Sinusitis

FUNDAMENTOS DE PEDIATRÍA, 4TA EDICIÓN, TOMO V, CAPÍTULO 34

PEDIATRICS IN REVIEW: ACUTE BACTERIAL SINUSITIS IN CHILDREN 2013

Síntomas más comunes: congestión, rinorrea y obstrucción nasal.

Es muy importante diferenciar entre las etiologías infecciosas, infección respiratoria superior IRS, sinusitis
bacteriana (aguda o crónica) y los procesos inflamatorios alérgicos para hacer un buen tratamiento.

La sinusitis aguda bacteriana debe ser diagnosticada en niños que tienen una infección del TRS con enfermedad
persistente: descarga nasal, tos en el día o ambas, que duren más de 10 días; empeoramiento de la tos, nueva
descarga nasal, tos en el día o fiebre luego de mejoramiento; o instauración severa de fiebre y descarga nasal
purulenta por al menos 3 días consecutivos.
Se deben prescribir antibióticos en niños con sinusitis bacteriana aguda con inicio severo o empeoramiento. Los
niños con enfermedad persistente también deben recibir AB u observación adicional en 3 días.

Epidemiología
5ta enfermedad por la cual se prescriben antibióticos. Las infecciones respiratorias superiores son más frecuentes
en niños que en adultos, con incidencia de 6-10 episodios por año y 2-3/año en adultos.
Los niños pueden complicarse con sinusitis 5-10% y los adultos 1-2%.
Aproximadamente, 5-10% de las ITRS virales se complican con sinusitis bacteriana aguda.

Embriología
Final del 4to mes: ya están formadas todas las estructuras nasales medio faciales; su desarrollo continúa hasta los
16 años.
Seno maxilar
Localizado en la pared lateral nasal a nivel del hueso maxilar. Aparece en el 4to mes de gestación y crece hasta
nacer ≈7mm.
 En la parte inferior llega hasta la inserción del cornete inferior debido a la formación de las yemas
dentarias
 Se continua neumatizando y a los 3 años ha penetrado el hueso malar
 A los 8 años, luego de la dentición, llega por debajo del piso nasal.
Esto es importante porque las punciones del seno por el meato inferior son difíciles en menores de 4 años y
puede haber traumatismos de las yemas dentarias. *La TC ayuda a tomar la decisión.
Existen diferentes grados de hipoplasia en el 5-10% de la población.
 Drenaje: su ostium está localizado en el meato medio, en un lugar conocido como complejo osteomeatal
Su tracto de salida está localizado en la porción más superior de la pared medial del seno, lo cual hace el drenaje
gravitacional difícil.
Seno etmoidal
Aparece en el 4to mes de gestación. Formado por un grupo de cavidades (de 3 a 15), cada una con su propio
ostium.
Se divide en anterior y posterior por la lamela basal.
 Seno etmoidal anterior: drena al meato medio, dentro del complejo osteomeatal
 Seno etmoidal posterior: drena al meato superior
Lámina papirácea (pared ósea lateral del etmoides): separa el seno etmoidal de la órbita. *Es muy delgada, por lo
que se pueden diseminar procesos infecciosos a la órbita por aberturas naturales o flujo venoso.
Seno frontal
Se desarrolla a partir de una celdilla etmoidal anterior y se neumatiza a los 5-6 años, a partir del receso frontal
En Rx se puede distinguir del etmoides luego de 6-8 años y alcanza su máxima neumatización a los 16 años.
 Desarrollo variable, asimétricos; el 1-4% de la población puede tener agenesia.
 Drenaje: complejo osteomeatal en el meato medio
Esfenoidal
Se neumatiza con lentitud por extensión del etmoides posterior. Se empieza a neumatizar a los 5 años y se expande
en tamaño en la segunda o 3era década de la vida.
Su ostium (pared anterior) drena al meato superior.

*Presentes al nacimiento: maxilares y etmoidales anteriores

*A los 3 años: esfenoidales y etmoidales posteriores
*A los 7 años: frontal

Fisiopatología
Función de los senos paranasales: humectar y calentar el aire, servir como caja de resonancia para la voz, disminuir
el peso del cráneo y protegerlo al absorber los traumas.
Para mantener su funcionamiento se requiere:
1- Permeabilidad del ostium
2- Funcionamiento del aparato ciliar
3- Calidad de las secreciones
Es muy importante para que haya un movimiento ciliar adecuado. El moco tiene 2 capas:
1) Sol profunda
2) Gel superficial: atrapa las partículas. Cuando los cilios se mueven entre la capa sol, desplazan el gel
hacia el ostium. Se continua el mismo proceso para llevar todo a la nasofaringe para luego ser
deglutidos.
4- Sistema inmune adecuado
La mucosa de la nariz y la nasofaringe es continua con la mucosa de los senos paranasales. El epitelio columnar
pseudoestratificado barre el moco y otras sustancias por los cilios. Cualquier proceso que afecte la mucosa nasal
puede afectar la mucosa sinusal. *A diferencia de la mucosa nasal que está muy colonizada por bacterias, los senos
paranasales son estériles.

Dependiendo de la obstrucción de los ostium, se presenta sinusitis en diferentes senos paranasales; es más frecuente
en los que frenan al meato medio. La obstrucción puede deberse a:
1. Enfermedades que produzcan edema de la mucosa: infección respiratoria superior, rinitis alérgica, reflujo
gastroesofágico, barotrauma
2. Obstrucción anatómica: desviaciones septales, concha bulosa, pólipos, tumores.
Los procesos inflamatorios, infección respiratoria superior y rinitis alérgica, son las dos enfermedades que más se
asocian con la sinusitis aguda y crónica. Se deben diferenciar ya que, si es una infección, el paciente mejorará por
completo, pero si es un proceso alérgico, continuarán los síntomas.
El aparato mucociliar es esencial para el drenaje del moco a través del ostium; limpian los senos y protegen de la
invasión bacteriana.

1. Obstrucción del ostium (fácil, debido a que es muy estrecho)

Las ITRS virales son la causa más frecuente de obstrucción del ostium en niños, preceden el desarrollo de la
sinusitis
2. Aumenta la presión dentro del seno: se vuelve negativa, con lo cual se aspiran bacterias desde la nariz y la
nasofaringe
3. Disminuye el movimiento ciliar
4. Aumenta la producción de moco y su espesor: se acumula fluido en el seno
La calidad de las secreciones del seno tiene un rol en la patogénesis. Los cilios pueden barrer solo en un medio
líquido y en patologías como fibrosis quística, las secreciones son muy espesas y viscosas, disminuyendo el
clearance de fluidos y otras partículas.
5. Se produce crecimiento bacteriano  reacción inflamatoria y enfermedad
Algunos virus como el adenovirus, virus de la influenza, parainfluenza y el virus sincitial respiratorio tienen efecto
citotóxico en los cilios, facilitando el crecimiento bacteriano.
En las ITRS virales se encuentra obstrucción del ostium, disfunción ciliar y mayor espesor de las secreciones, por lo
cual son el mayor factor predisponente para sinusitis bacteriana (80% de los casos). Las inflamaciones alérgicas son
el 20% restante.
Factores predisponentes a la obstrucción del ostium
Factores sistémicos Obstrucción mecánica Injurias locales
ITRS viral Tumor Trauma
Rinitis alérgica Cuerpo extraño Intubación nasal
Humo de cigarrillo Pólipos nasales Buceo, nadado
Síndromes de cilios inmóviles Atresia de coanas Sobreuso de descongestionante
Desórdenes inmunes Bulla etmoidal nasal
Fibrosis quística Septo desviado

Clasificación
Sinusitis aguda Inflamación del recubrimiento mucoso de 1 o + senos paranasales por proceso
bacteriana bacteriano. Los síntomas duran menos de 30 días, con resolución completa.
Sinusitis subaguda Los síntomas duran entre 30 y 90 días y se resuelven completamente
Sinusitis aguda Episodios agudos <30 días que ocurren con intervalo >10 días, durante los cuales es
recurrente asintomático. *3 episodios en 6 meses o 4 en un año.
Sinusitis crónica >90 días, con persistencia de los síntomas respiratorios residuales: tos, rinorrea,
congestión u obstrucción nasal.
Sinusitis crónica Superposición de síntomas agudos sobre síntomas residuales que persisten luego
agudizada del control agudo.

