seguros de vida alfa s.a.

SOLICITUD DE SEGURO Y CERTIFICADO INDIVIDUAL

PROTECCIÓN INTEGRAL FAMILIAR
PÓLIZA DE SEGURO VIDA GRUPO
Este certificado de seguro hace parte de la póliza de seguro No. VGR 03153 para cuentas, en la cual consta el contrato de seguro
celebrado entre el BANCO DE BOGOTÁ S.A. y SEGUROS DE VIDA ALFA S.A.
NÚMERO DE SOLICITUD: Código de producto+ID del Cliente+4 últimos dígitos de la cuenta

1271 574 1271/1390

Coberturas que Aplican
INTERÉS ASEGURABLE MUERTE POR CUALQUIER CAUSA E ENFERMEDADES
CÁNCER
INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE GRAVES
Aplica si usted tiene 18 años y 69 + 364 días de edad; esta cobertura será efectiva siempre y cuando no sea causada por alguna condición
pre- existente antes del inicio de la cobertura de este amparo.
Aplica si usted, posterior al inicio de la cobertura de este amparo le diagnostican por primera vez cualquiera de las siguientes 7
enfermedades: Cáncer, Infarto del Miocardio, Cirugía de Bypass Coronario, Enfermedad Cerebro - Vascular, Insuficiencia Renal Crónica,
Trasplante de Órganos Mayores, y Esclerosis Múltiple.
Aplica solamente para el primer diagnóstico, siempre y cuando este diagnóstico sea posterior al inicio de cobertura de este amparo.

ACTORES DEL SEGURO

TOMADOR ASEGURADORA ASEGURADO
Persona o entidad que por cuenta propia o ajena traslada un rie
riesgo. Es la empresa que asume la cobertura del riesgo. En este seguro es el cliente de BANCO DE BOGOTÁ S.A.
BANCO DE BOGOTÁ S.A. SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. Identificado en este certificado.
NIT N° 860.002.964-4 NIT Nº 860.503.617-3
BENEFICIARIOS
Persona o entidad autorizada por parte del Asegurado para recibir los beneficios y pagos correspondientes en caso de reclamación.
- Para la cobertura de muerte (por cualquier causa): Los beneficiarios serán los designados por el asegurado.
En el evento de no existir beneficiarios designados o cuya designación se haga ineficaz o quede sin efecto por cualquier causa, serán los de ley.
- Para las coberturas de incapacidad total permanente, incapacidad total y permanente como consecuencia de un accidente aéreo sufrido como pasajero de una aeronave, anexo de enfermedades graves, anexo
de cáncer femenino y cáncer de próstata: El asegurado
- Para los anexos de canasta familiar y cuota escolar: cuando estos anexos se afecten por muerte, los beneficiarios serán los designados por el asegurado.
En el evento de no existir beneficiarios designados o cuya designación se haga ineficaz o quede sin efecto por cualquier causa, serán los de ley.
- Cuando estos anexos se afecten por incapacidad total permanente: El asegurado

IMPORTANTE
SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. asumen exclusivamente la responsabilidad del cumplimiento de lass obligaciones relacionadas con el presente contrato frente al consumidor financiero. Dado lo anterior, toda diferencia sobre cualquier aspecto
del seguro por parte del asegurado, se resolverá entre el mismo asegurado y la aseguradora, sin responsabilidad alguna del BANCO DE BOGOTÁ S.A. Este producto es ofrecido por la red del BANCO DE BOGOTÁ S.A. limitándose única y
exclusivamente al correcto cumplimiento de las instrucciones debidamente impartidas por SEGUROS DE VIDA ALFA S.A., para la prestación del servicio en dicha red. El BANCO DE BOGOTÁ S.A. no actúa como intermediario de seguros ni
como compañía aseguradora.

