En la ciudad de________________________, el día____ del mes de_______________de 20___
Yo,___________________________________identificado/a con D.N.I./ C.I./ C.P.F/ Pasaporte
(marcar con un círculo et que corresponda) Nª ___________________ de________________
(indicar país), manifiesto de manera libre y voluntaria, bajo el pleno uso de mis facultades que
hago entrega de la suma de dólares ______________________________________________
(U$$_________), a título de donación a favor de ____________________________________
identificado/a con D.N.I./ C.I./ C.P.F/ Pasaporte (marcar con un círculo el que corresponda)
Nª________________________
Declaro además, que respecto a la entrega anterior NO existe expectativa de retribución o
rendimiento económico alguno, pues corresponde a la entrega de un REGALO AMOROSO que
contribuya a la realización del proyecto de vida de quien recibe.
Finalmente, manifiesto mi derecho de libertad de reunión para hacer parte de este
movimiento, asumiendo los lineamientos que fundamentan el ingreso, comprometiéndome a
cabalidad a cumplir con cada una de las tareas correspondientes y a honrar y respetar los
valores de este.
Nota: Yo,_______________________________identificado/a con D.N.I./ C.I./ C.P.F/ Pasaporte
(marcar con un círculo el que corresponda)_______________________de________________
(indicar país) recibo con amor tu regalo y me comprometo a acompañar tu proceso hasta el
final.
Donante: Quien recibe:
NOMBRE______________________________ NOMBRE_______________________
FIRMA________________________________ FIRMA__________________________