IPS DE SALUD LTDA FACTURA 01
NIT 999.999.999.0
SEÑORES: ASEGURADORA S.A. TELEFONO:222333
NIT:111.111.000.5
CARRERA 11 20 20 CIUDAD: BOGOTA
HISTORIA CLINICA
DATOS DEL PACIENTE.
Fecha: 27/jun./2022 Carnet: 14-1000001176
Nombres: SAMUEL Apellidos: LOPEZ VILLAMARIN Tipo de Doc. TI Doc. Id.:12345678
F. Nacimiento: 20/may./2006 Edad: 16.1 años Estado Civil: Menor
Genero: M Ocupación: ESTUDIANTE Dirección: CALLE 82 # 102-79
Ciudad: BOGOTA D.C., LOCALIDAD DE ENGATIVA Teléfono: 3222254363
Entidad: ASEGURADORA S.A. Acompañante: JAVIER LOPEZ Parentesco: Trabajador
Teléfono Acompañante: 3044573933
MOTIVO DE CONSULTA : Paciente quien, ayer sufre trauma en pronación + rotación externa del tobillo
izquierdo, jugando futbol en la el club con posterior dolor, inflamación, deformidad e incapacidad para el apoyo.
ANTECEDENTES PERSONALES: niegan
TRAUMATICOS: niegan
QUIRURGICOS: niegan
TOXICO-ALERGICOS: niegan
ANTECEDENTES FAMILIARES: niegan
EXAMEN FISICO:
FRECUENCIA CARDIACA: 75 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 TENSION ARTERIAL: no
se mide PESO: no se mide OXIMETRIA: no se mide
DOLOR: 4/10 EVA TALLA: no se mide TEMPERATURA: no
se mide
EXAMEN FISICO:
OSTEO MUSCULAR:
Tobillo izquierdo: edema, hematoma , defmridad y dolor en tibia distal y sindesmosis tibiofibular con limitación
de la dorsiflexión talocrural. Cajón anterior doloroso. Cojera antálgica leve.
NEUROLOGICO: Glasgow 15/15
TEGUMENTARIO: sin alteración
VASCULAR: sin alteración
CARDIORESPIRATORIO: sin alteración
SENSORIAL: sin alteración
LECTURA RX: RX TOBILLO AP-LAT + Oblicua: Se observa fractura de la tibia distal por avulsion del
tuberculo antero lateral con ligero desplazamiento. Espacio claro tibioastragalino menor de 4mm. Espacio claro
tibioperonero menor de 6mm.
DIAGNOSTICO: Fractura de la tibia distal izquierda . CIE 10 - S824
PLAN: Requiere Reducción Cerrada Fractura Tibia, Cod. 13561, G6)
*NOTA PROCEDIMIENTO*: Reducción Cerrada Fractura Tibia: Previa información y consentimiento del
paciente, se lleva a sala de yesos, se realizan maniobras de reducción cerrada mediante inversión del mecanismo de
fractura haciendo supinación y rotación interna del tobillo para aponer fragmentos fracturarios y obtener reducción
de fractura clínicamente satisfactoria, la cual se mantiene en feruloa psotrerior de yeso y se le entregan 2 muletas
Control clinico y Rx en 8 dias
Firmado Por : Nestor Elias Sanchez Dicelis
Documento 19132167
Especialidad : ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
LECTURA DE RADIOLOGIA
HISTORIA CLINICA
DATOS DEL PACIENTE.
Fecha: 27/jun./2022 Carnet: 14-1000001176
Nombres: SAMUEL Apellidos: LOPEZ VILLAMARIN Tipo de Doc. TI Doc. Id.:12345678
F. Nacimiento: 20/may./2006 Edad: 16.1 años Estado Civil: Menor
Genero: M Ocupación: ESTUDIANTE Dirección: CALLE 82 # 102-79
Ciudad: BOGOTA D.C., LOCALIDAD DE ENGATIVA Teléfono: 3222254363
Entidad: ASEGURADORA S.A. Acompañante: JAVIER LOPEZ Parentesco: Trabajador
Teléfono Acompañante: 3044573933
RX DE TOBILLO IZQUIERDO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA:
Se observa fractura de la tibia distal por avulsion del tuberculo antero lateral con ligero desplazamiento.
Espacio claro tibioastragalino menor de 4mm. Espacio claro tibioperonero menor de 6mm.
Adecuada mineralización ósea.
OPINIÓN:
RX DE TOBILLO Se observa fractura de la tibia distal por avulsion del tuberculo antero lateral con
ligero desplazamiento. Espacio claro tibioastragalino menor de 4mm. Espacio claro tibioperonero
menor de 6mm.
Firmado Por : JUAN CARLOS URETA
Documento : 79146072
Especialidad : MEDICO-RADIOLOGICO
ANEXO TECNICO
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALD
(Resolución 3047 de 2008)
YO SAMUEL LOPEZ VILLAMARIN identificado (a) con TI No. 1034517319, en mi calidad de
paciente y/o acudiente responsable del mismo, manifiesto que he recibido a satisfacción lo servicios de
salud prestados por el CENTRO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA UNICENTRO
identificado con NIT. No. 900.175.697-9 en el área de Ortopedia y Traumatología como lo soporta el
registro de historia clínica de la atención brindada durante el día 19/jun./2022 al paciente en referencia.
Así mismo manifiesto haber recibido a satisfacción los servicios de: consulta ortopedia, imágenes
diagnósticas, tratamientos, insumos ortopédicos (PAR MULETAS) soportados y referidos en el registro
de mi historia clínica.
Se realizara préstamo de muletas por 30 días, según tratamiento y diagnostico soportado en historia
clínica.
La presente se firma de manera voluntaria en mi calidad de paciente y/o acudiente responsable del
mismo.
Atentamente,
FIRMA DE PACIENTE
PAPA: JAVIER LOPEZ
CC 79722958
