Código :
Protocolo de referencia y contrarreferencia del Versión: 1.0
Accidente Cerebrovascular Páginas: 18
Emisión: Diciembre 2010
Vigencia: 3 años
Protocolo
Referencia y Contrarreferencia
“Accidente Cerebrovascular”
Preparado por: Revisado por: Aprobado por:
Red de Urgencia Subdirector Médico Servicio
Salud Osorno
Subcomisión Accidente
CIRA
Cerebrovascular Dr. Jorge Castilla
INDICE
IINTRODUCCION 3
ALCANCE 4
Enfermedad a tratar 4
Definición 4
Categoría 4
Usuarios 5
Objetivo 5
Población objetivo 5
Nivel de atención 5
RECOMENDACIONES 6
Diagnóstico 7
Diagnóstico diferencial 8
Tratamiento 9
ANEXOS 14
BIBLIOGRAFIA 18
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1. INTRODUCCION:
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) están causados por un trastorno circulatorio
cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes
del encéfalo.
Es la segunda causa de muerte específica y el motivo más frecuente de invalidez
en Chile debido a su elevada incidencia. Aunque sobreviene a cualquier edad, su
incidencia se incrementa a partir de los 55 años, edad en la que se concentra la
enfermedad aterosclerótica.
El Accidente cerebrovascular (ACV) agudo isquémico es la causa más frecuente
en Chile de ECV que representa 65% de todos los eventos cerebrovasculares. En Chile,
la incidencia del infarto cerebral se estima en 130 /100.000 habitantes, aumentando
progresivamente con la edad, llegando a 762,5/100.000 en personas mayores a 85 años.
El 93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de 45 años
con una edad media de 66,5 años.
En el manejo de esta patología es fundamental un tratamiento en el período
agudo de presentación de los síntomas; ya que es en este momento cuando se puede
minimizar el daño cerebral y evitar complicaciones médicas. El tratamiento agudo del
ACV está dirigido fundamentalmente a salvar la penumbra isquémica (zona de tejido
cerebral con flujo cerebral crítico), que inicialmente puede representar hasta el 90% del
tejido comprometido y es responsable de gran parte de los síntomas que afectan al
paciente. Este tejido no tiene actividad eléctrica y no es funcional, pero es posible
rescatarlo si se restituye el flujo sanguíneo dentro de cierto lapso de tiempo. La penumbra
se reduce minuto a minuto, dando paso a un infarto cerebral consolidado e irreversible:
este proceso sólo se puede detener si la intervención temprana es oportuna y adecuada.
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2. ALCANCE
2.1 Enfermedad a tratar
Este protocolo está dirigido a orientar el diagnóstico y manejo en la fase aguda de las
personas que sufren un ACV o Crisis isquémica transitoria (CIT).
2.2 Definición
Para efectos de este protocolo, se dividirán los ACV y CIT agudo y no agudo. Se decidió
hacer esta división a los 14 días de iniciados los síntomas en atención a que en este
período se producen la mayor parte de las complicaciones neurológicas, recurrencias y
complicaciones médicas.
x ACV agudo : Síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales que
se desarrollan rápidamente, y en ocasiones también, pérdida global de la función
cerebral (pacientes comatosos), que duran más de 24 horas o conducen a la
muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular.
x ACV no agudo: Síndrome clínico de similares características a lo descrito para el
agudo cuyo inicio se produce a los 14 días antes de la evaluación.
x CIT aguda: Síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales que se
desarrollan rápidamente, y en ocasiones también, pérdida global de la función
cerebral (pacientes comatosos), que duran menos de 24 hrs, sin otra causa
aparente que un origen vascular.
x CIT no agudo: Síndrome clínico de similares características a lo descrito para CIT
cuyo inicio se produce a los 14 días antes de la evaluación.
2.3 Categoría.
Este protocolo está destinado a la sospecha y manejo agudo de los pacientes con
accidentes cerebrovasculares atendidos en Servicios de atención primaria de urgencia
(SAPU), Servicio de urgencia rural (SUR), Atención primaria de salud (APS) y Hospitales
de Baja Complejidad.
