SÍNDROME FEBRIL

Manuel Montoya MD
 Definiciones
• Fiebre. Elevación T corporal “normal” ≥ 37,9ºC;
– Ritmo circadiano > 37,2 mañana o ≥ 37,9ºC tarde).

• Febrícula entre 37,2 y 37,8ºC.

• Síndrome febril. Manifestaciones generales o síntomas asociados a fiebre (MEG,

escalofríos, mialgias, diaforesis, cefalea, etc.)

• Hipertermia. > 39ºC. Incluye “golpe de calor”, hipertermia por drogas

(anticolinérgicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos, diuréticos, fenotiazinas,
IMAO, antidepresivos tricíclicos, anfetaminas, cocaína, LSD, neurolépticos y
anestésicos), deshidratación, endocrinopatías (tirotoxicosis, feocromocitoma),
disfunciones autonómicas y lesiones del SNC.
– Fisiopatológicamente diferente a “ fiebre”, puede ser rápidamente mortal. Fenómenos que
preceden (ejercicio, exposición a calor, fármacos que interfieran en termorregulación),
bloqueo de sudoración (piel fría), mala respuesta a antipiréticos y ausencia del ritmo
circadiano.

- Hiperpirexia. “fiebres” > de 41ºC o aumento rápido en más de 1ºC por hora durante
dos o más horas. potencialmente letal a partir de 43ºC.
 Definiciones
- Fiebre de corta duración o aguda: menos de una semana
(fiebre de breve duración: menos de 48 h).

- Fiebre de duración intermedia: entre 7-14 días.

- Fiebre de larga duración o prolongada: entre 2-3 semanas.

- Fiebre de origen desconocido (FOD):

- T° > 38,3ºC en tomas repetidas,
- Duración de más de tres semanas
- Persiste sin diagnóstico después de tres días de estudio en
hospitalización o tras tres visitas ambulatorias (FOD clásica).
- Esta definición tan estricta intenta descartar causas autolimitadas de
fiebre.
Revisión de la clasificación de FOD. (Durack & Street. 1991).

• FOD clásica.
• FOD intermitente.
• FOD nosocomial
• FOD en neutropénicos (*) (**).
• FOD en pacientes VIH (*).
• FOD episódica-recurrente
FOD clásica con patrón fluctuante e intervalos de apirexia al menos 2 s.
(Knockaert DC, 1996).

(*) 3 días de estudio y 2 de incubación de cultivos.

(**) < 500 neutrófilos/mm3.
Fiebre comunitaria sin foco
1. Criterios diagnósticos según cronología.
Síndrome febril de corta duración (SFCD)
En pacientes con FCD sin enfermedad subyacente ni signos clínicos
de alarma no son necesarias pruebas complementarias
adicionales.

1. Temperatura axilar ≥ 38ºC

Detectada en al menos 3 ocasiones distintas; <38ºC es febrícula, y
no se considera

2. Duración inferior a una semana.

3. Sin focalidad tras anamnesis y exploración física exhaustivas

Ver historia clínica y exploración clínica en apartado
correspondiente.
 Síndrome febril de duración intermedia (SFDI)
1. Temperatura axilar ≥ 38ºC

2. Duración entre 7 y 28 días.

3. En paciente previamente sano

Sin inmunodepresión conocida, infección por VIH, sin enfermedad
subyacente crónica que pueda ocasionar la presencia de fiebre), sin
IASS

4. Sin causa evidente tras una evaluación clínica y

complementaria elemental
Hemograma, bioquímica , orina y radiografía de Tórax PA y lateral.
 Fiebre de origen desconocido (FOD) clásica

1. Temperatura axilar ≥ 38ºC

2. Duración superior a 28 días

3. Sin diagnóstico tras tres días de estudio hospitalario ó

tres visitas en régimen ambulatorio

• Criterios de Peetersdorf y Beeson Modificados.

• Posteriormente, Durack y Street reclasifican la FOD en
“clásica”, “nosocomial”, en infección VIH y neutropénicos (<
500 neutrófilos/µL).
 2. Abordaje diagnóstico
IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS CLÍNICOS DE ALARMA
Remitidos a Emergencia para estabilización e inicio de estudios y el
tratamiento urgentes pertinentes.

1.Inestabilidad hemodinámica y/o mala perfusión periférica.

2. Insuficiencia respiratoria.

3. Alteración del nivel de conciencia y/o signos meníngeos positivos.

4. Abdomen agudo / peritonismo.

5. Petequias y/o diátesis hemorrágica.

6. Hiperpirexia (temperatura axilar ≥ 41ºC).

 ANAMNESIS
1. Tiempo de evolución de la fiebre (días), intensidad (en ºC) y
periodicidad.
2. Síntomas acompañantes (escalofríos, artromialgias, cefalea,
exantema, etc…).
3. Tratamientos realizados (antitérmicos, antibióticos, otros) y
respuesta a los mismos.
4. Episodios similares previos, enfermedades previas y
fármacos habituales.
5. Trabajo / ocupación, contacto con animales o con el medio
rural, consumo de lácteos no higienizados o de agua no
potabilizada, fármacos y tóxicos, picaduras de insectos,
contactos sexuales de riesgo y viajes en el último mes.
6. Enfermedades febriles en el entorno cercano (familiares,
trabajo).
 EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Piel y mucosas: exantema (tipo y distribución); picaduras (“mancha
negra”), estigmas de endocarditis (nódulos de Osler, petequias,
hemorragias ungueales o conjuntivales); linfangitis, flebitis,
celulitis, úlceras de decúbito.

