÉDICOS
22.1. Dotación necesaria para realizar los procedimientos documentados en el
estándar de procesos prioritarios.
22.2. Camilla con barandas, ruedas y freno., cuando los procedimientos requieran
estas características.
01-MANUAL PARA LA GESTIÓN DE LA 3.2.1. SUFICIENCIA DE EQUIPOS 03-01_REGISTRO EQUIPOS 6. GESTIÓN DE EQUIPOS
23. El consultorio odontológico cuenta con: DOTACIÓN BIOMÉDICOS BIOMÉDICOS BIOMÉDICOS
23.1. Unidad odontológica fija.
23.2. Lámpara de fotocurado o amalgamador según la oferta del servicio.
23.3. Negatoscopio cuando se requiera o sistema de visualización según la
tecnología utilizada
por el prestador.
23.4. Sistema de succión que podrá estar incorporado a la unidad odontológica.
23.5. Compresor de aire para uso odontológico.

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23.6. Instrumental básico definido por el prestador de acuerdo con la oferta del
servicio (adultos o pediatría), la capacidad instalada, los procedimientos
documentados en el estándar de procesos prioritarios y la técnica de esterilización y
numero de ciclos de esterilización al día.

23.7. Cuando se realice el proceso de esterilización dentro del servicio, cuenta con
equipos para esterilización según los procedimientos realizados y documentados en
el estándar de procesos prioritarios.
Estándar medicamentos, dispositivos médicos e insumos DOCUMENTO PROCESO O MANUAL O GUÍA FORMATO CAPACITACIÓN
1. El prestador de servicios de salud lleva registros con la información de
todos los medicamentos para uso humano requeridos en la prestación de 01- MANUAL PARA LA GESTIÓN DE 5. GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
6.2. registro de medicamentos 04-03_REGISTRA MEDICAMENTOS
los servicios que oferte; dichos registros cuentan con la siguiente TECNOLOGÍAS EN SALUD SALUD
información:
1.1. Principio activo.
1.2. Forma farmacéutica.
1.3. Concentración.
1.4. Lote
1.5. Fecha de vencimiento.
1.6. Presentación comercial
1.7. Unidad de medida
1.8. Registro sanitario vigente o permiso cuando se autorice, expedido por el Invima

2. Los dispositivos médicos de uso humano requeridos para la prestación

01- MANUAL PARA LA GESTIÓN DE 6.1. registro de insumos y dispositivos 04-02_REGISTRA 5. GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
de los servicios de salud cuentan con información documentada que dé TECNOLOGÍAS EN SALUD médicos DISPOSITIVOS_INSUMOS SALUD
cuenta de la verificación y seguimiento de la siguiente información:
2.1. Descripción.
2.2. Marca del dispositivo.
2.3. Serie (cuando aplique).
2.4. Presentación comercial
2.5. Registro sanitario vigente o permiso de comercialización expedido por el Invima
2.6. Clasificación por riesgo (información consignada en el registro sanitario o
permiso de comercialización)
2.7. Vida útil, cuando aplique.
2.8. Lote
2.9. Fecha de vencimiento
3. Los reactivos de diagnóstico in vitro requeridos para la prestación de los
01- MANUAL PARA LA GESTIÓN DE 5. GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
servicios de salud cuentan con información documentada que dé cuenta de TECNOLOGÍAS EN SALUD Registo reactivos in vitro 04-07_Registra reactivo in vitro
SALUD
la verificación y seguimiento de la siguiente información:
3.1. Nombre
3.2. Marca
3.3. Presentación comercial.
3.4. Registro sanitario vigente o permiso de comercialización expedido por el Invima.
3.5. Clasificación del riesgo sanitario
3.6. Vida útil, cuando aplique
3.7. Fecha de vencimiento y lote.
4. El prestador de servicios de salud de salud cuenta con información 01- MANUAL PARA LA GESTIÓN DE GUÍA PARA LA GESTIÓN DE 04-01_Recepción Tecnologías_Salud 5. GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
documentada de los procesos generales según aplique, para: TECNOLOGÍAS EN SALUD TECNOLOGÍAS EN SALUD 04-04_REGISTRA TEMPERATURA SALUD