DATOS DEL ASEGURADO Nombres y Apellidos EDGAR ALFONSO ORTIZ DELGADO

No. de Identificación Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
Tipo de Identificación X C.C. C.E. P.S. 1095789528 1
D 4
D 1
M 0
M 19
AA 86
AA
Sexo M F
Nacionalidad Dirección de Residencia Ciudad BUCARAMANGA
Departamento
CR 15d bis 10b-43 Santander
País de Residencia Teléfono 3209660123 E -mail [email protected]

DATOS DEL SEGUNDO ASEGURADO Nombres y Apellidos

No. de Identificación Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
Tipo de Identificación C.C. C.E. P.S. D D M M AA AA
Sexo M F
Nacionalidad Dirección de Residencia Ciudad Departamento

País de Residencia Teléfono E -mail

CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO

Código de Condicionado: 26/08/2019-1417-P-34-006760338600000-0R00
Código de Nota Técnica: 29/08/2018-1417-NT-P-34- V-P- BSVGRA-2018-3 0R00
DESCRIPCIÓN PLAN MUERTE INCAPACIDAD TOTAL ITP ACCIDENTAL PASAJERO CANASTA FAMILIAR MENSUAL COLEGIOS ANEXO ENFERMEDADES DIAGNÓSTICO CÁNCER
PERMANENTE TRANSPORTE AÉREO BENEFICIARIOS (VIDA/ITP) HIJOS (VIDA/ITP) GRAVES FEMENINO O PRÓSTATA
Valor asegurado para productos
asociados a Cuentas 1 $ 14.280.000 $ 14.280.000 $ 95.060.000 $ 3.580.000 $ 2.860.000 $ 4.770.000 $ 2.150.000
Solo se cubrirá la primera Solo se cubrirá la primera
Número de eventos a indemnizar Sólo se reconocerá un único evento manifestación de las manifestación del Cáncer o
enfermedades cubiertas Neoplasia Maligna
CDF-770 V.4 MOD 29/10/2019

Período de carencia Solo se establece cuando las coberturas aquí mencionadas se afecten a consecuencia del suicidio o intento de suicidio. 60 días
En dicho caso, este periodo estará representado en el primer año de vigencia del presente seguro.
Período de Espera Ninguno
Edad mínima de ingreso 18 años
Edad máxima de ingreso 69 años más 364 días
Edad máxima de permanencia en la póliza 78 años más 364 días

SS-M067634TMK-201910V4 ORIGINAL
 1272 574 1272/1390

VIGENCIA Y PRIMA DEL SEGURO

LÍNEA DE CRÉDITO NÚMERO DEL LA TARJETA FRANQUICIA FECHA DE FECHA INICIO DE VALOR PRIMA PERIODICIDAD DEL
(Últimos 4 Dígitos) PLAN
EXPEDICIÓN VIGENCIA (CON IVA) PAGO DE LA PRIMA
31/05/2021 31/05/2021 1 19,000 MENSUAL
PRIMA PLAN 1 La vigencia y la prima del seguro serán mensuales.
El seguro iniciará su vigencia en el momento en que el asegurado manifieste el consentimiento para adherirse al mismo. La renovación de la vigencia es automática y terminará con el
cumplimiento de cualquiera de las causales de terminación.
Forma de pago de la prima: La prima corresponderá al valor del plan contratado incluido IVA.
Valor Prima Asegurado $ 18.100 El asegurado tendrá un periodo de sesenta (60) días corrientes para efectuar el pago de la prima, contados a partir del moment
momento del inicio de vigencia del seguro.
El pago de la prima estará cargado al producto financiero emitido por BANCO DE BOGOTÁ S.A. S.A.,, y será asumido por el asegurado dentro de su plan de pagos o extracto que le suministre
la entidad para tal fin.

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO.