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2.4 Usuarios
Todo personal de Salud involucrado en el manejo de adultos con ACV en cualquier punto
del proceso de atención, incluyendo:
x Médicos servicios de urgencia, especialistas y no especialistas de sistemas de
rescate, servicios de urgencia, unidad de paciente crítico, servicios de medicina, geriatría,
neurología, neurocirugía y rehabilitación.
x Enfermeras y Técnicos paramédicos que desempeñan sus funciones en los
servicios ya descritos.
x Profesionales especialistas en rehabilitación de pacientes hospitalizados y
ambulatorios( kinesiólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales).
x Administrativos y responsables de implementar las políticas y programas de salud
a nivel local y nacional.
2.5 Objetivos
Los objetivos de este protocolo son:
x Reducir la mortalidad, la discapacidad y las complicaiones de las personas con
ACV o CIT usando la mejor evidencia disponible.
x Mejorar el manejo de la fase aguda con el fin de minimizar el daño cerebral y
disminuir las complicaciones médicas.
2.6 Población objetivo
Todo paciente en los que se sospeche un ACV o CIT.
2.7 Nivel de atención
El manejo agudo de ACV o CIT se debe realizar en los establecimientos de baja
complejidad (Hospitales tipo 4, SAPU, SUR, APS).
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3. RECOMENDACIONES
3.1 Diagnóstico
La historia y el exámen clínico permiten sospechar de ACV o CIT. El inicio brusco de
síntomas neurológicos focales tienen una alta probabilidad de ACV. Se sugiere utilizar
las escalas de Cincinnati o Los Angeles para identificar a los pacientes con alto riesgo
de ACV. Anexo 1
Es importante preguntar dirigidamente por Diabetes Mellitus, uso de insulina o de
hipoglicemiantes orales, historia de convulsiones, abuso de sustancias y trauma
reciente.
Toda persona con sospecha de ACV o CIT agudo debe ser derivada en forma inmediata
al Hospital Base Osorno (HBO), con solicitud de interconsulta, para estudio con TAC de
cerebro sin contraste y evaluación por Neurólogo. Ante la sospecha de ACV agudo se
debe realizar el TAC de cerebro para hacer diagnóstico diferencial entre una hemorragia
o infarto cerebral ya que los manejos serán diferentes. Flujograma 1.
La evaluación por neurólogo se realizará los días hábiles en horario de 8 a 17:00 hrs, y
los fines de semana y festivos existirá turno de llamado.
Todo paciente que tenga el TAC de cerebro alterado o un TAC normal pero con clínica
sugerente de un ACV o CIT agudo, quedará hospitalizado en el HBO. En aquellos
pacientes que no cumplan con estos criterios se deberán buscar otros diagnósticos
diferenciales y quedarán excluidos de este protocolo de atención.
Una vez ingresados al HBO, se iniciará el manejo general, monitorización, evaluación
del riesgo, estudio etiológico (Eco Doppler carotídeo según protocolos y estudio
cardiológico), tratamiento específico y rehabilitación. Según su evolución clínica será el
Neurólogo quien decidirá el alta y donde continuará su rehabilitación. En caso de
requerir rehabilitación hospitalizado, el paciente será derivado al Hospital de Río Negro
que cuenta con un Programa de Rehabilitación integral.
Aquellos que requieran rehabilitación ambulatoria serán derivados a sus centros de
salud (APS).
. 6
Una vez dados de alta, los pacientes serán derivados al Servicio de Neurología a los 10
días post alta al Policlínico de “ACV GES agudo”, el cual se realizará todos los días
Jueves
Aquellos pacientes que presentan clínica sugerente de ACV o CIT no agudo deberán ser
derivados mediante interconsulta al Policlínico “ACV GES crónico”, el cual se realizará
una vez al mes y se incluirán los pacientes que tengan un cuadro de evolución entre 15
días a 3 meses.