4.1. Selección

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TRAZABILIDAD 3100-PROTOCOLOS V1/INTRAMURAL-EXTRAMURAL
4.2. Adquisición
4.3. Transporte
4.4. Recepción
4.5. Almacenamiento
4.6. Conservación
4.7. Control de fechas de vencimiento
4.8. Control de cadena de frio, Manejo de contingencias con la cadena de frio
4.9. Distribución
4.10. Dispensación
4.11. Devolución
4.12. Disposición final

4.13. Seguimiento al uso de medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos, 01- MANUAL PARA LA GESTIÓN DE
medicamentos biológicos, componentes anatómicos, dispositivos médicos TECNOLOGÍAS EN SALUD
10. SEGUIMIENTO AL USO DE
(incluidos los sobre medida, elementos de rayos X y de uso odontológico), reactivos 5. GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
04-02_TECNOVIGILANCIA TECNOLOGÍAS EN SALUD
de diagnóstico in vitro; así como de los demás insumos asistenciales que se utilicen SALUD
DISPONIBLES EN EL CONSULTORIO
incluidos los que se encuentran en los depósitos o almacenes del prestador de 04-03_FARMACOVIGILANCIA
servicios de salud y en la modalidad extramural.

6. El prestador de servicios de salud cuenta con información documentada de la

planeación y ejecución de los programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y 04-02_TECNOVIGILANCIA
04-05_Gestión Alertas Invima 7. TECNOVIGILANCIA Y
reactivovigilancia, que garanticen el seguimiento al uso de medicamentos,
04-06_Gestión Reportes Invima FARMACOVIGILANCIA
dispositivos médicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnóstico in vitro, 04-03_FARMACOVIGILANCIA
cuando aplique.

7. El prestador de servicios de salud que cuente con reservas de medicamentos,

homeopáticos, fitoterapéuticos, medicamentos biológicos, componentes
anatómicos, dispositivos médicos
(incluidos los sobre medida), reactivos de diagnóstico in vitro, y demás insumos CUADRO SUFICIENCIA DEL
01- MANUAL PARA LA GESTIÓN DE GUÍA PARA LA GESTIÓN DE 5. GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
asistenciales, debe garantizar que se almacenen en condiciones apropiadas de TECNOLOGÍAS EN SALUD TECNOLOGÍAS EN SALUD
PRESTADOR
SALUD
temperatura, humedad, ventilación, segregación y seguridad de acuerdo con las 04-04_REGISTRA TEMPERATURA
condiciones definidas por el fabricante o el banco del componente anatómico,
según aplique, y contar con instrumento para medir humedad relativa y temperatura
y evidenciar su registro, control y gestión.
02-MANUAL DETECCIÓN,
8. Para la aplicación del protocolo de lavado de manos o higienización, los servicios PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE 2.4. PROTOCOLO DE LAVADO DE
2. PREVENCIÓN DE INFECCIÓN
MANOS CUADRO SUFICIENCIA DEL
de salud cuentan con los insumos de aseo, limpieza y secado que garanticen su INFECCIONES ASOCIADAS A LA ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN
Modalidades de lavado de manos PRESTADOR
cumplimiento. ATENCIÓN DE LA SALUD Y MANUAL SALUD
implementado en la institución
DE BIOSEGURIDAD
9. La suficiencia de dispositivos médicos está relacionada con la frecuencia de uso
01- MANUAL PARA LA GESTIÓN DE CUADRO SUFICIENCIA DEL
de los mismos, incluyendo los tiempos del proceso de esterilización, cuando TECNOLOGÍAS EN SALUD Revisar
PRESTADOR
aplique.
10. El prestador de servicios de salud cuenta con paquete para el manejo de
derrames y rupturas de medicamentos, ubicado en un lugar de fácil acceso, visible y
con adecuada señalización, disponible para su uso en los servicios y ambientes 01- MANUAL PARA LA GESTIÓN DE 5. GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
Revisar
donde se requieran. El prestador de servicios de salud define su contenido de TECNOLOGÍAS EN SALUD SALUD
acuerdo con los medicamentos utilizados y lo sugerido por el fabricante en las fichas
técnicas.

