POLICITEMIA VERA
Dr. Soto Guevara César Gustavo
Medicina Interna
Hospital Santa María del Socorro Ica
Docente de la Universidad Privada San Juan Bautista Filial Ica
2022
POLICITEMIA VERA: DEFINICIÓN
• Policitemia Primaria/ Eritremia/Enfermedad de Osler
✓ Alteración mieloproliferativa caracterizada por un aumento
significativo disregulado de eritroides (proliferación clonal)
en MO y de la concentración de eritrocitos en SP por encima
de valores normales. Se acompaña de aumento de plaquetas
y glóbulos blancos (panmielosis)
❖ La enfermedad se desarrolla como resultado de la
proliferación neoplásica de un clon mutado, proveniente de
una célula madre pluripotencial de la médula ósea.
❖ Maduración eritroide es normal y GR funcionan
normalmente
❖ Periodo de vida normal.
❖ Se acompaña de aumento masa eritrocitaria, de Hto y Hb y
disminución secundaria (supresión endógena) de EPO.
✓ 96% tienen minutación genética de la TIROSIN-CINASA
JAKC2 (Janus Kinasa 2) y el 3% presentan mutaciones
activadoras somáticas en el exón 14 y 12 del mismo Gen
✓ Los que mutan exón 12 del JAK2 suelen presentar
MIELOPOYESIS ERITROCITICA predominante, niveles bajos
de EPO y edad menor al diagnóstico.
SMP: Policitemia Vera y JAK2 Piladelfia Negativo
Neoplasias MieloProliferativas (NMP) Phi Neg (Philadelfia
Negativa). Basado en hallazgos moleculares recurrentes en el
Gen JAK2 como la mutación JAK2V617F en el exón 14 o Negativo
delección o inserción y mutación en exón 12, que actualmente
son el GOLD STANDART para demostrar clonalidad y uno de los
criterios principales de diagnóstico.
JAK2 uno de las responsables de la proliferación/maduración
de progenitores hematopoyéticos.
NMP se reclasifica en JAK2 + y JAK2 –
~4%
Enzima
anormal
Tirocin
cinasa
PV: EPIDEMIOLOGÍA
✓ Etiología desconocida: puede existir cierta
predisposición genética. Se ha sugerido con exposición
a radiaciones ionizantes y tóxicos ambientales.
✓ 1 a 40/100,000 hab/año.
✓ Prevalece mas en masculinos 3/1.
✓ Edad >50 años (promedio 65 años). Poco común en <50
años. Evolución lenta.
✓ Tres estadíos evolutivos: Fase prepolicitémica, fase de
estado y la fase acelerada o terminal
✓ ~50% son sintomáticos. El 4% tienen >2 síntomas.
✓ Herencia familiar es raro.
PV: FACTORES DE RIESGO
PV: FISIOPATOLOGIA
✓ Desorden de célula madre
pluripotencial hematopoyética de
la MO (mutaciones), que activan
señales de traducción, elevando
los recuentos celulares en SP
asociados a hallazgos normales en
MO (a diferencia de SMD son
hallazgos anormales o displásicos)
• Mutaciones genéticas de ganancia
de función de la TIROCIN CINASA
~50%
JAK2 (casos raros Genes CARL o ~95% ~60%
LNK). La mutación de Gen JAK2
consiste en sustitución de la valina
en la posición 617 por Fenilalanina
(JAK2V617F)
Característicamente EPO sérico está
disminuido a diferencias de otras
poliglobulias que se encuentra
normal o aumentado
MUTACIÓN V617F EN JAK2
Tirocin Cinasa
Activa Inactiva
MUTACION GEN JAK2
Sustitución de una guanina x una timina
Cambio de Valina x Fenilalanina
Dominio Pseudokinasa regula negativamente (evita su actividad) al Dominio Kinasa. Al mutar PK
en el exón 617, la actividad enzimática de la Kinasa se hace permanente
VIA JAK -STAT
Señales STAT/P13K/RAS-MAPK, llegan al
núcleo y favorecen la transcripción de
genes que determinan el aumento de
PROLIFERACIÓN CELULAR NORMAL.
Cuando JAK2 muta V617F, permanece
fosforilada (activa), es decir no requiere
de EPO para ello.
La mutación se origina en progenitor
hematopoyético indiferenciado, origina
estímulo de las 3 series. Por que JAK2
está implicada en la transmisión de
señales de la EPO, G_CSF y de la TMP.
Otras mutaciones como exón 12 del
Gen JAK2 tienen un significado
patogénico similar
POLIGLOBULIA: CAUSAS
PV: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Inicio lento e insidioso.
• Aumento de masa eritrocitaria: HTA y anomalías
vasculares
• S. De Hiperviscosidad: plenitud craneal, cefaleas,
mareos, visión borrosa, acúfenos, vértigos y
parestesias
• Hipervolemia e Hiperviscosidad: disnea de
esfuerzo, ortopnea y cansancio.