2. Áreas ganglionares (adenopatías: tamaño, número y distribución)

3. Cabeza y cuello: boca, faringe, puntos sinusales y óticos, tiroides

4. Abdomen: masas, puntos dolorosos, organomegalias, ascitis, signo de

psoas.

5. Puñopercusión renal bilateral; exploración articular (incluyendo

columna y sacroiliacas) y neurológica básica.
Individualizada: fondo de ojo, otoscopia, tacto rectal, exploración genital y
ginecológica.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BASICAS
En todos los pacientes con SFDI y con FOD.

– Hemograma completo y estudio de coagulación; frotis de

sangre periférica (alteraciones del hemograma, sospecha
de síndrome mononucleósico o de hemopatía).

– Bioquímica básica (glucosa, urea, creatinina, iones) y

hepática (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina).

– PCR, VSG, LDH.

– Examen completo de orina y urocultivo (en paralelo).

 Pruebas complementarias BASICAS
– Hemocultivo (extracción sin fiebre y con incubación
prolongada si sospecha de brucelosis o endocarditis).

– Radiografía de tórax (PA y lateral).

– Rosa de Bengala urgente y serologías (2 estudios

separados 3-4 semanas):

– CMV, VEB, VIH,

– Parvovirus B19 (En adultos jóvenes con artralgias prominentes con o
sin exantema y contexto epidemiológico)
– B. melitensis, C. burnetii, R. typhi y R.conorii,
– T. gondii;
– hepatitis vírica Si GPT > 700-1000 UI/L.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ADICIONALES

En todos los pacientes con FOD y, individualizada, en SFDI con fiebre

persistente < 28 días sin etiología

Primer escalón
– Ferritina, hormonas tiroideas, proteinograma,
inmunoglobulinas y complemento séricos, ANA, ANCA,
enzimas musculares.

– Ecografía abdominal (con residuo postmiccional), prostática

(varones) y ginecológica (mujeres).

– Serologías (B. burgdorferi, B. henselae, Leishmania spp,

Y.enterocolitica, Legionella spp, Chlamydia spp…).
Segundo escalón

– TAC abdominal y/ó torácico (primer escalón si sospecha de absceso

o neoplasia).
– Ecocardiografía (transesofágica si alta sospecha de endocarditis).
– Retirar todos los fármacos no imprescindibles.
– Parásitos en sangre periférica (paludismo, bartonella, chagas).
– Ecografía-doppler de miembros inferiores ( sospecha TVP).
– Ecografía-doppler temporal (arteritis de la temporal).
– Gammagrafía con leucocitos marcados, tránsito intestinal con
seriadas de ileon ( Enfermedad de Crohn).
– Exploraciones invasivas: punción lumbar, aspirado / biopsia de
médula ósea, biopsia hepática, laparotomía exploradora.
Restringidas a los casos sin diagnóstico firme a pesar de los estudios anteriores
y persistencia de la clínica con afectación del estado general, en función de
sospecha diagnóstica.
 3. Tratamiento antimicrobiano empírico.
Agrupados Etiología Tratamiento empírico
por edad y SOLO si es probable la etiología bacteriana, caso contrario
esperar al resultado
tipo de
paciente
Elección Alternativo

Adultos E. coli, Ceftriaxona Amoxicilina/clavulánico,

sanos neumoco piperacilina/tazobactam o
co, S. Ertapenem
aureus Si factores de riesgo para la infección
por enterobacterias productoras de
BLEE y contexto clínico.
Levofloxacino +/- aminoglucósido
Si alergia a los betalactámicos,
especialmente la tipo I, anafilaxia.
 4. Tratamiento antimicrobiano dirigido
(principales zoonosis en nuestro medio).

Etiología Tratamiento de Alternativas

elección
Brucelosis Doxiciclina (100 – Doxiciclina (100 mg/vo/12 h) + Rifampicina (600-900
aguda mg/vo/12 h/6 mg/vo/24 h.)/6 semanas.
semanas) + – Embarazadas (2º y 3º trimestre): Rifampicina (600-900
estreptomicina mg vo/24 h.) + cotrimoxazol (10 mg/kg/día)/6 semanas. +/-
(1g/im/24h/2 gentamicina (5 mg/kg/día/ 7d).
semanas)1
Fiebre Q Doxiciclina (100 – Levofloxacino: (500 mg/vo/24 h/7-14 d)
aguda mg/vo/12 h/7-14 d) – Embarazadas: rifampicina + macrólido
(C. burnetii)

Tifus Doxiciclina (100 – Ciprofloxacino (500 mg/vo/12 h/7 d)

murino mg/vo/12 h/7 d) – Embarazadas: azitromicina (500 mgr/vo/24 h/3d)
(R. typhi)

Fiebre Doxiciclina (100 – Ciprofloxacino (750 mg/vo/12 h/2 d)

botonosa (R mg/vo/12 h/2 dosis) – Embarazadas azitromicina (500 mgr/vo/24 h/3d)
. conorii)
 5. Otras medidas terapéuticas
Antipirético
– Evitar su empleo pautado (temperatura ≥ 38ºC)
para no enmascarar magnitud y patrón de fiebre. Gran
variabilidad individual en tolerancia y eficacia.