11. En los servicios donde se requiera carro de paro, adicional a la dotación definida
en el presente manual, los medicamentos, dispositivos médicos e insumos deben
01- MANUAL PARA LA GESTIÓN DE 5. GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
ser definidos por el prestador de servicios de salud de acuerdo con la morbilidad, Revisar
TECNOLOGÍAS EN SALUD SALUD
riesgos de complicaciones más frecuentes y lo documentado para el procedimiento
de reanimación cerebro cardio pulmonar.

8 de 14
TRAZABILIDAD 3100-PROTOCOLOS V1/INTRAMURAL-EXTRAMURAL

12. El prestador debe mantener condiciones de almacenamiento, conservación,

01- MANUAL PARA LA GESTIÓN DE 5. GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
control fechas de vencimiento, uso y custodia de los medicamentos, dispositivos TECNOLOGÍAS EN SALUD Revisar
SALUD
médicos e insumos contenidos en los carros de paro.
15. En los servicios de transporte asistencial, atención prehospitalaria y urgencias
01- MANUAL PARA LA GESTIÓN DE 5. GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
cuenta con kit de emergencias para la atención a víctimas de ataques con agentes TECNOLOGÍAS EN SALUD Revisar
SALUD
químicos.
Estándar procesos prioritarios DOCUMENTO PROCESO O MANUAL O GUÍA FORMATO CAPACITACIÓN
1. El prestador de servicios de salud cuenta con una política de seguridad del ANEXO CON POLITICA DE
2. POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
paciente acorde con los lineamientos expedidos por el Ministerio de Salud y 05-01_SEGURIDAD PACIENTE SEGURIDAD DEL PACIENTE POR 1. SEGURIDAD DEL PACIENTE
PACIENTE Revisar contenido
Protección Social. PUBLICAR Revisar contenido
8. INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS
05-03_FORMATO EVENTO ADVERSO
2. El prestador de servicios de salud realiza actividades encaminadas a gestionar la EVENTOS ADVERSOS
05-01_SEGURIDAD PACIENTE 05-06_Registro y Gestión Fallas 1. SEGURIDAD DEL PACIENTE
seguridad del paciente. 10. EVENTOS ADVERSOS EN LA
independiente
ATENCIÓN
5. EQUIPO DE GESTIÓN DEL
3. El prestador de servicios de salud cuenta con un comité o instancia que orienta y PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
promueve la política de seguridad del paciente, el control de infecciones y la PACIENTE incluir como subnumeral
05-01_SEGURIDAD PACIENTE 1. SEGURIDAD DEL PACIENTE
optimización del uso de antibióticos, cuando los prescriba o administre. En el caso comítes tener en cuenta independiente e
de profesionales independientes de salud podrá ser el mismo prestador. IPS. Revisar manual IASS y uso racional
antibioticos.

4. El prestador de servicios de salud adopta y realiza las siguientes prácticas 9. PAQUETES INSTRUCCIONALES
DEL MINISTERIO DE SALUD Y
seguras, según aplique a su servicio de salud y cuenta con información 05-01_SEGURIDAD PACIENTE incluir en cuadro de suficiencia 1. SEGURIDAD DEL PACIENTE
PROTECCIÓN SOCIAL dejar para
documentada para: adaptar de acuerdo al prestador.
4.1. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales.
(que incluya como mínimo dos identificadores: nombre completo y número de
identificación)
4.2. Gestionar y desarrollar una adecuada comunicación entre las personas que
atienden y cuidan a los pacientes que incluya enfoques diferenciales.
4.3. Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la atención en salud (que
incluya protocolo de higiene de manos o higienización con soluciones a base de
alcohol).
4.4. Detectar, analizar y gestionar eventos adversos.
4.5. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado.
4.6. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos, en los servicios donde
aplique.
4.7. Prevenir y reducir la frecuencia de caídas, en los servicios donde aplique.
4.8. Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido, en los servicios
donde
aplique.
4.9. Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre,
componentes y a la transfusión sanguínea, en los servicios donde aplique.
4.10. Prevenir úlceras por presión, en los servicios donde aplique.
4.11. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos, en los servicios donde
aplique.
5. El prestador de servicios de salud promueve la cultura de seguridad del
paciente que involucra a todo el personal de manera sistemática con un
enfoque educativo no punitivo mediante:

9 de 14
TRAZABILIDAD 3100-PROTOCOLOS V1/INTRAMURAL-EXTRAMURAL

4. ACCIONES DE FORMACIÓN
5.1. Capacitación del personal en el tema de seguridad del paciente y en los CONTINUA
05-01_SEGURIDAD PACIENTE 01-03_GESTIÓN CAPACITACIÓN TH 1. SEGURIDAD DEL PACIENTE
principales riesgos de la atención. 4.1. Temas de capacitación
4.2. Registro de capacitaciones realizadas

5.2. Actividades donde se ilustra al paciente y sus allegados en el autocuidado de su

05-01_SEGURIDAD PACIENTE revisar procedimiento 1. SEGURIDAD DEL PACIENTE
seguridad.
6. El prestador de servicios de salud cuenta con información documentada de las
actividades y procedimientos que se realizan en el servicio acordes con su objeto,
alcance y enfoque diferencial, mediante guías de práctica clínica- GPC,
procedimientos de atención, protocolos de atención y otros documentos que el 05-09_ADOPCIÓN GUÍAS 8. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
prestador de servicios de salud determine, dicha información incluye talento
humano, equipos biomédicos, medicamentos y dispositivos médicos e insumos
requeridos.

7. La información documentada es conocida mediante acciones de formación 4. ACCIONES DE FORMACIÓN

continua por el talento humano encargado y responsable de su aplicación, CONTINUA
05-09_ADOPCIÓN GUÍAS 01-03_GESTIÓN CAPACITACIÓN TH 8. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
incluyendo el talento humano en entrenamiento, y existe evidencia de su 4.1. Temas de capacitación
socialización. 4.2. Registro de capacitaciones realizadas

8. Las guías de práctica clínica y protocolos a adoptar son en primera medida los
que disponga el Ministerio de Salud y Protección Social. En caso de no estar
disponibles, o si existe nueva evidencia científica que actualice alguna o algunas de
las recomendaciones de las guías de práctica clínica o requerimientos de los 05-09_ADOPCIÓN GUÍAS 05-07_Herramienta Evaluación Gpc 8. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
protocolos, el prestador de servicios de salud adopta, adapta o desarrolla guías de
práctica clínica o protocolos basados en evidencia científica, publicados nacional o
internacionalmente.
9. El prestador de servicios de salud de acuerdo con las patologías más frecuentes
en el servicio define la guía o guías de práctica clínica a adoptar, o adaptar o 05-09_ADOPCIÓN GUÍAS 8. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
desarrollar.
10. El prestador de servicios de salud cuenta con información documentada de la
adopción, o adaptación o desarrollo de guías práctica clínica o protocolos basados 05-09_ADOPCIÓN GUÍAS 05-07_Herramienta Evaluación Gpc 8. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
en evidencia científica.
11. Los servicios de salud donde se atiendan pacientes con enfermedades
terminales, crónicas, degenerativas e irreversibles, a los cuales se determine el
manejo del dolor y cuidado paliativo, cuentan con información documentada para
su manejo.
12. El prestador de servicios de salud cuenta con la siguiente información
documentada:
12.1. Detección, prevención y disminución del riesgo de accidentes e incidentes de 05-10_MANUAL RADIOPROTECCIÓN 06-06_CONTROL CALIDAD
carácter radiológico, en los servicios donde aplique. RX ODONTOLOGÍA RADIOGRAFÍA
05-02_ PREVENCIÓN INFECCIÓN Y
12.2. Aseo, limpieza y desinfección de áreas y superficies. BIOSEGURIDAD
12.3. Procedimiento de reanimación cerebro cardio pulmonar, en los servicios
donde se realice.
12.4. Acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas en los
servicios donde se realicen procedimientos de venopunción.
12.5. Aspectos de bioseguridad acordes con las condiciones y características del 05-02_ PREVENCIÓN INFECCIÓN Y
servicio. BIOSEGURIDAD
05-02_ PREVENCIÓN INFECCIÓN Y
12.6. Descontaminación por derrames de sangre u otros fluidos corporales. BIOSEGURIDAD
12.7. Manejo de gases medicinales que incluya como mínimo la atención de
emergencias y sistema de alarma, cuando se utilicen.
05-15_Desinfección alto nivel
13. El prestador de servicios de salud que realice el proceso de esterilización 05-16_ESTERILIZACIÓN Y CONTROL 4. BUENAS PRÁCTICAS DE
05-07_ESTERILIZACIÓN
cuenta con la siguiente información documentada: BIOLOGÍCO ESTERILIZACIÓN

