Versión 2015.02.
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FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE CASO DE LA
GESTANTE CON VIH Y EL NIÑO NACIDO EXPUESTO AL VIH
SECCIÓN I: GESTANTE CON VIH
1.Datos del EESS: 2.Fecha de notificación:
TACNA Nombre Hospital Hipólito Unanue de
DISA/DIRESA: Día Mes Año
del Tacna
EESS:
3.Fecha de reporte de ficha de
Tipo de EESS: Hospital Centro de Salud Puesto de Salud Otro investigación epidemiológica:
Institución: MINSA EsSalud FFAA/FFPP Privado Otro Día Mes Año
4. Datos de la gestante:
Código: CQMA270919 DNI: 71623549 Mestizo
Afro Descendiente
Apellidos y Micaela Angela Cervantes Quispe Andino
nombres:
Etnia: Indígena Amazónico
Fecha de Asiático descendiente
27 / 09 / 1985 (dd/mm/aaaa)
nacimiento Otro
:
Residenci DepartamentoDi Tacna Provincia: Tacna
a habitual: strito: Tacna Localidad:
Previo a la gestación actual Año de diagnóstico:
Momento de
diagnóstico Durante la actual Atención prenatal (APN)
de infección gestación. Trabajo de parto
Puerperio Prueba de tamizaje N° 1:_ _ / _ _ / _ _ _ _
por VIH Prueba de tamizaje N° 2:_ _ / _ _ / _ _ _ _
Posterior al puerperio
(Indicar momento y fechas Prueba confirmatoria: _ _ / _ _ / _ _ _ _
de pruebas reactivas/
Por aborto
(dd/mm/aaaa)
positivas):
5. Datos de la gestación
FUR: __/__/____ Recibió APN: Sí No Embarazo múltiple: Sí No
Recibió ARV: Sí No Fecha de inicio ARV: __/__/____ Abandonó terapia ARV: Sí No
N° de nacidos vivos: N°
Recibe Sí No Culminación del de óbitos fetales: Aborto Parto por Sí No
terapia embarazo: cesárea:
triple/TARGA:
EESS DIRESA: Nombre del EESS: Fecha del __/__/____
del Institución: MINSA EsSalud FFAA/FFPP Privado Otro parto: (dd/mm/aaaa)
parto:
Carga viral Abandona Gestante
Sí No Sí No Sí No
indetectable seguimiento: fallece:
:
SECCIÓN II: NIÑO NACIDO EXPUESTO AL VIH
6.Datos del EESS: 7.Fecha de notificación:
TACNA Nombre del Hospital Hipólito Unanue de
DISA/DIRESA: EESS: Tacna Día Mes Año
8.Fecha de reporte de ficha de
Tipo de EESS: Hospital Centro de Salud Puesto de Salud Otro investigación epidemiológica:
Institución: MINSA EsSalud FFAA/FFPP Privado Otro
Día Mes Año
9. Datos del niño
Código: CQMA270919 DNI: 79657485 Sexo: Hombre Mujer
Apellidos y Jorge Atencio Ochoa Cervantes Fecha de
nombres: nacimiento: __/__/____
Código de la CQMA270919 DNI de la 71623549
madre: madre:
10. Datos de la exposición al VIH
Recibió ARV: Sí No Fecha de inicio ARV: __/__/____ Abandonó terapia ARV: Sí No
AZT
N° de días que Profilaxis ARV de
AZT + NVP
ARV recibido: Otro tomó ARV: días acuerdo a NT Sí No
vigente:
Sucedáneos de N° de meses que recibió Tomó leche
leche materna: Sí No sucedáneos de LM: meses materna: Sí No
11. Determinación del estado serológico del niño nacido expuesto
Continúa en seguimiento
Estado Infectado por VIH No
Motivo de estado Fallecido antes de poder determinar su estado serológico
Serológic infectado por VIH
indeterminado: Abandonó el seguimiento / seguimiento irregular Referido:
o final: Estado indeterminado
Prueba Fecha de toma de muestra: Resultado
1er PCR: __/__/____ Positivo Negativo
Pruebas 2do PCR: __/__/____ Positivo Negativo
diagnósticas Prueba de ELISA: __/__/____ Reactivo No reactivo
Prueba confirmatoria: __/__/____ Positivo Negativo