3.2Diagnóstico diferencial
x Estado Post ictal
x Migraña complicada
x Alteración metabólica
x Encefalopatía Hipertensiva
x TEC previo
x Meningoencefalitis
x Tumor intracraneano
3.3 Tratamiento
Existen una serie de medidas generales y específicas que pueden prevenir las
complicaciones y mejorar el pronóstico en cuanto a la mortalidad y morbilidad a plazo.
Flujograma 2.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con ACV se deterioran las primeras 48 hrs,
y en la práctica es difícil predecir este deterioro, por lo que todos deben ser
considerados de riesgo. Los signos vitales y el estado neurológico del paciente deben
ser examinados muy frecuentemente en las primeras 48 hrs.
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3.3.1 Tratamiento general
Manejo de la vía aérea (A):
Medidas Generales:
x Mantener Vía aérea permeable (utilizar dispositivos en casos necesarios).
x No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en pacientes alertas ni como
alternativa a la intubación por la posibilidad de inducir vómitos, sobredistensión gástrica
y broncoaspiración.
Indicaciones de intubación:
x Todos los pacientes con Glasgow menor de 8
x Pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea
x Insuficiencia respiratoria en evolución
x Compromiso circulatorio
Procedimiento De Intubación en el paciente con AVE:
Fármacos sugeridos para disminuir el aumento de la presión intracraneana generado
por la laringoscopía y la intubación:
a) Lidocaína al 2%: 1 mg/Kg en bolo endovenoso (e.v).
b) Sedoanalgesia:
- Fentanilo 1 – 2 ug/Kg e.v
- Etomidato 0,15 – 0,3 mg/Kg en bolo o Midazolam 0,3 mg/Kg bolo endovenoso
(evitar en pacientes hemodinamicamente inestables).
c) Bloqueo Neuromuscular: Succinilcolina 1- 1,5 mg/Kg en bolo o Rocuronio 0,6
mg/Kg.
Aplicar siempre la maniobra de Sellick (compresión continua de la tráquea sobre el
esófago) para evitar la aparición de vómitos y broncoaspiración.
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Ventilación (B):
x Administrar oxígeno en casos necesarios para mantener una saturación mayor de
93%.
x En caso de que el paciente se encuentre intubado, mantener normoventilación,
evitando la hipoventilación (hipercapnia, vasodilatación cerebral y aumento de la presión
intracraneana) como la hiperventilación (riesgo de isquemia por vasoconstricción
cerebral y disminución del flujo sanguíneo cerebral).
Circulación (C):
x Colocar 2 vías venosas permeable del mayor calibre posible ( 14 – 16 F)
x Conectar al monitos cardíaco
x Registrar la saturometría
x Tomar electrocardiograma
x Colocar Suero fisiológico para mantener Presiones arteriales > 120/90 mmHg
x Están contraindicados el uso de Suero Glucosalino o Suero Glucosado ya que
favorecen la aparición de edema cerebral y aumentan el daño por isquemia cerebral.
Usar Suero Glucosado sólo en caso de hipoglicemia.
Déficit neurológico (D):
Todos los pacientes deben ser evaluados con la Escala de Coma de Glasgow (ANEXO
2). Es importante que la evaluación se realice una vez que el paciente ha sido
reanimado adecuadamente, es decir, habiendo manejado el ABC. Es importante
recordar que la interpretación de la escala es esencialmente evolutiva.
Siempre se debe consignar si se ha administrado algún sedante para su correcta
interpretación.
3.3.2 Tratamiento específico.
Manejo de la Saturación
x No existen datos que avalen la administración rutinaria de oxígeno, el uso en
pacientes no hipoxémicos no cambia el pronóstico.
x Se sugiere mantener la saturación de oxígeno mayor a 93%.
