Hemorragia
digestiva baja
Kristell Panta Quezada
Hemorragia digestiva baja
ETIOLOGÍA
CAUSA MÁS FREUCENTE DE
HDB : sangrado del tubo digestivo distal a ligamento
Enfermedad HDB significativa . HDB
de Treitz . HDB aguda: Menor de 3 ,
días causa
diverticular
masiva . Más frecuente sangran
.
inestabilidad hemodinámica . divertículos derechos
Hemorragia de origen oscuro : No se identifica punto
CAUSA MÁS FRECUENTE DE
.
Hemorroides
de sangrado después de endoscopía y colonoscopía . RECTORRAGIA
:
Útil cápsula endoscópica . ,
Sangre roja escasa dolor intenso ,
.
Fisura anal
postdefecación
Adultos >60 ,
años sangrado recurrente y leve .
Angiodisplasia Asociada a valvulopatía aórtica enfermedad ,
de Von Willebran ERCT , .
EII ,
Colitis ulcerativa colitis isquémica colitis ,
Colitis pseudomembranosa
Cáncer de ,
Adulto mayor buscar datos que orienten
colon- recto a malignidad anemia , .
Divertículo de Meckel (
resago de conducto
Pediatría onfalomesentérico ), Intusucepción (
heces
jalea grosella )
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Presencia de sangre roja brillante
que cubre las heces o aparece
tras defecación de heces de
.
Rectorragia
aspecto normal Goteo o mancha
,
papel origen anorectal si es muy
fresca y brillante .
Sangre color rojo oscuro o
Hematoquecia ,
granate mezclada con heces
Rectorragia
o no.
Heces color negro intenso ,
,
consistencia blanda adherente ,
Melenas
aspecto brillante y alquitranado .
Presentes cuando sangrado es de
intestino delgado o colon derecho
© AMBOSS
Desde aquí podemos hacer una presunción diagnóstica :
Clínica Sospecha diagnóstica
,
Hemorragia abundante indolora edad avanzada, Diverticulosis
Rectorragia / diarrea sanguinolenta + factores de
+
Colitis isquémica
riesgo cardiovascular edad avanzada
Hemorragia asintomática + patología renal o
Angiodisplasias
cardiaca
Sangrado escaso y hematoquecia + alternancia
+
Neoplasia colorrectal
del ritmo intestinal síndrome general
Rectorragia indolora o dolor con esfuerzo
Fisura anal , hemorroide
defecatorio
SCORE OAKLAND
DIAGNÓSTICO Estratificación de riesgo
: , ,
Variable Puntos
Uso de AINES antiagregantes
< 40 0
Preguntar por
,
anticoagulantes episodios recientes radioterapia , , Edad (
años ) 40-69 1
,
comorbilidades procedimientos ( polipectomía ), >70 2
, ,
coagulopatía EII infección por VIH hepatopatía , . Femenino 0
<8
Género
1
IMPORTANTE : Dc / ingesta de fármacos y alimentos
Masculino
0
Sangrado menor puntos
:
que tiñen heces hierro bismuto espinacas remolacha , , , , Hemorragia previa
No
1
Estudio ambulatorio , 95% alta
, ,
SI
tinta de calamar ... 0 segura no amerita intervención
28 .
No sangre
: 1
Tacto rectal
Sangre remisión en días
Datos que orienten a malignidad cambios en hábito
defecatorio , anemia baja de peso , . <70 0 Sangrado mayor >8 puntos :
Dolor desproporcionado respecto a la exploración
FC
70-89 1 Amerita hospitalización ,
90-109 2
física sugiere isquemia intestinal . >110 3 preparar para colonoscopía en
SANGRADO : ,
COLOR CANTIDAD FRECUENCIA , <90 5 12-24 horas ,
, . Presión arterial
90-119 4
DURACIÓN SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES V
sistólica (
mmHg ) 120-129 3
Valoración hemodinámica
130-159 2
INDISPENSABLE : TACTO RECTAL >160 0
Laboratorio : Hemograma BUN Cr , / (>[Link] HDA ), perfil <70 22 , ,
Oakland K Chadwick G East J Guy R , ,
17 , .
