Anticolinesterasas
1. ¿Cuáles son y cómo actúan los mediadores químicos de las sinapsis neuronales del sistema
nervioso autónomo?
Acetilcolina (Ach): La acetilcolina liberada al espacio sináptico actúa sobre sus receptores o es
hidrolizada por la acetilcolinesterasa para dar acetilCoA que llevará a cabo el reciclaje del
neurotransmisor. Para que se produzca la transducción de la señal, es necesario que
interaccione con los receptores nicotínicos (que permiten la apertura de canales iónicos para la
acetilcolina) y los muscarínicos (que interactúan con proteínas G).6 La acetilcolina (Ach) actúa
sobre diferentes órganos en los que produce tanto efectos simpáticos como parasimpáticos:
- SNS: la Ach de las fibras simpáticas preganglionares, estimula la secreción de las catecolaminas
en la medula suprarrenal que se produce una vez entra el calcio. La entrada de este ion hace
que se fusione la membrana de las granulaciones cromafines con la membrana celular
permitiendo la liberación de las catecolaminas (85% es adrenalina).
- SNP: la Ach activa dos tipos de receptores, los muscarínicos (que se encuentran e n todas las
células efectoras que son estimuladas por las neuronas posganglionares tanto del SNS como del
SNP) y los nicotínicos (que están en la sinapsis entre las neuronas pre y posganglionares de SNS
y SNP además de en las membranas de las fibras musculares esqueléticas)
Noradrenalina (NA): Actúa sobre los receptores alfa1 produciendo vasoconstricción de los vasos
de resistencia y capacitancia. Por su acción sobre los receptores beta1, aumenta el inotropismo
y cronotropismo, efecto que predomina a dosis bajas. Al aumentar la dosis clínicamente no se
observa efecto beta1 por la respuesta cardiaca al aumento de la poscarga, incluso se puede
producir disminución de la frecuencia cardiaca por mecanismo vagal reflejo.
2. ¿Qué diferencias existen entre las sinapsis neuronales del SNS y SNP?
-En el SNS la fibra preganglionar es corta, y la sinapsis con la neurona postganglionar ocurre en
los ganglios autonómicos, localizados a nivel paravertebral bilateral; la fibra postganglionar es
larga y acaba en el órgano efector distal. Algunas fibras preganglionares no hacen sinapsis en la
cadena simpática sino que viajan por el nervio
esplácnico y hacen directamente sinapsis con las
células cromafines en la médula adrenal las cuales
secretan adrenalina y noradrenalina a la corriente
sanguínea.
-En el SNP la fibra preganglionar es larga y la sinapsis
ocurre en un ganglio autonómico localizado a nivel
distal, o bien en la misma pared del órgano efector,
siendo la fibra postganglionar corta. El sistema
parasimpático, las fibras preganglionares pasan sin
interrupción hasta el órgano que van a controlar en
cuya pared se hallan las neuronas posganglionares en
las cuales hacen sinapsis y luego fibras posganglionares
cortas salen de las neuronas para diseminarse por la sustancia del órgano.
3. ¿Cuál es el rol de la enzima acetilcolinesterasa?
La acetilcolinesterasa es una enzima que disocia específicamente la acetilcolina en acetato y
colina, de modo que pone fin a sus acciones. Se halla localizada, presináptica y
postsinápticamente, en las terminaciones nerviosas, unida a la membrana. La actividad
hidrolítica de la AChE termina la acción de la ACh en las uniones de las diversas terminaciones
nerviosas colinérgicas con sus órganos efectores o sitios postsinápticos. En la Unión
Neuromuscular, la hidrólisis inmediata de ACh por AChE reduce la difusión lateral del transmisor
y la activación de los receptores adyacentes. La rápida liberación de ACh sobre los nAChR de la
placa terminal motora, seguida de una rápida hidrólisis del neurotransmisor, limita
espacialmente la activación del receptor y facilita el control rápido de las respuestas. El tiempo
requerido para la hidrólisis de ACh en la Unión Neuromuscular es inferior a un milisegundo.