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Manejo de la Presión Arterial
x Las Presiones Arteriales sistólicas (PAS) o diastólicas (PAD) elevadas no deben
ser corregidas en la fase aguda de un ACV isquémico ya que esta pudiera ser una
respuesta fisiológica a la hipoperfusión, además la autorregulación está habitualmente
alterada en pacientes con ACV por lo que la presión de perfusión cerebral depende la
presión arterial media.
x Las PAS o PAD elevadas en la fase aguda del ACV deben ser corregidas sólo si
el paciente presente PAS > 220 mmHg y PAD > 120 mmHg, Presión Arterial Media >
130 mmHg, Infarto Agudo al Miocardio (IAM), Disección Aórtica o se someta a
trombolisis. En estos casos se recomienda el uso de agentes de acción corta y mínimos
efectos sobre los vasos sanguíneos cerebrales como Labetalol endovenoso o Captopril
oral o sublingual.
- Labetalol (100 mg/20 ml): 20 mg (4ml) endovenoso lentamente durante un período
de 2 minutos, pueden administrarse inyecciones adicionales de 40 mg y 80 mg a
intervalos de 10 minutos hasta conseguir la presión arterial deseada o llegar a un
total de 300 mg, o infusión intravenosa, administrada a una velocidad de 2 mg por
minuto, ajustando la dosificación de acuerdo con la respuesta, la dosis total
necesaria puede variar desde 50 a 300 mg.
- Captopril: 12,5 a 25 mg sublingual.
x La hipotensión (PAS < 120 mmHg o PAD < 60 mmHg) se asocia con peor
desenlace por aumento de la mortalidad y de la discapacidad de los pacientes con
infartos cerebrales por lo que debe tratarse con solución salina y en algunos casos con
drogas vasoactivas. Su causa suele ser la depleción de volumen y si se presenta debe
descartarse complicaciones como IAM, disección aórtica, embolia pulmonar o
hemorragia digestiva.
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x Los pacientes con ACV isquémico agudo NO deben recibir soluciones hipotónicas ni
glucosadas.
x NO usar Nifedipino sublingual u otro agente bloqueador del calcio por su efecto
imprevisible y prolongado.
Manejo de la glicemia
x La hiperglicemia, especialmente las primeras 72 hrs. después de un ACV
isquémico, se asocia con peor pronóstico por aumento de la mortalidad y discapacidad.
x Las glicemias > 140 mg/dl deben ser corregidas con insulina, usando protocolos
estandarizados.
x La hipoglicemia (glicemia < 60 mg/dl) en casos de pacientes con compromiso de
conciencia, se debe manejar con 2 ampollas de 20 ml de suero glucosado al 30% o 100
ml de suero glucosado al 10%. Repetir si no hay recuperación a los 5 minutos. Una vez
recuperada mantener infusión continua de suero glucosado al 10%.
Manejo de la temperatura
x La fiebre empeora el pronóstico en los pacientes con infarto cerebral.
x Se sugiere mantener temperaturas menores a 37º C. Debe ser tratada con
antipiréticos como el Paracetamol y la causa original corregida.
x No usar Metamizol en caso de fiebre ya que puede disminuir la Presión Arterial.
Manejo de la hiponatremia
x La hiponatremia en estos pacientes debe ser tratada en general con aporte de
volumen y sodio y no con restricción de agua libre.
Manejo de la agitación
x Se recomienda no utilizar sedantes u otros depresores del sistema nervioso
central en la fase aguda del ACV. De ser absolutamente necesario preferir
Benzodiacepinas de corta duración (Midazolam o Lorazepam).
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Manejo del edema cerebral:
El edema cerebral postisquémico con hipertensión intracraneal puede conducir a la
herniación cerebral con compresión del tronco y suele ser causa de muerte durante la
primera semana.
En aquellos pacientes que presenten deterioro neurológico progresivo en los que se
sospeche edema cerebral se deben adoptar las siguientes medidas generales:
x Restricción de líquidos, evitando soluciones hiperosmolares (suero glucosado y
sueros glucosalinos).
x Tratamiento de los factores asociados que podrían empeorar el edema (hipoxia,
hipercapnia, hipertermia).
x Elevación de la cabecera de la cama a 30º, para mejorar el retorno venoso y
disminuir la hipertensión intracraneal.
