**Comunidad lingüística, si es de pueblo Maya 2:

DATOS DE LA NIÑA Y EL NIÑO 1 Achi’

2 Akateka
4 Ch’orti’
5 Chalchiteka
3 Awakateka 6 Chuj
7 Itza’
8 Ixil 
9 Jakalteka
10 Kaqchikel
11 K´iche´
12 Mam´
13 Mopan
14 Poqomam
15 Pocomchi’
16 Q’anjob’al
17 Q'eqchi'
18 Sakapulteka
19 Sipakapensa
20 Tektiteka
21 Tz’utujil
22 Uspanteka
23 No indica

Lingüística
**Comunidad
*Pueblo
CUI
Código Único de Identificación

Hombre

Mujer
* Pueblo: 1. Mestizo 2. Maya 3. Garifuna 4. Xinca 5. Otros 6. No se indica 1
 DATOS DE LA MADRE, PADRE O RESPONSABLE DE LA NIÑA O NIÑO
Fecha nacimiento

la niña o niño
Dirección

***Falleció
(madre, padre o responsable)
Nombre de la madre padre o responsable Teléfono
(Dos nombres y dos apellidos)
Departamento Municipio Comunidad Calle, avenida, zona, lote,
cantón, sector o número de casa

***Falleció: Marcar con una X

2
 REGISTRO DE FECHAS DE VACUNACIÓN PARA LA NIÑA Y EL NIÑO

CALENDARIO DE VACUNACIÓN RECOMENDADO

Menor de un año (<1 año) 1 año a < 2 años 4 años

POLIO ROTAVIRUS NEUMOCOCO 12 meses 18 meses POLIO DPT

Hep. "B" BCG R2 R2
Neumo-R SPR2 Polio R1 DPT R1 OPV
OPV

Nota: Recuerde llenar el espacio de responsable de información y cargo. 3

 REGISTRO DE FECHAS DE VACUNACIÓN PARA LA NIÑA Y EL NIÑO
CALENDARIO RECOMENDADO INFLUENZA RECUPERACIÓN DE ESQUEMA DE VACUNACIÓN OTRAS VACUNAS
**** Influenza estacional de 6 a 35 meses de edad

6 a 11 12 a 23 24 a 35 SPR (2 a <6 años) Intervalo

Escriba el nombre de la
Polio Pentavalente DPT vacuna:
meses meses meses
mínimo entre dosis es de un
mes

1a. 2a. 3a. R1 R2

1a. 2a. 1a. 2a. 1a. 2a. IPV OPV OPV OPV OPV
1a. 2a. 3a. R1 R2 SPR 1 SPR 2 1a. 2a. 3a.

Nota: Recuerde llenar el espacio de responsable de información y cargo.

4
 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas
Programa Nacional de Inmunizaciones

Uso exclusivo hospitalario

Cuaderno de
Vacunación
para niñas y niños menores de 6 años

Departamento:
Área de salud:
Hospital:

No. de
Válido a partir de enero 2016 Cuaderno
 Edad Vacunas

Al nacer Dosis Hepatitis "B"

única
BCG
Polio 1 (IPV)
Penta 1
2 meses
Rotavirus 1
Neumococo 1
Polio 2 (OPV)
Penta 2
4 meses
Rotavirus 2
Neumococo 2

Polio 3 (OPV)
6 meses Penta 3
SPR 1
Neumococo
12 meses Refuerzo
SPR 2
Polio R1 (OPV)
18 meses
DPT R1
Polio R2 (OPV)
4 años
DPT R2
Vacunación contra la influenza en niñas y niños de 6 a 35 meses en camaña especifica

6 meses a 11 Influenza 1
meses Influenza 2
12 meses a 23 Influenza 1
meses Influenza 2

24 a 35 meses Influenza 1
Influenza 2
Otras vacunas

Edad: Nombre de Vacuna

Edad: Nombre de Vacuna

Edad: Nombre de Vacuna

Lleve a vacunar a su niña aunque tenga tos, catarro o diarrea.

Para aliviar molestias o reacciones de las vacunas, dele a su niña la dosis indicada de acetaminofén
inmediatamente después de aplicar las vacunas y cada 6 horas por 3 días.
5