– Paracetamol: (500 mg – 1 gr/vo/ 6-8 h)

– Metamizol: (575 mg/vo/ 6-8 h)

– Ibuprofeno: (600 mg/vo/8 h)

Esteroides
– Evitar su uso empírico, pueden enmascarar síntomas y
demorar el diagnóstico.
– Excepción: alta sospecha de Arteritis de la Temporal (por
elevado riesgo de ceguera por afectación de la arteria central
de la retina).

– Uso coadyuvante (< 1 mg/kg y en pautas cortas descendentes) en:

Mononucleosis infecciosa sin respuesta a AINEs y con

afectación importante del estado general, imposibilidad para
deglutir, dificultad respiratoria, afectación neurológica y/o
fenómenos inmunológicos.

Fiebre Q subaguda con fiebre persistente y fenómenos

inmunológicos asociados (ANA, Acp. antifosfolipidos con
alargamiento del TPTA que no se corrige con plasma).
BIBLIOGRAFÍA

1- Mackowiak PA, Durack DT. Fever of unknown origin. En: Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th
ed., Vol 1. Second part, Section A, Chapter 48. New York: Churchil Livingstone;
2005; p. 718–7.

2- Burke A, Cunha A. Fever of unknown origin: Clinical Overview of Classic

and Current Concepts. Infect Dis Clin N Am. 2007;21: 867–915.

3- Rivero A, Zambrana JL, Pachón J. Fiebre de Duración Intermedia. Enferm

Infecc Microbiol Clin 2003;21:147-52.
 Fiebre nosocomial sin foco

• Criterios diagnósticos

• Abordaje diagnóstico

• Fiebre (≥38ºC) sin focalidad de aparición por primera

vez 24 horas después del ingreso.
 ETIOLOGIA INFECCIOSA
Frecuentes

• Traqueobronquitis,
• Neumonía;
• ITU (generalmente asociada a sonda vesical);
• Infección de la herida quirúrgica;
• Bacteriemia relacionada con catéter intravascular
(BRC)
• Primaria (sin origen evidente).
Infrecuentes

• Intraabdominal: colangitis, diverticulitis, abscesos

(especialmente subfrénico y retroperitoneal);
• Piel y partes blandas (celulitis, fascitis),
• Sinusitis maxilar (pacientes con SNG o IOT);
• Endocarditis;
• Colitis pseudomembranosa;
• Meningoencefalitis;
• Artritis séptica;
• Empiema,
• Infección de prótesis;
• Reactivación de infección previa por CMV o HVS.
 ETIOLOGIA NO INFECCIOSA
Frecuentes
• Fiebre postoperatoria benigna (primeras 24-48 horas),
• Atelectasia pulmonar,
• Aspiración,
• Fiebre tumoral,
• Fiebre medicamentosa,
• Enfermedad tromboembólica venosa (ETV),
• Pancreatitis,
• Reacción transfusional,
• Hematoma (pacientes anticoagulados, especialmente
retroperitoneal).
Infrecuentes
• Isquemia (mesentérica, IAM, ictus isquémico); SDRA;
• Colecistitis acalculosa;
• Hemorragia intracerebral o digestiva;
• Hipertermia maligna (anestésicos);
• Síndrome neuroléptico maligno;
• Síndrome serotoninérgico (ISRS);
• Artritis gotosa;
• Insuficiencia suprarrenal aguda;
• Hipertiroidismo (tormenta tiroidea);
• Feocromocitoma;
• Vasculitis (arteritis de la temporal o polimialgia reumática en
pacientes ancianos; vasculitis leucocitoclástica por fármacos);
• Fiebre ficticia.
 SIGNOS CLÍNICOS de ALARMA:
similar a la fiebre comunitaria
ANAMNESIS
– Motivo de ingreso y presencia o no de fiebre antes del ingreso.

– Fechas relevantes (ingreso, cirugía, UCI; instrumentaciones: sondaje

vesical, catéter iv, SNG, VM e IOT) y relación con fecha de
inicio de la fiebre.

– Tratamientos recibidos: previos a y durante el ingreso (antitérmicos,

analgésicos, antibióticos, anestésicos, neurolépticos, anti-
epilépticos, anti-arrítmicos).

– Episodios febriles en pacientes cercanos (brotes intrahospitalarios,

transmisión cruzada).
 EXPLORACIÓN FÍSICA
• Revisión de puntos de inserción de instrumentaciones: catéteres iv,
sondaje vesical, drenajes quirúrgicos, drenajes externos de LCR

• Heridas quirúrgicas (retirar puntos si signos inflamatorios o exudado).

• Úlceras por presión en inmovilizados (sacro, talones, isquion,

escroto…).

• Signos de TVP en MMII (inmovilizados, postquirúrgicos,

neoplasias).

• Puntos sinusales (en pacientes con SNG o antecedentes de IOT).

• Individualizada: fondo de ojo, otoscopia, tacto rectal, exploración

genital y ginecológica.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BASICAS
• Hemograma completo y estudio de coagulación; Frotis de
sangre periférica
(alteraciones del Hmg, sospecha de síndrome mononucleósico o de
hemopatía).

• Bioquímica básica
(glucosa, urea, creatinina, iones) y hepática (GOT, GPT, GGT, fosfatasa
alcalina, bilirrubina).

• PCR, VSG, LDH.

