Historia Clínica de Acné en Joven de 22 Años
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kevin correaHistoria Clínica de Acné en Joven de 22 Años
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kevin correaHistoria clínica acne.
1: historia clínica:
NOMBRE: Alexis Rivero Gomez
Tipo de documento: cedula número de documento: 1017272648
Fecha de nacimiento: 31/07/1999 edad: 22 años género: Masculino
Lugar de nacimiento: Bucaramanga, Santander lugar de residencia: loma de los bernal estrato: 6
Raza: mestizo
Profesión: estudiante
Motivo de consulta: “tengo muchos barros”
Enfermedad actual: paciente masculino de 22 años que consulta por cuadro clínico de acné de 3 meses de evolución, con
agudización desde hace un mes, refiriendo aparición en zona centro facial que se fue extendiendo a la región temporo
mandibular, refiere empeoramiento del cuadro clínico con exposición al sol y asociado a pocas horas de sueño, manifiesta
uso de jabón corporal en zona facial, no refiere medicación prescrita por médico ni automedicación. MUY BIEN!!
Antecedentes:
Personales:
Patológico: Rinitis alérgica diagnosticada desde los 3 años.
Farmacológicos: Cetirizina 10 mg día.
Alérgicos: ampicilina: rash y angioedema
Familiares: acné paterno.
Hospitalizaciones: niega
Quirúrgicos: Niega.
Infecciosos: Niega
Inmunización: completo
Toxicológicos: desintoxicación por zolpidem hace año y medio
Transfusionales: niega
Síntomas dermatológicos:
Dolor palpitante 4/10, sensación tipo urente, hiperemia (es un sinónimo de eritema), eritema (el eritema no es un sintoma
no es algo que sienta el paciente, es algo que se ve por tanto es un signo)
Revisión por sistemas:
Síntomas generales: buen estado general
Neurológico: niega
Órganos de los sentidos:
Ojos: sin cambios aparentes
Oídos: niega
Nariz: leve rinorrea
Cavidad oral: sin cambios
Cuello: niega
Tórax: niega
Cardiovascular: niega
Periférico: niega
Respiratorio: niega
Gastrointestinal: niega
Genitourinario: niega
Osteomuscular y articular: niega
Endocrino: niega
Hematológico y linfático: niega
Piel y faneras: comedones cerrados y abiertos, lesiones papulopustulosas.
Social y psicológico: estado de ánimo decaído.
En revisión por sistemas no hay que pasar por cada sistema, solo se consigna lo positivo. En este espacio de la historia
clínica se consignan son motivos de consulta adicionales al motivo de consulta principal
Examen físico:
Buenas condiciones generales, Orientado en las 3 esferas, hidratado.
Signos vitales
Pulso radial en que extremidad derecha: 60 lpm rítmico, con adecuada amplitud.
Frecuencia respiratoria: 18 rpm SatO2: 98%
Talla en metros: 1.75 peso: 71 kg
Temperatura 36.5°C, axilar corregida
Cabeza: normal
Órganos de los sentidos:
Ojos: normal
Nariz: normal
Oídos: normal
Boca: normal
Cara: comedones cerrados en región temporal con pápulas < 1 mm sin eritema, comedones abiertos en mejillas, nariz y
región peribucal con pápulas eritematosas > a 2 mm, presencia de cicatrices de acné previo.
Cuello: normal
Tórax, pulmones: normal
Cardiaco: normal
Vascular periférico: normal
Gastrointestinal: normal
Genitourinario: normal
Neurológico: Estado mental normal en todas sus esferas, Estado de conciencia.
Esto tampoco se hace, no se consigna si no lo positivo.
Diagnóstico:
Acné vulgar
2: consentimiento informado de imagen.
CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE IMÁGENES Y AUTORIZACIÓN PARA SU USO Nombre de la persona: Alexis Rivero a
GomezTeléfono: 317 980 6754 Dirección: carrera 19 No 20 a 02. CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE IMÁGENES Por la
presente, doy mi consentimiento para que se me tomen fotografías. El término “imagen” incluye video o fotografía fija, en
formato digital o de otro tipo, y cualquier otro medio de registro o reproducción de imágenes. Por la presente, autorizo el
uso con fines didácticos o educativos. PROPÓSITO Por la presente, autorizo el uso de la(s) imágenes(s) para el propósito de
difusión al personal del hospital, médicos, profesionales de la salud y miembros del público con fines educativos, de
tratamiento, de investigación y científicos. Doy mi consentimiento para que se tomen imágenes de mi hijo/a o tutorizado/a
y autorizo el uso o la divulgación de tal(es) fotografía(s) a fin de contribuir con los objetivos científicos, de tratamiento,
educativos, y por la presente renuncio a cualquier derecho a recibir compensación por tales usos en virtud de la
autorización precedente. Por la presente, yo y mis sucesores o cesionarios eximimos al centro y a sus empleados, a mi(s)
médico(s) y a cualquier otra persona que participe en mi atención, y a sus sucesores y cesionarios, de toda responsabilidad
ante cualquier reclamo por daños o de indemnización que surja de las actividades autorizadas por este acuerdo.
3: hacer diagnostico
Acné vulgar
4: clasificar la enfermedad
Obstrucción foliculosebacea (obstrucción de la glándula sebácea??)
5: formula medica
1. Ácido retinoico crema 0.05% aplicar en las noches en toda la cara una capa delgada 3 veces a la semana
2. Peróxido de benzoilo gel 5% aplicar en las noches capa delgada y pareja internoche durante 3 meses Muy bien
explicado el uso del medicamento, tiempo de uso, cantidad etc…
6: educación al paciente
No aplicarse alcoholes o cualquier otra sustancia que puedan irritar
Realizar actividad física
Usar Antisolar Umbrella SPF 50, en presentación GEL- aplicar 3 veces al día.
Se le explica al paciente que puede presentar efectos adversos, como resequedad, descamación y enrojecimiento
leve, sobre todo durante los primeros meses de tratamiento a lo que el paciente refiere entender y aceptar
recomendaciones.
Se solicita al paciente volver para cita de control en 3 meses.
Remisión con psicología por cambios en estado de animo.
Cita de control en cuánto tiempo
Estar atento a todas las necesidades del paciente, porque en revisión por sistemas refieren animo decaído. Somos
médicos integrales y atendemos TODAS las necesidades del paciente. En el examen físico no se describe nada mas de
exploración anímica del paciente ni se profundiza más sobre su estado, pero considerar al menos o dejar constancia que
se interroga, interviene, educa y remite de manera oportuna un paciente con cambios en estado de ánimo. Sicología
puede ser un buen primer paso.
