UNIVERSIDAD DE LA AMAZONIA
SEMIOLOGIA
El expediente clínico orientado a problemas
Por: JOHN W GUTIERREZ ROJAS MV, Esp.
En nuestro trabajo diario como Medico veterinarios de una clínica de pequeñas especies, nos encontramos con
clientes que nos eligen para dejar su dinero, si resolvemos el problema médica de su mascota. El reto para el
Médico no es dar el tratamiento, ya que teniendo el nombre de la enfermedad, cualquier libro de medicina de
pequeños especies o Internet nos dará el tratamiento adecuado.
“El administrar tratamientos médicos sin integrar un diagnostico nos garantizar nuestros peores fracasos como
Médico veterinario” (2)
Para resolver un problema médico tenemos que tener una metodología, para poder identificar los problemas del
paciente, realizar un plan diagnóstico y finalmente dar un plan terapéutico que resuelva satisfactoriamente el caso
clínico, el Expediente clínico orientado a problemas (ECOP) es un sistema que permite organizar la información
que se obtiene de un paciente para formular un diagnóstico y registrar la evolución clínica. (2)
El ECOP fue desarrollado por Lawrence Weed, doctor en medicina humana, en 1968, como apoyo en la enseñanza
clínica hospitalaria, para mejorar la estructura de los archivos médicos y fomentar un proceso de análisis lógico y
aproximación a la conservación de expedientes. Pocos años después, este sistema de ordenamiento de datos fue
adoptado en la medicina veterinaria con los mismos fines. (1)
Se compone de cuatro partes fundamentales asociadas con la identificación de los problemas que presenta el
paciente y con unas instrucciones que facilitan un diagnóstico de calidad. Las cuatro partes son (1,2):
1. Base de datos inicial (H.C., E.F. y pruebas básica (Microhematocrito EGO, coproparasitoscopico)
2. Lista de problemas/ lista maestra.
3. Plan inicial. (P. Diagnóstico, P. Terapéutico y P informativo)
4. Notas de progreso.
La lista de problemas es el eje del ECOP y actúa como una tabla de contenido del expediente médico en la que se
consignan una lista de eventos clínicamente significativos en la vida del paciente y resalta los factores que pueden
afectar su manejo.
Recopilación de la información
Los datos básicos incluyen la información descrita por el propietario, el cual reporta la presentación de lo que
consideran una alteración en el paciente “el 80% de la investigación diagnóstica se basa en buen examen físico y
una buena historia clínica, el 20% restante corresponde a las pruebas de laboratorio”. (2)
Continúa con la información obtenida en el historial clínico (anamnesis), el examen físico, el estudio del medio
ambiente, y algunos exámenes de laboratorio (biometría hemática, examen general de orina y examen
coproparasitoscopico) e incluso la respuesta terapéutica.(1)
Los datos obtenidos a través de la información suministrada por el propietario y los resultados del examen físico
son muy importantes para llegar al diagnóstico, pues nos permiten, después de analizarlos, sacar conclusiones
importantes para elaborar el diagnóstico o también se pueden transformar en información importante que nos
lleve hacia la solución del problema.(1)
“los datos básicos son la luz que alumbra el camino a seguir en una investigación clínica sin o realizamos una buena
historia clínica y un buen examen físico, estaremos dando golpes de ciego y el cliente pagando los costos”(2)
Anamnesis y reseña
La anamnesis es el término médico empleado para referirse a la información proporcionada por el propietario del
paciente durante un examen clínico. La anamnesis y los resultados de la exploración física inicial ayudan a localizar
el proceso patológico en un sistema orgánico o en una localización anatómica
Específica. (1)
Es muy importante anotar el motivo de consulta y todas las cosas que nos cuenta el propietario relacionados con el
problema. La edad, sexo, especie, raza, actitud, dieta, vacunaciones y factores ambientales y de manejo influyen
directamente en la probabilidad de padecer una enfermedad en una población de riesgo, así como en la
predisposición a un determinado diagnóstico en un paciente concreto. Las características epidemiológicas del
paciente se recogen en la base de datos. (1)
Evaluación clínica
La exploración física se hace con el fin de detectar los sistemas corporales afectados. Incluye la inspección visual,
palpación, auscultación, y valoración de las respuestas del paciente. Lo ideal es que todas las anomalías o cambios
en el paciente puedan detectarse mediante el examen clínico o a través e pruebas de laboratorio. (1)
Pruebas paraclínicas
Las pruebas paraclínicas nos sirven para confirmar el diagnóstico de acuerdo con la anamnesis y con los hallazgos
clínicos. Las más comunes en medicina veterinaria son las de hematología y química sanguínea, rayos X, ecografía,
biopsias y patología.(1)
Existen numerosas pruebas paraclínicas disponibles para apoyar un diagnóstico, pero lo más importante es decidir
cuales pruebas pueden ser más útiles, saber interpretar los resultados obtenidos y poder establecer un protocolo
terapéutico. (1)
Lista de problemas/Lista Maestra:
Definición del problema. Se define como problema a cualquier cosa que altera la calidad de vida del paciente, que
necesita un diagnóstico, terapéutica y que requiera un manejo clínico (1,2). Un problema puede ser un signo, una
anormalidad en las pruebas de laboratorio, un diagnóstico, una anormalidad fisiológica o un hallazgo físico. (1)
La lista contiene todos los problemas identificados. Pueden ser de dos tipos:
1. Los problemas más importantes o que alteran la calidad de vida
2. La lista de problemas secundarios, auto-limitantes, temporales.
Los problemas identificados se enlistan en orden de importancia, en una hoja adicional (también llamada Lista
Maestra: nos permite evaluar por grupos los problemas que presenta un paciente). La lista de problemas se puede
modificar de acuerdo con la resolución de cada uno de ellos.(1,2)
Diagnósticos diferenciales y plan inicial
La efectividad del ECOP depende del análisis de cada uno de los problemas en términos de la necesidad de realizar
un diagnóstico, terapia y pronóstico. Cada problema identificado debe ser analizado desde un punto de vista
diagnóstico, terapéutico y de educación al cliente.
Plan inicial
Cada problema identificado debe ser analizado desde un punto de vista diagnóstico y terapéutico. (1)
El plan de diagnóstico (Pdx)/plan inicial
Los planes diagnósticos son hechos en la forma de hipótesis llamadas diagnósticos diferenciales. Cuando se hace un
listado de los diagnósticos diferenciales para los problemas, se debe primero considerar confirmar el problema y
luego localizar el problema en un sistema u órgano.
Cada problema se estructura de la siguiente manera:
A) Diagnostico diferenciales: Se enlistan en orden de mayor a menor posibilidad las causas probables que estén
produciendo el problema. Estas causas probables pueden ser consideradas como los diagnósticos diferenciales.
Para ayudar a recordar las posibles causas de enfermedad, utilice palabra "DAMNIT" como clave(1,2):
D = Afecciones degenerativas, desarrollo, demencia.
A = Afecciones auto inmunes. Alérgico
M = Afecciones metabólicas mecánico.
N = Afecciones Neoplásica.
I = Afecciones inflamatorias (infecciosas y no infecciosas)., iatrogénico, idiopático
T = Afecciones traumáticas. Toxico
Para cada posible causa del problema, seleccione pruebas o exámenes de laboratorio, lo más específicas posibles,
que le ayuden a comprobar o rechazar la(s) causa(s) propuestas.
No se deben hacer listados de todos los diagnósticos diferenciales para cada problema, se deben listar los 3 o 4
más probables para cada problema dados los signos y el medio ambiente de cada paciente. Es decir, se deben
considerar en principio las enfermedades más comunes antes de considerar las rarezas.
Igualmente los diagnósticos diferenciales se enlistan en orden de mayor a menor posibilidad según las causas
probables que estén produciendo el problema. Para cada posible causa del problema, se seleccionan pruebas de
laboratorio, lo más específicas posibles, que ayuden a comprobar o rechazar la(s) causa(s) propuestas. (1)
B) Pruebas de laboratorio e imagenología: las pruebas de laboratorio son para confirmar o descartar diagnósticos
presuntivo, no para ver que encontramos (2)
La mayoría de los clientes se estarán dispuestos a pagar las pruebas de laboratorio siempre y cuando tengamos la
capacidad de explicarle la necesidad y ventajas de realizarlas.
Tanto es malo no realizar prueba de laboratorio (quizás no sabe que pruebas solicitar, que muestras enviar y como
interpretar los resultado), como pedir pruebas sin ton ni son (no hay un buen plan diagnostico por no realizar un
adecuado examen físico e historia clínica)(2)
El plan terapéutico
Cada problema debe evaluarse de acuerdo con la necesidad de tratamiento.
Desde el punto de vista diagnóstico, el plan ideal consiste en evitar el tratamiento hasta conocer la causa específica
del problema o por lo menos hasta no tomar muestras para laboratorio, ya que nuestros resultados de laboratorio
pueden ser afectados por el tratamiento(1,2). Esto elimina las variables producidas por el tratamiento tanto en el
cuadro clínico como en los exámenes complementarios y amplía la habilidad del clínico para valorar el significado
de los resultados de laboratorio y gabinete.