– PCR es un reactante de fase aguda más sensible para sepsis que la
fiebre y la leucocitosis, pero poco especifico.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BASICAS
• Examen orina y urocultivo (en paralelo);
– Pacientes con sonda vesical, muestras por punción a través de la
sonda, limpieza con antisépticos y positivos si cultivo > 103 UFC/mL.
• Hemocultivo
– Sospecha de BRC, 2 muestras de vena periférica y una a través del
catéter, frotis del punto de inserción y de cada una de conexiones).

• Radiografía de tórax (PA y lateral).

• Otras muestras microbiológicas:

– Cultivos de herida quirúrgica,
– Esputo o aspirado bronquial,
– Toxina C. Difficile en heces (con antecedentes de tx. ATB o
quimioterapia, aunque clínica digestiva no sea muy prominente)
– Antigenuria de neumococo y legionela (sospecha de neumonía)
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ADICIONALES Ó
INDIVIDUALIZADAS
• Ecografía abdominal (con residuo postmiccional), prostática
(varones) y ginecológica (mujeres).
• TAC abdominal y/ó torácico.
• Ecocardiografía (transesofágica sospecha de endocarditis).
• Ecografíadoppler de miembros inferiores (sospecha TVP).
• TAC de senos paranasales (con SNG y/o IOT previa)
• Retirar fármacos no imprescindibles.
– 20% de las fiebres medicamentosas con eosinofilia y/o exantema.
Desaparece a las 48-72 horas de retirar el fármaco, puede persistir
más conexantema.
– Beta-lactámicos, anfotericina B, vancomicina y rifampicina, fenitoina,
quinidina, procainamida, metildopa)

• Retirada de sonda urinaria (precozmente si no existe

obstrucción); catéter iv. (enviar punta a cultivo), catéter de
drenaje de LCR.
• Punción lumbar, TAC de cráneo.
3. Tratamiento antimicrobiano empírico.

tipo de Etiología Tratamiento empírico

paciente
Elección Alternativo

Adultos Stafilococo Ceftriaxona +/- Amoxicilina/clavulánico,

sanos coagulasa Vancomicina piperacilina/tazobactam o
negativa, ertapenem.
E. coli, Levofloxacino y/o
S. aureus vancomicina
BIBLIOGRAFÍA

O’Grady NP et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult
patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine
and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med.2008; 36:1330-
49.
 Etiología del síndrome febril
Infecciones
• Bacterias:
– Bacteriemia, endocarditis,, abscesos, infecciones tracto biliar, hígado, riñón o
pleura, sinusitis, neumonía, osteomielitis.
– Gonococemia, meningococemia, psitacosis, rickettsias: fiebre Q, fiebre
recurrente, fiebre botonosa, Bartonellosis. Leptospirosis. brucelosis,
salmonelosis

• Micobacterias: tuberculosis lepra

• Virus: VIH, mononucleosis infecciosa, CMV, hepatitis vírica, Arbovirosis )

(Dengue Chickungunya , Mayaro, Oropuche , Fiebre amarilla, Ebola, FWN
etc.)

• Parásitos-protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis

Viceral ,Estrongiolidiasis .

• Hongos: candidiasis, criptococosis, Histoplasmosis. Mucor.

 Etiología del síndrome febril

Enfermedades mediadas inmunológicamente

• Alergia o hipersensibilidad: drogas, tóxicos, proteínas extrañas,
enfermedad del suero, rechazo de injertos, trasplantes, productos
bacterianos

• Enf. colágeno vasculares: LES, FR, AR, dermatomiositis, polimiositis,

PAN, arteritis de la temporal, enf. de Wegener, esclerodermia, enf.
de Still del adulto

• Hiperinmunoglobulinemia D

Necrosis tisular y enf. tromboembólica

• Infarto pulmonar, de miocardio, traumatismo, hematomas o
acúmulos de sangre en cavidades, gangrena de una extremidad
 Etiología del síndrome febril
Fármacos
• En teoría cualquiera, antimicrobianos (betalactámicos), tuberculostáticos,
cardiovasculares (antiarrítmicos, hipotensores, alfametildopa),
anticomiciales (fenitoína), inmunomoduladores (interferón) y
antineoplásicos, salicilatos y antiinflamatorios

Enfermedades endocrinas y metabólicas

• Tiroiditis, tirotoxicosis, feocromocitoma, gota

Neoplasias
• Tumores sólidos: riñón, colon, hígado, pulmón, páncreas, melanoma,
mixoma auricular
• Metastásicas: carcinomatosis diseminada, ovario, etc.
• Hematológicas: linfomas, leucemias, mielofibrosis.
 Etiología del síndrome febril
Hematológicas
• Aplasia medular, anemia perniciosa, crisis hemolítica, crisis drepanocítica,
púrpura trombótica trombocitopénica, linfadenopatía
angioinmunoblástica, neutropenia cíclica

Alteraciones de la termorregulación
• Hipertermia, golpe de calor, sínd. neuroléptico maligno, delirium tremens,
estado epiléptico, tétanos generalizado

Otras
• Sarcoidosis, enf. de Crohn y colitis ulcerosa, eritema nodoso, hepatitis
granulomatosa, hepatitis alcohólica, transfusiones, pericarditis, fiebre
mediterránea familiar, enf. de Whipple, sínd. de Sweet,

Fiebre facticia o provocada

 Antecedentes en el síndrome febril
• Enfermedades crónicas
– DM (Pseudomona), insuficiencia renal, cardíaca o respiratoria, cirrosis
hepática, tumores,
inmunodepresión. Edades extremas

• Enfermedades infecciosas previas

– Tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS

• Contacto con potencialmente infectocontagiosos

• Tratamientos farmacológicos

• Ingresos hospitalarios y cirugías, posibilidad de IHH.