TERMINACIÓN DEL SEGURO

El seguro podrá terminar y/o no renovar por cualquiera de las siguientes causas:
1. Mora en el pago de la prima.
2. Cuando el asegurado cumpla la edad máxima de permanencia en el seguro.
3. Cancelación del producto financiero seleccionado para cargar y/o debitar el pago de la prima del seguro.
4. Revocación unilateral, mediante noticia escrita o verbal de parte del asegurado, para ello será necesario que dirija a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A., su solicitud de revocación.
5. Revocación unilateral mediante noticia escrita por parte de SEGUROS DE VIDA ALFA S.A., En este caso se remitirá un documento escrito dirigido a su última dirección física o electrónica conocida, con no menos de diez
(10) días de antelación contados a partir de la fecha del envío
6. Muerte del asegurado.
Importante: Por tratarse de un seguro de vigencia mensual, la cancelación se hará efectiva a partir del siguiente mes a la fecha de solicitud de revocación del seguro.

Al contratar vía telefónica el seguro declaré lo siguiente:

DECLARACIONES
- Manifesté expresamente mi deseo de adherirme al contrato de seguro firmado entre SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. y BANCO DE BOGOTÁ S.A. , conocí y acepté las condiciones del presente seguro.
- Declaré que soy mayor de 18 años y menor de 69 años y 364 días. Declaré que no he sido rechazado por ninguna compañía de seguros al presentar una solicitud de seguros de vida, salud o enfermedades graves.
Manifesté que no tengo antecedentes penales, mis actividades económicas son legales y lícitas.
- Declaré que las manifestaciones contenidas en este documento son exactas, completas, verídicas y por lo tanto, cualquier reticencia, error u omisión en la información suministrada tendrá las consecuencias estipuladas
en los artículos 1058, 1158 y 1161 del Código de Comercio. He sido informado que en el caso que incurra en reticencia, error u omisión en la información suministrada para la adquisición del seguro, SEGUROS DE VIDA
ALFA S.A. procederá con la cancelación unilateral del seguro y no otorgará la cobertura inicialmente contratada.
- Declaré que no he padecido ninguna de las siguientes enfermedades: Cáncer, Infarto del Miocardio, Enfermedad Cerebro - Vascular, Insuficiencia Renal Crónica, Esclerosis Múltiple y no me han practicado Cirugía de
Bypass Coronario ni Trasplantes de Órganos Mayores (corazón, pulmón, hígado, riñón, médula ósea o páncreas).
- Declaré que No practico deportes que afecten mi integridad, como los considerados de alto riesgo.

AUTORIZACIONES
Con la aceptación telefónica: c. Acepté las condiciones de prima y cobertura del plan seleccionado. señaladas en el presente certificado
a. Autoricé a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. para efectuar tratamiento de mi información personal para de seguro.
el desarrollo del contrato de seguro, el envío de ofertas comerciales y actividades de analítica de datos, d. Autoricé la renovación automática de la vigencia del seguro.
pudiendo transferir y/o transmitir a nivel nacional y/o internacional mis datos personales por cualquier e. Autoricé al BANCO DE BOGOTÁ S.A. a efectuar el recaudo de la prima de seguro, la cual se encontrará
medio incluyendo mensajes de datos, con sus aliados estratégicos, a sus filiales, subsidiarias, asociadas o incluida en el extracto de mi cuenta de ahorros o cuenta corriente activa del BANCO DE BOGOTÁ S.A.
vinculadas, a su matriz o controlante, accionistas, tomador de la póliza y terceros tales como proveedores Será mi responsabilidad mantener fondos disponibles en la cuenta designada, hasta el momento en que se
tecnológicos, operadores logísticos, o reaseguradores. Conocí que la revelación de los datos sensibles es verifique efectivamente el pago de la prima.
facultativa, y que me asisten los derechos señalados en la Ley 1581 de 2012 y las normas que regulan la f. Autoricé a la compañía a incrementar la suma asegurada y por ende ajustar la prima cada doce (12) meses,
materia. hasta el porcentaje (%) equivalente al Índice de Precios al Consumidor (IPC) establecido por el DANE para
Para mayor información consulte las políticas y condiciones a través de la página todo el territorio nacional para el año inmediatamente anterior.
web www.segurosalfa.com.co enlace “Protección de datos personales”. g. Autoricé a que mi información relacionada con el sarlaft y que repose en el formulario y documentos
suministrados al BANCO DE BOGOTÁ S.A. pueda ser compartida por dicha entidad con SEGUROS DE
VIDA ALFA S.A. para los fines relacionados con el presente contrato de seguro.
b. Autoricé a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A., para pedir ante cualquier médico o institución hospitalaria la
información que sea necesaria incluyendo la historia clínica respectiva.