• No son infrecuentes: sudoración profusa, pérdida
de peso y ataques de gota. Prurito exacerbado
después de baño caliente es característico y
frecuente y úlcera péptica (asociado al aumento
de basófilos e histamina sérica)
• ~30% presentan fenómenos trombóticos venosos
o arteriales. Algunos crisis de dolor intenso y
quemazón y enrojecimiento en pies y manos
(eritromelalgia), por oclusión de pequeños vasos
• Exploración física: rubicundez facial (facies roja)
no cianótica, con sufusión conjuntival y dilatación
de vasos retinianos.
• >2/3 esplenomegalia y 1/2 de casos
hepatomegalia.
PV: CLÍNICA
✓Fase prodrómica o
prepolicitémica:
oGeneralmente Asintomática u
oligoasintomática.
oMasa eritrocitaria normal, Hb y Hto
en límite superior normal/levemente
incrementado
PV: CLÍNICA
o Rubicundez cutánea o mucosa
✓ Fase policitemica o de o Trastornos neurológicos
estado o Mareos
o Fiebre
o Parestesias
o Hemorragia
o Trombosis
o Cefaleas
o Prurito
o Dificultad de circulación sanguínea en cerebro
o Bajo de peso
o Sudoración nocturna
o Esplenomegalia/hepatomegalia
PV: CLÍNICA
✓ Fase de Mielofibrosis (MF) post PV (fase gastada”)
➢ Disminución progresiva de proliferación clonal
➢ Presencia de precursores inmaduros mielocíticos y/o Dacriocitos en SP.
➢ Disminución progresiva de la Hb/Hto no relacionada con tratamiento.
➢ Disminución de plaquetas, aumento de leucocitos
➢ Aumento de LDH
➢ Llega a fibrosis medular
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LAS POLIGLOBULIAS
• Determinación de masa eritrocitaria o
PV: Criterios Diagnósticos volumen eritrocitario (técnicas de
radioisótopos con cromo 51). En PV es
característico su aumento (eritrocitosis) al
menos un 25% por encima de lo normal.
• Niveles >36 ml/kg en hombres y >32 ml/kg en
mujeres.
• Se puede considerar que la masa eritrocitaria
está por encima de estos niveles si Hto >60%
• MO: es hipercelular, con aumento de las 3
líneas hematopoyéticas (panmielosis), siendo
más prominente el aumento de precursores
eritroides y megacariocitos (núcleos
hiperlobulados) y tienden a formar acúmulos
cerca de las trabéculas.
• Porcentaje de mieloblastos esta aumentado,
y tinción de reticulina es normal al inicio para
incrementarse posteriormente. Depósitos de
hierro están vacíos.
PV: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
❖ Nota: La BX MO puede no ser requerida en casos de eritrocitosis: Hb>18.5 gr/dl hombres (Hto >55.5%) o
>16.5 gr/dl mujeres (Hto>49.5%), si el criterio mayor y el criterio menor esta presente
PV: CORRECCIÓN DE HB-HTO DE ACUERDO A LA ALTURA
PV: DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
PV: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
NM Renal carcinoma de ovario, Feocromocitoma
❖ PV Falsa: microcitosis (b-talasemia minor) Pseudoeritrocitosis de estrés (policitemia
espuria).
PV: TRATAMIENTO
PV: TRATAMIENTO
PV: TRATAMIENTO
PV: TRATAMIENTO
PV: TRATAMIENTO
Anagrelida
Clorambucil (Alquilantes)
❖ Citorreductores: puede provocar la disminución en la frecuencia
o incluso la no necesidad de realizar flebotomías
1° Línea:
o HU (dosis inicial 15-20 mg/kg/d hasta normalizar el Hto y el recuento de
plaquetas,luego dosis de mantenimiento 0,5-1,5 g/d).
2° Línea:
o IFN:
o IFN-α: 3 mill. UI VSc 3 × semana
o Peg–IFN–α2a: 45-180 µg 1 × semana (tiene menos efectos adversos)
o Ropeg-IFN-α2b c/ 2 sem(perfil de seguridad superior).
▪ Busulfano 4-6 mg/d, en >70 años o con una esperanza de vida <10 años.
▪ Ruxolitinib (inhibidor de JAK) está indicado en pacientes
resistentes/intolerantes a hidroxiurea.
❖ Modificación de los factores de riesgo cardiovascular: profilaxis
o tratamiento de HTA, DM2, obesidad, hiperCT, abandono del
tabaquismo.
❖ Tratamiento sintomático: prurito (antihistamínico) y eritromelalgia
(enfriar y levantar la extremidad, evitar temperaturas altas y el
esfuerzo físico. En alguno propranolol, IRS (p. ej. sertralina),
clonazepam. dolor intenso-nitroprusiato de sodio, lidocaína
o prostaglandina E1.)
❖ Tratamiento de hiperuricemia: Alopurinol
❖ Transformación en la mielofibrosis: manejo análogo al de la
mielofibrosis primaria
PV: Evolución y pronóstico
oCausa frecuente de muerte son
trombosis arteriales
oEnfermedad incurable a menos que
realice un transplante de
precursores hematopoyéticas
oSupervivencia sin tratamiento: 50%
a 18 meses
oSupervivencia con tratamiento de
10 a 14 años
o30% evoluciona a LMC, 15% a LLA
