Formulario 482 Rev.

28 jun 19
Liquidador Revisor GOBIERNO DE PUERTO RICO Número de Serie
2019 DEPARTAMENTO DE HACIENDA 2019
PLANILLA DE CONTRIBUCIÓN SOBRE INGRESOS DE INDIVIDUOS
AÑO CONTRIBUTIVO 2019 O AÑO COMENZADO EL PLANILLA ENMENDADA
R G RO V1 V2 P1 P2 N D1 D2 E A M
FALLECIDO DURANTE EL AÑO: ______/______/______
01 enero Día Mes Año
______ de ___________ de 2019
______Y TERMINADO EL 31 diciembre de 2019
______ de____________ ______
CONTRIBUYENTE CÓNYUGE
Nombre del Contribuyente Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Número de Seguro Social Contribuyente
CÓNYUGE SUPÉRSTITE RINDE OTRA PLANILLA PARA
LUIS DELGADO FELICIANO 584-81-6972 EL AÑO CONTRIBUTIVO (Indique seguro social y
fecha de defunción del cónyuge fallecido:
Dirección Postal Fecha de Nacimiento Sexo ________-______-__________; Día____ Mes____ Año____)
13 06 1973 M Sello de Recibido
Día Mes Año F
ALTURAS DE SAN PEDRO
N-4 CALLE SAN PEDRO Número de Seguro Social Cónyuge

581-45-5864
Fajardo PR 00738 Fecha de Nacimiento del Sexo 16/6/2020 [Link]
Código Postal Cónyuge M
Nombre e Inicial del Cónyuge Apellido Paterno Apellido Materno 16 04 1976 F
Día Mes Año
DEYNIRA M MATOS MORALES Teléfono Residencia
Dirección Residencial Completa (Barrio o Urbanización, Número, Calle) ( ) -
939 489-3992
ALTURAS DE SAN PEDRO Teléfono del Trabajo
N-4 CALLE SAN PEDRO ( ) -
00738
Fajardo PR CAMBIO DE DIRECCIÓN: Sí No
Código Postal

Correo Electrónico (E-Mail) DEYNIRALUIS@[Link] SOLICITÓ PRÓRROGA: Sí No CONTRATO GOBIERNO: Contribuyente Cónyuge

SÍ NO I. ¿Se acoge a la contribución opcional (Sec. 1021.06 del Código)? (Someta Anejo X Ind.)
A. ¿Ciudadano de Estados Unidos? (Véanse instrucciones)
B. ¿Residente de Puerto Rico durante todo el año? J. FUENTE DE MAYOR INGRESO:
Si contestó “No”, indique una de las siguientes: 1. Empleado del Gobierno, Municipios o 4. Retirado/Pensionado
RADICADO ELECTRONICAMENTE
1. Fecha de mudanza a P.R. (Día____ Mes____ Año____) Corporaciones Públicas 5. Trabajo Cuenta Propia (Indique la
2. Fecha de mudanza fuera de P.R. (Día____ Mes____ Año____) 2. Empleado del Gobierno Federal industria o negocio principal)
3. No residente durante todo el año 3. Empleado de Empresa Privada 6. Otro _________________________
Cuestionario

C. ¿Generó ingresos fuera del período de residencia en P.R. que no se

incluyen en esta planilla? (Si contestó “Sí”, indique la cantidad): K. ESTADO PERSONAL AL FINALIZAR EL AÑO CONTRIBUTIVO:
1. Atribuible al contribuyente $__________ 1. Casado
2. Atribuible al cónyuge $__________ (Ennegrezca aquí si se acoge al cómputo opcional y pase al Anejo CO Individuo)
D. ¿Otros ingresos excluidos o exentos de contribución? 2. Contribuyente individual
(Someta Anejo IE Individuo) (Ennegrezca e indique nombre y seguro social del cónyuge si es:
E. ¿Individuo residente inversionista? (Someta Anejo F1 Individuo)
Casado con capitulaciones de total separación de bienes
F. ¿Socio de una sociedad sujeta a tributación bajo el Código de Rentas
Internas Federal? Casado que no vivía con su cónyuge)
G. ¿Militar activo en zona de combate durante el año contributivo? 3. Casado que rinde por separado
(Fecha en que cesó en el servicio: Día____ Mes____ Año____) (Indique nombre y seguro social del cónyuge arriba)
H. ¿Médico cualificado bajo la Ley 14-2017?
Ocupación del contribuyente Otros 8110
1. Contribuyente (Núm. decreto __________________________)
2. Cónyuge (Núm. decreto __________________________) Ocupación del cónyuge Otros 8110

PASE A LA PÁGINA 2 PARA DETERMINAR SU REINTEGRO O PAGO.

01 2,630 00
Reintegro

1. CONTRIBUCIÓN PAGADA EN EXCESO (Encasillado 3, línea 31. Indique distribución en las líneas A, B, C y D) ................................................ (01)
A) Acreditar a la contribución estimada 2020 ................................................................................................................................................. (02) 00
B) Aportación al Fondo Especial para el Estuario de la Bahía de San Juan ........................................................................................................ (03) 00
C) Aportación al Fondo Especial para la Universidad de Puerto Rico ................................................................................................................... (04) 00
D) A REINTEGRAR (Si desea que se le deposite el reintegro directamente en una cuenta, complete el Encasillado de Depósito) ..................... (05) 2,630 00

2. TOTAL NO PAGADO DE LA CONTRIBUCIÓN (Encasillado 3, línea 31) ........................................................................................................ (06) 00

3. Menos: Cantidad pagada (a) Con Planilla o Electrónicamente a través de un Programa Certificado .......................................................... (07) 00
Pago

(b) Intereses ............................................................................................................................... (08) 00

ICADO ELECTRONICAMENTE

(c) Recargos _____________ y Penalidades _____________ ................................................. (09) 00

4. BALANCE PENDIENTE DE PAGO (Línea 2 menos línea 3(a) más líneas 3(b) y 3(c)) ............................................................................................. (10) 00
AUTORIZACIÓN PARA DEPÓSITO DIRECTO DE REINTEGRO
Tipo de cuenta
Depósito

Número de ruta/tránsito Número de su cuenta

Cheques Ahorros 0 2 1 5 0 2 0 1 1 1 0 9 3 8 8 1 7 3

Cuenta a nombre de: _______________________________________________________________

LUIS DELGADO FELICIANO y ________________________________________________________________
DEYNIRA M MATOS MORALES
(Nombre completo en letra de molde según aparece en su cuenta. Si es casado y rinde planilla conjunta, incluya el nombre del cónyuge)
Declaro bajo penalidad de perjurio que he examinado la información incluida en esta planilla, anejos y documentos que se acompañan, y que la misma es cierta, correcta y completa.
La declaración de la persona que prepara la planilla (excepto el contribuyente) es con respecto a la información disponible y dicha información ha sido verificada.
Firma del Contribuyente Fecha Firma del Cónyuge Fecha

x FIRMADA ELECTRONICAMENTE 16-6-2020 x FIRMADA ELECTRONICAMENTE 16-6-2020

04 Nombre del Especialista (Letra de Molde) Nombre de la Firma o Negocio
AMERICAN MULTI GROUP AMERICAN MULTI GROUP LLC
Firma del Especialista Fecha Especialista por cuenta Número de Registro
FIRMADA ELECTRONICAMENTE 16-6-2020 propia (ennegrezca aquí)
x 0006597
NOTA AL CONTRIBUYENTE: Indique si hizo pagos por la preparación de su planilla: Sí No. Si contestó "Sí", exija la firma y el número de registro del Especialista.
Período de Conservación: Diez (10) años
NUMERO CONFIRMACION:X0796481536
 LUIS DELGADO FELICIANO 584-81-6972
Rev. 28 jun 19 Formulario 482 - Página 2

Si se acoge al cómputo opcional de la contribución en el caso de personas casadas que viven juntas y rinden planilla conjunta, no complete los Enc. 1 y 2, ni las líneas 14 a la 21 del Enc. 3, y pase al
Anejo CO Ind. Por otro lado, si se acoge a la contribución opcional (Sec. 1021.06 del Código), no complete el Enc. 2, ni las líneas 14 a la 22 del Enc. 3, y complete los Anejos X y CO Ind., según aplique.