ATENCIÓN AL CONSUMIDOR FINANCIERO

Para conocer cómo tramitar cualquier solicitud, ejercer sus derechos para el tratamiento de sus datos personales, queja o reclamo por favor comunicarse con las líneas de atención al cliente de cada ciudad y/o a nivel nacional.
BOGOTÁ CALI MEDELLÍN BARRANQUILLA BUCARAMANGA A NIVEL NACIONAL
(1) 7455415 (2) 4850826 (4) 6040167 (5) 3851848 (7) 6971243 018000-960066
Para radicar o conocer el estado de un siniestro, escríbanos a la línea de atención de WhatsApp 3125104890.
Para la radicación de siniestros usted podrá: (i) ingresar a través de la pagina web y/o link que se indica a continuación: https://aseguradosbancodebogota.segurosalfa.com.co, en este link se
deberá diligenciar y adjuntar los documentos requeridos; o (ii) remitir la documentación completa al correo electrónico [email protected]. En este caso deberá anexar el formato de
declaración de siniestros, el cual podrá descargar del link: https://www.segurosalfa.com.co/Información-de-productos/Bancaseguros/Banco-de-Bogotá
https://www.segurosalfa.com.co/Información-de-productos/Bancaseguros/Banco-de-Bogotá
De conformidad con lo establecido en el Artículo 1048 del Código de Comercio, usted tiene derecho a solicitar copia de la póliza y sus condiciones. En caso de requerirlo, por favor comunicarse con
las líneas locales de atención al cliente en cada ciudad y/o a nivel nacional 018000-960066
Datos del Defensor del Consumidor Financiero: Jose Fernando Zarta, Av. Calle 24A No. 59 - 42 Torre 4 Piso 4 Bogotá D.C. Teléfono 7435333 Ext 14454.
Email: defensordelconsumidorfi[email protected]
CONDICIONES DEL SEGURO
La información suministrada, así como la descripción detallada de las coberturas, exclusiones y demás características de este seguro, están disponibles en el Condicionado al que puede acceder
por medio de los siguientes canales:

• Línea de atención al cliente de SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. En cada ciudad o a nivel nacional 018000960066 a nivel nacional
• A través de la pagina web y/o link que se indica a continuación: http://bseg.co/seguro676 y/o código QR
señalado en la presente solicitud a través de cualquier dispositivo móvil.
CONSENTIMIENTO INFORMADO AL CLIENTE
Declaré que antes de aceptar la suscripción de este seguro me fue explicado que las condiciones del producto se encuentran disponibles mediante consulta del código QR o la URL y me explicaron los siguientes
aspectos relevantes del mismo: I) La importancia de declarar sinceramente mi estado de salud, la edad y las consecuencias de entregar información inexacta II) Las coberturas de la póliza, el valor asegurado
por cada una de ellas, la vigencia del seguro y el precio que debo pagar por estar asegurado III) Amparos y exclusiones IV) Los canales y medios que puedo utilizar en caso de requerir información adicional
del seguro o de requerir efectuar cualquier reclamación. V) Toda la información contenida en este documento, fue suministrada a título personal y estoy de acuerdo con todos los datos incluidos en la misma.
CDF-770 V.4 MOD 29/10/2019

Declaré haber sido informado y haber leído y conocido en su totalidad los textos de autorización contenidos en el acápite de “Autorizaciones” del presente documento.

______________________________________________________.
Firma Autorizada SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. Nit:860.503.617-3.

SS-M067634TMK-201910V4