– Esplenectomía (microorganismos encapsulados como neumococo, igual
que en anemia falciforme). vacunación, transfusiones, trasplantes (
primer mes infecciones trasmitidas por el donante y entre el 1º y 6º mes
infecciones virales y oportunistas), prótesis, sondajes, catéteres, etc.
 Antecedentes en el síndrome febril
• Hábitos alimentarios:
– Ingesta de agua de ríos o pozos, consumo de leche o quesos sin control
(brucela), carnes poco cocinadas, pescados o mariscos crudos

• Hábitos tóxicos:
– Tabaco, alcohol (neumonías por aspiración) y otras drogas (ADVP, abscesos
cutáneos, celulitis, endocarditis, VIH, VHB).

• Hábitos y conducta sexual

• Historia dental: extracción o manipulación reciente
• Contacto con animales, salvajes o domésticos, e insectos
• Accidentes o traumatismo previos:
• Profesión: actual y anteriores. Contacto de productos tóxicos
• Viajes al extranjero, en últimos meses-años
• Inmigrantes

• Lugar de residencia
– Domicilio, asilos, colegio, cuartel, hacinamiento (sarna, tuberculosis)
 Características de la fiebre
Tiempo de evolución: cuándo empezó la fiebre.

Forma de inicio: aparición brusca o progresiva. Toma de T°o síntomas distérmicos

(sensación subjetiva de fiebre).

Patrón:
• Contínua: oscilación diaria de menos de 1ºC, ( neumonía neumocócica y FT).
• Remitente: oscilación diaria de más de 1ºC sin llegar a ser normal. Fiebre oscilante, en
agujas (héctica) (bacteriemias, sepsis, abscesos, TBC cavitada).
• Intermitente: variación amplia de T° corporal. ( sépticos, en abscesos)
• Recurrente: períodos de fiebre continua que siguen otros con T normal (malaria c/ 72-
96 h (terciana-cuartana).
• Ondulante: ascenso progresivo o brusco de T°, elevada con ciertas oscilaciones por
días o semanas, desciende hasta normalizarse, luego de días o semanas vuelve a
aparecer (Enf. de Hodgkin)
• Momento del día: matutina, vespertina.
• Disociación pulso-temperatura, ( FT, inf. entéricas o neumonía M pneumoniae.)
 Síntomas acompañantes a la fiebre
• Generales
– Malestar, sudoración, escalofríos, tiritona, somnolencia, postración,
astenia, anorexia, pérdida de peso
• Neurológicos
– Cefalea, convulsiones, alteración del nivel de conciencia
• Cardiorrespiratorios
– Tos irritativa o con expectoración, tipo de esputo, dolor torácico,
disnea, hemoptisis, palpitaciones
• Digestivos
– Disfagia, náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, color de las
heces
• Urológicos
– Disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria
• Otros
– Mialgias, artralgias, otalgia, disfonía, lesiones dermatológicas, etc.
 Exploración física
• Constantes vitales: PA, FC, FR, T°, SO2.
• Estado e inspección general: nivel de conciencia y atención.
Coloración de piel y mucosa, lechos ungueales. Estado de
perfusión, hidratación y nutrición. Diaforesis. catéteres, drenajes,
sondas
• Presencia de adenopatías palpables y sus características.
• Piel y tejidos blandos: exantema, petequias, vesículas, vasculitis
o émbolos sépticos, celulitis, hemorragias subungueales,
nódulos.
• Cabeza y cuello: palpación de arterias temporales. oftalmológica:
alteraciones conjuntivales, fondo de ojo (manchas de Roth,
embolismos, retinitis). ORL: orofaríngea, oídos, senos
paranasales. glándulas salivales y tiroides. pares craneales.
 Exploración física
• Tórax: tumoraciones, dolor condrocostal (enf. mieloproliferativa o
metástasis ósea). Auscultación CP: ritmo, tonos, soplos o roce
cardíacos, disminución del murmullo vesicular, crepitantes, roncus,
sibilancias, roce pleural, soplo tubárico.
• Abdomen: ruidos intestinales. Palpación de puntos o cuadrantes
dolorosos. irritación peritoneal. masas o megalias ( procesos
neoplásicos, linfomas). Ascitis.
• Examen génitourinario y ano-rectal: inspección Puñopercusión
renal. Tacto rectal, valoración prostática. Exploración ginecológica.
• Extremidades: pulsos, edemas, úlceras, trombosis, flebitis, celulitis,
abscesos.
• Examen osteoarticular: descartar fenómenos inflamatorios, puntos
dolorosos.
• Examen neurológico: rigidez de nuca u otros síntomas meníngeos.
 Exámenes auxiliares en síndrome febril
• Hemograma
– Punto de corte superior a 15.000/mm3, > 10% de formas inmaduras,
probabilidad de enfermedad grave.
– Leucopenia puede asociarse a patología viral o a depleción de PMN en MO,
sugirie infección bacteriana;
neutropenia en shock séptico es signo de mal pronóstico.
– Monocitosis (virales, TBC, brucelosis o sífilis);
– Eosinofilia (parásitos, reacciones de hipersensibilidad a drogas, asma,
poliarteritis nudosa, Hodgkin);
– “linfocitos activados o atípicos” (mononucleosis). con trombopenia o anemia

• Bioquímica
– Glucosa, iones, perfil renal, hepático en patología hepatobiliar y/o abdominal,
CK en rabdomiolisis

• Sedimento de orina
– 75% de ITU positivo a nitritos y leucocitos. Mas sensible presencia de
bacterias.

