CONSORCIO ARGUEDAS
CONSTRUCCIÓN CIVIL
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO EN ALTURA
SST
Fecha de aprob.: / /
PROYECTO: "MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE EDUCACION EN LA I.E. N°42063 JOSE MARIA ARGUEDAS ALTAMIRANO EN EL DISTRITO DE PALCA,
PROVINCIA DE TACNA – TACNA”
ÁREA : EMPRESA EJECUTORA : CONSORCIO ARGUEDAS
LUGAR : HORA INICIO :
FECHA : HORA FINAL :
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Trabajos en Altura (PSST)
2. Mantener el Permiso Escrito para Trabajos en Altura (PSST) en el área de trabajo, al termino del turno entregar al área de Seguridad y Salud en el trabajo.
3. Este permiso es valida solo para el turno.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. El especialista SSOMA deberá verificar el llenado de la hoja 02 del formato y su VºBº.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
7. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
8. En el punto N° 8 del formato, para trabajos realizados por personal de la planilla de CA., el Responsable del área que debe firmar el presente PETAR puede ser: Jefe, Superintendente o Gerente de área de GFLC.
9. En el punto N° 8 del formato, para trabajos realizados por personal de Empresas Contratistas, el responsable del área que debe firmar el presente PETAR puede ser: Ingeniero Supervisor, de Consorcio Arguedas
10. Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando el punto N° 8 contiene todas las firmas que correspondan.
1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:
SI N/A Observaciones
1 ¿El personal ha recibido la capacitación de seguridad para trabajos en altura?
2 ¿El personal cuenta con el examen médico en los trabajos en altura (a partir de 1.80 m)?
3 ¿Se ha verificado que el personal a entendido los PET y procedimientos aplicables a la tarea?
4 ¿El personal cuenta con el EPP definido en el procedimiento de trabajos en altura (PSST)?
¿Ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y esta en buen estado, cuenta con la cinta de
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inspección?
6 ¿Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores?
7 ¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros)?
¿Se ha colocado una lona o red (malla de segruidad) para proteger al personal (que labora en la parte
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inferior) de la caída de materiales o herramientas?
9 ¿Se ha explicado al personal los peligros y controles específicos del trabajo?.
(NOMBRE Y APELLIDOS DEL ESPECIALISTA SSOMA)
¿El punto de anclaje ha sido evaluado por el Especialista SSOMA, para asegurar que tenga una resistencia DESCRIBIR EL PUNTO DE ANCLAJE:
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de 2270 kg. (5000 lb.) por persona?
¿Se dispone de medios de comunicación (radio o celular) y con la cartilla para el reporte de incidentes para
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comunicarse con el Centro de Control y Comunicaciones?
2.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:
3.- INVOLUCRADOS EN LA TAREA: ( * ) Debe indicar quien será el Responsable que permanecerá durante la ejecución de esta tarea
FECHA Ex. FECHA DE
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO
MEDICO ENTRENAMIENTO
(*)
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes de seguridad Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Traje (Impermeable / Tyvek) Guantes dieléctrico (Clase ____ ) Respirador Media Cara
pantalon y camisa de seguridad Guante de lana con jebe Cartucho negro (vapor orgánico)
Zapatos con punta de acero Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Barbiquejo Línea de anclaje con absorbedor de impacto Filtro para polvo/humos metálicos P100
cortaviento Línea de anclaje sin absorbedor de impacto
Correa de seguridad anti trauma Línea de anclaje regulable
mascarilla de seguridad
Otros (indique) :
5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el código y nombre del procedimiento y/o PET asociado a la tarea)
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