4. ¿Cómo actuaría una droga colinérgica?
Cuando actúan de acción directa se ligan a receptores muscarínicos o nicotínicos y los activan.
Los fármacos de acción indirecta producen sus efectos primarios al inhibir la acetilcolinesterasa,
que hidroliza la acetilcolina a colina y ácido acético. Los fármacos de acción indirecta, al inhibir
la enzima mencionada, aumentan la concentración de acetilcolina endógena en la sinapsis y
uniones neuroefectoras. A su vez, el exceso de acetilcolina estimula a los receptores colinérgicos
para que desencadenen respuestas más intensas. Los fármacos en cuestión actúan de manera
principal en el sitio en que se libera fisiológicamente la acetilcolina y, por esa razón, amplifican
la acción de esa catecolamina endógena. Algunos inhibidores de colinesterasa también inhiben
la butirilcolinesterasa (pseudocolinesterasa), lo cual interviene poco en la actividad de los
parasimpaticomiméticos de acción indirecta, porque esta enzima no es importante en la
terminación fisiológica de la acción de la acetilcolina en la sinapsis. Algunos inhibidores de
colinesterasa cuaternarios también ejercen acción directa pequeña, como el caso de la
neostigmina, que activa los receptores colinérgicos nicotínicos neuromusculares en forma
directa, además de bloquear la colinesterasa.
5. ¿Cómo actúan las drogas anticolinérgicas y que logran con su acción?
Las drogas anticolinérgicas van a actuar inhibiendo el centro activo ya sea de forma reversible
o irreversible de la enzima acetilcolinesterasa la cual tiene una función hidrólisis sobre la
acetilcolina que es un neurotransmisor dado por las neuronas colinérgicas, la cual va a estar
siendo separada en colina y acetato por la enzima dándole un fin a su función de transporte de
mensajes. Entonces la droga al inhibir esta acción lograría una prolongación de la función de la
acetilcolina y vemos una efectividad de equivalente a lo largo de todos los receptores del
sistema nervioso central y el periférico. Las propiedades de estos fármacos están inhibiendo la
acción de la acetilcolina en su receptor, dichos fármacos tienen muchas indicaciones, incluidas
la incontinencia urinaria y la depresión
6. ¿Cómo se clasifican las drogas anticolinérgicas?
Las drogas anticolinérgicas pueden ser divididas gracias al tipo de receptor que van a estar
bloqueando Por lo cual vamos a tener a dos grandes grupos: A los bloqueadores muscarínicos o
también conocidos como anticolinérgicos posta ganglionares o verdaderos parasimpaticolíticos
los cuales son inespecíficos y acceden a todos los órganos al mismo tiempo (atropina,
homatropina, oxibutinina, fesoterodina), y los bloqueadores nicotínicos que estos pueden ser
clasificados en dos grupos cómo los anticolinérgicos ganglionares o o gangliopléjicos y los
anticolinérgicos neuromusculares o bloqueadores neuromusculares.
7. ¿Cuáles son los principales efectos de estas drogas en los diferentes sistemas de la
fisiología humana?
Respecto a los principales efectos de las drogas anticolinérgicas en los diferentes sistemas de la
fisiología humana vamos a encontrar y como ya sabemos inhibe competitivamente al
neurotransmisor acetilcolina en sus sitios de receptores a lo largo de todo el sistema colinérgico
lo cual nos conlleva a un bloqueo del sistema nervioso parasimpático, fisiológicamente hablando
vamos a ver a lo largo de los diferentes sistemas una disminución en la producción de
secreciones de las glándulas salivales, árbol bronquial y tracto gastrointestinal, vamos a observar
que va haber broncodilatación y relajación del músculo liso a lo largo del tracto gastrointestinal
al igual que en la vejiga. A su vez sabemos que forma parte de la terapia antiparkinsoniana ya
que los pacientes experimentaron una mejoría significativa en los síntomas cuando estaban bajo
la acción de este fármaco lo cual nos hace observar que actúan sobre la fisiopatología de esta
enfermedad. En otros casos se usa para el tratamiento del síndrome de vejiga hiperactiva dónde
se hacen uso de los medicamentos anticolinérgicos que son bloqueadores de los receptores
muscarínicos, lo harán a nivel de la vejiga e incluso en el cerebro (donde se podría haber efectos
adversos), su efecto sobre la vejiga hiperactiva actúa bloqueando la acción de la acetilcolina que
envía señales al cerebro que desencadena en las contracciones anormales de la vejiga asociados
con esta enfermedad.