Es evidente que en los pacientes que requieren tratamiento de emergencia o en los que el diagnóstico se establece
con base en la respuesta a la terapia, el plan terapéutico es prioritario.(1)
Tx de sosten
Tx sintomática
Tx etiología (2)
Plan informativo:
Mucho del éxito o fracaso como clínico depende de la comunicación con el cliente, primero un plan A, plan B y si es
necesario hasta un plan C, en nuestro manejo diagnóstico y terapéutico.(2)
Notas de progreso
(SOIP: nos sirva para registrar la evolución clínica del paciente)(2)
Los problemas identificados en un paciente deben reevaluarse a intervalos apropiados (minutos, horas o días), de
acuerdo con su gravedad.(1)
Para hacer un seguimiento adecuado a cada problema, llegar a conclusiones y proponer planes de diagnóstico y
terapéuticos, se requiere hacer Notas de progreso ordenadas en forma tal que faciliten su análisis. (1)
A continuación se describe el esquema correcto para ordenar las observaciones subjetivas y objetivas del estado
clínico que guarda cada problema identificado en el paciente. Con esta información se establecen los planes
adicionales de diagnóstico, o los planes terapéuticos.
Esquema de seguimiento / notas de progreso.
S: Datos subjetivos. Se refiere a los signos clínicos. Historia y observaciones del dueño.
O: Datos objetivos. Se refiere a los resultados relevantes del examen físico, pruebas de laboratorio y radiografías.
I: Interpretación de los datos. Valoración de los datos subjetivos y objetivos del problema.
P: Plan. Para cada problema de acuerdo con las observaciones de los puntos anteriores de este formato el plan de
diagnóstico y tratamiento debe ser revisado y actualizado.
Resumen
a) Obtenga datos básicos (observaciones) completos y válidos.
b) Elabore una lista completa de problemas.
c) Proyecte un plan diagnóstico y terapéutico para cada problema.
d) En su plan diagnóstico no exagere la interpretación de las observaciones obtenidas en los datos básicos.
e) Establezca hipótesis de las posibles causas para cada problema.
f) En caso necesario, obtenga datos adicionales con pruebas de laboratorio gabinete, que le ayuden a aceptar o
rechazar sus propuestas de posible: causas del problema. No trate de adivinar.
g) Revise el plan de diagnóstico o terapéutico a intervalos apropiados con base en la reevaluación del curso de los
signos clínicos y de los resultados de las pruebas adicionales de laboratorio o gabinete.
CASO CLÍNICO EJEMPLO
Historia clínica: “Jostick” Rotweiller, macho, de 1 1/2 meses de edad, sin vacunas ni desparasitación, alimento con croquetas. Es
presentado con historia de vómito y diarrea sanguinolenta de 1 días de evolución, con anorexia y depresión. Además el cliente
reporta que el perro desde hace 1 semana orina con sangra, además de que orina muchas veces al día en pequeñas cantidades.
Examen físico: Temperatura rectal de 39,7 grados, deshidratación de 8% adelgazamiento, mucosas pálidas, TLLC retardado, campos
pulmonares normales, reflejo deglutorio positivo, reflejo tusígeno negativo, frecuencia cardiaca 150lat/min, frecuencia respiratoria
28/min, ganglios linfáticos normales, pulso débil y semilleno, palpación abdominal con dolor en abdomen medio y anterior.
Listado de problema
1. Vomito 7. Anorexia
2. Diarrea 8. Depresión
3. Fiebre 9. Dolor abdominal
4. Deshidratación 10. Pulso débil
5. Hematuria 11. Adelgazamiento
6. Polaquiuria 12. Mucosas pálidas
Lista maestra
I- Diarrea (11,3,4,7,8,9,10,11,12) II- Hematuria (6,7,8,9,11,12)
DIAGNOSTICOS DIEFRENCIALES PRUEBA DE GABINETE
I) DIARREA
Gastroenteritis viral
Parvovirosis BH HI HA HP
Distemper BH IFA SN
Coronavirus BH HP
Gastroenteriris bacteriana
Salmonella, Campylobacter, Clostridium BH Coprocultivo
Gastroenteritis parasitaria
Toxcara, Ancylostoma, Strongyloides BH, Coproparasitoscopio
Isospora, Cryptosporidium BH, Coproparasitoscopio
Entamoeba, Giardia BH Coproparasitoscopico
Obstrucción intestinal
Cuerpo extraño RX US
Intusucepcion RX US
II) HEMATURIA
Infección de tracto urinario BH, RX, US, UROCULTIVO EGO
Divertículo Vesiculouracal RX, US, EGO
Cálculos De Estruvita RX, US, EGO
Uretocele
Dx Presuntivo: Gastroenteritis viral, ITU
Se realizó examen coproparasitológico directo sin evidencia de huevos de parásitos, se realizó un microhematocrito (HT 25%, HB 8,3
mg/dl, eritrocitos 4.1 millones, leucocitos 4000/dl y proteínas totales de 30 mg/dl, sangre +++, glucosa negativo, bilirrubina negativo,
urobilinógeno normal, cetonas negativos, leucocitos escaso, nitritos negativos.