1. Sueldos, Comisiones, Concesiones y Propinas (Suministre los Formularios 499R-2/W-2PR, 499R-2c/W-2cPR o W-2, según aplique). A-Contribución Retenida B-Sueldos,Comisiones,
Concesiones y Propinas
02
Total de comprobantes con esta planilla............................................................................ 00 00
Total de comprobantes bajo Ley 14-2017 con esta planilla ..................................................... 00 00
Total ........................................................................................................................................ (03) 00 (06) 00
Salarios Exentos
C- Salarios reportados en un formulario W-2 Federal Sec. 1031.02(a)(36) del Código Contribución Retenida Salarios Federales
Total de Formularios W-2 con esta planilla ............................... (01) 00 (04) 00 (07) 00
Total de Formularios W-2 bajo Ley 14-2017 con esta planilla .. (02) 00 (05) 00 (08) 00
2. Otros Ingresos (o Pérdidas):

RADICADO ELECTRONICAMENTE
A) Distribuciones totales de planes de retiro cualificados (Anejo D Individuo, Parte IV, línea 25) ................................................................ (09) 00
B) Ganancia (o pérdida) en la venta o permuta de activos de capital (Anejo D Individuo, Parte V, línea 35 o 36, según aplique) ............................ (10) 00
C) Intereses (Anejo FF Individuo, Parte I, línea 5) (Total $ __________________) (11) ..................................................................................... (12) 00
D) Dividendos de corporaciones (Anejo FF Individuo, Parte II, línea 4) (Total $ __________________) (13)........................................................................... (14) 00
Encasillado 1

E) Distribuciones de Planes Gubernamentales (Anejo F Individuo, Parte II, línea 3) ................................................................................ (15) 00
F) Distribuciones de Cuentas de Retiro Individual y Cuentas de Aportación Educativa (Anejo F Individuo, Parte I, línea 2) ........................... (16) 00
G) Otros ingresos (Anejo F Individuo, Parte V, línea 4 y Anejo FF Individuo, Parte III, línea 4) (Total $________________) (17) ............................ (18) 00
H) Ingresos de anualidades y pensiones (Anejo H Individuo, Parte II, línea 12) ...................................................................................... (19) 00
I) Dividendos de Fondo de Capital de Inversión o de Turismo (Someta Anejo Q1) ................................................................................ (20) 00
J) Ganancia neta de capital a largo plazo en Fondos de Inversión (Someta Anejo Q1) ........................................................................... (21) 00
K) Participación distribuible en beneficios de sociedades, sociedades especiales y corporaciones de individuos (Someta Anejo R Ind.) ... (22) 00
L) Distribuciones de planes de compensación diferida o de retiro cualificados (parciales o totales no por separación de servicio o
terminación del plan) (Anejo F Individuo, Parte III o IV, línea 1, según aplique) ........................................................................ (23) 00
M) Ingreso de salarios, jornales, compensaciones o espectáculos públicos recibidos por un individuo no residente (Formulario 480.6C) (24) 00
N) Pensión recibida por divorcio o separación (Núm. seguro social del que paga: ____________________________) (25) .................. (26) 00
O) Distribuciones por razón de un desastre declarado por el Gobernador de Puerto Rico (Véanse inst.) (Anejo F Ind., Parte VI, línea 3 o 5, según aplique) (27) 00
P) Ganancia (o pérdida) atribuible a la venta de bienes (Anejo K Individuo, Parte IV, línea 5) (Total $ __________________) (28) ................................ (29) 00
Q) Ganancia (o pérdida) atribuible a la agricultura (Anejo L Individuo, Parte IV, línea 5) (Total $ __________________) (30) .................................... (31) 00
R) Ganancia (o pérdida) atribuible a servicios prestados (Anejo M Individuo, Parte IV, línea 3) (Total $ __________________) 32,665 (32) ............................ (33) 15,465 00
S) Ganancia (o pérdida) atribuible a alquiler (Anejo N Individuo, Parte IV, línea 5) (Total $ __________________) (34) ......................................... (35) 00
T) Ganancia (o pérdida) atribuible a manufactura (Anejo J Individuo, Parte IV, línea 5) (Total $ __________________) (36) ................................ (37) 00
3. Total de Ingresos (Sume líneas 1B, 1C y 2A a la 2T) ......................................................................................................................... (38) 15,465 00
4. Pensión Pagada por Divorcio o Separación (Núm. seg. soc. del que la recibe: _______________________ ) (39) (Núm. sentencia _____________) (40) (41) 00
5. Ingreso Bruto Ajustado (Línea 3 menos línea 4) ............................................................................................................................... (42) 15,465 00
6. Total de Deducciones (Anejo A Individuo, Parte I, línea 9 o Parte II, línea 6) …………….………………….....……………….…………................ 03 (01) 150 00
7. Exención Personal (Casado - $7,000; Contribuyente individual - $3,500; Casado que rinde separado - $3,500) .......................................... (02) 7,000 00
8. Exención por Dependientes (Complete el Anejo A1 Ind., véanse instrucciones): A) (03) ______
Encasillado 2

1 x $2,500 .…....... (05) 2,500 00

Custodia compartida o casado que rinde separado B) (04) ______ x $1,250 ….....… (06) 00
2,500 00
Total Exención por Dependientes (Sume líneas 8A y 8B) .............................................................................................................…… (07)
RADICADO ELECTRONICAMENTE

9. Exención Personal Adicional para Veteranos ($1,500 por veterano. Si ambos cónyuges son veteranos, $3,000) …............................................ (08) 00
10. Total Deducciones y Exenciones (Sume líneas 6 a la 9) ……………………………………………………....................................................... (09) 9,650 00
11. Ingreso neto antes de la deducción por Ley 185-2014 (Línea 5 menos línea 10. Si la línea 10 es mayor que la línea 5, anote cero) ……............... (10) 5,815 00
12. Deducción admisible bajo la Ley 185-2014 (Véanse instrucciones) ……….................................................…………………………………… (11) 00
13. INGRESO NETO SUJETO A CONTRIBUCIÓN (Línea 11 menos línea 12. Si la línea 12 es mayor que la línea 11, anote cero) ….....…….... (12) 5,815 00
14. CONTRIBUCIÓN: (21) 1 Según Tabla 2 Tasas preferenciales (Anejo A2 Individuo)
3 Extranjero no residente 4 Modelo SC 2668 (22) 00
15. Cantidad de Ajuste Gradual (Determine este ajuste si la cantidad reflejada en línea 13 o en Anejo A2 Ind., línea 11 es mayor de $500,000) (Anejo P Ind., línea 7) (23) 00
16. Total de Contribución Normal (Sume líneas 14 y 15) ........................................................................................................................... (24) 00
17. CONTRIBUCIÓN REGULAR ANTES DEL CRÉDITO (Véanse instrucciones) .................................................................................................... (25) 00
18. Crédito por contribuciones pagadas a países extranjeros, los Estados Unidos, sus estados, territorios y posesiones (Someta Anejo C Individuo) (Véanse inst.)..... (26) 00
19. CONTRIBUCIÓN REGULAR NETA (Línea 17 menos línea 18) ..................................................................................................................... (27) 00
20. Exceso de la Contribución Básica Alterna Neta sobre la Contribución Regular Neta (Anejo O Individuo, Parte II, línea 7) (Véanse instrucciones) ..... (28) 00
21. Crédito por contribución básica alterna (Anejo O Individuo, Parte III, línea 4) ....................................................................................................................... (29) 00
22. TOTAL CONTRIBUCIÓN DETERMINADA (Sume líneas 19 y 20 menos línea 21 o anote la cantidad del Anejo CO Individuo, línea 25, según aplique) (30) 00
23. Contribución Opcional (Anejo X Individuo, Parte II, línea 3) ................................................................................................................................. (31) 00
Encasillado 3

24. Recobro de crédito reclamado en exceso (Anejo B Individuo, Parte I, línea 3) ................................................................................................... (32) 00
25. Créditos contributivos (Anejo B Individuo, Parte II, línea 31) ................................................................................................................................ (33) 00
26. RESPONSABILIDAD CONTRIBUTIVA (Sume líneas 22, 23 y 24 menos línea 25. Si es menos de cero, anote cero) ............................................ (34) 00
27. CONTRIBUCIÓN RETENIDA, PAGADA Y CRÉDITOS REEMBOLSABLES:
A) Mediante retención sobre salarios (Sume las líneas 1A y 1C del Encasillado 1 o líneas 1A y 2A del Anejo CO Individuo) .... (35) 00
B) Otros pagos y retenciones (Anejo B Individuo, Parte III, línea 22) ....................................................................... (36) 2,630 00
C) Crédito por trabajo (Véanse instrucciones) ...................................................................................................... (37) 00
D) Crédito de la Oportunidad Americana (Someta Anejo B2 Individuo) (No aplica a casados que rinden separado) ........... (38) 00
E) Cantidad pagada con prórroga automática ............................................................................................ (39) 00
F) Total Contribución Retenida, Pagada y Créditos Reembolsables (Sume líneas 27A a la 27E) ................................................................ (40) 2,630 00
28. TOTAL NO PAGADO DE LA CONTRIBUCIÓN (Si la línea 27F es menor que la línea 26, anote la diferencia aquí, de lo contrario en la línea 29) ..... (41) 00
29. Exceso de Contribución Retenida, Pagada y Créditos Reembolsables ............……...……………………………………………….…….......... (42) 2,630 00
30. Adición a la Contribución por Falta de Pago de la Contribución Estimada (Anejo T Individuo, Parte II, línea 21) …………………………... 00
.
(43)

