UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 35 “ZARAGOZA”

Rodríguez Noriega Diana Bertha

Tovar Molina Diana Skarleth
Rojas Galicia Salvador
Velázquez Gallegos Carmen Vanessa

Epidemiología Grupo 3157

 Introducción
• Asociación: dependência estadística que
existe entre dos o más factores.

• Asociación causal (relación causa efecto):

cambio en la frecuencia o intensidad de la
exposición seguida de un cambio en la
frecuencia o intensidad del efecto.
 Ejemplos

Bacilo Koch Tuberculosis

Vs faringoamigdalitis
Penicilina post-estreptocócica Curación
 Causas
Existen 2 tipos:
• Necesarias (causa): factores indispensables para
el efecto “aquellas sin las cuales los efectos
nunca podrían aparecer”.

• Suficientes (fx de riesgo+causa necesaria): incluyen la

causa necesaria “factores en conjunto que
siempre culminan con el desarrollo del efecto”.
 Ejemplo
Persona sana Persona no sana

Condiciones de higiene Hacinamiento

Buen estado nutricional Malnutrición

Sistema inmune sano Inmunocompromiso

Bacilo de Koch rara vez desarrolla Alta probabilidad de que el bacilo

tuberculosis de Koch desarrolle tuberculosis
 Ejemplo
¿Cuál es la causa necesaria?

¿Cuál es la causa suficiente?

 Ejemplo
¿Cuál es la causa necesaria?
• Bacilo de Koch.

¿Cuál es la causa suficiente?

• Hacinamiento, malnutrición, inmunocompromiso
(factores de riesgo) y Bacilo de Koch (causa
necesaria).
 Caso clínico
• Martin y Bruclen 1982  Tabaquismo pasivo
y producto de bajo peso al nacer (<2,500kg).

• Salmos et. al. 2010 (Universidad McMaster,

Ontario Canadá)  Efecto del tabaquismo
pasivo en recién nacidos.

• Tabaquismo pasivo  Bajo peso al nacer.

 Importancia del conocimiento de la
causalidad

Agente terapéutico “A”

Profiláxis “B”

Agente etilógico “XX” Enfermedad “Y”

Factores de riesgo “XX”

Agente terapéutico “A”

*Una vez que el bacilo de Koch fue identificado como agente causal de la tuberculosis,
pudieron procesarse tanto la vacuna BCG como fármacos efectivos para el tratamiento de la
infección (p. ej., isoniazida, rifampicina, etambutol).
 Importancia del conocimiento de la
causalidad
• Profilaxis.
• Identificación del agente causal.
• Indicación terapéutica (tratamiento).
• Mecanismo de acción.
• Efectos adversos de medicamentos.

*Importancia de epidemiología  Conocer causas de

enfermedades que aún no se conocen.
 Determinación de la causalidad
Para saber si 2 o más factores causalmente
relacionados.

• Asociación válida.
• Asociación causal.
 Asociación válida
• Asociación real o verdadera.

• Conlleva un efecto mínimo:

Del azar (error aleatorio).
Sesgo (error sistemático).
Ambos.
 Asociación válida: azar
Azar: puede ponderarse al aplicar una prueba de
significación estadística y expresarse en función
de:

– Valor p resultante.
– Intervalo de Confianza 95%.
 Asociación válida: Valor de p
• Un valor p ≤ 0.05 es estadísticamente
significativo (una probabilidad atribuible al
azar de 5% o menos).

• Valor de p >0.05 NO es estadísticamente

significativa.
• Tiene pocas probabilidades de existir y, por
tanto, puede ignorarse.
 Asociación válida: IC 95%
• Determinación del intervalo de confianza a
95% (IC 95%):
Revela la información que se esperaría
obtener en 95 de 100 replicaciones del
mismo estudio.
95% de seguridad del valor real de la
medición.
Asociación válida: Valor de p e IC 95%
• A menor tamaño de la muestra, mayor es el
valor p y más amplio el IC 95%.
 Error sistemático o sesgo.
• Fallo en la validez
• Medición arroja valores que consistentemente que se
encuentran por arriba o por abajo del valor real
• Consecuencia resultados sistemáticamente
apartados de la realidad hace aparecer asociación
que en realidad no existe o la vuelve mayor o menor.
• Invalida las conclusiones de un estudio (afecta validez
interna), efecto irreductible y no siempre es posible
medirlo.
• Puede evitarse con diseño apropiado de estudio de
investigación y con atención a los detalles técnicos de
medición.
 Sesgo de selección
• Sucede cuando algunos sujetos tienen mayor
probabilidad de ser incluidos o de permanecer en un
estudio.
• Cuando los individuos seleccionados difieren en
características importantes de la población de origen
con la población que se busca hacer comparaciones.
• Si la probabilidad de ser incluido como caso o como
expuesto es mayor, o ambas cosas, puede derivar a una
sobrestimación de asociación.
• Evitar atención a criterios de inclusión y
procedimientos de reclutamiento
 Sesgo de medición
• Cuando durante la fase de obtención de la información,
los investigadores utilizan, para cada uno de los grupos
estudiados criterios diferentes de recolección o
interpretación de datos o ambos.
• Pruebas de detección de un efecto, cuya sensibilidad y
especificidad varían en función de la exposición.
• Evitar atención en procedimientos de medición:
aplicar mismo procedimiento a todos los sujetos,
anotar lo observado y las inferencias y distinguirlos,
mediciones de manera independiente y a ciegas.
 Sesgo de confusión
• Cuando se mezclan los efectos de la variable de
exposición con una variable extraña y con los del
resultado.
• Factor de confusión modifica la variable
independiente (causa) como la dependiente (efecto)
• Asociación entre factor de confusión y efecto es de
tipo causal.
 Rigor metodológico del estudio que se realice
Disminuye efecto del azar y el sesgo en la evaluación de
una asociación.
Ejemplos de diseño de estudio de causalidad en rigor
metodológico decreciente:
• Ensayo Clínico Controlado.
• Estudio de cohorte.
• Estudio de casos y controles.
• Estudio transversal.