10 de 14
TRAZABILIDAD 3100-PROTOCOLOS V1/INTRAMURAL-EXTRAMURAL

13.1. Buenas prácticas de esterilización de acuerdo con los procedimientos y

técnicas que se utilicen, que describa como mínimo los siguientes aspectos:

13.1.1. Recibo de productos contaminados y entrega de material estéril.

13.1.2. Transporte.
13.1.3. Lavado, secado y lubricación.
13.1.4. Empaque.
13.1.5. Etiquetado.
13.1.6. Esterilización.
13.1.7. Almacenamiento.
13.1.8. Verificación de la integridad del material estéril.
13.1.9. Control de calidad que incluya el análisis de los reportes de dicho control,
para la toma de medidas preventivas y correctivas.

14. Cuando un prestador de servicios de salud contrate el proceso de esterilización

con un tercero, cuenta con un contrato, convenio o acuerdo escrito entre las partes,
el cual debe incluir como mínimo las características de calidad de los productos, la
05-18_esterilización central 4. BUENAS PRÁCTICAS DE
supervisión del estado de las instalaciones y la aplicación de los procedimientos del 05-07_ESTERILIZACIÓN ESTERILIZACIÓN
tercero para realizar el proceso. No obstante, el prestador de servicios de salud que
requiere el proceso de esterilización es el
responsable de garantizar la esterilidad y el desempeño del producto final.

15. Los prestadores de servicios de salud tienen definidos procedimientos que 05-17_Control Reúso Dispositivos
6. REÚSO DE DISPOSITIVOS 4. BUENAS PRÁCTICAS DE
garanticen el cumplimiento del no reúso de dispositivos médicos cuando el 05-07_ESTERILIZACIÓN MÉDICOS
CUADRO SUFICIENCIA DEL
ESTERILIZACIÓN
fabricante así lo haya establecido. PRESTADOR

16. Hasta tanto el Ministerio de Salud y Protección Social regule la materia, el

prestador de servicios de salud podrá reusar dispositivos médicos, siempre y 6. REÚSO DE DISPOSITIVOS 4. BUENAS PRÁCTICAS DE
05-07_ESTERILIZACIÓN
cuando el fabricante de dichos dispositivos autorice su reúso. En tal caso, el MÉDICOS ESTERILIZACIÓN
prestador de servicios de salud cuenta con información documentada que defina:
16.1. Los procedimientos, siguiendo las recomendaciones del fabricante, para el
reprocesamiento y control de calidad que demuestren la eficacia, desempeño y 6. REÚSO DE DISPOSITIVOS CUADRO SUFICIENCIA DEL 4. BUENAS PRÁCTICAS DE
05-07_ESTERILIZACIÓN
esterilidad del MÉDICOS PRESTADOR ESTERILIZACIÓN
producto.
16.2. Acciones de seguimiento a través de los comités de infecciones, de seguridad
6. REÚSO DE DISPOSITIVOS
del paciente y del programa de tecnovigilancia, que garanticen que el dispositivo no 4. BUENAS PRÁCTICAS DE
05-07_ESTERILIZACIÓN MÉDICOS debe estar incluido en
ha perdido la eficacia y desempeño para el cual fue diseñado, ni exponga al riesgo ESTERILIZACIÓN
tecnovigilancia
de infecciones o complicaciones al usuario.
6. REÚSO DE DISPOSITIVOS
16.3. Los profesionales independientes de salud realizarán el seguimiento a través 4. BUENAS PRÁCTICAS DE
05-07_ESTERILIZACIÓN MÉDICOS debe estar incluido en
del programa de tecnovigilancia. ESTERILIZACIÓN
tecnovigilancia
17. Para la referencia de pacientes, el prestador de servicios de salud cuenta con la 05-03_REFERENCIA Y 06-02_FORMATO REMISIÓN 10. GESTIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
revisar procedimiento
siguiente información documentada: CONTRAREFERENCIA 06-03_REGISTRO REFERENCIA revisar tema
17.1. Estabilización del paciente antes del traslado.
17.2. Medidas para el traslado.
17.3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:
17.3.1. Diligenciamiento del formato de referencia de pacientes.
17.3.2. Resultados de apoyos diagnósticos realizados al paciente.
17.3.3. Resumen de historia clínica.
17.3.4. Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el proceso (software,
correo, entre otros).
17.3.5. Talento humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del
proceso.