Microbiología
Crecimiento significativo: ≥104UFC/ml. Un aislamiento de gram al menos de un MO por campo de alta potencia se
correlaciona con el aislamiento de bacterias en secreciones nasales de 10 5UFC/ml.
Sinusitis maxilar aguda
Niños ≈ adultos
Streptococcus pneumoniae (20-30%), Haemophilus influenzae no tipificable (15-20%) y Moraxella catarrhalis (15-
20%).
Anaerobios: poco frecuentes en la sinusitis aguda (+ Peptostreptococcus).
Virus: adenovirus y parainfluenza
Otros: EGA, Streptococcus grupo C, Moraxella sp, Eikenella corrodens
Algunos autores consideran que S. aureus se debe considerar una causa importante (estos estudios tienen fallas
debido a que se usó la endoscopia al meato medio, con contaminación de la mucosa nasal). El meato medio está
colonizado Con S. aureus en 65% de los niños. Sin embargo, el S. aureus tiene un rol importante en las
complicaciones.
El exudado nasofaríngeo se ha estudiado, pero desafortunadamente se correlaciona poco con los cultivos de aspirado
de senos. En niños, también se correlacionan poco los especímenes de secreciones del meato medio cerca del
complejo osteomeatal por endoscopia, debido al estrecho calibre y la potencial contaminación con flora nasal.
*La patogénesis de la OMA y la sinusitis bacteriana aguda es similar, por lo que se usan datos de timpanocentesis (el
oído medio es un seno paranasal).
Desde la introducción de la vacuna conjugada heptavalente del neumococo y la de 13 serotipos, disminuyeron los
casos de OMA por S. pneumoniae, con aumento del aislamiento de H. influenzae (además, aumentó su resistencia
por β-lactamasas, por lo cual el tratamiento empírico debe incluir cobertura para estos MO resistentes)
Sinusitis crónica
Se encuentran cultivos polibacterianos: anaerobios en 92%, especies de Bacteroides y fusobacterium; aerobios
Staphylococcus, Streptococcus y Haemophilus.
 S. pneumoniae: resistencia a penicilina y cefalosporinas de 30-45% por alteración de PBP
 H. influenzae y M. catarrhalis: resistencias de 50% y hasta 100%, respectivamente, por β-lactamasas

Presentación clínica
En general no se requieren ayudas radiológicas para el diagnóstico; los hallazgos determinan si es inflamatoria o
infecciosa. Es importante distinguir entre ITRS viral complicada y sinusitis viral aguda, para saber si se benefician
de AB.
ITRS viral
Usualmente empieza con dolor y picazón en la garganta. Los
niños son más propensos a tener fiebre que los adultos con esta
patología y se presenta en los inicios de la enfermedad, hasta
por 1-2 días, se puede acompañar de síntomas constitucionales
como mialgias y cefalea. Los síntomas de obstrucción nasal y
descarga tienen un patrón: la descarga nasal inicia clara y
acuosa, luego se vuelve espesa y mucosa y por último purulenta
por varios días. Luego hay una reversa de este patrón. La tos y
ronquera pueden ser prominentes.
La mayoría de las ITRS virales duran 5-10 días, sin AB. El
pico de los síntomas ocurre en los días 3-5 y van mejorando.
Sinusitis aguda infecciosa
Frecuentemente inicia con infección viral: rinovirus, virus de influenza, parainfluenza, VCR, adenovirus; con
congestión, obstrucción nasal, rinorrea a veces verdosa, tos y estornudos. Estos síntomas mejoran de 6-8 días.
 Colonización bacteriana: si persiste luego de 10-14 días o se presenta agudización con dolor facial, edema
palpebral inferior y fiebre
Criterios diagnósticos
Síntomas persistentes: congestión o descarga nasal y/o tos por ≥10 días y <30 días sin mejora. *Aunque
algunos pacientes con ITRS viral pueden tener síntomas residuales a los 10 días, casi siempre van
mejorando
La tos puede ser seca o húmeda. Debe estar presente en el día, pero empeora en la noche.
Síntomas severos: temperatura ≥38,5°C con rinorrea purulenta por al menos 3 días
Empeoramiento de los síntomas: empeoramiento de la congestión nasal y rinorrea, tos y fiebre luego de un
periodo de 3-4 días de mejoramiento
Sinusitis aguda bacteriana leve
Es la presentación más frecuente en los niños. El paciente está en buenas condiciones, con congestión, obstrucción
nasal, rinorrea verdosa, halitosis y tos que empeora en la noche (síntoma muy frecuente; es importante
diferenciarla de los pacientes con asma, en sinusitis la auscultación pulmonar es normal).
* La cefalea y el dolor facial son raros; ocasionalmente puede haber hinchazón de los ojos no dolorosa en la mañana.
Presentan además halitosis. Los niños se ven levemente enfermos y si tienen fiebre, es poca.