Manejo de crisis convulsivas
Las crisis pueden complicar la fase aguda del ACV. Lo más frecuentes es que sean
parciales, con o sin generalización secundaria. Si las crisis empeoran o no el pronóstico
del ACV es discutido. El índice de recurrencia es bajo en las de aparición precoz tras el
ictus, pero más alto en las que aparecen de forma tardía.
No existen datos específicos sobre la eficacia de los anticomiciales después de un ictus,
y se sigue la recomendación general en el tratamiento de la crisis en cualquier
enfermedad neurológica aguda. El tratamiento anticomicial sólo debe utilizarse en crisis
recurrentes, nunca en crisis aisladas y menos como profilaxis en pacientes que no
tengan crisis.
En el status epiléptico, si se presenta, el tratamiento no difiere al status de cualquier otra
causa.
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Manejo de crisis convulsiva:
x Manejo el ABC
x Las Benzodiacepinas son el fármaco de primera elección en el tratamiento de la
crisis:
- Diazepam (10 mg/2 ml): su administración debe ser siempre endovenosa, ya que
atraviesa la barrera hematoencefálica y su efecto es evidente a los 30 segundos
a 1 minuto. Se diluye 1 ampolla en 8 cc de suero fisiológico y se administra una
dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad máxima de 2 cc/minuto. De no
yugular la crisis, se puede repetir hasta una dosis máxima total de 30 mg. Su
principal efecto secundario es la depresión respiratoria. Es útil por vía rectal,
alternativa válida cuando es imposible acceder a una vía venosa. En el adulto,
deben diluirse 20 mg de Diazepam en solución salina y colocarse a unos 4-6
cms. del ano para que su absorción sea eficaz. El Diazepam tiene una absorción
muy irregular cuando se administra por vía intramuscular (i.m). Por ello, no se
recomienda su utilización por esta vía.
- Midazolam: Se administrará a dosis inicial de 0,1 mg/Kg. La principal ventaja de
Midazolam frente al Diazepam es que aquél se absorbe eficazmente tras su
administración por vía IM, habiéndose demostrado una eficacia para yugular las
crisis de hasta el 82% tras su administración i.m a dosis de 0,2 mg/Kg. Por tanto,
es una alternativa terapéutica cuando es imposible el abordaje de una vía
venosa.
Otras medidas en el manejo del ACV
x NO administrar Aspirina a pacientes con sospecha de ACV isquémico o CIT hasta
que se haya tomado el TAC de cerebro y se haya descartado hemorragia intracerebral.
x NO usar heparinas de ningún tipo (heparina no fraccionada, heparinas de bajo
peso molecular o heparinoides) y por ninguna vía (endovenosa o subcutánea) en el
tratamiento de ACV isquémico agudo, ni para evitar la progresión del trombo, ni para
evitar la recurrencia.
x Los pacientes con Insuficiencia Cardíaca, riesgo de Aspiración, Neumonía, edema
cerebral y sospecha de aumento de la presión intracraneal debieran posicionarse a 30 –
40º.
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ANEXO 1: ESCALA DE CINCINNATI
PARESIA FACIAL PUNTAJE
x Movimiento simétrico bilateral 0
x Asimetría 1
PARESIA BRAQUIAL
x Brazos extendidos no caen 0
x Un brazo cae 1
LENGUAJE
x Palabras y habla adecuada 0
x Palabras inadecuadas, habla 1
traposa, mutista
TOTAL
*SiPuntaje1altaprobabilidaddeACV;referiracentroespecializado
ESCALA DE LOS ANGELES
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ANEXO 2
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
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FLUJOGRAMA 1 :Proceso de Atención ACV
Sospecha de ACV ó
TIA
Proceso Atención de Urgencia ACV
NO Derivación a Serv.
¿< 14 días de Neurología HBO Poli ACV GES
evolución? Crónico (15 días - 3m)
IC
SI
Evaluación por Neurólogo
Derivación a UE HBO Eventual TAC de Cerebro
IC
Evaluación Médica
TAC cerebro s/ contraste
Completar Estudio
Neuroimágenes
Evaluación por
Neurólogo
NO
¿TAC cerebro Alterado
y/o TAC Normal con
clínica (+)?