Debido a que el problema gastroentérico en ese momento ponía en riesgo la vida del paciente se inició un tratamiento sintomático
y de sostén a base de terapia de fluidos (cristaloides y coloides), antiácidos, antieméticos, antibioterapia y micronutrición enteral,
resolviéndose el problema 5 días después. Durante el tiempo de hospitalización se observó que el paciente orinaba cada rato, pero
con volúmenes menores de 1 ml
Se tomaron estudios RX simple y con medio de contraste negativo de vejiga, sin poder visualizar la vejiga, buscando obtener
contraste se tomó un colon por enema, encontrándose una imagen rara del colon a nivel de la vejiga, se procedió a realizar
laparotomía exploratoria, encontrándose una vejiga muy pequeña sin capacidad de distensión por lo engrosad que estaba y con una
luz donde no almacenaba más de 1 ml de orina. Además de adherencias entre la vejiga y colon descendente. Se tomó orina para
cultivo y una biopsia de vejiga. Los resultados del urocultivo fueron negativos, el resultado histopatológico fue degeneración de
fibras musculares con cistitis supurativa leve multifocal.
El paciente se mandó a casa sin tratamiento alguno, reportando el propietario que continuo 1 mes orinando cada rato y en
pequeñas cantidades, posteriormente fue mejorando la cantidad de orina producida, siendo un perro normal a los 5 meses de edad.
LINEAMIENTOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (3)
Historia clínica: Para evaluar respuesta al tratamiento; para verificar la capacitancia con las recomendaciones y los problemas
percibidos por los propietarios con la terapia; para detectar problemas de comunicación con el cliente; para detectar nuevos
problemas o complicaciones.
Examen físico: Para detectar problemas nuevos o complicaciones; para calcular hidratación, estado nutricional y el bienestar del
paciente
Peso corporal: Para valorar el estado nutricional y el estado de hidratación
Conc. de creatinina sérica: Para evaluar la severidad y la progresión de la disfunción renal; para detectar azotemia prerrenal y
posrenal concomitante
Concentración de NUS: Para valorar capacitancia con las recomendaciones dietarías; para detectar azotemia prerrenal y posrenal
concomitante
Urianálisis: Para confirmar infección de vías urinarias (IVU); para detectar cambios en el sedimento urinario o en la evaluación
química urinaria lo cual puede sugerir lesiones renales activas o cambiantes, lo cual puede establecer una terapia específica o
cambios en ésta
Conc. fósforo sérico: Para determinar el éxito de la restricción de fósforo en la dieta y para ajustar las dosis de quelantes de fosfatos
intestinales
Conc. de calcio sérico: Para evaluar la necesidad de y para ajustar la dosis de suplementos de calcio y vitamina D
Conc. de albúmina sérica: Para evaluar el estado nutricional; importante para evaluar el impacto de la pérdida de proteínas por la
orina en pacientes con glomerulonefropatías; necesaria para la interpretación de valores de calcio sérico y evaluar la influencia de
fármacos unidos a proteínas
CO2 total o análisis de gases sanguíneos: Para evaluar la necesidad de una terapia de alcalinización; necesaria para ajustar las dosis
de la terapia alcalinizante.
Hematocrito o hemograma completo: Para evaluar la respuesta a la terapia para la anemia; puede ser útil para supervisar el estado
nutricional
Urocultivo Indicado: (1) si el urianálisis apoya una posible IVU,
(2) para confirmar que la IVU detectada y tratada previamente ha sido erradicada exitosamente,
(3) como parte de la rutina de estudios de seguimiento en pacientes con IVU recurrente e IRC
MANEJO MÉDICO CONSEVADOR DE ENFERMEDAD RENAL
Evolución de la IRC Dieta
Azotemia/uremia Dieta
Poliuria y polidipsia Evitar estrés
Libre acceso al agua
Considerar dieta
Deshidratación (profilaxis) Evitar estrés
Libre acceso a agua
Consumo adecuado de sal
Terapia de líquidos (?)
Acidosis metabólica Alcalinización terapéutica
Anemia por IRC Terapia con eritropoyetina
Transfusión
Terapia con andrógenos
Hiperfosfatemia Dieta
Agentes intestinales fijadores de fosfato
Hipocalcemia Suplementación con calcio oral
Terapia con calcitriol
Osteodistrofia renal Minimizar hipofosfatemia
(profilaxis/tratamiento) Suplementación con calcio oral
Terapia con calcitriol
Hipertensión sistémica Restricción de sodio
Fármacos antihipertensivos
Reacciones sec./sobredosis Ajustar dosis de acuerdo a la función renal
Evitar fármacos nefrotóxicos
Infección de vías urinarias Detectar infección
Terapia con antibióticos