Sinusitis severa
Mayor compromiso del estado general. Además de la congestión se presenta dolor facial (principalmente maxilar;
niños grandes y adultos pueden presentar dolor en los dientes), cefalea, fiebre y edema periorbitario*
*Edema periorbitario: puede afectar ambos párpados, con más frecuencia el inferior. Desaparece durante el día y
retorna en la mañana. Más frecuente en adolescentes y adultos.
Se presentan con fiebre de al menos 38,5°C acompañado de descarga purulenta, por un periodo de 3-4 días. La
presencia de fiebre más de 48h la distingue de ITRS viral no complicada.

Bifásica o empeoramiento de los síntomas

Estos pacientes tienen síntomas iniciales de ITRS viral no complicada que empieza a mejorar. Luego de varios días
tienen un empeoramiento de los síntomas con exacerbación de la tos, la descarga nasal o la congestión. Puede
presentarse nueva fiebre o recurrir. Puede haber material mucopurulento en la faringe posterior; la mucosa nasal
puede estar eritematosa o pálida.
Presentan halitosis en ausencia de cuerpo extraño o enfermedad dental. La otoscopia revela OMA u otitis media con
efusión concomitante, edema y decoloración de los párpados.

Sinusitis complicada
Cuando la infección se extiende más allá de los senos paranasales.
Más frecuente: desde el seno etmoidal a través de la lámina papirácea hacia la órbita, generando celulitis
periorbitaria. Inicia con edema preseptal, edema y eritema palpebral superior y al progresar se desarrolla un
absceso subperióstico intraorbitario, aumentando la presión en la órbita con riesgo de daño permanente del nervio
óptico. Si continúa se forma absceso intraorbitario y luego una trombosis del seno cavernoso.
Si se sospecha, hacer TAC de senos paranasales e iniciar tratamiento antibiótico IV rápidamente.

Intracraneanas Orbitales Osteítis

Meningitis Neuritis óptica Maxilar
Empiema subdural Celulitis orbital Frontal (tumor inflamatorio de Pott,
Empiema epidural Celulitis periorbital absceso subperióstico del hueso
Absceso cerebral Absceso orbital frontal)
Trombosis del seno cavernoso Absceso subperióstico
Signos: cefalea, convulsiones, Signos: edema palpebral, proptosis
signos focales, signos meníngeos. y discapacidad en el movimiento de
Los AB parenterales son músculos extraoculares.
necesarios y la cirugía está
indicada cuando hay colección de
fluido drenable.

Los senos frontal y etmoidal son los que más sufren complicaciones. El seno frontal comparte drenaje venoso con
estructuras intracraneanas.

Sinusitis aguda recurrente

Sospechar enfermedades que favorecen obstrucción del ostium: alteración en el movimiento ciliar o deficiencia
inmunológica.
Realizar estudios complementarios: pruebas de alergia, descartar reflujo gastroesofágico, TAC simple de senos
paranasales (descartar alteración anatómica que obstruya el ostium), descartar fibrosis quística y estudio
inmunológico según el caso.

Diagnóstico
Casi siempre es clínico.
Imágenes
No es necesario confirmar el diagnóstico. Hallazgos anormales: senos completamente opacados, engrosamiento de la
mucosa al menos 4mm y nivel hidro aéreo. Se ha demostrado que niños y adultos con ITRS viral tienen
anormalidades significativas en las imágenes, por lo cual ninguna imagen puede distinguir la inflamación de la
mucosa de los senos causada por virus o bacterias.
 Una radiografía negativa elimina el diagnóstico
 TAC y RM son útiles cuando se sospechan complicaciones; se pueden identificar las colecciones de fluidos
que requieren cirugía.
Aspiración sinusal
Indicaciones: sinusitis que no responde a múltiples cursos de AB, complicaciones orbitarias o intracraneanas, dolor
facial severo y sospecha de sinusitis en inmunocomprometidos, ya que pueden tener patógenos inusuales como
hongos.

Tratamiento
Medidas generales
 Lavados regulares de las fosas nasales con SS a la cual se le puede añadir bicarbonato para elevar el pH y
mejorar la respuesta
 Controlar el contacto con alérgenos en el ambiente
 Vacuna contra influenza anual
Manejo de enfermedades asociadas
Rinitis alérgica, reflujo gastroesofágico, fibrosis quística, problemas inmunológicos y adenoidectomía si no hay
buena respuesta al tratamiento.
La causa más frecuente es ITRS viral recurrente, rinitis alérgica, exposición a humo de cigarrillo, fibrosis quística,
desórdenes de inmunodeficiencia o discinesia ciliar. La evaluación debe incluir alergólogo, medición de Ig séricas,
CH50 (test de FQ) y biopsia nasal para evaluar la estructuras y función ciliar. Estos niños tienen más enfermedad
inflamatoria, aunque las bacterias pueden causar exacerbaciones agudas.