,
de coagulación pruebas cruzadas EKG Rx tórax , , . 70-89 Humphries A Jairath V et al Diagnosis
90-109 13
: (
and management of acute lower
( /) 8 :
110-129
Hemoglobina g L
Thevenon Sangre oculta en heces sangrado
gastrointestinal bleeding guidelines
crónico ) 130-159 4 from the British Society of
>160 0 Gastroenterology Gut . . 2019;0(1):1-14.
IMÁGENES Colonoscopia :
Colonoscopia : .
Prueba de elección Diagnóstico preciso y
,
localización terapia endoscópica es posible Necesita .
preparación de colon .
Gammagrafía con Tc -99 o eritrocitos marcados : sensible
para sangrados de 0,1-0,5 / .
ml min Desventaja localiza el área :
del abdomen de sangrado pero no el sitio específico Requiere . Angiografía :
.
sangrado activo para localizarlo Útil en hemorragia de origen
oscuro .
Angiografía : Detecta hemorragia activa de 0,5-1 / ,
ml min alta
.
especificidad Requiere sangrado activo Ventaja terapéutica . : :
embolización .
- : ,
Angio TC Alta S y E para angiodisplasias se considera
equivalente a angiografía en hemorragias agudas Detecta .
Angio- :TC
0,3-0,5 / . :
ml min Desventaja no es terapéutica requiere ,
contraste
Videocápsula : Mayor utilidad en sangrado de intestino
.
delgado Hemorragia de origen oscuro .
© AMBOSS
HDB
¿Hemodinámicamente inestable ?
NO SI
Colonoscopía
Reanimación
Sangrado
Negativa
Sitio
¿Persiste inestable ?
grave y no localizado
Endoscopía NO SI
localizable
No localiza
Tratamiento
Endoscopía
hemorragia
Hemorragia
Falla NO
Endoscopía
Videocápsula y
localizada
terapéutica
NO
enteroscopía o
PERSISTE
ambas
Angiografía +/- SI Tratamiento
INESTABLE
embolización
:
Si falla cirugía
, , , , , .
Oakland K Chadwick G East J Guy R Humphries A Jairath V et al Diagnosis
:
and management of acute lower gastrointestinal bleeding guidelines from
HDB
.
the British Society of Gastroenterology Gut . 2019;0(1):1-14.
Calcular Shock Index : /
FC PAS
/
FC PAS <1 FC PAS / >1
ESTABLE INESTABLE
Calcular SCORE Oakland Manejo de Shock , valoración por UCI
Angio TAC
Sangrado menor Sangrado mayor
Sangrado activo
HOSPITALIZACIÓN
Alta No sangrado
COLONOSCOPÍA encontrado
Estudio
+/- Endoscopía (
en alta
)
ambulatorio
sospecha de HDA Tratar lesión
RI : Angiografía Embolización
Se encuentra lesión NO ENCUNTRA
Vía endoscópica
TRATAMIENTO LESIÓN
Alta
¿
CONTINUA
EVALUAR INTESTINO DELGADO
, ,
Si falla
?
NO SI Videdoendoscopía enteroscopía
Estudio ambulatorio SANGRANDO CIRUGÍA
cápsula endoscópica
MANEJO
1° ESTABILIDAD HEMODINAMICA
10 – 20 / ml Kg (500 )ml en BOLO c /20-30 hasta PAS > 100
mmHg . 2-3 L a chorro NaCl 0,9%.
Evaluar uso de poligelina CIRUGÍA :
Mantener diuresis >30 / .
ml h
TRANSFUSIÓN Principal indicación : Necesidad de más
Hb <7 /
g dl paciente bajo riesgo de 6 concentrados eritrocitarios en
Hb <9 / , .
g dl paciente alto riesgo enf Cardiovascular , menos de 24 h con sangrado activo ,
postoperatorio (
Hb objetivo > 9- 10mg dl / ) persistente o inestabilidad
CORREGIR PERFIL DE COAGULACIÓN SI ES
hemodinámica .
NECESARIO -> plasma fresco congelado vitamina K ,
Plaquetas objetivo >50 000/ ul
Preferible : tener localizado el sitio de
SUSPENDER ANTIAGREGACIÓN ( según riesgo CV ) .
( )
sangrado para resección segmentaria
SUSPENDER ANTICOAGULACIÓN Warfarina
NACOS : Idarucizumab o andexanet .
1,5-2,5
SI NO ES POSIBLE está indicada
.
Mantener INR
2°: /
Tratamiento endoscópico colonoscópico
colectomía subtotal
Muchas
gracias