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TRAZABILIDAD 3100-PROTOCOLOS V1/INTRAMURAL-EXTRAMURAL
17.3.6. La referencia de pacientes que se detecten como víctimas de violencia
sexual debe
hacerse a un servicio de urgencias.
18. Cuando se realicen procedimientos bajo sedación fuera de salas cirugía, el
prestador de servicios de salud cuenta con información documentada para:
18.1. Realizar la sedación.
18.2. Definición de la atención por profesional de la medicina especialista en
anestesiología cuando se identifiquen riesgos para el paciente relacionados con la
sedación.
18.3. Manejo de emergencias.
18.4. Seguimiento al riesgo, que incluya fichas técnicas de indicadores de
complicaciones terapéuticas y medicamentosas, relacionadas con la sedación,
medición, seguimiento y planes de mejoramiento.
18.5. Lista de chequeo, consignada en la historia clínica del paciente, que incluya la
verificación de:
18.5.1. Evaluación de la vía aérea.
18.5.2. Determinación del tiempo de ayuno.
18.5.3. Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación de oxígeno,
frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria.
18.5.4. Registro de las variables hemodinámicas y respiratorias, a intervalos
regulares.
18.6. Observación bajo la supervisión del profesional que realiza la sedación.
18.7. Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervención y hasta
el momento del egreso del paciente.
18.8. Recomendaciones de egreso suministradas al acompañante o acudiente.
20. La Institución Prestadora de Servicios de Salud que cuente con servicios de
9. ATENCIÓN INTEGRAL VÍCTIMAS DE
salud de los grupos de consulta externa, internación o el servicio de urgencias, 05-10_VICTIMAS VIOLENCIA revisar procedimiento para IPS
VIOLENCIA SEXUAL
cuenta con:
20.1. Documento del proceso institucional que orienta la atención en salud de las 9. ATENCIÓN INTEGRAL VÍCTIMAS DE
05-10_VICTIMAS VIOLENCIA revisar procedimiento para IPS
víctimas de violencias sexuales. VIOLENCIA SEXUAL

20.2. Documento que dé cuenta la conformación del equipo institucional para la 9. ATENCIÓN INTEGRAL VÍCTIMAS DE
05-10_VICTIMAS VIOLENCIA revisar procedimiento para IPS
atención integral en salud para las víctimas de violencias sexuales. VIOLENCIA SEXUAL

21. El Profesional Independiente de Salud y las Entidades con Objeto Social

Diferente que oferten y presten servicios de salud de los grupos de consulta externa
revisar procedimiento para 9. ATENCIÓN INTEGRAL VÍCTIMAS DE
y los prestadores de servicios de salud de Transporte Especial de Pacientes 05-10_VICTIMAS VIOLENCIA
INDEPENDIENTE VIOLENCIA SEXUAL
cuentan con documento del proceso que orienta la atención en salud de las
víctimas de violencias sexuales.