Antibióticos
De amplio espectro para manejar la etiología polibacteriana y la resistencia
SINUSITIS AGUDA
Objetivos:
1. Mejoría rápida de los síntomas
2. Esterilización de la secreción de los senos
3. Prevenir cronicidad y desarrollo de complicaciones infraorbitarias e intracraneales
Sinusitis aguda leve
 Amoxicilina 40-90mg/kg/día.
Riesgo de neumococo resistente: menor de 2 años, asistir a guardería, AB en los últimos 30 días: 90mg/kg
Si no hay riesgo de neumococo resistente: 40-50mg/kg/día en 2 dosis
 Alergia a la penicilina: claritromicina 15mg/kg/día en 2 dosis
Si se sospecha neumococo resistente: clindamicina 30-40mg/kg/día en 3 dosis
 Esteroides tópicos nasales en ciclos cortos de 2 semanas
Sinusitis leve que no mejora o sinusitis severa
 Amoxicilina 90mg/kg/día + clavulanato 6,4mg/kg/día. Al usar esta dosis de amoxicilina, utilizar
preparaciones que traigan una proporción menor de clavulanato para disminuir el riesgo de diarrea o
amoxicilina/clavulanato 45mg/kg + amoxicilina 45mg/kg
Con esta concentración se sobrepasa la MIC de la mayoría de neumococos resistentes y con el clavulanato se
inhiben las β-lactamasas
 Ampicilina-sulbactam con las mismas consideraciones al aumentar la dosis de ampicilina a 90mg/kg
 Cefuroxima axetil, Cefprozil: no tan eficientes para neumococo resistente
Duración: 10-14 días o por 7 días más después de que el paciente esté libre de síntomas.
Sinusitis aguda recurrente
Esteroides tópicos nasales 3-6 meses*
SINUSITIS CRÓNICA
  Amoxicilina-clavulanato, con amoxicilina a razón de 90mg/kg.
Si no hay mejoría de los síntomas en la primera semana, prolongar el tratamiento por 3-4 semanas y si no hay
mejoría, replantearlo.
Esteroides tópicos nasales 3-6 meses para el control del edema de la mucosa y de las manifestaciones de la rinitis
alérgica*

Antihistamínicos y descongestionantes no han generado beneficio y se asocian con efectos tóxicos.

Primera línea: amoxicilina-clavulanato 90mg/kg/día. La

dosis de amoxicilina cubre S. pneumoniae resistente a
penicilinas y con el clavulanato se cubre H. influenzae
resistente. EA gastrointestinales son más comunes, pero
son leves y autolimitados.
Amoxicilina sola 90mg/kg/día en niños con riesgo de
resistencia a neumococo resistente.
Segunda línea:
 Cefalosporinas como cefpodoxima, Cefotaxime
axetil o Cefdinir, pero son menos activos en
contra de S. pneumoniae. Si S. pneumoniae
continúa disminuyendo en prevalencia, las
cefalosporinas serán más efectivas.
 Niños en quienes fallan los anteriores
tratamientos: combinación de Cefixime o
Cefdinir y Linezolid.
 Levofloxacina: en falla de terapia o alergia a la
penicilina severa (hipersensibilidad tipo 1). *No
indicado por la FDA. Aumentan EA como
tendinopatía, artritis o artralgia.
 Pacientes con evidencia de efectos sistémicos
tóxicos, complicaciones o no tolerancia de VO:
se deben hospitalizar para terapia parenteral.
Para sinusitis no complicada, ceftriaxona o
Cefotaxime; si se sospecha complicación,
combinar con vancomicina hasta los resultados
del cultivo.
La respuesta a la terapia es buena; la fiebre resuelve y rápidamente disminuye la tos y los síntomas nasales dentro de
48 horas. Si no mejoran los síntomas, reevaluar y si continua el diagnóstico, usar 2da línea.
La duración del tratamiento no se ha estudiado. Pacientes con rápida respuesta inicial, 10 días. Si responden más
lento, tratar hasta que el paciente este sin síntomas + 7 días.