FECHA: 24 de enero del 2022 CÓDIGO DE PACIENTE 0091-RW
Psicólogo: Patricia Perozo
F.P.V.: 15.220
Informe de Evaluación Psicológica
Evaluación realizada en un tiempo determinado de 6 semanas con 6 sesiones, 1
sesión por semana, iniciando el 3 de noviembre, finalizando el 8 de diciembre del
2016.
1. DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
NOMBRE DEL PACIENTE : Fecha y Lugar de Nacimiento:
Dariam Maldonado 3 de septiembre de 1997, Maracay,
Edo. Aragua.
EDAD: SEXO: ORIENTACION SEXUAL:
19 años. Masculino. Heterosexual.
GRADO DE INSTRUCCION: PROFESION:
Nivel Superior Diversificado. Ama de casa.
ESTADO CIVIL: CREENCIA RELIGIOSA:
Divorciada. Cristiano.
II. MOTIVO DE CONSULTA.
“Están pasando muchas cosas en mi familia, y en mi vida que me entristecen
mucho, ya no puedo salir de la casa, ni siquiera para estudiar en el colegio, es
más el tiempo que me la paso sólo que en compañía de alguien, en ocasiones
siento miedo por alguna cosa mala que pueda suceder. Nunca había estado tan
sólo como en estos momentos, no sé qué hacer, no quiero vivir asi, siento mucha
pena." (V.P.)
III. FACTORES DEL EPISODIO ACTUAL:
La presencia de los síntomas inició hace 4 meses aproximadamente, teniendo un
incremento significativo y progresivo en el estado de ánimo depresivo y en la
pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. El paciente refiere, que
el
detonante de su declive en el estado de ánimo tiene una fuerte incidencia con los
conflictos que aquejan a la familia, el confinamiento obligatorio y el tiempo
prolongado de soledad, siendo este un adolescente que requiere compañía para
momentos de dispersión. El paciente también experimenta cambios de apetito
(ausencia de apetito); falta de energia; sentimientos de infravaloración o culpa;
dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones. Los síntomas se
mantienen la mayor parte del día, de manera progresiva. Los episodios se
acompañan de un malestar clínico significativo, incidiendo en el deterioro social,
familiar y otras áreas importantes para el paciente.
IV. OBSERVASIONES DURANTE LA EVALUACIÓN:
Durante las entrevistas se le observó tenso, expresando que se sentía
“preocupado”, sobre todo en la primera sesión, cuya postura iba disminuyendo a
medida que iban transcurriendo las sesiones, la postura corporal que predominó
lucio ligeramente encorvado con los hombros sumidos hacia el pecho. La
expresión facial denotaba tristeza y preocupación, el contacto visual franco y
directo se mantuvo por momentos, permaneciendo en otros con la mirada baja. La
postura al andar era cabizbaja. El paciente vistió de manera adecuada, acordes al
clima y a su condición socio-económica, sin embargo, desaliñado con su
apariencia física; el rostro, el cabello y las uñas de las manos denotaban descuido
en la higiene personal. AI momento de expresarse verbalmente, para explicar el
aquejo, dejó en evidencia que su circunstancia le “confundía”, y no sabía qué le
pasaba, siendo un motivo que le “frustraba”, por consiguiente, mostró orientación
autopsíquica y alopsíquica, en referencia a la adecuada orientación en tiempo y
espacio. Durante el transcurso de las evaluaciones, demostró inseguridad e
indecisión para dar respuestas, advirtiéndose además signos de ansiedad, como
labios resecos y una ligera sudoración en la frente y manos al momento de
expresar sobre la situación que atravesaba la familia, por el “acoso" por parte de
funcionarios de seguridad del Estado. El paciente manifestó alteración en el sueño
vigilia, pasando las noches con insomnios, así mismo, manifestó alteración en la
alimentación, suspendiendo la ingesta calórica generando una pérdida significativa
de peso. Se evaluó el pensamiento, cuyo curso y contenido era normal, sin
presencia de alucinaciones y delirios.
V. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN:
•.• Entrevista semi-estructurada.
•t• Test persona bajo la lluvia (S. Querol, M. Silva, 2005)
•.• Escala de depresión de Hamilton (HDRS)
‘.• Inventario de ansiedad de Beck (Aaron Beck)
VI. ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
En el uso de diversos instrumentos de evaluación psicológica, se obtuvieron
resultados de los procesos mentales y psicológicos alusivos al motivo de consulta
expresado por el paciente.
'¢• En el test persona bajo la lluvia (S. Querol, M. Silva, 2005) como
instrumento proyectivo: se obtuvieron resultados de los siguientes rasgos
de personalidad: Persona introvertida y reflexiva con marcados signos de
baja autoestima, síntomas depresivos, falta de apoyo, dependencia,
sentimientos de culpa y agresividad reprimida.
‘.’ La escala de depresión de Hamilton (HDRS), tiene el objetivo de servir
como método de detectar la gravedad de los síntomas de la depresión, se
obtuvo como resultado: Puntuación de 21, indicando de esta manera
marcados síntomas depresivos, las cuales fueron corroborados con el test
proyectivo y los criterios diagnósticos del DSM-IV.
•'• El Inventario de ansiedad de Beck (Aaron Beck), tiene como objetivo valorar
los síntomas somáticos de ansiedad, tanto en desórdenes de ansiedad
como en cuadros depresivos, los resultados obtenidos: 32 puntos, lo cual
indica síntomas de ansiedad moderadas.
VII. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL:
Eje I: F32.2 Episodio depresivo mayor único, grave, sin síntomas psicoticos
[296.23]
Eje II: Z03.2 No hay diagnóstico [V7109]
Eje III: Ninguno.
Eje IV: Sentimiento de abandono.
Eje V: EEAG: 54 (actual)
VIII. PRONOSTICO:
En caso de continuar el confinamiento por los presuntos peligros que derivan de
los constantes acosos por agentes del Estado, los síntomas depresivos y de
ansiedad pueden incrementar y empeorar, generando una comorbilidad "trastorno
depresivo mayor recurrente y ataques de pánico".
IX. RECOMENDACIONES:
•¢• La convivencia de familiares con el paciente en el hogar donde se
encuentra actualmente residiendo o, mudarse con otro familiar con quienes
pueda compartir el confinamiento, para evitar largos periodos de soledad, y
a su vez, pueda ser supervisado y apoyado con su higiene físico e ingesta
alimentaria.
ü Reinserción al contexto educativo, para estimular nuevamente las
relaciones personales con sus coetáneos.
•'• Acompañamiento con un adulto a su lugar de ejercicios en el sitio de
entrenamiento, para estimular las hormonas y neurotransmisores
involucrados con el placer y bienestar.
ü• Iniciar terapias psicológicas, para hacerles frente de manera efectiva a los
aquejos adquiridos en las circunstancias anormales en la cual esta
atravesando.
Psicólogö:
F.P.V.: 15.220