 Selección de diseño de estudio de causalidad depende

de lo éticamente posible y recursos disponibles.
 Ensayo clínico controlado (aleatorio)
• Se asigna de forma aleatoria que sujetos de
muestra reciban exposición o no se observan
por un periodo.
• Se determina quienes desarrollaron el efecto y
quienes no
• Asignacion aleatoria permite obtener grupos
simiiares o comparables
• Poco usado en investigación e causa o factores de
riego de enfermedades aspectos éticos,
tamaño de muestra y tiempo de realización
(seguimineto)
 Estudio de cohortes
• No hay asignación aleatoria (también comparativo,
prospectivo)
• Sujetos de una muestra son clasificados según su
exposición en una cohorte expuesta y en otra no
expuesta observación durante un periodo evalúa
frecuencia de aparición de efecto.
Inconvenientes metodológicos:
• No garantiza una distribución similar de características
entre los grupos expuestos y no expuestos que permita
descartar efecto de confusión o atribuir el efecto
observado a la exposición observada.
• Problemas de tamaño de muestra y seguimiento
• Mas frecuente en literatura medica razones éticas
(comparado con ensayo clínico aleatorio)
 Estudio de casos y controles
• Se parte de un grupo de casos (sujetos que ya presentan efecto)
y de testigos o controles (no muestran efecto)
• Se investiga en retrospectiva el antecedente (o ausencia de este)
de exposición a la causa o al factor de riesgo
• Compromete más la comparabilidad entre grupos estudiados
• Cuestionable la representatividad de los grupos estudiados
cuantos expuestos y no expuesto que desarrollaron enfermedad
se perdieron y no fueron incluidos en los grupos de casos y
controles
• Dificultad de demostrar la secuencia temporal de exposición y
efecto
• Mas frecuente en estudios de causa y factores de riesgo de
enfermedades.
 Estudio transversal

• Imagen de coexistencia simultanea (en un

punto determinado de tiempo) de la
exposición y el efecto
• Mismas limitaciones de casos y controles
• Dificultad de demostrar la secuencia
temporal de exposición y efecto
 Asociación causal

Asociación valida o
real Asociación causal

Criterios de Bradford-Hill Estudio en

cuestión Información
relacionada
existente
 Fuerza de Asociación
• riesgo de desarrollar el efecto fuerza de
asociación causalidad.

Riesgo
Establece la razón
Relativo (RR) existente entre el
riesgo de los
expuestos entre los
Riesgo Fracción
Atribuible Etiológica no expuestos.
(RA) (FE)
Estudios Prospectivos
experimentales u
observacionales.

Incidencia del efecto

 Razón de productos cruzados o
razón de momios
Estudios de Estimación
casos y indirecta del
controles riesgo
relativo

RR o RM= 1 es “nulo”: refleja una razón entre expuestos y no expuestos 1:1

= 3 o mas es de “significancia clínica”: hay un riesgo en desarrollar el efecto
……………2 veces mayor en los expuestos que en los no expuestos.

Implica la probabilidad de que el RR/RM sea real

Riesgo Atribuible (diferencia de riesgos)

Distingue el efecto Proporción de

absoluto de individuos expuestos
exposición que desarrollaran el
efecto.

Fracción Etiológica (porcentaje de RA)

Estima la proporción de riesgo o

efecto observado en sujetos
expuestos que es atribuible a la
exposición.
 Asociación causal
• Consistencia: Una asociación es consistente si es
reproducida por diferentes investigadores con
diseños distintos en medios diferentes.

• Especificidad: Especificidad de una causa: una sola

exposición genera un solo efecto. No aplica a los
factores de riesgo.
 Asociación causal

• Temporalidad: Para que sea un factor de riesgo o

un factor causal debe anteceder el efecto.