8. ¿Cómo es la farmacocinética de las drogas anticolinérgicas?
La fisostigmina se absorbe fácilmente del tracto gastrointestinal, los tejidos subcutáneos y las
membranas mucosas. La instilación conjuntival de soluciones del fármaco pue de dar como
resultado efectos sistémicos si no se toman medidas (p. ej., presión sobre el canto interno) para
evitar su absorción de la mucosa nasal. La fisostigmina administrada por vía parenteral se
destruye en gran parte en 2-3 h, principalmente por escisión hidrolítica mediante esterasas
plasmáticas.
La neostigmina y la piridostigmina se absorben poco después de la administración oral, por lo
que se necesitan dosis mucho mayores que por la vía parenteral. Mientras que la dosis
parenteral efectiva de neostigmina es de 0.5-2 mg, la dosis oral equivalente puede ser de 15-30
mg o más. La neostigmina y la piridostigmina también son destruidas por las esterasas
plasmáticas; la vida media de estas drogas es de aproximadamente 1-2 horas.
Los agentes organofosforados antiChE con mayor riesgo de toxicidad son líquidos altamente
solubles en lípidos; otros, como el sarín, tienen altas presiones de vapor, lo que aumenta su
dispersión. Los agentes menos volátiles que se usan comúnmente como insecticidas agrícolas
por lo general se dispersan como aerosoles o como polvos absorbidos en un material inerte de
partículas muy finas. En consecuencia, los compuestos se absorben rápidamente a través de la
piel y las membranas mucosas después del contacto con la humedad, por los pulmones después
de la inhalación y por el tracto GI después de la ingestión. Con posterioridad a su absorción, la
mayoría de los organofosforados se excretan casi por completo como productos de la hidrólisis
en la orina. Las esterasas plasmáticas y hepáticas son responsables del hidrólisis de los ácidos
fosfóricos y fosfónicos correspondientes. Sin embargo, los CYP son responsables de convertir los
fosforotioatos inactivos que contienen un enlace fósforo azufre (tiono) en fosforados con un
enlace fósforo oxigeno, lo que resulta en su activación. Estas enzimas también desemp eñan un
papel en la inactivación de ciertos agentes organofosforados, y se sabe que las diferencias
alélicas afectan las tasas de metabolismo. Los agentes organofosforados antiChE son
hidrolizados por dos familias de enzimas hepáticas: las carboxilesterasas y las paraoxonasas (A-
esterasas). Estas enzimas se secretan en el plasma y eliminan o hidrolizan una gran cantidad de
organofosforados escindiendo los enlaces fosfoéster, anhídrido, fosfofluoridato o cianuro de
fosforilo. Los sustratos naturales de las paraoxonasas parecen ser lactonas. Además de catalizar
la hidrólisis de los organofosforados, la isoenzima paraoxonasa PON1 se asocia con las
lipoproteínas de alta densidad y parece desempeñar un papel en la eliminación de lípidos
oxidados, ejerciendo así un efecto protector en la aterosclerosis y la inflamación. La actividad de
la paraoxonasa tiene grandes variaciones entre las especies animales. Los animales jóvenes
tienen deficiencia de carboxilesterasas y paraoxonasas, lo que puede explicar las toxicidades
relacionadas con la edad que se observan en los animales recién nacidos y que se sospecha que
sean la base de la toxicidad de los organofosforados en los humanos. Las carboxilesterasas
plasmáticas y hepáticas (aliesterasas) y la butirilcolinesterasa plasmática son inhibidas de forma
irreversible por los organofosforados; su capacidad de captación de organofosforados puede
proporcionar protección parcial contra la inhibición de AChE en el sistema nervioso.