SI
Hospitalización en HBO
Manejo General
Monitorización
Evaluación del Riesgo
Tratamiento específico
Inicio Rehabilitación
Estudio Etiológico
Rehabilitación Integral Evaluación y Seguimiento Eco Doppler según Protocolo
por Neurólogo y Estudio Cardiológico
Derivación Serv. Neurología
NO
HBO Poli ACV GES Agudo
Rehabilitación 10 días post Alta
¿Rehabilitación
Hospital Río Negro Ambulatoria?
SI
Centros de Salud
APS
FLUJOGRAMA 2
MANEJO DEL ACV / TIA EN UEH HOSPITALES DE BAJA COMPLEJIDAD /SAPU /SUR
Medidas generales Medidas específicas
ManejodelaVíaAérea(A): ManejodelaPresiónArterial:
CorregirSOLOsi:
x PermeabilizarlaVíaaérea
x Cánulasoroonasofaríngeas x PAS>220y/oPAD>120mmHg
x Mascarillalaríngea x PAM>130mmHg
x Intubaciónendotraqueal x IAM/Disecciónaórtica
x Indicacióndetrombolisis
Secuenciadeintubaciónrápida:
x Captopril:12,5a25mgs.l
x Lidocaína al 2%: 1 mg/Kg e.v en x Labetalol (100mg/20 ml): 20 mg e.v lento en 2
minutos,repetirdosiscada10minutoshastaun
bolo
máximode300mge.v
x Sedoanalgesia: No usar Nifedipino s.l o Bloqueadores de los
- Fentanilo1–2ug/Kg
canalesdeCalcio
- Etomidato: 0,15 – 0,3 mg/Kg en
bolo o Midazolam 0,3 mg/Kg e.v
(evitar en pacientes PAS<120mmHgoPAD<60mmHg::
hemodinamicamenteinestables) Soluciónsalina/Drogasvasoactivas
x BloqueoNeuromuscular:
- Succinilcolina: 1 – 1,5 mg/Kg en
bolo ManejoGlicemia:
Rocuronio0,6mg/Kg
x >140mmHg:insulinasegúnprotocolos
x Hipoglicemia:2ampollas(20ml)deSG30%
VENTILACIÓN(B): o100mldeSG10%.Repetirsinohay
recuperaciónalos5minutos
Oxígenoencasonecesarioparasaturar>
93%
Temperatura>37º:Paracetamol
CIRCULACIÓN(C): NousarMetamizol
x 2víasvenosasgruesas(14–16F)
x Conectarmonitorcardíaco Manejodelaagitación:MidazolamoLorazepam
x Registrarsaturometría
x SueroFisiológico Convulsiones:
NousarSueroGlucosalinoniGlucosado
derutina x Diazepam(10mg/2 ml):diluir 1 ampolla en 8ccde SF y
administrar2ccminuto(dosismáx.30mg).
x Midazolam:0,1–0,2mg/Kge.voi.m
En caso de Status convulsivo que no cede con benzodiacepinas,
DEFICITNEUROLOGICO(D): administrarFenitoínae.v
x EscaladeComadeGlasgow
Otrasmedidas:
NOdarAspirina/Nodarheparinasfrenteasospechade
edemacerebtral:posicionarcabeza30–40º
4. BIBLIOGRAFIA
x Illanes S., Díaz V. (2008). “Manejo inicial del Accidente Cerebrovascular
isquémico agudo. Los detalles hacen la diferencia”. Revista Hospital Clínico
Universidad de Chile, (19), 119 – 26.
x Ministerio de Salud de Chile (2010). Guía clínica Ataque Cerebrovascular
Isquémico del adulto 15 años y más (online) disponible en www.minsal.cl.
x Villanueva JA. (2004). “ Enfermedad vascular cerebral: factores de riesgo
18