.
31. BALANCE: Si línea 29 es mayor que la suma de líneas 28 y 30, usted tiene un sobrepago. Anote diferencia aquí y en línea 1 de página 1.
.
Si línea 29 es menor que la suma de líneas 28 y 30, usted tiene un balance pendiente de pago. Anote diferencia aquí y en línea 2 de la página 1.
Si diferencia entre línea 29 y la suma de líneas 28 y 30 es igual a cero, anote cero aquí y pase a firmar su planilla en la página 1. (50)
2,630
00
LA CANTIDAD REFLEJADA EN LA LÍNEA 31 DEBERÁ TRASLADARSE A LA LÍNEA CORRESPONDIENTE DE LA PÁGINA 1.
NUMERO DE CONFIRMACION: X0796481536 Período de Conservación: Diez (10) años
Anejo A Individuo DEDUCCIONES APLICABLES A CONTRIBUYENTES QUE
Rev. 28 jun 19 SEAN INDIVIDUOS
2019
Año contributivo comenzado el _____
01 de __________
enero de _____
2019 y terminado el _____
31 de __________
diciembre de _____
2019

Nombre del contribuyente Número de Seguro Social

LUIS DELGADO FELICIANO 584-81-6972

Parte I Deducciones Aplicables a Contribuyentes que sean Individuos (Véanse instrucciones)

1. Intereses hipotecarios 10
Nombre de la entidad a quien hizo el pago Hipoteca Número del Préstamo Núm. Ident. Patronal Importe
a) Residencia principal: Primera

RADICADO ELECTRONICAMENTE
SELECT PORTFOLIO SERVICING INC. 0018162479 (01) 87-0465626 150 00 (05)

b) Segunda (02) 00 (06)

c) Segunda residencia: Primera (03) 00 (07)

d) Segunda (04) 00 (08)

e) Intereses hipotecarios sobre la residencia principal no reportados en un Formulario 480.7A (Véanse instrucciones):
1 Sección 1033.15(a)(1)(F) (09) $________________________ 2 Formulario 1098 y otro
Núm. seg. soc. Deudor (10) ________________________ (12) $________________________
Núm. seg. soc. Codeudor (11) ________________________ 00 (13)
f) Honorarios de Origen del Préstamo (Puntos) Pagados Directamente por el Deudor (Véanse instrucciones) 00 (14)
g) Descuentos del Préstamo (Puntos) Pagados Directamente por el Deudor (Véanse instrucciones) 00 (15)
h) Total intereses hipotecarios pagados (16)
150 00
i) Límite (Multiplique la suma del Encasillado 1, línea 5 de la planilla y la línea 1, Parte III del Anejo IE Individuo por 30% y anótelo aquí) 4,639 00 (17)
j) Deducción admisible por intereses hipotecarios (Anote la menor entre las líneas 1(h), 1(i) o $35,000. Si los intereses no exceden el 30%
del ingreso para cualquiera de los 3 años anteriores, ennegrezca aquí 1) (18) (Véanse instrucciones) ............................................ (19) 150 00
2. Pérdida de su residencia principal debido a causas fortuitas (Véanse instrucciones) ...................................................... (20) 00
3. Gastos médicos (Parte III, línea 3) ................................................................................................................................. (21) 00
4. Donativos (Parte III, línea 8) ............................................................................................................................................ (22) 00
5. Pérdida de bienes muebles por ciertas causas fortuitas (Véanse instrucciones) ............................................................. (23) 00
6. Aportaciones a cuentas de retiro individual (No exceder de $5,000 o $10,000 si es casado):
Inst. financiera Núm. cuenta Núm. Ident. Patronal Aportación
(24) (27) (30) 1Contrib. 2 Cóny.
(25) (28) (31) 1Contrib. 2 Cóny.
(26) (29) (32) 1Contrib. 2 Cóny.

Total aportaciones a cuentas de retiro individual ...................................................................................................... (33) 00

RADICADO ELECTRONICAMENTE

7. Cuenta de Aportación Educativa y Cuenta Mi Futuro (Anejo A1 Individuo, Parte II, línea (16)) (Véanse instrucciones) .............. (34) 00
8. Intereses sobre préstamos estudiantiles a nivel universitario (Véanse instrucciones):
Inst. financiera Núm. préstamo Núm. Ident. Patronal Importe
(35) (40)
(36) (41)
(37) (42)
(38) (43)
(39) (44)

Total intereses sobre préstamos estudiantiles pagados ............................................................................................... (45) 00

9. Total deducciones aplicables a contribuyentes que sean individuos (Sume líneas 1 a la 8 y traslade al Encasillado 2,
línea 6 de la planilla. Si contesto "No" a la pregunta B del cuestionario de la página 1 de la planilla, continúe con la Parte II) .... (46) 150 00
Parte II Cómputo de la Limitación de las Deducciones a Individuos No Residentes o Residentes Parte del Año
1. Total de ingreso bruto generado durante el período de residencia en Puerto Rico (Encasillado 1, línea 5 de la planilla) ......... (47) 00
2. Total de ingreso bruto generado durante el período de no residencia en Puerto Rico (Pregunta C del cuestionario de la
página 1 de la planilla) ......................................................................................................................................................... (48) 00
3. Total de Ingreso Bruto (Sume líneas 1 y 2) ............................................................................................................................. (49) 00
4. Porcentaje del ingreso relacionado al período de residencia en Puerto Rico (Divida la línea 1 entre la línea 3. Anote el
resultado redondeado a dos lugares decimales) ..................................................................................................................... (50) %
5. Total de deducciones aplicables a contribuyentes que sean individuos (Parte I, línea 9) ................................................... (51) 00
6. Total de deducciones atribuibles al período de residencia en Puerto Rico (Multiplique la línea 5 por la línea 4 y traslade al
Encasillado 2, línea 6 de la planilla) ......................................................................................................................................... (60) 00
Período de Conservación: Diez (10) años

NUMERO DE CONFIRMACION: X0796481536

Rev. 28 jun 19 Anejo A Individuo - Página 2

Nombre del contribuyente LUIS DELGADO FELICIANO Número de Seguro Social 584-81-6972

Parte III Gastos Médicos y Donativos 46

Naturaleza (C) Servidumbres
Nombre de la persona o institución Número de Identificación (A) Gastos Médicos (B) Donativos de la de Conservación e (D) Donativos
a quien se hizo el pago Patronal a Municipios y Otros
Organización Instituciones Museológicas

(01) 00 (18) 00 (35) (49) 00 00

(02) 00 (19) 00 (36) (50) 00 00

RADICADO ELECTRONICAMENTE
(03) 00 (20) 00 (37) (51) 00 00

(04) 00 (21) 00 (38) (52) 00 00

(05) 00 (22) 00 (39) (53) 00 00

(06) 00 (23) 00 (40) (54) 00 00

(07) 00 (24) 00 (41) (55) 00 00

(08) 00 (25) 00 (42) (56) 00 00

(09) 00 (26) 00 (43) (57) 00 00

(10) 00 (27) 00 (44) (58) 00 00

(11) 00 (28) 00 (45) (59) 00 00

(12) 00 (29) 00 (46) (60) 00 00

(13) 00 (30) 00 (47) (61) 00 00

(14) 00 (31) 00 (48) (62) 00 00

RADICADO ELECTRONICAMENTE

1. Total Columnas A, B, C y D ………………...…......… (15) 00 (32) 00 (63) 00 (66) 00

2. Multiplique el ingreso bruto ajustado (Encasillado 1, línea 5 de

la planilla o línea 6, Columnas B y C del Anejo CO Individuo)
por 6% y anótelo aquí (Véanse instrucciones) ..................(16) 00

3. Deducción admisible por gastos médicos (Línea 1 menos

línea 2. Anote aquí y en la Parte I, línea 3 de este Anejo o
en la línea 7C del Anejo CO Individuo) …….......…….......(17) 00

4. Multiplique el ingreso bruto ajustado (Encasillado 1, línea 5 de la planilla o línea 6,

Columnas B y C del Anejo CO Individuo) por 50% y anótelo aquí (Véanse instrucciones) (33) 00

5. Deducción por donativos (Anote la menor de las líneas 1B y 4) ….…............... (34) 00

6. Multiplique el ingreso bruto ajustado (Encasillado 1, línea 5 de la planilla o línea 6, Columnas B y C del Anejo CO
Individuo) por 30% y anótelo aquí (Véanse instrucciones) …………...........................……………..........................…. (64) 00

7. Deducción por donativos a Servidumbres de Conservación e Instituciones Museológicas (Anote la menor de las líneas 1C y 6) .. (65) 00

8. Total deducción admisible por donativos (Sume líneas 1D, 5 y 7. Anote aquí y en la Parte I, línea 4 de este Anejo o en la línea 7D del Anejo
CO Individuo) ..............................................................................................................................................................................................… (70) 00
Período de Conservación: Diez (10) años

NUMERO DE CONFIRMACION: X0796481536

 Anejo A1 Individuo
Rev. 28 jun 19 DEPENDIENTES Y BENEFICIARIOS
DE CUENTAS DE APORTACIÓN EDUCATIVA
Y CUENTAS MI FUTURO
2019
Año contributivo comenzado el _____
01 de __________
enero de _____
2019 y terminado el 31
_____ de __________
diciembre de 2019
_____

Nombre del contribuyente Número de Seguro Social

LUIS DELGADO FELICIANO 584-81-6972

Parte I Información sobre Dependientes (Véanse instrucciones) 55

INFORMACIÓN IMPORTANTE
No incluya al cónyuge en este anejo. Un individuo casado que vive con su cónyuge para fines contributivos, no debe incluir a su cónyuge como parte de sus
dependientes.
RADICADO ELECTRONICAMENTE
Acompañe este Anejo con su planilla para poder considerar la exención por dependientes.
Ennegrezca el óvalo de custodia compartida si el dependiente está sujeto a esta condición. La exención será de $1,250 para cada contribuyente.