• Radiografía
– Torax patología pleuropulmonar y silueta cardíaca. Rx simple de abdomen de
pie, senos paranasales, columna, sacroilíacas , etc.
 Exámenes auxiliares en síndrome febril
• Hemocultivos. varía entre 2-20%.
– Sospecha o predisposición de bacteriemia (ancianos con signos inespecíficos,
letargia, confusión, incontinencia, caídas, etc., aun en ausencia de fiebre. 15%
pueden estar afebriles), con prótesis, sospecha de endocarditis, osteomielitis,
meningitis, etc.
– Sin foco claro.
– Neutropenia postquimioterapia y con inmunodepresión significativa ( receptores
de trasplante, VIH CD4< 200 cel/mm3, Tx esteroides u otros inmunosupresores,
hemopatías malignas o asplenia

• AGA Electrolitos
– En sospecha de acidosis (sepsis grave o shock séptico)
• Estudio de coagulación, PDF, dímero D
– En sospecha de sepsis o coagulopatía de consumo
• VSG
– En sospecha de polimialgia reumática, arteritis de la temporal
• PCR y PCT
– Marcadores de gravedad e infección bacteriana. Util en la progresión de infección
• Extensión de sangre periférica
– En fiebre prolongada (sospecha de enfermedad hematológica) o sospecha
de hemoparasitos o bartonellas , paludismo (gota gruesa)
 Exámenes auxiliares en síndrome febril
• ECG
– Habitualmente taquicardia,
– Bradicardia relativa en fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, legionela,
fiebre por fármacos o facticia.
– Bloqueos (fiebre reumática),
– Alteraciones de la repolarización o arritmias (pericarditis, miocarditis)
• Ecocardiograma
– Pericarditis, miocarditis, endocarditis
• Ecografía

• Análisis citológico, bioquímico, Gram., Ziehl

– De líquidos estériles (punción lumbar, toracocentesis, paracentesis,
artrocentesis)
• En ocasiones y según la sospecha se solicitaran
– Urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (TBC), cultivos de otras
muestras, rosa de bengala (brucelosis), Paul-Bunnell (mononucleosis), otras
serologías, etc. suero “archivo”
 Criterios de gravedad clínicos en síndrome febril
• Fiebre > 39ºC o hipertermia rebelde a antipiréticos
• Rápido e intenso deterioro del estado general
• Hipotensión (PAS ≤ 90 mm Hg o descenso de PAS> 40 mmHg) o
hipoperfusión periférica.
• Taquicardia >100-120 I.p.m. o taquipnea > 25-30 r.p.m.
• Alteración del nivel de conciencia. Crisis convulsivas
• Enf. crónicas o debilitantes. Inmunosuprimidos. Ancianos.
Embarazadas
• Alta hospitalaria reciente (posibilidad de infección nosocomial)
• Sospecha de inf. bacteriana sin respuesta a ATB empírico
• Sospecha de “infección grave” como meningitis, artritis, empiema,
irritación peritoneal
Criterios de gravedad laboratorio en síndrome febril
• Acidosis metabólica. Hiperlactacidemia > 3 mmol/L ó 24 mg/dL.
• Alteraciones hidroelectrolíticas (Na+ < 130), rabdomiolisis
• Insuficiencia respiratoria (PO2 <60 en ancianos o <75-80 en jóvenes;
PaO2/FiO2<300)
• Insuficiencia renal (Cr>2-2,5 mg/dL) u oliguria (< 0,5 ml/kg/h al menos 2
horas)
• Alteración de la función hepática, ictericia (bilirrubinemia > 2 mg/dL)
• Hiperglucemia (Glu > 110 mg/dL) en ausencia de diabetes
• Elevación de PCR ≥20 mg/L y PCT > 2 ng/mL
• Leucocitosis >12.000-15.000 ó leucopenia < 4.000/mm3 con >10-20%
cayados
• Neutropenia ( < 1.000/mm3)
• Anemia (Hb < 10 g/dL, Htco< 30%)
• Coagulopatía (INR > 1,5 ), trombopenia (< 100.000/mm3), diátesis
hemorrágica
Manejo de fiebre
Manejo de fiebre
Manejo de fiebre
Manejo de fiebre
Manejo de fiebre
 FIEBRE Y EXANTEMA

• Exantema es una erupción cutánea debida a los efectos

sistémicos de un agente, infeccioso o no, sobre la piel.

• Cuando afecta a las mucosas se denomina enantema (boca,

conjuntiva ,vagina, recto y glande).