22. En los servicios de transporte asistencial, atención prehospitalaria y urgencias,

se cuenta con documento del proceso que orienta la atención en salud a víctimas
de ataques con agentes químicos.

23. Los prestadores de servicios de salud cuentan con información documentada

de las condiciones de almacenamiento, conservación, control de fechas de
01- MANUAL PARA LA GESTIÓN DE 5. GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
vencimiento, uso y custodia de los medicamentos, dispositivos médicos e insumos Revisar
TECNOLOGÍAS EN SALUD SALUD
contenidos en los kits de derrames de medicamentos, ataque con agentes químicos
y de violencias sexuales, según su contenido.
26. Los servicios de salud que realicen pruebas de interés en salud pública deben
inscribirse en el Registro de Laboratorios- RELAB.

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TRAZABILIDAD 3100-PROTOCOLOS V1/INTRAMURAL-EXTRAMURAL
35. Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y
adicionalmente cuando se realicen procedimientos, cuenta con la siguiente revisar procedimiento revisar procedimiento revisar procedimiento
información documentada:
35.1. Procedimientos que se pueden realizar, incluyendo aquellos que requieran
anestesia local y no impliquen anestesia regional ni general.
35.2. Información al paciente sobre:
35.2.1. Preparación.
35.2.2. Recomendaciones post procedimiento.
35.2.3. Controles.
35.2.4. Posibles complicaciones.
20. Cumple con los criterios definidos para el servicio de consulta externa
general.
21. Adicionalmente para el caso de medicina y terapias alternativas y
complementarias, cuenta con información documentada de:
21.1. Criterios explícitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se
pueden realizar y de los que no se pueden realizar teniendo como marco el ámbito revisar procedimiento revisar procedimiento revisar procedimiento
de la competencia.
21.2. Procedimientos para la información al paciente sobre preparación y
recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general las previsiones que se requieran
para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos que se realicen en la
consulta.
Estándar historia clínica DOCUMENTO PROCESO O MANUAL O GUÍA FORMATO CAPACITACIÓN
06-04_ENTREGA RECOMENDACIONES
06-01_HISTORIA CLINICA FISICA Y COPIA HC
1. Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de
06-01_HISTORIA CLINICA revisar procedimiento 06-05_REGISTRO ENTRADA SALIDA 10. GESTIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
historia clínica. Todos los pacientes atendidos cuentan con historia clínica. ELECTRONICA HC
06-07_INVENTARIO_DOCUMENTAL

2. El prestador de servicios de salud cuenta con procedimientos para utilizar una 06-04_ENTREGA RECOMENDACIONES
06-01_HISTORIA CLINICA FISICA Y COPIA HC
historia única y para el registro de entrada y salida de historias del archivo físico. Ello
06-01_HISTORIA CLINICA revisar procedimiento 06-05_REGISTRO ENTRADA SALIDA 10. GESTIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
implica que el prestador de servicios de salud cuenta con un mecanismo para ELECTRONICA HC
unificar la información de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud. 06-07_INVENTARIO_DOCUMENTAL

3. Los medios electrónicos para la gestión de la historia clínica garantizan la 06-04_ENTREGA RECOMENDACIONES
06-01_HISTORIA CLINICA FISICA Y COPIA HC
confidencialidad y seguridad, así como el carácter permanente de registrar en esta y
06-01_HISTORIA CLINICA revisar procedimiento 06-05_REGISTRO ENTRADA SALIDA 10. GESTIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se ELECTRONICA HC
guarden los registros. 06-07_INVENTARIO_DOCUMENTAL
06-04_ENTREGA RECOMENDACIONES
06-01_HISTORIA CLINICA FISICA Y COPIA HC
4. Las historias clínicas cuentan con los componentes y los contenidos mínimos
06-01_HISTORIA CLINICA revisar procedimiento 06-05_REGISTRO ENTRADA SALIDA 10. GESTIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
definidos en la normatividad que regula la materia. ELECTRONICA HC
06-07_INVENTARIO_DOCUMENTAL
06-04_ENTREGA RECOMENDACIONES
5. La historia clínica y los registros asistenciales se diligencian en forma clara, 06-01_HISTORIA CLINICA FISICA Y COPIA HC
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y 06-01_HISTORIA CLINICA revisar procedimiento 06-05_REGISTRO ENTRADA SALIDA 10. GESTIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
sin utilizar siglas. ELECTRONICA HC
06-07_INVENTARIO_DOCUMENTAL
06-04_ENTREGA RECOMENDACIONES
06-01_HISTORIA CLINICA FISICA Y COPIA HC
6. Cada anotación lleva la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo
06-01_HISTORIA CLINICA revisar procedimiento 06-05_REGISTRO ENTRADA SALIDA 10. GESTIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
y firma del autor de la misma. ELECTRONICA HC
06-07_INVENTARIO_DOCUMENTAL