Nombre, Inicial Apellido Apellido Custodia Elegible Fecha de Nacimiento Parentesco Categoría * Número de Seguro Social
Paterno Materno Compartida para Crédito Día / Mes / Año (N)(U)(I)
por Trabajo *

(01) MISAEL DELGADO MATOS 21/03/2003 Hijo N 599-72-8369

(02)

(03)

(04)

(05)

(06)

(07)

(08)
RADICADO ELECTRONICAMENTE

(09)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

* Véanse instrucciones. Período de Conservación: Diez (10) años

NUMERO DE CONFIRMACION: X0796481536
 LUIS DELGADO FELICIANO 584-81-6972
Rev. 28 jun 19 Anejo A1 Individuo - Página 2
RADICADO ELECTRONICAMENTE

Parte II Beneficiarios de Cuentas de Aportación Educativa y Cuentas Mi Futuro (Véanse instrucciones) 57

(01) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro
00
(02) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro 00
(03) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro 00
(04) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro
00
(05) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro 00
(06) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro 00
(07) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro 00
(08) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
RADICADO ELECTRONICAMENTE

1 Contribuyente 1 Aportación Educativa

Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro 00
(09) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro 00
(10) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro 00
(11) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro 00
(12) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro 00
(13) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro 00
(14) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro
00
(15) Nombre, Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Parentesco Número de Seguro Social Quien aporta Tipo de Cuenta Cantidad Aportada
(No exceder de $500 cada uno)
1 Contribuyente 1 Aportación Educativa
Institución financiera Número de la cuenta Número de Identificación Patronal
2 Cónyuge 2 Mi Futuro 00
(16) Total aportaciones (Sume líneas (01) a la (15) y traslade al Anejo A Individuo, Parte I, línea 7 o línea 8B del Anejo CO Individuo) ......................................................................................................... 00
NUMERO DE CONFIRMACION: X0796481536 Retention Period: Ten (10) years
 Anejo B Individuo RECOBRO DE CRÉDITOS RECLAMADOS EN EXCESO,
CRÉDITOS CONTRIBUTIVOS,
2019
Rev. 28 jun 19
Y OTROS PAGOS Y RETENCIONES
Año contributivo comenzado el _____
01 de __________
enero de _____
2019 y terminado el _____
31 de __________
diciembre de _____
2019

Nombre del contribuyente Número de Seguro Social

LUIS DELGADO FELICIANO 584-81-6972

Parte I Recobro de Créditos Reclamados en Exceso

20 Columna A Columna B Columna C
Nombre de la entidad:

RADICADO ELECTRONICAMENTE
Núm. de identificación patronal: (01) (03) (05)
Crédito por: (02) (04) (06)
Desarrollo Turístico ................................................................. 1 ...................................................... 1 ...................................................... 1
Desperdicios Sólidos ............................................................. 2 ...................................................... 2 ...................................................... 2
Fondo de Capital de Inversión ................................................. 3 ...................................................... 3 ...................................................... 3
Distrito Teatral de Santurce ...................................................... 4 ...................................................... 4 ...................................................... 4
Desarrollo Industria Fílmica ..................................................... 5 ...................................................... 5 ...................................................... 5
Infraestructura de Vivienda ...................................................... 6 ...................................................... 6 ...................................................... 6
Construcción o Rehabilitación de Vivienda para
Alquiler a Familias de Ingresos Bajos o Moderados ............ 7 ...................................................... 7 ...................................................... 7
Servidumbre de Conservación ................................................ 8 ...................................................... 8 ...................................................... 8
Incentivos Económicos (Investigación y Desarrollo) ................... 9 ...................................................... 9 ...................................................... 9
Incentivos Económicos (Proyectos Estratégicos) ....................... 10 ...................................................... 10 ...................................................... 10
Incentivos Económicos (Inversión Industrial) ............................. 11 ...................................................... 11 ...................................................... 11
Incentivos Energía Verde (Investigación y Desarrollo) ................. 12 ...................................................... 12 ...................................................... 12
Otra: ________________________________ .............................. 13 ...................................................... 13 ...................................................... 13
1. Total de crédito reclamado en exceso........................................................................................................................ (07) 00
2. Recobro de crédito reclamado en exceso pagado en el año anterior, si aplica ............................................................. (08) 00
3. Recobro de crédito reclamado en exceso a pagar este año (Traslade al Encasillado 3, línea 24 de la planilla. Véanse instrucciones) ... (09) 00
4. Exceso de crédito adeudado para el próximo año, si aplica (Línea 1 menos líneas 2 y 3. Véanse instrucciones) ...................... (10) 00
Parte II Créditos Contributivos (No incluya pagos de estimada. Incluya estos pagos en la Parte III de este Anejo)
A. CRÉDITOS SUJETOS A MORATORIA
1. Crédito atribuible a pérdidas o por inversión en el Fondo de Capital de Inversión (Véanse instrucciones) .................................................. (11) 00
2. Crédito por inversión en construcción en centros urbanos (Ley 212-2002, según enmendada) (Véanse instrucciones) ................................ (12) 00
3. Crédito para comerciantes afectados por la revitalización de los cascos urbanos (Ley 212-2002, según enmendada) (Véanse inst.) ............ (13) 00
4. Crédito por compras de productos manufacturados en Puerto Rico y del Agro Puertorriqueño (Someta Anejo B1 Individuo) ................................... (14) 00
5. Crédito por inversión en infraestructura de vivienda (Ley 98-2001) ................................................................................................................ (15) 00
RADICADO ELECTRONICAMENTE

6. Crédito por inversión en construcción o rehabilitación de vivienda para alquiler a familias de ingresos bajos o moderados (Ley 140-2001) ........... (16) 00
7. Crédito por constitución de servidumbre de conservación elegible o donación de terreno elegible (Ley 183-2001, según enmendada) (Véanse inst.).. (17) 00
8. Crédito por la compra de créditos contributivos (Complete Parte IV) (Véanse instrucciones) .................................................................. (18) 00
9. Otros créditos sujetos a moratoria no incluidos en las líneas anteriores (Someta detalle) ................................................................................... (19) 00
10. Créditos arrastrados de años anteriores (Someta detalle) ................................................................................................................. (20) 00
11. Total de créditos sujetos a moratoria (Sume líneas 1 a la 10) .................................................................................................................. (21) 00
12. 50% de la contribución determinada (Multiplique la cantidad del Encasillado 3, líneas 22 y 23 de la planilla por .50) .................................. (22) 00
13. Total de créditos sujetos a moratoria reclamables (Anote la menor de la línea 11 o 12) ..................................................................................... (23) 00
B. CRÉDITOS NO SUJETOS A MORATORIA
14. Crédito por inversión en Desarrollo Turístico (Ley 78-1993) o Agricultura (Ley 225-1995) (Véanse instrucciones) ....................................... (24) 00
15. Crédito por: (25) Sección 4(a) Ley 8 de 1987 o (26) Sección 3(b) Ley 135-1997 (Véanse instrucciones) .......................................... (27) 00
16. Crédito por inversión en desarrollo industria fílmica (Ley 27-2011): (28) Proyecto Fílmico o (29) Proyecto Infraestructura (Véanse inst.) ......... (30) 00
17. Crédito por compra o transmisión de programación televisiva realizada en Puerto Rico (Sección 1051.14) (Véanse instrucciones) ................. (31) 00
18. Crédito por donativos a fundaciones de ex gobernadores (Véanse instrucciones) ...................................................................................... (32) 00
19. Crédito por pagos de Certificados de Membresía por parte de Miembros Ordinarios y Extraordinarios de Corporación Especial Propiedad de
Trabajadores (Véanse instrucciones) ............................................................................................................................................. (33) 00
20. Créditos para inversionistas que adquieran un negocio exento que esté por cerrar operaciones en P.R. (Ley 109-2001) (Véanse instrucciones) ......... (34) 00
21. Crédito por donativos al: (35) Patronato del Palacio de Santa Catalina o (36) Patronato del Capitolio Estatal de la Asamblea Legislativa
(Véanse instrucciones) ......................................................................................................................................................................... (37) 00
22. Crédito por inversión Ley 73-2008 (Véanse instrucciones) ................................................................................................................ (38) 00
23. Créditos por inversión Ley 83-2010 (Investigación y Desarrollo) (Véanse instrucciones) .................................................................................. (39) 00
24. Crédito por inversión en zonas de oportunidad (Ley 60-2019) ........................................................................................................... (40) 00
25. Crédito por la compra de créditos contributivos (Complete Parte IV) (Véanse instrucciones) .................................................................. (41) 00
26. Otros créditos no sujetos a moratoria no incluidos en las líneas anteriores (Someta detalle) ................................................................................ (42) 00
27. Créditos arrastrados de años anteriores (Someta detalle) ................................................................................................................. (43) 00
28. Total de créditos no sujetos a moratoria a reclamarse (Sume líneas 14 a la 27) ....................................................................................... (44) 00
29. Total de créditos contributivos (Sume líneas 13 y 28) ........................................................................................................................ (45) 00
30. Total contribución determinada (Encasillado 3, líneas 22 y 23 de la planilla) ....................................................................................... (46) 00
31. Crédito a ser reclamado (Anote la menor de la línea 29 o 30. Traslade a la página 2, Encasillado 3, línea 25 de la planilla) .......................... (47) 00
32. Créditos arrastrables (Sume líneas 11 y 28 y reste la línea 31) ........................................................................................................... (48) 00
Período de Conservación: Diez (10) años
NUMERO DE CONFIRMACION: X0796481536
 LUIS DELGADO FELICIANO 584-81-6972
Rev. 28 jun 19 Anejo B Individuo - Página 2
Parte III Otros Pagos y Retenciones 20
1. Pagos de contribución estimada para el año 2019 ................................................................................................................... (49) 00
2. Contribución pagada en exceso en años anteriores acreditada a la contribución estimada ....................................................... (50) 00
3. Pago con planilla original (Aplica solo en el caso que esté rindiendo una planilla enmendada. Véanse instrucciones) ......... (51) 00
4. Contribución retenida a no residentes (Formulario 480.6C)
(a) Dividendos sujetos al 15% bajo la Sección 1062.08…………………........................................ (52) 00
(b) Dividendos sujetos a tasa preferencial bajo ley especial …..……………………………............. (53) 00
(c) Regalías sujetas a tasa especial bajo leyes de incentivos ......................................................... (54) 00
(d) Otras Retenciones………...…………………………………………………….............................. (55) 00 (56) 00
5. Contribución retenida a no residentes sobre distribuciones de IRA (Formulario 480.7) ............................................................ (57) 00
6. Contribución retenida sobre intereses

