Hospital Miguel Pérez Carreño
Servicio de Medicina Interna
Hospitalización
Medicina II
Nombres y apellidos: CI: 24.664.829 Sexo: Masculino Edad: 26 años.
Estado civil: Soltero Lugar de nacimiento: Caracas
Fecha de nacimiento: Nacionalidad: Venezolano
Ocupación: Asistente de piso de ventas. Dirección de habitación: Las Adjuntas. Urb
kenedy los pinos Fecha de ingreso: 06/04/2022 Hora: 5:00pm
En caso de emergencia llamar a: Parentesco: Padre Teléfono: Dirección: Propatria
calle tamanaco.
Motivo de ingreso: “Fiebre y pérdida de peso”
Enfermedad actual:
Se trata de paciente masculino de 26 años de edad, natural y procedente de la localidad,
con antecedentes patológicos de infección por VIH, que refiere inicio de enfermedad
actual 10/03/2022 cuando comienza a presentar fiebre, de 39-40 grados, recurrente, de
predominio nocturno, que cede con la administración de acetaminofén, concomitante
astenia, adinamia e hiporexia, cuadro que persiste, anexándose tos seca, no cianotizante,
no emetizante, refiere pérdida de peso de 15kg aproximadamente en el último mes,
refiere sudores nocturnos, para el 15/03/2022 se anexa al cuadro, dificultad respiratoria
de moderados esfuerzos por lo que acude a este centro donde posterior a evaluación se
decide su ingreso.
Antecedentes personales:
Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, alergias, refiere Asma en la infancia, sin
tratamiento actual, refiere infección por VIH de reciente diagnóstico, en HMPC, sin
tratamiento actual. Niega antecedentes traumatológicos, antecedentes quirúrgicos, TB,
hepatitis, sífilis, niega transfusiones sanguíneas, niega ser vacunado contra COVID 19.
Antecedentes familiares:
Madre viva, aparentemente sana.
Padre vivo aparentemente sano.
Hermanos, 2 aparentemente sanos.
Hijos 1, con diagnóstico de fibrosis quística.
Hábitos Psicobiológicos:
Niega hábitos alcohólicos, antecedentes tabáquicos, consumo de sustancias ilícitas,
Ocupación: asistente de piso de ventas, Sexarquía: 16 años, número de parejas sexuales:
8, relaciones: heterosexual. Sueño: 8 horas diarias.
Examen funcional
General:
Refiere fiebre descrita en enfermedad actual, pérdida de peso de 15kg aproximadamente
en 1 mes, refiere sudores nocturnos, desde hace 1 mes aproximadamente.
Piel:
Niega cianosis, edemas, pigmentaciones, prurito.
Cabeza:
Niega caída del cabello, cefalea, sincope, mareos.
Ojos:
Niega amaurosis, uso de anteojos, cansancio ocular, dolor, diplopía, fotofobia, lagrimeo.
Oídos:
Niega dolor, secreciones, sordera, tinitus, ni vértigo.
Nariz:
Niega catarros, epistaxis, obstrucciones, secreción nasal,
Boca:
Niega perdidas dentales, halitosis, alteraciones mucosas.
Garganta:
Niega disfagia, dolor, ronquera.
Respiratorio:
Refiere disnea descrita en enfermedad actual, niega dolor en el pecho, esputos,
hemoptisis, refiere tos seca descrita en enfermedad actual.
Osteomuscular:
Niega artralgias, debilidad, dolores óseos, deformidades.
Cardiovascular:
Niega angustias, dolor, refiere palpitaciones hace 2 meses, niega taquicardia, vértigos,
claudicación.
Gastrointestinal:
Refiere apetito 3 a 4 veces al día, dieta rica en carbohidratos y proteínas, refiere
evacuaciones presentes 2 a 3 veces al día, heces pastosas, sin moco ni sangre, niega
hemorroides, niega hernias.
Genitourinario:
Niega dolor, micciones presentes 4 veces al día, refiere nicturia, 5 veces durante la noche,
desde hace 15 días, niega hematuria, niega incontinencia.
Ginecológico:
No aplica.
Nervioso y Mental:
Niega convulsiones, niega alteraciones de la marcha, niega parálisis niega, temblor, niega
alteraciones de la personalidad.
Examen físico de ingreso a la emergencia.
Tensión arterial: 120/70mmHg FC: 105Lpm FR: 24 Sato2: 99%
Se evalúa paciente en regulares condiciones generales, hidratado, afebril al tacto,
tolerando vía oral y aire ambiente, constitución leptosomico.
Piel: Fototipo IV, turgor y elasticidad conservada llenado capilar menor a 3 segundos,
palidez cutánea mucosa, generalizada, maculas dispersas 5mm de diámetro en miembros
inferiores bilaterales, de color café.
Cabeza: Normocefalo, sin masas ni tumoraciones, cabello normo implantado, resistente a
la tracción.
Ojos: Conjuntivas pálidas, escaleras blancas, cornea sin lesión, aparente, pupilas isocoricas
reactivas a la luz, no ptosis no exoftalmos.
Oídos: Pabellón normo implantado, conducto auditivo externo permeable, sin salida de
secreciones, no dolor a la tracción de trago.
Nariz: Fosas nasales permeables, mucosas pálidas, tabique central, sin salida de
secreciones.
Boca: Aliento suigeneris, piezas dentales, en regular estado encías pálidas, mucosa oral
con presencia placas blanquecinas dispersas, no sangrantes, no dolorosas.
Faringe: Orofaringe no congestiva, paladar blando y duro sin lesiones, amígdalas,
eutróficas, úvula central.
Cuello: Cilíndrico móvil, tranquea central, tiroides no visible no palpable.
Ganglios linfáticos: No visibles ni palpables.
Tórax: Simétrico, normo expansible, no signos de distres, no masas, ni deformidades,
respiración toracoabdominal.
Senos: Sin masas ni tumoraciones.
Pulmones: Ruidos respiratorios presentes, en ambos hemitorax, sin agregados, frémito
presente, resonante a la percusión.
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos, sin soplos, ni galope, R1 único sístole
silente, R2 único diástole silente, ápex no visible, no palpable.
Vasos sanguíneos: Pulsos distales presentes simétricos, de tono e intensidad conservada,
sin soplos.
Abdomen: Plano, ruidos hidroereos presentes, timpánico, suave, depresible, no doloroso
a la palpación, superficial y profunda, no se palpan visceromegalias.
Genitales masculinos: Normoconfigurados para sexo masculino, no se observan lesiones,
ni salida de secreciones, no ulceraciones.
Genitales femeninos: No aplica.
Recto: Normoconfigurado, sin lesiones.
Huesos, articulaciones, músculos: Sin deformidades, ni inflamaciones.
Extremidades: Simétricas eutróficas, sin edema, móviles
Neurológico y Psíquico: Vigil, consciente Glasgow 15/15puntos, AO 4Pts, RV 5Pts, RM
6ptos, orientado en tiempo, espacio y persona funciones mentales superiores
conservadas, nomina, lee, repite, nervios craneales indemnes, pupilas isocoricas,
normoreactivas a la luz, reflejo fotomotor y consensual conservado, sensibilidad
superficial conservada, tono y trofismo conservado, fuerza muscular global, 5/5 ROT ++/+
+++, bicipital y rotuliano, no signos meníngeos no cerebelosos.
Laboratorios al momento del ingreso:
05/04/2022
HB 7,2 BUN 33,59 PT 1,17 TGO 48 VSG 130
HTO 24,1 CREAT 1,34 PTT 14 TGP 17 PCR 7,33
CB 8400 ACURICO 6,8 B.TOTAL O,68 LDH 1438 FERRITINA 2554,2
LINF 11,9 NA+ 137 PRO TOTAL 9.0 COLEST 80
SEG 76,2 K+ 5,53 ALB 3,3 HDL 14 VIH POSITIVO
PLAQ 402,20 CA+ 6,6 GLOB 5,7 LDL 43,2
GLIC 81 CL- 102 A/G 0,58H P+3,8
Radiografía de tórax Lat y PA de Tórax
TAC de Tórax