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TRAZABILIDAD 3100-PROTOCOLOS V1/INTRAMURAL-EXTRAMURAL
06-04_ENTREGA RECOMENDACIONES
06-01_HISTORIA CLINICA FISICA Y COPIA HC
7. El diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica se realiza
06-01_HISTORIA CLINICA revisar procedimiento 06-05_REGISTRO ENTRADA SALIDA 10. GESTIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
simultánea o inmediatamente después de la atención en salud. ELECTRONICA HC
06-07_INVENTARIO_DOCUMENTAL
06-04_ENTREGA RECOMENDACIONES
8. La historia clínica y demás registros son conservados en archivo único 06-01_HISTORIA CLINICA FISICA Y COPIA HC
garantizando la custodia y confidencialidad de los documentos o registros 06-01_HISTORIA CLINICA revisar procedimiento 06-05_REGISTRO ENTRADA SALIDA 10. GESTIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
protegidos legalmente por reserva. ELECTRONICA HC
06-07_INVENTARIO_DOCUMENTAL

9. El prestador de servicios de salud cuenta con un procedimiento de 06-04_ENTREGA RECOMENDACIONES

consentimiento informado que incluye mecanismos para verificar su aplicación, para 06-01_HISTORIA CLINICA FISICA Y COPIA HC
que el paciente o usuario o su responsable aprueben o no documentalmente el 06-01_HISTORIA CLINICA revisar procedimiento 06-05_REGISTRO ENTRADA SALIDA 10. GESTIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
procedimiento e intervención en salud a que va a ser sometido, previa información ELECTRONICA HC
de los beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del acto asistencial. 06-07_INVENTARIO_DOCUMENTAL

10. Cuando el prestador de servicios de salud utilice mecanismos electrónicos,

ópticos o similares para generar, recibir, almacenar, o disponer datos de la historia
clínica y para conservarlos, debe avalar que el mecanismo utilizado cumple con
características de autenticidad, fiabilidad, integridad y disponibilidad del documento, 06-04_ENTREGA RECOMENDACIONES
06-01_HISTORIA CLINICA FISICA Y COPIA HC
de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente expedida por el Archivo
06-01_HISTORIA CLINICA revisar procedimiento 06-05_REGISTRO ENTRADA SALIDA 10. GESTIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
General de la Nación, la Superintendencia de Industria y Comercio y el Ministerio de ELECTRONICA HC
Tecnologías de información y comunicaciones, para lo cual el prestador presentará 06-07_INVENTARIO_DOCUMENTAL
un documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional vigente
certificando que el mecanismo usado por el prestador cumple con la
normatividad mencionada.

11. Cuenta con los siguientes registros, cuando los prestadores de servicios 05-15_Desinfección alto nivel
05-16_ESTERILIZACIÓN Y CONTROL 4. BUENAS PRÁCTICAS DE
de salud realicen el proceso de esterilización dentro del servicio y fuera de 05-07_ESTERILIZACIÓN revisar procedimiento
BIOLOGÍCO ESTERILIZACIÓN
centrales de esterilización:

11.1. Actividades documentadas y realizadas en el procedimiento de reúso de

dispositivos médicos acorde con las recomendaciones del fabricante, incluyendo el
número de reúsos por cada dispositivo esterilizado.
11.2. Registro de cargas.
11.3. Resultados del control de calidad.
11.4. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan.
11.5. Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilización.

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