RADICADO ELECTRONICAMENTE
(a) Formulario 480.6B …………………………….....................…………………………….……..… (58) 00
(b) Formulario 480.7 …………………........................………………….……………………….…… (59) 00
(c) Formulario 480.7B ……………………………………………..........................………………..… (60) 00 (61) 00
7. Dividendos de corporaciones (Formulario 480.6B) ................................................................................................................... (62) 00
8. Dividendos sujetos a tasa preferencial bajo ley especial (Formulario 480.6B) ................................................................................ (63) 00
9. Servicios prestados por individuos (Formulario 480.6SP) (Total de Declaraciones Informativas 3 ) (64) ............................... (65) 2,630 00
10. Pagos por indemnización judicial o extrajudicial (Formulario 480.6B) ....................................................................................... (66) 00
11. Contribución retenida en el origen sobre la participación distribuible a accionistas o socios de entidades
conducto (Formulario 480.6 EC) en:
(a) El ingreso de intereses sujetos a tasa preferencial (Véanse instrucciones) ................................ (67) 00
(b) La distribución elegible de dividendos de corporaciones (Véanse instrucciones) ........................ (68) 00
(c) Ingreso neto (o pérdida) de la industria o negocio de la entidad (Véanse instrucciones) ................ (69) 00
(d) Ingreso neto (o pérdida) sobre ingresos parcialmente exentos (Véanse instrucciones) ................ (70) 00
(e) Ingreso neto (o pérdida) sobre ingresos sujetos a tasa preferencial (Véanse instrucciones) .............. (71) 00
(f) Otras partidas (Véanse instrucciones) ………….........………................................................... (72) 00 (73) 00
12. Contribución retenida en el origen sobre la participación distribuible a fideicomitentes de fideicomisos
revocables o fideicomisos para beneficio del fideicomitente (Formulario 480.6 F) en:
(a) El ingreso de intereses sujetos a tasa preferencial (Véanse instrucciones) ................................ (74) 00
(b) La distribución elegible de dividendos de corporaciones (Véanse instrucciones).......................... (75) 00
(c) Distribuciones totales de planes de retiro cualificados (Véanse instrucciones) .......................... (76) 00
(d) Otras partidas (Véanse instrucciones) ……….…..................................................................... (77) 00 (78) 00
13. Contribución retenida en el origen sobre la participación distribuible a accionistas de corporaciones
especiales propiedad de trabajadores (Formulario 480.6 CPT) (Véanse instrucciones):
(a) La distribución elegible de beneficios o dividendos (Línea 1, Parte V del Formulario 480.6 CPT) (79) 00
(b) Otras partidas .......................................................................................................................... (80) 00 (81) 00
14. Contribución retenida sobre distribuciones de IRA o Cuentas de Aportación Educativa que consistan de ingresos de fuentes dentro de P.R.:
(82) 00
(a) Provenientes de un Formulario 480.7 ................................................................................................................................
(83) 00
RADICADO ELECTRONICAMENTE

(b) Provenientes de un Formulario 480.7B ...............................................................................................................................

15. Contribución retenida sobre distribuciones de IRA a pensionados del Gobierno (Formulario 480.7) ................................................ (84) 00
16. Contribución retenida en el origen sobre distribuciones de planes de compensación diferida (No cualificados) (Formulario 480.7C) .. (85) 00
17. Contribución retenida en el origen sobre distribuciones de planes de pensiones cualificados (Formulario 480.7C) ................... (86) 00
18. Contribución retenida en el origen sobre distribuciones de planes de pensiones recibidas en forma de anualidad o pagos periódicos
(Formulario 480.7C) ................................................................................................................................................................. (87) 00
19. Contribución retenida sobre distribuciones y transferencias de Planes Gubernamentales (Formulario 480.7C) ........................ (88) 00
20. Contribución retenida sobre ingreso de equipos de deportes de asociaciones o federaciones internacionales (Formulario 480.6B o 480.6C) (89) 00
21. Otros pagos y retenciones no incluidos en las líneas anteriores:
(a) Reportados en una Declaración Informativa (Véanse instrucciones) .......................................................................................... (90) 00
(b) No reportados en una Declaración Informativa (Someta detalle) .............................................................................................. (91) 00
(c) Contribución retenida en el origen sobre distribuciones por razón de un desastre declarado por el Gobernador de Puerto Rico (Véanse inst.) (92) 00
22. Total otros pagos y retenciones (Sume líneas 1 a la 21. Traslade el total a la página 2, Encasillado 3, línea 27B de la planilla) ....... (93) 2,630 00
Parte IV Detalle de Compra de Créditos Contributivos
Ennegrezca el óvalo correspondiente a la ley (o leyes) bajo la cual adquirió el crédito e indique la cantidad del mismo: 24
A. CRÉDITOS SUJETOS A MORATORIA
1. Desperdicios Sólidos (Ley 159-2011) ......................................................................................................................................... (01) 00
2. Fondo de Capital de Inversión (Ley 46-2000) .............................................................................................................................. (02) 00
3. Distrito Teatral de Santurce (Ley 178-2000) ................................................................................................................................ (03) 00
4. Infraestructura de Vivienda (Ley 98-2001) .................................................................................................................................. (04) 00
5. Construcción o Rehabilitación de Vivienda para Alquiler a Familias de Ingresos Bajos o Moderados (Ley 140-2001) .............................. (05) 00
6. Servidumbre de Conservación (Ley 183-2001) ............................................................................................................................ (06) 00
7. Revitalización de los Centros Urbanos (Ley 212-2002) ................................................................................................................. (07) 00
8. Otro: ________________________________________________ (Someta detalle).................................................................................. (08) 00
9. Total de crédito por la compra de créditos contributivos sujetos a moratoria (Sume líneas 1 a la 8. Traslade a la Parte II, línea 8) ..................... (09) 00
B. CRÉDITOS NO SUJETOS A MORATORIA
10. Desarrollo Turístico (Ley 78-1993) ............................................................................................................................................ (10) 00
11. Desarrollo de Industria Fílmica (Ley 27-2011) .......................................................................................................................... (11) 00
12. Adquisición de un Negocio Exento en Proceso de Cerrar Operaciones en Puerto Rico (Ley 109-2001) .............................................. (12) 00
13. Incentivos Económicos (Investigación y Desarrollo) (Ley 73-2008) ............................................................................................. (13) 00
14. Incentivos Económicos (Proyectos Estratégicos) (Ley 73-2008) ................................................................................................. (14) 00
15. Incentivos Económicos (Inversión Industrial) (Ley 73-2008) ....................................................................................................... (15) 00
16. Incentivos Energía Verde (Investigación y Desarrollo) (Ley 83-2010) ........................................................................................... (16) 00
17. Zonas de Oportunidad (Ley 60-2019) ..................................................................................................................................... (17) 00
18. Otro: ______________________________________________ (Someta detalle)................................................................................... (18) 00
19. Total de crédito por la compra de créditos contributivos no sujetos a moratoria (Sume líneas 10 a la 18. Traslade a la Parte II, línea 25) .............. (19) 00
NUMERO DE CONFIRMACION: X0796481536 Período de Conservación: Diez (10) años
 Anejo M Individuo
Rev. 30 oct 19 INGRESO DE SERVICIOS PRESTADOS 2019
01
Año contributivo comenzado el ______ enero
de _____________ 2019 y terminado el ______
de______ 31 diciembre de_____
de____________ 2019

