CONSENTIMIENTO INFORMATIVO PARA INFILTRACION DE TOXINA BOTULÍNICA (BOTOX)
Oaxaca de Juárez, Oax. A ____ de ________ del 20_____.
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Diagnóstico:
Áreas a tratar:
Número de sesiones aceptadas:
Información
La Toxina Botulínica es producida por el clostridium en forma de ocho serotipos, de los cuales la toxina es la más potente
y la utilizada en clínica.
La Toxina Botulínica se emplea en pequeñas inyecciones repetidas y a bajas dosis para relajar el músculo, bloqueando
su respuesta a los estímulos nerviosos que recibe. Esto da como resultado en algunas patologías y situaciones.
En la oftalmología la toxina se ha utilizado en el tratamiento de algunos tipos de estrabismos, en el blefaroespasmo o
patología similar, se produce una excesiva contracción de la musculatura periocular, por lo que la toxina actúa
provocando de la desaparición de los molestos espasmos de párpados y frente que tanto les molestan.
Así mismo como consecuencia de la relajación muscular, se produce una franca disminución de las arrugas de expresión
periocular (PATAS DE GALLO), así como las de la frente y base de la nariz.
Las recomendaciones para el tratamiento de TOXINA BOTULÍNICA son:
• No masajear ni presionar en la zona infiltrada, evitar lavar la cara o maquillarse al menos en las 24 horas posteriores al
tratamiento.
• No hacer deporte en las 24 horas siguientes a la infiltración.
• Se sugiere gesticular con la zona tratada de manera exagerada durante las 4 horas posteriores para ayudar a que la
distribución sea más uniforme en la zona.
• Evitar exposiciones al sol prolongadas.
• Evitar tocar la zona.
• Evitar tratamientos estéticos invasivos salvo que se haya consultado con un profesional médico.
• Cualquier molestia o consulta no dude en llamar al tel.________________ (disponemos de whatsapp).
De acuerdo a la Ley General De Salud en su artículo número 100 fracción IV y así mismo, en los artículos 320 y 321; al
reglamento de la Ley General De Salud en materia de presentación de servicios médicos en su artículo 80 y 81 y a la
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, en este documento y en su carácter de paciente,
persona responsable o tutor, mediante el cual acepta, bajo la debida información de los riesgos y los beneficios
esperados del tratamiento cosmético a realizar, por consiguiente y en calidad de paciente.
DECLARO
Que el Dr.____________________ me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, al tratamiento
mediante infiltración de toxina botulínica.
1-Mediante este procedimiento se pretende disimular el efecto de las arrugas y líneas de expresión.
2-El médico me ha advertido que el procedimiento no requiere la administración de anestesia.
3-Consideraciones generales por razones varias como la edad, la raza, la herencia, exposición al sol, el hábito de fumar,
etc… los tejidos faciales condicionan su flacidez y distensión. Este aumento de la laxitud de la piel motiva la aparición de
arrugas superficiales visibles al contraer los músculos. Para su tratamiento se recomienda las infiltraciones de toxina
botulínica.
4-Riesgos/Complicaciones: Las complicaciones de la inyección de toxina botulínica son mínimas, muy poco frecuente
y, en todo caso, como su defecto, temporales. Entre ellas cabe destacar, sólo en algunos pacientes, un ligero
enrojecimiento de la zona tratada, o pequeños hematomas e hinchazón. Si existe una difusión no deseadas de la toxina
hacia zonas palpebrales más profundas puede existir ptosis (caída) del párpado o de la ceja, aunque estas son
complicaciones que se observan en un porcentaje prácticamente despreciable y son, en todo caso, reversibles.
5-Aternativas: La única terapéutica efectiva en la corrección de las líneas de expresión es la toxina. No obstante, existen
tratamientos para mejorar el aspecto y textura de la piel, como los peelings químicos, y la utilización de rellenos de
colágeno y otras sustancias para mejorar arrugas de tipo no activo y permanente.
6-Declaro: Que he comprendido la información recibida en un lenguaje claro, sencillo y he podido formular todas las
preguntas que he considerado oportunas.
Que la cirugía descrita es una de las indicaciones establecidas en la literatura universal para la solución de mi problema
no existiendo contraindicación para su realización, siendo consciente de que no existen garantías absolutas de que el
resultado del tratamiento sea el más satisfactorio, existiendo la posibilidad de fracaso.
Manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida, que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
7-Autorizo: A que la realización del procedimiento sea filmada o fotografiada con fines didácticos o científicos no
identificados en ningún caso el nombre del paciente o de sus familiares.
A que participen en la intervención, en calidad de observaciones, médicos en formación o personal autorizado.
Considerando que he sido suficientemente informado/a y aclaradas mis posibles dudas sobre el procedimiento y posibles
resultados. Deslindo a los profesionales de cualquier alteración a mi salud posterior a este tratamiento ya que entiendo
que solo este tratamiento es para mí bienestar.
ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACIÓN Y ACLARADAS TODAS SUS PREGUNTAS
ANTES DE QUE FIRME EL CONSENTIMIENTO.
Nombre completo y firma del paciente:
Nombre completo y firma del testigo por_________
Oaxaca de Juárez, Oax. A ____ de ________ del 20_____.
