INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
REV: 1 FECHA: 18/11/2021
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
AGRICOLA LUGANO CONTRATISTA
PRELIMINAR FECHA:
DEFINITIVO FECHA:
NOMBRE ACCIDENTADO
A.- ANTECEDENTES DEL LESIONADO
Área: Experiencia del
lesionado
Sucursal: Experiencia en la
actividad
Jefe Directo:
Nombre del Cuanta horas Había
Lesionado: Trabajado
RUT:
Calificaciones y/o
Estado Civil: certificaciones
Supervisor a Cargo
del Trabajo:
Lugar especifico del Nombre de otros
accidente: participantes en accidente
Fecha de reporte del
accidente
B.- ANTECEDENTES DEL INCIDENTE C.- ANTECEDENTES MEDICOS
Acc. Falla de proceso Casi acc
Nº personas involucradas
Con Tiempo perdido
Sin Tiempo perdido
Fatal
D.- EQUIPOS MOVILES INVOLUCRADOS
E.- TESTIGOS
NOMBRE COMPLETO 1 CARGO EMPRESA
NOMBRE COMPLETO 2 CARGO EMPRESA
NOMBRE COMPLETO 3 CARGO EMPRESA
F.- EVALUACION DE LAS CIRCUNSTANCIAS DEL INCIDENTE
DESCRIPCION DEL ACCIEDENTE
¿Qué Ocurrió?
¿Como ocurrió?
¿Por qué ocurrió?
¿Cuáles fueron los objetos,
equipos o sustancias
involucradas en el accidente?
¿Qué hacia el trabajador antes y
al momento del accidente?
¿Este hecho estaba relacionado
con su labor?
¿Cuántas Horas había trabajado
antes del accidente?
¿La persona había sido instruida
sobre la manera de hacer ese
trabajo?
¿Se había Asegurado que el
trabajador había entendido la
manera de hacer el trabajo?
¿Seguía las Instrucciones?
¿Participaron otros trabajadores
en el hecho?
¿Cuál era el estado de salud
física y mental del trabajador al
ocurrir el accidente?
El equipo, herramienta u otro
elemento que utilizaba el
accidentado, estaba en buenas
condiciones de uso?
¿Los elementos de protección
personal que utilizaban eran los
apropiados?
Se podría haber realizado el
trabajo de una forma más
segura?
¿El accidente es a causa o con
ocasión del trabajo?
NOTA: si existen otras preguntas, realizadas, favor anexar al informe
G.- ACCIONES TOMADAS DURANTE LA OCURRENCIA DEL INCIDENTE
H.- ACCIONES TOMADAS DESPUES DEL INCCIDENTE (Por ejemplo aviso a la autoridad, medidas correctivas inmediatas)
I.- EVALUACION DE LA TAREA
Actividad realizada:
Tipo de tarea Habitual No habitual Habitual urgente
Grado de atención Alto Normal Moderado
J.- MEDIDAS DE CONTROL EXISTENTES
ITEM DESCRIBA LAS MEDIDAS DE CONTROL EXISTENTE
K.- ANALISIS DE INCIDENTE
CAUSAS SINTOMAS (Condición Subestándar)
CAUSAS SINTOMAS (Acto Subestándar) K.- ANALISIS DE INCIDENTE
1 Almacenar de manera incorrecta 1 Peligro de explosión o incendio
2 No cumplir procedimiento establecido 2 Protección y/o resguardos inadecuados
3 Operar sin autorización 3 E.P.P. Inadecuados o insuficientes
4 No usar E.P.P. 4 Equipos, herramientas, materiales inadecuados
5 Reparar equipos energizados o en movimiento 5 Orden y limpieza deficientes
6 Asumir posiciones peligrosas 6 Condiciones ambientales peligrosas
7 Inutilizar dispositivos de seguridad 7 Ventilación Insuficiente
8 usar herramientas y equipos en forma incorrecta 8 Iluminación escasa o deficiente
9 Manejo de materiales en forma inadecuada 9 Congestión o Falta de espacio
10 no señalizar o no advertir 10 Sistema de advertencia insuficiente
11 Falla en asegurar o proteger adecuadamente 11 Exposición a Ruidos
12 Usar herramientas y equipos defectuosos 12 Otros( )
CAUSAS BASICAS
CAUSAS DE ORIGEN (Factor Personal) CAUSAS ORIGEN (Factor del trabajo)
1. Falta de conocimiento 1. Herramientas, equipos inadecuados
2. Falta de capacidad física o mental 2. Desgaste normal
3. Falta de motivación 3. Problemas de diseño
4. Exceso de confianza 4. Deficiencia de Mantencion
5. uso incorrecto o abuso 5. Adquisiciones erradas
6. Otras 7. Uso incorrecto o abuso
7. Falta de procedimiento o normas inadecuadas
8. Otras
Partes del cuerpo afectadas Naturaleza de la lesión
Fecha y hora de la inspección del sitio:
Describir características del sitio:
Fotografías tomadas (SI/NO) si afirmativo por quien?
DESCRIPCION DEL SITIO DEL ACCIDENTE
CONCLUSIONES
I.- ACCIONES PARA CORREGIR LOS HERRORES
ACCIONES RESPONSABLE PLAZO MAXIMO SITUACION
M.- INCIDENTE INVESTIGADO POR:
Nombre Cargo Firma
Nombre Cargo Firma
Nombre Cargo Firma
P.- APROBACION Y DIFUCION DE LAS MEDIDAS PROPUESTAS.
Nombre Cargo Firma
Nombre Cargo Firma
Nombre Cargo Firma