Nombre del contribuyente Número de Seguro Social

LUIS DELGADO FELICIANO 584-81-6972 Anejo M Núm. _____ 1 de _____
1

Parte I Cuestionario (Deberá llenar un anejo por cada fuente de ingreso) 67 1 Contribuyente 2 Cónyuge
Número de Identificación Patronal Ennegrezca aquí si esta es su Fecha de comienzo de operaciones: Número de empleados Incentivo contributivo bajo:
industria o negocio principal Ley 1-2013 (01)
Día ____
01 Mes ____
09 Año ____
2000
Ley 135-2014 (02)
Número de Registro de Comerciante Ennegrezca aquí si durante el año contributivo dispuso de la totalidad de los activos utilizados Ley 14-2017 (03)
en su industria o negocio Otro: _________(04)
01808312320 Localización de la Oficina Principal - Número, Calle y Pueblo
Número de Caso o Concesión

RADICADO ELECTRONICAMENTE
Ennegrezca Vendedor de Lotería ALTURAS DE SAN PEDRO

aquí si es: Negocio Multinivel Fajardo PR 00738

Clave Industrial Código Municipal Naturaleza del servicio:

JARDINERIA NAICS ____________ Porcentaje ______% Contribución Opcional: Sí XX No
Indique si incluye con esta planilla: 1 Estado Finaciero Auditado 2 Informe de Procedimientos Previamente Acordados (“AUP”)
Número de Estampilla del Colegio de CPA de Puerto Rico __________________________________
Indique si derivó ingresos o reclamó gastos relacionados con la titularidad, uso, mantenimiento y depreciación de los siguientes conceptos (ennegrezca las que apliquen). (Véanse instrucciones)
Concepto Indique si reclamó gastos Indique si derivó 80% o más del ingreso de esa actividad
1 automóviles Sí No Sí No
2 embarcaciones Sí No Sí No
3 aeronaves Sí No Sí No
4 propiedad residencial fuera de Puerto Rico Sí No Sí No
Parte II Ingreso de Servicios 75 Contribución Regular Cont. Básica Alterna
1. Ingresos …………..…………………………………………………....................................................................................... (01) 32,665 00 (09) 32,665 00
2. Menos: Servicios subcontratados (Véanse instrucciones) …..………………………................................................................. (02) 00 (10) 00
3. Subtotal (Línea 1 menos línea 2) ………………………….........……………………….…………........................................……... (03) 32,665 00 (11) 32,665 00
4. Menos: Cantidad exenta bajo la Ley 135-2014 (04) 1 Hasta $40,000 2 Hasta $500,000 (Véanse instrucciones) ... (05) 00 (12) 00
5. Ingreso bruto después de la exención bajo la Ley 135-2014 (Línea 3 menos línea 4, si aplica. De otro modo, anote el importe de la línea 3) ...... (06) 32,665 00 (13) 32,665 00
6. Ingreso devengado a través de corporaciones de individuos, sociedades y sociedades especiales (Entidades Conducto) ….......…… (07) 00 (14) 00
7. Ingreso bruto del año corriente (Sume líneas 5 y 6) .................……………………………………………….................................... (08) 32,665 00 (15) 32,665 00
Parte III Gastos de Operación y Deducciones 85
A. Partidas reportadas en declaraciones informativas:
1. Salarios, comisiones y bonificaciones a empleados (Véanse instrucciones)………...............……………………………….....… (01) 00 (25) 00
2. Salariospagadosajóvenesuniversitarios(Total$_______)(02) ProgramadePasantí[Link](Total$_______)(03) (Véanseinst.) (04) 00 (26) 00
3. Servicios prestados (Véanse instrucciones) .................................................................................................................. (05) 00 (27) 00
4. Comisiones a negocios .…………………………........................................................…………………………………....….. (06) 00 (28) 00
5. Alquiler, renta y cánones pagados (Véanse instrucciones) (Mueble $_______________) (07) (Inmueble $_______________) (08)....... (09) 00 (29) 00
6. Aportaciones a planes de salud o accidentes .…………............................................………………………………….....….… (10) 00 (30) 00
7. Seguros de propiedad, contingencia, responsabilidad pública y fianzas (Véanse instrucciones) .................…………….........….. (11) 00 (31) 00
8. Servicios de telecomunicaciones .............………………………………………………………………………………………....… (12) 00 (32) 00
9. Servicios de internet y televisión por cable o satélite ..............………………………………………………………………........…. (13) 00 (33) 00
10. Energía eléctrica .........................................................................…………………………………………………………..... (14) 00 (34) 00
11. Agua y alcantarillado ............................................................………………………………………………………………...... (15) 00 (35) 00
12. Anuncios …………………………………………………………………………………….....................................……....……. (16) 00 (36) 00
RADICADO ELECTRONICAMENTE

13. Regalías ……………………………………………………………………………............................................................. (17) 00 (37) 00

14. Aportación especial por servicios profesionales y consultivos bajo la Ley 48-2013 ................................................................ (18) 00 (38) 00
15. Intereses hipotecarios ...........................................................……………………………….……………………...…………. (19) 00 (39) 00
16. Intereses sobre arrendamiento de automóviles ...............…………………………………………………………………......…….. (20) 00 (40) 00
17. Cuotas de mantenimiento pagadas a asociaciones de residentes o condómines ................................................................. (21) 00 (41) 00
18. Cuotas de colegiación pagadas a beneficio de empleados ................................................................................................. (22) 00 (42) 00
19. Ciertos otros gastos (Véanse instrucciones) ................................................................................................................... (23) 00 (43) 00
20. Subtotal (Sume líneas 1 a la 19) ...................................................…………………………………………………………….. (24) 00 (44) 00
B. Partidas no reportadas en declaraciones informativas: 80
21. Intereses sobre deudas del negocio .....................................................…………………………………………………......….. (01) 00 (16) 00
22. Contribuciones, patentes y licencias:
a) Contribución sobre la propiedad (Mueble $__________) (02) (Inmueble $ __________) (03) ..................................................…. (04) 00 (17) 00
b) Otras contribuciones: Patentes $___________ (05) Licencias $___________ (06) y Otros $___________ (07) ............................. (08) 00 (18) 00
c) Póliza del Fondo del Seguro del Estado .............................................................…………………………………….......…. (09) 00 (19) 00
d) Impuesto sobre ventas y uso ................................................................................................................................... (10) 00 (20) 00
23. Depreciación y amortización (Someta Anejo E) .............……………………………………………………………………....…… (11) 00 (21) 00
24. Depreciación para negocios con volumen menor o igual a $3,000,000 (Someta Anejo E1) .................................................. (12) 00 (22) 00
25. Contribución federal sobre el trabajo por cuenta propia (Véanse instrucciones) .................……………………………………….…. (13) 00 (23) 00
26. Aportación a planes de pensiones cualificados (Véanse instrucciones. Someta Modelo SC 6042) ................…………….....… (14) 00 (24) 00
27. Subtotal (Sume líneas 21 a la 26) .....................................................................……………………………………….…...... (15) 00 (25) 00
C. Otras deducciones: Indique las deducciones que fueron validadas con un AUP 89
28. Seguro social federal (FICA) ………………………………………...……….……….........................…………...................... (01) 00 (38) 00
29. Seguro de desempleo ……………………………………………………………….……….…….............................................. (02) 00 (39) 00
30. Gastos de automóviles (Millaje________________) (03) (Véanse instrucciones).......................................... (04) AUP (05) 00 (40) 00
31. Gastos de otros vehículos de motor (Véanse instrucciones)……………………………………………….......... (06) AUP (07) 00 (41) 00
32. Reparaciones y mantenimiento……………………………………………………………………………….......... (08) AUP (09) 1480 00 (42) 00
33. Gastos de viajes (Total de gastos $_________________)(10) ………….....…………….…………... ….....…... (11) AUP (12) 00 (43) 00
34. Gastos de comida y entretenimiento (Total de gastos $_________________) 7200 (13) (Véanse instrucciones) …..... (14) AUP (15) 1800 00 (44) 00
35. Materiales y efectos de oficina ...........…………………………………………………………………………..... (16) AUP (17) 00 (45) 00
36. Materiales utilizados directamente en la prestación del servicio ............…………………………................... (18) AUP (19) 3000 00 (46) 00
37. Sellos, comprobantes y aranceles……………………………………………………………............................ (20) AUP (21) 00 (47) 00
38. Cargos de envío y franqueo………………………………………………………………………....................... (22) AUP (23) 00 (48) 00
39. Uniformes………………………………………………………………………………………............................ (24) AUP (25) 400 00 (49) 00
40. Estacionamientos y peaje……………………………………………………………………….......................... (26) AUP (27) 5520 00 (50) 00
41. Gastos de oficina…………………………………………………………………………………………............... (28) AUP (29) 00 (51) 00
42. Cargos bancarios………………………………………………………………………………………………........ (30) AUP (31) 00 (52) 00
43. Deudas incobrables………………………………………………………………………………………………..... (32) AUP (33) 00 (53) 00
44. Otros gastos (Complete la Parte V) ...........................……………………………………………………........ (34) AUP (35) 5000 00 (54) 00
45. Subtotal (Sume líneas 28 a la 44) ………………………………………………………………………………….......................... (36) 17200 00 (55) 00
46. Total (Sume las líneas 20, 27 y 45) …………………………………………………………..................................................... (37) 17200 00 (56) 00
NUMERO DE CONFIRMACION: X0796481536 Período de Conservación: Diez (10) años
Rev. 30 oct 19 LUIS DELGADO FELICIANO 584-81-6972 Anejo M Individuo - Página 2
Contribución Contribución
Parte IV Determinación de Ganancia o Pérdida 90 Regular Básica Alterna
1. Ingreso neto del año corriente (Línea 7, Parte II menos línea 46, Parte III) ............……………....................…………………….. (01) 15,465 00 (04) 32,665 00
2. Menos: Pérdida neta en operaciones de años anteriores (Complete Parte VI) ….........................………………………………. (02) 00 (05) 00
3. Ganancia (o pérdida)(Línea 1 menos línea 2) (Si es una ganancia, traslade el total a la página 2, Encasillado 1, línea 2R de la planilla
o línea 3R, Columna B o C del Anejo CO Individuo, según aplique. Si es una pérdida, véanse instrucciones. Por otro lado, si es
una ganancia que tributa a tasa reducida bajo una Ley de Incentivos, traslade el total a la Columna correspondiente de la línea 4(i) 15,465 32,665
del Anejo A2 Individuo, según la tasa contributiva que le aplique a dicha ganancia) ..................................................................... (03) 00 (06) 00
Parte V Detalle de Otros Gastos Cantidad
Contribución Contribución
Descripción Regular Básica Alterna
[Link] MISCELANEOS (07) 5000 00 (13) 00
2. (08) 00 (14) 00
3. (09) 00 (15) 00

