ENTREVISTA INICIAL
Fecha:...............................
I. IDENTIFICACIÓN:
Nombre del niño:____________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_____________________
Sexo:________________________
Escolaridad:_____________________________
Edad:________________________
Institución:_________________________________________________________
Domicilio:______________________________
Teléfono casa:_____________________Tel. trabajo:_______________________
Nombre de la Madre:_________________________________________________
Profesión:_________________________Trabajo:_________________________
Carácter:_____________________
Nombre del
Padre____________________________________________________
Profesión:_________________________Trabajo:__________________________
Carácter:____________________
II .- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:_
DATOS PRE NATALES.- Enfermedades de la Madre:
Vómitos Golpes Mareos Caídas Rubéola
Otras______________________________________________________________
Ingesta de Medicamentos: Si No
Cuàles?
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Estado afectivo emocional:
Depresivo Agresivo Angustiado Temeroso
Otros:______________________________________________________________
Actitud de la madre frente al embarazo:
Deseado No deseado Primeriza Multípara
DATOS PERI NATALES:
Tipo de Parto:
A término Prematuro Hipermaduro Normal Cesárea
Dificultades en el Parto:
Hipoxia Toxemia Fórceps Anoxia
Otros:______________________________________________________________
ESTADO DEL NIÑO AL NACER.-
Peso:_________________________ Talla:____________________________
Llanto fácil:___________________
Lactancia Normal:_________________Otros: __________________________
III.- DATOS POST NATALES.-
A qué edad se sentó:_________________________________________________
A qué edad caminó solo:______________________________________________
A qué edad dijo sus primeras palabras:__________________________________
A qué edad controló esfínteres:_________________________________________
Sueño: Descríbalo:___________________________________________________
Alimentación:______________________________________________________________
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IV.- DATOS PATOLÓGICOS.-
Enfermedades del niño:
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Operaciones:
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Medicamentos:_____________________________________________________________
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Enfermedades de otros familiares:
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TRAUMATISMOS AFECTIVOS.-
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SEPARACIONES FAMILIARES.-
Por qué:
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A qué edad:
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Por qué tiempo:
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Con quién estuvo:
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V.- DATOS ESCOLARES:
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VI.- HISTORIA FAMILIAR:
Hogar:
Psicosocialmente organizado Unión libre Madre soltera
Nivel Socioeconómico: Bueno Muy bueno Regular
Nivel Cultural: Bueno Muy bueno Regular
Habitad: Bueno Muy bueno Regular
Relaciones Humanas: Bueno Muy bueno Regular
Condiciones Educativas: Bueno Muy bueno Regular
Principios, reglas, religión, etc:____________________________________________
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Estímulos, intereses, variedad, etc:_________________________________________
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Autoritarismo, severidad, castigos, indulgencias:_____________________________
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Sobre valoración, sobreprotección:________________________________________
Relaciones Familiares:
Niño-Padres:___________________________________________________________
Niño-Hermanos:________________________________________________________
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Entre padres___________________________________________________________
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Observaciones:
Nombre del Representante:______________________________________________