– Distintos mecanismos:
– Proliferación del agente causal en la piel (herpesvirus),
– Liberación de toxinas que actúan sobre la piel (escarlatina),
– Inducción de una respuesta inflamatoria y por efecto sobre
vasos sanguíneos,
– Oclusión o vasodilatación.
 ETIOLOGÍA
Origen infeccioso y no infeccioso con fiebre y exantema cutáneo previo,
concomitante o posterior.
• F° mas Ex. maculopapular de distribución central y periférica:
– Infecciones virales, erupciones por fármacos y síndromes mediados por
inmunocomplejos. Progresión centrífuga
• F° mas Ex. vesiculoampolloso ,
– Origen inmunológico, infecciosa de predominio viral. Progresión centrífuga
• F° mas Ex. purpúrico y petequial ,
– Investigación urgente. Vasculitis alérgica, púrpura trombótica trombocitopénica,
púrpura de Schonlein-henoch, embolismo graso, embolismo de colesterol, CID,
púrpura de Waldelstrom, granulomatosis de Wegener, fármacos.
• F° mas Ex . exfoliativos confluentes,
– Eritema difuso, seguido de descamación: escarlatina. Enfermedad de Kawasaki.
Síndrome de shock tóxico (SST), síndrome de piel escaldada por estafilococos.
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ).
• F° mas Ex .urticariformes,
– Vasculíticos: Vasculitis leucocitoclástica o enfermedad del suero. 8-14 días en
no sensibilizados, 36 horas en sensibilizados.
• F° mas Ex. nodulares:
– Infección diseminada fúngica o tuberculosa, eritema nodoso. Síndrome de
Sweet y angiomatosis bacilar.
• F° mas con úlceras o escaras:
– Tularemia (Francisella tularensis). Carbunco (Bacillus anthracis).

Exantema que afecta a palmas y plantas

Fiebre botonosa mediterránea, sífilis secundaria, endocarditis infecciosa,
fiebre por mordedura de rata, enfermedad boca-mano-pie, sínd. shock tóxico,
Kawasaki, Stevens-Johnson.

Enfermedades con presencia de enantemas

Manchas de Koplick (sarampión), lengua aframbuesada (Kawasaki, SST,
escarlatina), úlceras orales (virus coxsackie A16, enf. inmunológicas),
petequias en el paladar (escarlatina, mononucleósidos y vasculitis con
trombopenia).
 VALORACIÓN INICIAL EN URGENCIAS

• Determinar presencia de datos exploratorios de sepsis y de

inestabilidad hemodinámica.

• Estado inmunológico del paciente (quimioterapia, esteroides,

neoplasias hematológicas, y de órgano sólido, trasplante de médula
ósea, ausencia funcional o anatómica de bazo, fármacos
inmunodepresores, enfermedades que produzcan
inmunodeficiencia…).

• Determinar la necesidad de aislamiento.

• Determinar la necesidad de tratamiento urgente si el cuadro es

compatible con enfermedad amenazante para la vida.
 EXANTEMAS AMENAZANTES PARA LA VIDA
• Infección meningocócica :
– Purpúricas 80 a 90% de meningococemia fulminante. en 6-12 horas , petequias 1-2 mm, igual a
exantema viral. irregulares y elevadas. En extremidades y tronco, cabeza, palmas, plantas y
mucosas. necrosis cutánea y gangrena periférica simétrica en asociación con CID.

• Endocarditis infecciosa
– Hemorragias en astilla (petequias subungueales de disposición lineal), Nódulos de Osler,
(eritemato-violáceas, indurados y sensibles al tacto con un centro pálido. en pulpejo de los dedos .
Lesiones de Janeway, (pequeñas máculas eritematosas o pequeñas hemorragias nodulares en las
palmas y plantas, indoloras) Manchas de Roth ( hemorrágicas de la retina) y Petequias. ( cutáneas
y mucosas más comunes, pequeñas, planas, pardo rojizas y no se blanquean con la presión) .

• Síndrome del shock tóxico (SST)

– Erupción eritematosa generalizada, por toxina S. aureus. en mujeres durante la menstruación,
asociado al uso de tampones. , infecciones postoperatorias, cutáneas y quemaduras, y con
complicaciones posparto. Erupción a 24 horas de Enf. Descamación en7 y 10 días.

• Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)

– Eritema difuso o lesiones similares a “diana” que evolucionan ar bullas, con esfacelo y necrosis de
la epidermis. signo de Nikolsky (formación de ampollas cutáneas ejerciendo una ligera presión
lateral).

• Necrolisis epidérmica tóxica (NET)

– Forma máxima del síndrome de Stevens-Johnson. El plano de despegamiento afecta a toda la
epidermis,
 DIAGNÓSTICO
• Antecedentes personales
Edad, historia de viajes recientes, hábitat habitual y estación del año, vacunaciones y
enfermedades propias de la infancia, estado inmunológico, fármacos en últimos 30
días. alergias medicamentosas. exposición ocupacional o profesional, exposición al sol.
Contacto con febriles insectos, artrópodos o animales domésticos, salvajes o as
rurales. Factores de ETS. enfermedad valvular cardiaca y/o prótesis valvular.

• Anamnesis en relación con el rash

Lesión inicial, distribución del rash, patrón de progresión del exantema. Características
acompañantes: prurito, dolor… Existencia de pródromos y clínica acompañante.
Relación temporal del rash con la fiebre.

• Exploración física
Constantes vitales. estado general signos de gravedad. adenopatías.
hepatoesplenomegalia. lesiones genitales, mucosas o conjuntivales. Signos de artritis.
signos meníngeos, rigidez de nuca o afectación neurológica. piel, incluyendo palmas y
plantas, cuero cabelludo, pliegues.
Descripción del exantema: morfología, localización y distribución de las lesiones.
 Estudios complementarios
En todos los casos
• Hemograma, bioquímica y estudio de coagulación.
• PCR y/o procalcitonina y/o lactato.
• Orina completa .
• Hemocultivos.
• Radiografía de tórax.