RADICADO ELECTRONICAMENTE
4. (10) 00 (16) 00
5. (11) 00 (17) 00
6. Total de Otros Gastos (Sume líneas 1 a la 5. Traslade a la Parte III, línea 44) ............................................................................... (12) 5,000 00 (18) 00
Parte VI Pérdida Neta de Operaciones Incurrida en Años Anteriores 92
Año en el cual se (A) (B) (C) (D)
incurrió la pérdida Pérdida incurrida Cantidad utilizada en años Ajuste por Sección Cantidad disponible Fecha de expiración
(Día/Mes/Año) anteriores 1033.14(b)(1)(E) del Código (Columna A menos Columnas B y C)
(Día/Mes/Año)
(01) (13) 00 (26) 00 (39) 00 (52) 00 (65)
(02) (14) 00 (27) 00 (40) 00 (53) 00 (66)
(03) (15) 00 (28) 00 (41) 00 (54) 00 (67)
(04) (16) 00 (29) 00 (42) 00 (55) 00 (68)
(05) (17) 00 (30) 00 (43) 00 (56) 00 (69)
(06) (18) 00 (31) 00 (44) 00 (57) 00 (70)
(07) (19) 00 (32) 00 (45) 00 (58) 00 (71)
(08) (20) 00 (33) 00 (46) 00 (59) 00 (72)
(09) (21) 00 (34) 00 (47) 00 (60) 00 (73)
(10) (22) 00 (35) 00 (48) 00 (61) 00 (74)
(11) (23) 00 (36) 00 (49) 00 (62) 00 (75)
(12) (24) 00 (37) 00 (50) 00 (63) 00 (76)
Total (Traslade a la
Parte IV, línea 2) (25) 00 (38) 00 (51) 00 (64) 00
Período de Conservación: Diez (10) años
RADICADO ELECTRONICAMENTE

NUMERO DE CONFIRMACION: X0796481536

 Anejo T Individuo ADICIÓN A LA CONTRIBUCIÓN POR FALTA DE PAGO DE LA
Rev. 28 jun 19 CONTRIBUCIÓN ESTIMADA DE INDIVIDUOS 2019
Año contributivo comenzado el 01 enero
_____ de __________ de 2019 31 de __________
_____ y terminado el _____ diciembre de _____
2019

Nombre del contribuyente Número de Seguro Social

RADICADO ELECTRONICAMENTE
LUIS DELGADO FELICIANO 584-81-6972
COMPLETE ESTE ANEJO SOLO SI TENÍA OBLIGACIÓN DE PAGAR CONTRIBUCIÓN ESTIMADA. REFIÉRASE A LAS INSTRUCCIONES DE LA PLANILLA BAJO EL
TEMA "OBLIGACIÓN DE PAGAR CONTRIBUCIÓN ESTIMADA" PARA VERIFICAR SI TENÍA QUE REALIZAR PAGOS DE CONTRIBUCIÓN ESTIMADA.
Parte I Determinación de la Cantidad Mínima a Pagar de Contribución Estimada 14

1. Responsabilidad contributiva (Sume líneas 17, 20, 23 y 24 del Encasillado 3 de la planilla o líneas 19 y 22, Columna B y C del Anejo CO Individuo
y las líneas 23 y 24 del Encasillado 3 de la planilla) .................................................................................................................................... (01) 00
2. Créditos y pagos en exceso (Sume líneas 18, 21, 25, 27A, 27B, 27C y 27D del Encasillado 3 de la planilla y reste las líneas 1 y 3 de la Parte III del Anejo
B Individuo. Si se acoge al cómputo opcional de la contribución en el caso de personas casadas que viven juntas y rinden planilla conjunta, sume las líneas 20 y
23 del Anejo CO Individuo y las líneas 25, 27A, 27B, 27C y 27D del Encasillado 3 de la planilla y reste las líneas 1 y 3 de la Parte III del Anejo B Individuo) (02) 2630 00
3. Contribución estimada (Reste línea 2 de la línea 1. Si es $1,000 o menos, no tiene que completar este Anejo) ....................................................... (03) 00
4. Línea 1 por 90%. Si es agricultor que ejerció opción bajo la Sección 1061.22, multiplique línea1 por 66 2/3%
(Véanse instrucciones) ........................................................................................................................................................................... (04) 00
5. Total contribución determinada según surge de la planilla de contribución sobre ingresos del año anterior ............................................................ (05) 00
6. Anote la menor entre las líneas 4 y 5, siempre que haya rendido una planilla de contribución sobre ingresos para el año anterior. De otro modo, indique
el total de la línea 4 .............................................................................................................................................................................................. (06) 00
7. Reste línea 2 de la línea 6 (Si es menos de cero, anote cero). Esta es la cantidad mínima de contribución estimada que debió pagar ........................ (07) 00

Parte II Adición a la Contribución por Falta de Pago

Sección A - Falta de Pago Fecha de vencimiento
(08) (a) (b) (c) (d)
1 AÑO NATURAL ................................................................................ Primer Plazo Segundo Plazo Tercer Plazo Cuarto Plazo
2 AÑO ECONÓMICO (Indique las fechas correspondientes) ................ (09) (17) (28) (39)

8. Cantidad de contribución estimada por plazo (Véanse instrucciones) ............................ (10) 00 (18) 00 (29) 00 (40) 00
9. Cantidad de contribución estimada pagada por plazos (Véanse instrucciones) ...... (11) 00 (19) 00 (30) 00 (41) 00
RADICADO ELECTRONICAMENTE

10. Fecha de pago (Véanse instrucciones) ......................................................... (12) (20) (31) (42)

11. Línea 17 de la columna anterior .................................................................... 00 (21) 00 (32) 00 (43) 00

12. Sume líneas 9 y 11 .................................................................................... (13) 00 (22) 00 (33) 00 (44) 00
13. Reste línea 8 de línea 12 (Si es menos de cero, anote cero) ............................... (14) 00 (23) 00 (34) 00 (45) 00
14. Falta de Pago (Si la línea 13 es cero, reste línea 12 de línea 8, de otro modo,
anote cero) .............................................................................................. (15) 00 (24) 00 (35) 00 (46) 00
15. Sume las líneas 14 y 16 de la columna anterior ............................................... (25) 00 (36) 00
16. Si línea 15 es igual o mayor que línea 13, reste línea 13 de línea 15 y continúe en
línea 11 de próxima columna. De otro modo, continúe en línea 17 .......................... (26) 00 (37) 00
17. Sobrepago (Si línea 13 es mayor que línea 15, reste línea 15 de línea 13, y continúe
en la línea 11 de próxima columna. De otro modo, anote cero) ........................... (16) 00 (27) 00 (38) 00
Sección B - Penalidad 15