• Gradiente dosis-respuesta: Se utiliza cuando la

asociación no es muy convincente. Intensidad de
exposición Intensidad del efecto.
 Asociación causal
• Plausibilidad o credibilidad biológica:
Concordancia de la asociación con el
conocimiento (comprensión de respuestas a
diferentes niveles, de la célula los organismos
complejos) biológico que se tiene en la
actualidad.
 Asociación causal
• Coherencia: Interpretación de causa y efecto de la
asociación, no debe contradecir lo que se acepta
sobre la historia natural y biológica de la
enfermedad.

• Evidencia experimental: Cuando existe sustento de

la relación entre el factor de riesgo y la enfermedad
a través de estudios experimentales (por lo general
en animales)
 Asociación causal
• Analogía: Es la posibilidad de establecer una
relación entre el factor de riesgo en estudio y
otras enfermedades similares habiendo
evidencia de asociación.

Refuerza la credibilidad de que una

asociación sea causal.
 Asociación causal
• Credibilidad epidemiológica: Si existe
asociación, se espera que la distribución
geográfica de la exposición sea paralela a la
distribución del efecto.

Martin y Bracken
 Asociación causal
Martin y Bracken:

• Usaron un estudio de cohortes.

• Sesgos que pudieron afectar su estudio: (selección y
medición).
• De 6219 candidatas para el estudio, sólo se incluyeron
3858 (62%).
• Se justifica su eliminación 208 por embarazo en el
momento del reclutamiento, 116 abortos, 44 por
embarazos múltiples. Eliminación se reduce de un 34 -
38%.
• Máximo aceptable es 20%.
 Asociación causal
¿Cuán representativa fue la muestra estudiada de la
población que intentaba evaluarse?

¿ El 34% perdido podía haber brindado información

que proporcionara resultados diferentes a los
obtenidos?
 Asociación causal
¿Cuán representativa fue la muestra estudiada de la
población que intentaba evaluarse?
• En cuanto al sesgo de medición, el estudio no consideró un
seguimiento que garantizar estabilidad del estado de exposición.
Por lo que mujeres inicialmente clasificadas como expuestas
pudieron haber vuelto negativa su exposición durante los mese
de gestación y las que eran negativas quizás se tornaron positivas.

¿ El 34% perdido podía haber brindado información

que proporcionara resultados diferentes a los
obtenidos?
• Resultados falsos positivos y negativos pudo llevar a subestimar la
magnitud de la asociación.
 Asociación causal
• Se considera que las 853 mujeres 2.34% tuvo producto de bajo peso al
nacer, entonces hubo 20 productos de bajo peso (853x2.34/100)

• De las 1620 mujeres que no estuvieron expuestas, 0.86% parieron

productos de bajo peso al nacer (1620x0.86)/100

• Se calcula en qué proporción el riesgo de tener un niño de bajo peso al

nacer fue mayor en una mujer embarazada expuesta de manera pasiva
al humo de tabaco con respecto a una no expuesta.
 Asociación causal

Al aplicar la Prueba de I2 da un valor de 7.95= P<0.01

• Dado que la asociación entre tabaquismo pasivo y
bajo peso al nacer es estadísticamente
significativa, se concluye que es real.

• Si se considera que al ajustar el RR a los factores

de confusión éste disminuye a 2.17 ¿Tiene
significado clínico?
 Asociación causal
• El RR de 2.71 o 2.17 es real, pero no significativo

• Los IC 95% de estos RR varían un mínimo de 1.05 a

un máximo de 5.36

 Por lo que no es posible descartar la exposición materna

pasiva al humo del tabaco como factor de riesgo de
importancia clínica para el desarrollo de un producto de
bajo peso.
 Asociación causal

RA es de (20/853) - (14/1620) = =0.015

• Refleja que de cada 100 niños nacidos de madres
fumadoras pasivas, el bajo peso al nacer de dos
productos es atribuible al tabaquismo pasivo de la
madre.

• Estos 2 productos representan 63% de todos

aquellos con bajo peso al nacer paridos por madres
expuestas.
FE (2.713-1)/2.713= 0.631
 Asociación causal
• La variación en el trabajo de Martin y Bracken es la
exposición pasiva al humo del tabaco, que a
diferencia de la activa, tiene mayor variación en
términos de intensidad.

• La relación temporal de la exposición y efecto no

está clara en el estudio, debido a que las candidatas
eran captadas cuando tenían tiempo variable de
gestación
 Asociación causal

• No se proporcionan resultados de niveles distintos

de exposición, sin embargo está documentado que
el peso del producto al nacer es mas bajo a medida
que aumenta el número de cigarrillos consumidos
por la madre.
 Asociación causal
• En la mujer gestante se ha observado que el
tabaquismo aumenta las concentraciones de
carboxihemoglobina, disminuye la liberación de O2
sanguíneo y produce vasoconstricción ocasionando
hipoxia fetal y retardo en el crecimiento.

• Conclusiones: Las mujeres expuestas al tabaquismo

pasivo mostraron mayor riesgo de tener hijos con bajo
peso al nacer, anomalías congénitas, mayor longitud y
tendencia a tener menor circunferencia craneal.