Las carboxilesterasas también catalizan la hidrólisis del malatión y otros organofosforados que
contienen enlaces carboxil-éster, haciéndolos menos activos o inactivos. Debido a que las
carboxilesterasas son inhibidas por los organofosforados, la toxicidad resultante de la exposición
simultánea a dos insecticidas organofosforados puede resultar sinérgica.
9. ¿Cuáles son las principales contraindicaciones de los anticolinérgicos?
● Hipersensibilidad al fármaco o sus excipientes
● Glaucoma, adherencias entre iris y cristalino
● Taquicardia, isquemia de miocardio
● Inestabilidad CV en hemorragia aguda
● Obstrucción parcial GI
10. Investigue el tratamiento de la intoxicación por órganosfosforados. Describa con un caso
clínico.
Eliminación del tóxico
Es necesario eliminar cuanto antes la mayor cantidad posible del tóxico, para evitar su
absorción y la contaminación del personal sanitario.
• Vía de entrada respiratoria: retirar al paciente de la zona contaminada
• Vía de entrada cutáneo-mucosa: hay que desechar la ropa del paciente y lavar con
abundante agua y jabón. Se recomienda que el personal que lo realice utilice sistemas de
protección: guantes, mascarillas y gafas, así como una zona bien ventilada y rotación del
persona
Vía de entrada digestiva
Realizar lavado gástrico y administrar carbón activado a dosis de 1 g/kg. La eficacia es mayor si
se inicia durante la primera hora tras la ingestión (mejor 30 minutos). En medio extrahospitalario
se puede inducir el vómito si se va a demorar mucho la asistencia hospitalaria. Nunca
administrar leche o aceite ya que al ser liposoluble aumenta su absorción.
Estabilización inicial
Mantener vía aérea permeable, respiración y circulación adecuadas, control de bradiarritmias
(regla del ABC). Administrar oxígeno, y colocar al paciente en prono o decúbito lateral izquierdo
(para evitar el vómito).
• Iniciar la administración de atropina para revertir los síntomas colinérgicos. La causa más
frecuente de muerte es el fallo respiratorio
Soporte ventilatorio
Los pacientes con intoxicación moderada-grave pueden presentar disminución del nivel de
conciencia, abundantes secreciones e insuficiencia respiratoria por parálisis de los músculos
respiratorios, precisando en estos casos soporte con ventilación mecánica. La succinilcolina
como relajante para intubación rápida está desaconsejada, porque el fármaco es metabolizado
por la butirilcolinesterasa ‒ que puede estar inhibida por el organofosforado‒, lo que produciría
un bloqueo neuromuscular prolongado. Utilizaremos un bloqueante neuromuscular no
despolarizante (por ejemplo, vecuronio, dosis: 0,1 mg/kg/dosis).
Medicación
● Atropina
● Oximas (Pralidoxima)
● Benzodiacepinas
● Bicarbonato sódico 1M
● Sulfato de magnesio
● Salbutamol
● Difenhidramina
Fármacos contraindicados: morfina, succinilcolina, teofilina, fenotiazinas y reserpina. Las aminas
adrenérgicas deben administrarse solo si existe indicación específica como hipotensión
marcada.
Caso clínico: Paciente de sexo femenino de 3 años de edad, presenta dolor abdominal, vómitos,
dificultad respiratoira, mareos y alteración de la conciencia. La madre indica que l os síntomas
empezaron luego de que la niña coma un caramelo. Posteriormente se descarta algún cuerpo
extraño en las vías respiratorias. La paciente sufre convulsiones y se le administró midazolam.
Al interrogatorio, los padres mencionan que la niña sufría pediculosis y que era tratada con
malatión.
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