Según sospecha clínica:

• VSG. Estudio de autoinmunidad. ELISA IFI
• Tinción de gram y/o cultivo del material biológico obtenido (LCR, heces,
orina, esputo, lesiones dérmicas y epidérmicas…).
• Tinción de giemsa o Wright del contenido de la vesícula o en sangre
periférica.
• Serologías (VHB, VHC, VIH, VEB, CMV, rickettsias, borrelias, sífilis…).
• Visualización, aislamiento y cultivo viral, detección de antígenos y ácidos
nucleicos del virus (PCR), en muestras adecuadas.
• Biopsia cutánea.
 TRATAMIENTO
• Con criterios de gravedad, iniciar medidas de soporte, y drogas vasoactivas.
• Tratamiento específico según diagnóstico.
• Tratamiento empírico ,
– Casos de inmunodepresión o sepsis grave
– En ausencia de un diagnóstico sindrómico o etiológico claro.
• Iniciar ceftriaxona 2 g cada 12 h iv y doxiciclina 100 mg cada 12 h.

RECOMENDACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO

• Sepsis.
• Sospecha de enfermedad infecciosa grave
• Exantema petequial difuso mas fiebre
• Exantema que persista más de 5-7 días sin diagnóstico claro.
• Comorbilidades asociadas: neoplasia, inmunodepresión, edades extremas,
deshidratación, desnutrición.
• evolución desfavorable.
• Alteraciones en examanes complementarios relevantes.
• Necesidad de Tx EV
 FIEBRE Y ADENOPATÍAS O LINFADENOPATÍA

• Proliferación de macrófagos y linfocitos benignos en

respuesta a estímulo antigénico.
• Infiltración por células inflamatorias en las infecciones
que afecten a los ganglios linfáticos (linfadenitis).
• Proliferación in situ de macrófagos o linfocitos
malignos.
• Infiltración de los ganglios por nidos metastáticos de
células malignas.
• Infiltración de los ganglios por macrófagos cargados de
metabolitos en enfermedades por depósito de lípidos.
 ETIOLOGÍA
Causas más frecuentes:
Mononucleosis, HIV, adenovirus, CMV, herpes zóster, faringitis estreptocócica.

Causas menos frecuentes:

Infecciosas: parotiditis, sarampión, hepatitis B, C, arañazo de gato, TBC, lepra, MAC , sífilis,
tularemia, brucelosis, fiebre de las montañas rocosas, histoplasmosis, coccidiomicosis,
rubeola, HS2, leptospirosis, criptococosis, LGV, toxoplasmosis, leishmaniasis.

Neoplásicas: células escamosas de cabeza y cuello, metástasis de tumor sólido, LNH, LH,
LLC.

Linfoproliferativas: Rosai-Dorfman, Castleman, Kikuchi-Fujimoto.

Endocrinas: hipertiroidismo, Addison.

Inmunológicas: enfermedad del suero, AR, LES, dermatomiositis, Sjögren, injerto contra
huésped, sarcoidosis, Still, Kawasaki. Fármacos (difenilhidantoína, hidralazina,
carbamacepina, primidona, sales de oro, alopurinol, indometacina, sulfonamidas)

Enfermedades por depósito de lípidos: Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Hunter.

 FIEBRE Y ESPLENOMEGALIA
• Dolor y sensación de pesadez en HCI , en ocasiones irradiado a MSI; Con
afectación del estado general, y/o dolor pleurítico izquierdo sospechar de
infarto o rotura esplénica (shock hipovolémico ).
• Infarto esplénico embólico (FA, mixomas o EISA) hematológicas (
mieloproliferativos crónicos o drepanocitosis).
• Rotura esplénica de origen infeccioso en mononucleosis infecciosa (0,4 y el
0,5%) , paludismo agudo . Primoinfección por CMV, hepatitis A y B, VIH y
dengue. Rotura de quistes esplénicos en hidatidosis secundaria. En EISA o
Salmonella es infrecuente.

TRATAMIENTO
• En sospecha de origen bacteriano ATB causantes de EISA o lenta (ceftriaxona 2
g EV día asociado a gentamicina 3-5 mg/kg/día) y ampliando con doxiciclina
100 cada 12 h VO o VEV para bacterias de crecimiento intracelular.
• Medidas de soporte reposo relativo y evitar traumatismos, en riesgo de rotura
esplénica.
 FIEBRE EN EL NIÑO
• Fiebre: T° rectal mayor de 38ºC.

• Fiebre sin foco: no se descubre el origen después de historia y

exploración física cuidadosa, cuadro clínico con evolución inferior 72 h.

• Fiebre de origen desconocido: fiebre de más de 10 días sin encontrar la

causa con los medios diagnósticos rutinarios.

• Fiebre de reciente comienzo: fiebre de pocas horas de evolución;

normalmente no se objetiva foco.

• FEBRÍCULA T°< 38°

• FIEBRE MODERADA T° 38°-39°
• FIEBRE ALTA T° 39°-40°
• HIPERPIREXIA T° > 40°
 ESCALA DE YALE

Explora 6 parámetros con 3 grados de puntuación cada uno, siendo la mejor puntuación 6 y la peor 30.
Puntuación < 10 : poco riesgo de enfermedad grave.
Puntuación > 16: alto riesgo de enfermedad grave.
GRACIAS