18. Multiplique línea 14 por 10% ......................................................................... (01) 00 (04) 00 (07) 00 (10) 00
19. Si la fecha indicada en la línea 10 para cualquier plazo es posterior a su vencimiento y:
la línea 18 es cero, multiplique el resultado de línea 8 menos línea 17 de la
columna anterior por 10%; o
la línea 18 es mayor de cero, multiplique el resultado de línea 8 menos línea
17 de la columna anterior por 10% y reste la cantidad reflejada en la línea
18. (Véanse instrucciones) ................................................................... (02) 00 (05) 00 (08) 00 (11) 00
20. Sume las líneas 18 y 19 ............................................................................. (03) 00 (06) 00 (09) 00 (12) 00
21. Adición a la Contribución por Falta de Pago de la Contribución Estimada (Sume
las cantidades de las columnas de la línea 20. Traslade a la página 2,
Encasillado 3, línea 30 de la planilla) ........................................................ (20) 00
Período de Conservación: Diez (10) años

NUMERO DE CONFIRMACION: X0796481536

 Modelo SC 2778 Estado Libre Asociado de Puerto Rico
Rev. 23 ene 13
DEPARTAMENTO DE HACIENDA
Area de Rentas Internas

PODER Y DECLARACION DE REPRESENTACION PARA FIRMA DIGITAL POR

ESPECIALISTAS EN PLANILLAS, DECLARACIONES Y RECLAMACIONES DE REINTEGRO

La Sección 6051.12 del Código de Rentas Internas de Puerto Rico de 2011, según enmendado (Código), establece que el Secretario de Hacienda podrá
requerir que cualesquiera planillas, declaraciones o formularios requeridos por cualquier Subtítulo del Código se radiquen utilizando medios electrónicos, en
cuyos casos se aceptará como válida la firma digital del contribuyente. Además, la Sección 1061.01 del Código establece la obligación de rendir una planilla
de contribución sobre ingresos en el caso de individuos y permite que ésta sea autenticada mediante firma digital. El contribuyente que desee designar a un
Especialista en Planillas, Declaraciones y Reclamaciones de Reintegro (Especialista) para firmar de forma digital en su representación aquellas planillas o
formularios que puedan o deban ser radicados por medios electrónicos, deberá completar este modelo y entregarlo al Especialista. En el caso de individuos,
debe incluir junto con este documento copia de una de las siguientes identificaciones: licencia de conducir, pasaporte expedido por cualquier autoridad
extranjera, tarjeta electoral, tarjeta de identificación de veterano y tarjeta de estudiante o de empleado del sector público.

1. Información del Contribuyente (En el caso de individuos, incluya nombre, inicial y los dos apellidos. Si rinde planilla conjunta, debe completar la información
del cónyuge)
Nombre del Contribuyente Número de Seguro Social
LUIS DELGADO FELICIANO 584-81-6972
Nombre del Cónyuge (En el caso de entidades jurídicas, incluya en este espacio el nombre de la persona contacto) Número de Identificación Patronal
DEYNIRA M MATOS MORALES

Dirección Postal Número de Seguro Social

N-4 CALLE SAN PEDRO 581-45-5864
Fajardo PR 00738 Número de Teléfono
939 489-3992

2. Información del Especialista

Nombre del Especialista Número de Seguro Social o Identificación Patronal
AMERICAN MULTI GROUP 66-0891860

Nombre de la Firma o Negocio Número de Registro

AMERICAN MULTI GROUP LLC 0006597

Dirección Postal Número de Teléfono

AVE BARALT G18
FAJARDO 787-399-0220
00738

3. Materia Contributiva
Tipo de Contribución Planilla o Formulario Año, Trimestre o Período Contributivo

4. Actos Autorizados - El Especialista está autorizado a firmar de formal digital la(s) Planilla(s) o Formulario(s) detallado(s) en la Sección de "Materia Contributiva"
de este documento para el (los) año(s) o período(s) contributivo(s) indicado(s).

5. Firma del Contribuyente (En el caso de individuos, si rinde planilla conjunta, ambos, el contribuyente y el cónyuge deben firmar este documento. Por otro
lado, si este documento es firmado por un oficial corporativo, socio, guardián, albacea, administrador o fiduciario en representación del contribuyente, dicho
representante certifica que tiene la autoridad para firmar este formulario en representación del contribuyente).
Firma del Contribuyente Fecha

Nombre (Letra de molde) Fecha

LUIS DELGADO FELICIANO
Firma del Cónyuge Fecha

Si este Poder y Declaración de Representación no está firmado y fechado, el mismo no será válido.
Período de Conservación: Seis (6) años.
Modelo SC 2909 GOBIERNO DE PUERTO RICO
Rev. 3 dic 18 DEPARTAMENTO DE HACIENDA

AUTORIZACIÓN A ESPECIALISTAS EN PLANILLAS PARA LA RADICACIÓN ELECTRÓNICA

Y FIRMA DIGITAL DE LA PLANILLA DE CONTRIBUCIÓN SOBRE INGRESOS DE INDIVIDUOS

La Sección 1061.01 del Código de Rentas Internas de Puerto Rico de 2011, según enmendado, establece la obligación de rendir la Planilla de Contribución sobre Ingresos de
Individuos y permite que la misma sea autenticada mediante firma digital. El contribuyente que designe a un Especialista en Planillas, Declaraciones y Reclamaciones de
Reintegro (Especialista) para firmar de forma digital, en su representación, su planilla, deberá completar este modelo y entregarlo al Especialista junto con copia de su licencia de
conducir o pasaporte.
Parte I - Información del Contribuyente (Si rinde planilla conjunta, debe completar la información del cónyuge)
Nombre del Contribuyente Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Número de Seguro Social Contribuyente
LUIS DELGADO FELICIANO 584-81-6972

Nombre del Cónyuge Inicial Apellido Paterno Apellido Materno Número de Seguro Social Cónyuge
DEYNIRA M MATOS MORALES 581-45-5864

Dirección Correo Electrónico Teléfono

ALTURAS DE SAN PEDRO 939 489-3992
N-4 CALLE SAN PEDRO DEYNIRALUIS@[Link]
Fajardo PR 00738

Parte II - Información de la Planilla de Contribución sobre Ingresos de Individuos

2019
1. Año Contributivo ..............................................................................................................................................
15,465
2. Ingreso Bruto Ajustado (Página 2, Encasillado 1, línea 5 de la planilla) ..................................................................... $

3. Contribución Determinada (Página 2, Encasillado 3, línea 21 de la planilla) ............................................................... $

2,630
4. Total de Contribución Retenida y Pagada (Página 2, Encasillado 3, línea 25 D de la planilla) .................................................... $
2,630
5. Cantidad a Reintegrar (Página 1, línea 1D de la planilla) ......................................................................................... $

6. Cantidad Pagada con Planilla o Electrónicamente (Página 1, línea 3(a) de la planilla)......................................................... $

7. Balance Pendiente de Pago (Página 1, línea 4 de la planilla) .................................................................................. $

Parte III - Designación de Especialista
Nombre del Especialista (en letra de molde) Número de Seguro Social o Identificación Patronal
AMERICAN MULTI GROUP 66-0891860

Nombre de la Firma o Negocio Número de Registro

AMERICAN MULTI GROUP LLC 0006597

Dirección Postal Correo Electrónico Teléfono

AVE BARALT G18 amorales@[Link] 787-399-0220
FAJARDO
00738

Actos Autorizados – El Especialita está autorizado a radicar electrónicamente y a firmar de forma digital la Planilla de Contribución sobre Ingresos de
Individuos del contribuyente para el año contributivo ________.
2019

Parte IV - Firma del Contribuyente - Si rinde planilla conjunta, tanto el contribuyente como el cónyuge, deben firmar esta Autorización.
Declaro bajo penalidad de perjurio que he examinado la copia electrónica de mi Planilla de Contribución sobre Ingresos de Individuos, los anejos y documentos que se acompañan
para el año contributivo ________
2019 y que la misma es cierta, correcta y completa. Declaro que las cantidades de la Parte II, arriba indicados, son las mismas que se incluyeron
en la copia electrónica de mi Planilla de Contribución sobre Ingresos de Individuos. Autorizo al Especialista a radicar por medios electrónicos y a firmar de forma digital mi Planilla
de Contribución sobre Ingresos de Individuos para el año contributivo indicado en esta Autorización.
Firma del Contribuyente Nombre (en letra de molde) Fecha

LUIS DELGADO FELICIANO

Firma del Cónyuge Nombre (en letra de molde) Fecha

DEYNIRA M MATOS MORALES

Si esta Autorización no está firmada y fechada la misma no será válida.

Período de Conservación: Diez (10) años.