Observaciones:
FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE CASO DE LA
GESTANTE CON VIH Y EL NIÑO NACIDO EXPUESTO AL VIH
SECCIÓN I: GESTANTE CON VIH
1.Datos del EESS: 2.Fecha de notificación:
TACNA Nombre Hospital Hipólito Unanue de
DISA/DIRESA: Día Mes Año
del EESS: Tacna
3.Fecha de reporte de ficha de
Tipo de EESS: Hospital Centro de Salud Puesto de Salud Otro investigación epidemiológica:
Institución: MINSA EsSalud FFAA/FFPP Privado Otro Día Mes Año
4. Datos de la gestante:
Código: CQMA270919 DNI: 71623549 Mestizo
Afro Descendiente
Apellidos y Micaela Angela Cervantes Quispe Andino
nombres: Etnia:
Indígena Amazónico
Fecha de Asiático descendiente
27 / 09 / 1985 (dd/mm/aaaa)
nacimiento: Otro
Residencia Departamento Tacna Provincia: Tacna
habitual: Distrito: Tacna Localidad:
Previo a la gestación actual Año de diagnóstico:
Momento de Atención prenatal (APN)
Durante la actual
diagnóstico de Trabajo de parto
gestación. Prueba de tamizaje N° 1:_ _ / _ _ / _ _ _ _
infección por Puerperio
VIH Prueba de tamizaje N° 2:_ _ / _ _ / _ _ _ _
(Indicar momento y fechas de Posterior al puerperio
Prueba confirmatoria: _ _ / _ _ / _ _ _ _
pruebas reactivas/ positivas): Por aborto (dd/mm/aaaa)
5. Datos de la gestación
FUR: __/__/____ Recibió APN: Sí No Embarazo múltiple: Sí No
Recibió ARV: Sí No Fecha de inicio ARV: __/__/____ Abandonó terapia ARV: Sí No
N° de nacidos vivos: N°
Recibe terapia Culminación del Parto por
Sí No de óbitos fetales: Aborto Sí No
triple/TARGA: embarazo: cesárea:
EESS del DIRESA: Nombre del EESS: Fecha del __/__/____
parto: Institución: MINSA EsSalud FFAA/FFPP Privado Otro parto: (dd/mm/aaaa)
Carga viral Abandona Gestante
Sí No Sí No Sí No
indetectable: seguimiento: fallece:
SECCIÓN II: NIÑO NACIDO EXPUESTO AL VIH
6.Datos del EESS: 7.Fecha de notificación:
TACNA Nombre del Hospital Hipólito Unanue de
DISA/DIRESA: EESS: Tacna Día Mes Año
8.Fecha de reporte de ficha de
Tipo de EESS: Hospital Centro de Salud Puesto de Salud Otro investigación epidemiológica:
Institución: MINSA EsSalud FFAA/FFPP Privado Otro
Día Mes Año
9. Datos del niño
Código: CQMA270919 DNI: 79657485 Sexo: Hombre Mujer
Apellidos y Jorge Atencio Ochoa Cervantes Fecha de
nombres: nacimiento: __/__/____
Código de la CQMA270919 DNI de la 71623549
madre: madre:
10. Datos de la exposición al VIH
Recibió ARV: Sí No Fecha de inicio ARV: __/__/____ Abandonó terapia ARV: Sí No
AZT
N° de días que Profilaxis ARV de
ARV recibido: AZT + NVP días Sí No
tomó ARV: acuerdo a NT vigente:
Otro
Sucedáneos de N° de meses que recibió Tomó leche
leche materna: Sí No sucedáneos de LM: meses materna: Sí No
11. Determinación del estado serológico del niño nacido expuesto
Continúa en seguimiento
Estado Infectado por VIH
Motivo de estado Fallecido antes de poder determinar su estado serológico
Serológico No infectado por VIH
indeterminado: Abandonó el seguimiento / seguimiento irregular
final: Estado indeterminado
Referido:
Prueba Fecha de toma de muestra: Resultado
1er PCR: __/__/____ Positivo Negativo
Pruebas __/__/____
2do PCR: Positivo Negativo
diagnósticas
Prueba de ELISA: __/__/____ Reactivo No reactivo
Prueba confirmatoria: __/__/____ Positivo Negativo
Observaciones:
